CC BY
60
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 615.6+616-091.8:616-099 DOI: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126611
Андрющенко В.В.1, Калиш М.М.1, Курдль Н.В.2
1 Ки!вська мська кл1н1чна лкарня швидкоТ медично!допомоги, в1дд1лення ¡нтенсивно! терап! та екстракорпорально!детоксикац1!, м. КиТв, УкраТна
2 Науковий центр превентивно! токсиколог1!, харчово! та хЫчно! безпеки ¡мен1 академ1ка Л.1. Медведя МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
Структура ускладнень, причини летальносп та клшко-морфолопчш парале^ при гострих отруеннях метадону пдрохлоридом
Резюме. Актуальтсть. Актуальтсть дослiдження отруень метадону гiдрохлорuдом в м. Киeвi обумовлена значним збльшенням кiлькостi отруень серед населення остантми роками та високи-ми показниками летальностi. Мета. Визначення факторiв, що спричинили летальт наслiдки при отруент метадону гiдрохлоридом, з метою розробки заходiв зниження летальностi серед щег кате-гори хворих. Матерiали та методи. Предметом долдження е 35летальних випад^в, що сталися вналдок отруення «вуличним» метадоном у перод 2005—2017рр. iрезультати гх судово-медичного дослiдження. Результати. Авторами встановлено, що в середньому кыьккть отруень метадону гiд-рохлоридом становить 20 % вiд загальног кiлькостi пролкованих пацieнтiв 1з гострими отруення-ми. Найбiльшi показники летальностi були зареестроват у 2009 (8,33 %) та 2015 (7,82 %) роках. Основт причини смерти" висока доза отрути, наявтсть супуттх захворювань у пацieнтiв 1з нар-котичною залежтстю; наявтсть ускладнень у токсикогеннш фазi отруення; розвиток ускладнень у соматогеннш фазi отруення. Аналiз частоти i термшв настання летальних випад^в у хворих 1з гострими отруеннями метадону гiдрохлоридом демонструе, що 38 % летальних випад^в було за-реестровано в першу добу тсля отруення. Серед шфекцшнихускладнень найчастше виявлено гншну пневмонт — 80 %, серед нешфекцшних — токсичну гепатонефропатт (34,3 %) i синдром тривалог компреси м'яких тканин, ускладнений розвитком гострог нирковог недостатност^ — 22,9 %. За результатами морфологiчного долдження встановлено ознаки системного запального процесу — сепсису (14,2 % випад^в). Висновки. Сьогодт в УкраМ отруення метадону гiдрохлоридом е най-бльш небезпечним видом отруення, що тдтверджуеться найвищою серед шших отруень кыькктю смертельних випад^в, рантмрозвитком смертельнихускладнень, тривалим перодом лкування, що потребуе застосування складних методiв штучног детоксикаци та тривалого пероду реабштаци. Ключовi слова: токсикологiя; наркотики; метадон; летальтсть
Вступ
У попереднк дослщженнях ми проводили ана-л1з випадюв отруення нелегальним метадоном серед населення м. Киева за перюд 2005—2017 роюв як актуально! медико-сощально! проблеми. Встановлено, що вс1 випадки отруень були спричинеш внутршньовенним застосуванням «вуличного» метадону. Дослщжено динам1ку збшьшення юлькос-
т1 даного виду отруень, проанал1зовано причини випадюв, характер ускладнень, визначено основш принципи антидотно! терапи та загальш принципи детоксикаци i симптоматичного л1кування.
На даному етат дослщження ми вивчали показники летальносп при гострих отруеннях нелегальним метадоном, !х причини та особливосп серед пащен-т1в, яю проходили л1кування у вщдшенш штенсивно!
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicine neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Курдть Наталiя Вгталпвна, кандидат медичних наук, старший науковий спiвробiтник, ДП «Науковий центр превентивно! токсикологи, харчовоТта хiмiчноТ безпеки iменi академта Л.1. Медведя Мастерства охорони здоров'я УкраТни», вул. ГероТв Оборони, 6, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: kurdil_nv@ukr.net For correspondence: Natalia Kurdil, PhD, Senior Research Fellow, State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center for Preventative Toxicology, Food and Chemical of the Ministry of Health of Ukraine", Heroiv Oborony str., 6, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: kurdil_nv@ukr.net
терат! та екстракорпорально! детоксикацГi Киш-сько! мюько! клш1чно! лжарт швидко! медично! до-помоги (КМКЛШМД) у перюд 2005-2017 pp.
Необхiднiсть проведення детального анал1зу причин госттально! летальност1 серед випaдкiв отруень метадону гщрохлоридом (МГ) у м. Киeвi обумовлена значним зб1льшенням кiлькостi даного виду отруень серед населення та високими показни-ками летaльностi при цьому.
Тому метою дослщження е визначення факто-piв, що спричинили летальн наслщки при вживан-нi МГ, i вивчення мехaнiзмiв танатогенезу з метою розробки оптимальних пiдходiв до попередження смертельних нaслiдкiв серед ще! категорп хворих.
Матерiали та методи
Предметом дослщження е ускладнення та летальш випадки серед пащентш 1з гострими отру-еннями «вуличним» метадоном, як1 проходили лiкyвання у вщдшенш штенсивно! терапп та екстра-корпорально! детоксикацп КМКЛШМД за перюд 2005-2017 pp. Застосовано токсиколопчш, бюхь м1чн1, пaтомоpфологiчнi, пaтогiстологiчнi, клшжо-лабораторш, функцюнальн1 методи дослiдження та методи статистичного анал1зу MS Excel (2016).
Результати та обговорення
Актyaльнiсть вивчення особливостей гострих отруень МГ пщтверджена попеpеднiми дослщження-ми [1-4]. Однак проблема смертельних отруень МГ е актуальною не лише в УкраШ. Огляд джерел на-уково! шформацц пiдтвеpдив, що в багатьох крашах спецiaлiзовaнi центри з лiкyвaння отруень проводять мон1торинг i регулярний анал1з смертельних нaслiдкiв вживання МГ, причому серед групи наркотичних ре-човин героин i метадон е лiдеpaми у процеа формуван-ня летальних випадов у багатьох крашах 6С, США та Кита! [6, 8-13, 17]. Окремими дослщженнями вста-новлено, що найбшьш часто зyстpiчaються смеpтельнi передозування МГ на фон вщхилення вщ стандартно! замюно! терат! або у випадках комбiнaцГi з 1ншими психоактивними речовинами [7, 16]. Також описано щдивщуальш особливосп реакци на МГ, пов'язаш з iндивiдyaльними особливостями aкгивностi системи цитохрому Р450 [15] та особливостями розвитку ор-ганних порушень унаслщок токсично! дц МГ [5, 14].
За даними КМКЛШМД, протягом останшх 12 роюв юльюсть госпiтaлiзовaних хворих Гз гострими отруеннями МГ становила близько 1000 випадк1в, а за минул1 5 рок1в юльюсть отруень МГ коливаеться в межах вщ 115 до 319 випадюв на р1к i не мае тенден-ци до зменшення. В середньому кглькють випадк1в отруення МГ дор1внюе 12-20 % вщ загально! кглькос-т1 прол1кованих пац1ент1в Гз гострими отруеннями.
Таблиця 1. Динамка загально/ клькост випадюв з гострими отруеннями МГ i летальних випадюв у перюд 2005-2017 рр. за даними КиУвськоУ мськоУ клЫчноУ лкарн швидко/ медично/ допомоги (n = 1000)
Роки дослн дження Кшьмсть випадюв отруення МГ у р1к Кшьмсть летальних випадмв Леталь-ысть, %
2005 5 0 0
2006 8 0 0
2007 14 0 0
2008 16 1 6,25
2009 12 1 8,33
2010 16 1 6,25
2011 30 0 0
2012 43 0 0
2013 153 3 1,96
2014 319 10 3,13
2015 115 9 7,82
2016 143 2 1,39
2017 125 8 6,4
Нами дослщжувалися показники шсптально! ле-тальносп при даному вида отруення. Встановлено, що протягом перюду дослщження спостер1галися значш коливання у показниках летальност в р1зн1 роки. Даш про кшьюсть летальних випадк1в наведеш в табл. 1.
Найб1льш1 показники летальносп зареестровано у 2008—2010 роках, що обумовлюе летальн1сть вщ 6,25 до 8,33 %. Наступний тк зростання показник1в спостер1гався в перюд 2015—2017 роюв, летальн1сть становила 7,82 та 6,4 %. Середнш показник леталь-ност1 при отруеннях МГ за весь перюд дослщження — 3,1 %, що вщповщае середньому показнику летальносп у вщдшенш штенсивно! терат! та екстракорпорально! детоксикацп серед ус1х випадк1в гострих отруень х1м1чно! етюлогп.
Однак, беручи до уваги значн1 статистичн1 роз-б1жност1 м1ж показниками летальност1 при отруеннях МГ у р1зш роки, слщ детально вивчити причини смертельних випадюв отруення.
Анал1з частоти 1 термш1в настання летальних ви-падк1в у хворих 1з гострими отруеннями МГ у перюд 2005—2014 рр. показав, що вщ 33 до 38 % летальних випадюв вщбуваеться в першу добу тсля отруення. Надал1 к1льк1сть померлих знижуеться 1 на 3-тю добу становить вщ 5 до 9 %. На 6-9-ту добу знову вщзначаеться зб1льшення к1лькост1 випадк1в смерт1, що становить 10,6—15,2 % (табл. 2). Даш про розпо-дш летальних випадк1в за часом настання смерт1 при отруенн1 МГ подаш в табл. 2.
Термш перебування До 1 доби 1 доба 2 доби 3-5 дiб 6-9 дiб 10-12 дiб Понад 12 дiб
Юльмсть летальних випадюв, абс. числ. (%) 13 (37,14) 2 (5,71) 4 (11,41) 3 (8,57) 6 (17,14) 3 (8,57) 4 (11,41)
Таблиця 2. Кльксть летальних випадюв i термни Ух настання (n = 35) серед пац'/ент'/в i3 гострими отруеннями МГ за даними КиУвськоУ мськоУ клЫчноУ лкарн швидко/ медично/ допомоги за перод
дослщження 2005-2017 рр.
Отже, дослiдженням встановлено, що найбiльшi показники летальностi спостерiгалися у 2009 рощ (8,33 %) i найбшьша кiлькiсть випадкiв смертi була зареестрована в першу добу надходження до стащ-онару (37,14 %).
На наступному етат дослщження з метою визна-чення причин настання смертельних випадюв був проведений аналiз структури ускладнень у пацiентiв iз гострими отруеннями МГ.
Дослщженнями встановлено, що основними факторами, що впливали на летальш наслiдки, були: висока доза отрути; наявнiсть супутнiх захво-рювань у пацiентiв iз наркотичною залежнютю; на-явнiсть ускладнень у токсикогеннш фазi отруення; розвиток ускладнень у соматогеннш фазi отруення.
За наявносп хрошчно! супутньо! патологи з боку нервово!, дихально!, серцево-судинно! i травно! систем сформувався особливий симптомокомплекс при отруеннi МГ. З'ясовано, що швидкий розви-
Таблиця 3. Структура не'1нфекц'1йних ускладнень серед померлих пац'1ент'1в iз гострими отруеннями МГ (п = 35) за даними Ки)всько) мсько)' клЫчно)' лкарн швидко)' медично)' допомоги у перюд досл'1дження 2005-2017 рр.
Характеристика ускладнень Ктьмсть випадмв %
ГНП 12 34,29
СТКМТ + ГНН 8 22,86
СТКМТ 10 28,6
Панкреатит 7 20,0
Апалiчний стан 7 20,0
Астра^я шлункового вмюту 7 20,0
Постасистолiчний синдром 6 17,14
ГНН 4 11,43
Гiпоглiкемiчний стан 2 5,7
Спонтанний пневмоторакс 1 2,85
Виразка стравоходу, кровотеча 1 2,86
Перфоративна виразка тонкого кишечника 1 2,86
Анемiя 1 2,86
Набряк легень 2 0,5
Примтка: ГНП — токсична гепатонефропатя; СТКМТ — синдром тривало)' компрес'й' м'яких тканин; ГНН — гостра ниркова недостатнсть.
Таблиця 4. Структура '¡нфекц'йних ускладнень серед померлих пащенлв iз гострими отруеннями МГ (п = 35) за даними Кшвсько)' мсько)' клЫчно)' лкарн швидко)' медично)' допомоги у перюд досл'1дження 2005-2017 рр.
Характеристика ускладнень Ктьмсть випадмв %
Пневмошя 28 80
Некроз м'яких тканин 10 28,6
Ангюгенний сепсис 5 14,28
Вторинний гшйний мешнгоенцефал^ 2 5,7
Бактерiальний ендокардит 1 2,86
ток раннього синдрому полюрганно! недостатносп обумовлений структурою хрошчних у'або гострих шфекцшних ускладнень. Причому основною причиною смерп в токсикогеннш стади гострого отруення МГ була безпосередньо iнтоксикацiя, у соматогеннш стади отруення — пневмонiя.
Нами було проаналiзовано структуру ускладнень, визначено шфекцшш та нешфекцшш усклад-нення. Структура нешфекцшних ускладнень, що рееструвалися у пащенпв при надходженш до ста-щонару, подана в табл. 3.
Найбшьш поширеним патолопчним синдромом серед ускладнень нешфекцшного характеру е токсична гепатонефропат1я — 34,3 % вах випадюв. На другому мгсщ — синдром тривало! компреси м'яких тканин, що ускладнений гострою нирковою недо-статшстю (ГНН) — 22,9 %. 1зольовану ГНН дiагнос-тували у 11,43 % пацiентiв, отже, сукупна частка па-цiентiв iз ГНН становила 34,29 % (12 випадюв).
Слiд звернути увагу на те, що у кожного п'ятого пащента при надходженш спостериалися ознаки асшраци шлункового вмiсту — 20 %. Окремо зазна-чимо, що серед дано! групи ускладнень у соматогеннш фазi отруення був розвиток синдрому, що зовам нечасто зустрiчаеться при гострих отруеннях, — апалiчного стану (7 випадюв).
У структурi iнфекцiйних ускладнень, що прояв-лялися переважно в токсикогеннiй фазi отруення, були пневмонiя, некрози м'яких тканин i iншi сеп-тичш ускладнення. Особливiстю структури ускладнень у пащенпв з отруенням МГ е значний вщсо-ток розвитку гншно! пневмони — 80 %. Структура шфекцшних ускладнень наведена в табл. 4.
У кожному випадку дiагноз гострого отруення МГ встановлювали на пiдставi характерного симп-томокомплексу — токсиндрому, що притаманний гострому отруенню наркотичними речовинами опшно! природи (пригнiчення свiдомостi до рiвня коми рiзного ступеня, пригнiчення дихання з упо-вiльненням дихальних рухiв, апное; мiоз, вщсут-нiсть реакци зiниць на свiтловi подразники), а та-кож токсикологiчного пiдтвердження вмюту МГ у бiологiчному середовищi пащента.
Слщ зазначити, що серед померлих (у перюд надходження пащенпв до спецiалiзованого токси-кологiчного вщдшення) у 16 (45,72 %) пащенпв дiа-гностували двосторонню пневмонiю, пiдтверджену рентгенолопчним дослiдженням. Характер ускладнень у хворих iз гострими отруеннями МГ визнача-ли за клiнiчними ознаками. Переважали ускладнення з боку дихально! системи, гепатонефротоксичнi прояви, компресшш ураження м'яких тканин.
Переважна кшькють наркозалежних осiб ви-користовують наркотичш речовини, виготовленi кустарним способом, що з часом формуе розвиток тяжко! соматично! патологи: ураження серцево-су-динно! системи, оргашв дихання, нирок, печiнки, м'яких тканин.
Наш багаторiчний досвiд спостереження за пе-ребiгом тяжких форм наркотично! залежностi доводить, що внутршньовенне введення сурогатних
наркотичних речовин без дотримання правил асептики та г1г1ени, використання групою наркоман1в одше! голки, агресивна технжа введення наркотич-но! речовини призводять до розвитку Гнф1льтрат1в, абсцес1в м'яких тканин, сепсису, що спричинюе ви-никнення тяжких форм септичних ускладнень.
СлГд також ураховувати, що розвиток шфекци вГдбуваеться на тл1 загального виснаження оргашз-му, зниження репаративних процес1в, вторинного Гмунодеф1циту.
Важливим компонентом у процес1 оц1нки фак-тор1в танатогенезу були кл1н1ко-морфолог1чн1 пара-лел1 при летальних отруеннях МГ. У всгх випадках (n = 35) посмертш досл1дження проводилися в бюро судово-медично! експертизи.
На окрему увагу заслуговують випадки додобово! летальност1, що спостер1галися у 37,14 % померлих. З метою досл1дження особливостей танатогенезу серед додобових випадюв смерт1 був проведений ре-троспективний анал1з секц1йних i м1кроскоп1чних досл1джень тканин легень, нирок, мюкарда, головного мозку.
Так, за даними пстолопчного досл1дження, вже на першу добу тсля гострого отруення МГ було ви-явлено змши, характерн1 для системно! запально! ре-акцГ! (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS). Спостер1галися ознаки порушення мжроциркуляци р1зного ступеня вираженост1 в усГх дослщжуваних органах: наявшсть сладж-синдрому; ф1бринових i зм1-шаних тромб1в у др1бних судинах; крайового стояння л1мфоцит1в i лейкоцит1в; !х перивазального розташу-вання; ушкодження ендотелюципв; в1дшарування !х вГд базально! мембрани; шкнотичш зм1ни в ядрах ендотел1альних кл1тин. Спостер1галися явища, як1 тдтверджують п1двищення проникност1 судинно! ст1нки, що супроводжуеться виходом еритроцит1в у периваскулярний прост1р, г1перплаз1я макрофаг1в.
ПГд час пстолопчного дослщження легень ви-являлись гншний ендобронх1т, пневмон1я: у простор! розширених альвеол спостер1галася велика юльюсть гемосидерофаг1в; поодинок1 скупчення вГдлущеного бронх1ального еп1тел1ю; в окремих полях зору в альвеолах виявлялися палшов1 мембрани; р1зке повнокров'я судин мжроциркуляторного русла, поодинок1 змшаш тромби в !х просв1т1, др1бш вогнищев1 крововиливи.
ПГд час пстолопчного дослщження головного мозку визначалися так1 зм1ни: пом1рного ступеня виражений периваскулярний i перицелюлярний набряк, р1зке повнокров'я судин мжроциркуляторно-го русла з наявшстю сладж-феномену та поодиноких ф1бринових i зм1шаних тромб1в у др1бних судинах; в окремих полях зору спостер1галася л1мфолейкоци-тарна шф!льтрац1я судинно! ст1нки перивазальним розташуванням еритроцит1в i нечисленними лейкоцитами; др1бш вогнища крововиливу в тканини головного мозку; дистроф1я окремих нейрон1в; набряк i повнокров'я судин довгастого мозку.
При пстолопчному досл1дженн1 нирок виявля-лись так1 зм1ни: р1зко виражене повнокров'я моз-кового та юркового шар1в; клубочки з пом1рним
повнокров'ям кап1лярних петель; проксимальн1 й дистальш канальц1 з ознаками зернисто! дистрофп еп1тел1ю; набряк еп1тел1ю судин мжроциркуляторного русла; ознаки стазу та сладж-феномену.
При пстолопчному дослщженш мюкарда спо-стерпалося р1зке повнокров'я судин (еритроцитарш стази, сладж-феномен), крайове стояння л1мфоципв 1 поодиноких лейкоципв 1з перивазальним розташуванням; хрошчний дифузний, переважно л1мфоци-тарний мюкардит. Результати дослщження свщчать про наявшсть клтчних ознак ендокардиту.
Отже, за результатами морфолопчного досль дження виявлеш ознаки тяжкого запального про-цесу — сепсису.
У пащентш, як1 померл1 на 6-9-ту добу п1сля над-ходження, вщзначали б1льш виражен1 зм1ни. При дослщженш легень спостер1галося таке: пневмон1я мала зливний характер; у простор! бгльшосп альвеол мютилася велика кгльюсть сегментоядерних лейкоцит1в 1 ф1брину; мгжальвеолярш перегородки були р1зко повнокровн1 та дифузно шфгльтроваш лейкоцитами; в окремих полях зору спостер1галося формування мжроабсцеав. Виявлялися ознаки системного васкулиу, переважно в нирках, головному мозку та мюкардь У м1окард1: виражена дистроф1я кард1ом1оцит1в; набряк 1 повнокров'я строми; штер-стиц1альний м1окардит. В одному спостереженш в м1окард1 формувалися абсцеси.
П1д час г1столог1чного дослщження нирок д1а-гностувалося периваскулярне скупчення лей-коцит1в; дистроф1я ештелш канальц1в; венозне повнокров'я.
У головному мозку спостер1галися ознаки сероз-но-гншного мен1нг1ту; осередки енцефал1ту у ви-гляд1 шфшьтрацп судинно! ст1нки лейкоцитами з !х рясним виходом у периваскулярний проспр.
Досл1дженнями доведено, що гостр1 отруення МГ характеризуються найбшьшими показниками госпггально! летальност1 серед усгх отруень речови-нами психотропно! д!!. Ранн1й пер1од х1м1чно! хворо-би характеризуемся великою к1льк1стю р1зноман1т-них смертельно небезпечних ускладнень. Особливо небезпечними е наслщки тривало'! глибоко! гшокс!! при передозуванн1 МГ, що призводить при позитивному результат! лжування до тяжко! енцефалопат!! зм!шаного генезу та тривалого реаб!л!тац!йного пе-рюду, а в !нших випадках ми спостерпали розвиток набряку мозку та формування апал!чного стану.
Висновки
Проведений анал!з частоти ! терм!н!в настання летальних випадк!в у хворих !з гострими отруен-нями МГ ! дан! морфолог!чних досл!джень довели, що 38 % летальних випадюв було зареестровано в першу добу тсля отруення; в структур! шфекцш-них ускладнень переважали пневмон!я та некрози м'яких тканин; серед шфекцшних ускладнень най-част!ше виявлялася гн!йна пневмон!я — 80 %; серед нешфекцшних — токсична гепатонефропат1я — 34,3 %, гостра ниркова недостатнють — 11,43 % та синдром тривало! компрес!! м'яких тканин, усклад-
нений розвитком гостро! нирково! недостатнос-Ti, — 22,9 %; за результатами морфолопчного до-слщження виявлеш ознаки системного запального процесу — сепсису (у 14,2 % випадюв).
Зважаючи на вищенаведене, можна стверджу-вати, що в Украт ra^i отруення МГ е найбiльш небезпечним видом отруення хiмiчноi етюлогй, i це пщтверджуеться найвищими показниками леталь-ностi, складним перебiгом хiмiчноi хвороби, ран-нiм розвитком небезпечних ускладнень, тривалим перiодом iнтенсивного лiкування, необхщшстю за-стосування методiв штучно! детоксикащ! i довгим перiодом реабштацй.
Все це характеризуе отруення МГ як сощально значущу патологiю, що потребуе подальшого по-глибленого вивчення з метою мiнiмiзацii негативного впливу на здоров'я та попередження смертель-них наслiдкiв.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi дано^ статп.
Список лiтератури
1. Васильев Г.О., Васильев А.Г., Недашшвський С.М. Синдром травматичного здавлювання/роздавлювання (краш-синдром) // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 7(54). — С. 15-21.
2. 1ващенко О.В., Недашшвський С.М. Особливостi кл^ нжи, дiагностики й лкування при отруенш метадоном // Медицина неотложных состояний. — 2009. — № 5(24). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/ archive/article/11160.
3. Кучма А.Б., Струк В.Ф., Падалка В.М. Аналiз наван-таження на вiддiлення ттенсивноЧ терапи та госттальний етап невiдкладноi допомоги за рахунок nацiентiв з гострим отруенням метадоном // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 4(75). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/43204.
4. Недашшвський С.М. Гостра ниркова недостатшсть при тяжких отруенняхметадоном//Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 1(64). Електронна верая. Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/40225.
5. Alinejad S., Ghaemi K.., Abdollahi M., Mehrpour O. Nephrotoxicity of methadone: a systematic review // Springer Plus. 2016 Dec 9; 5(1): 2087.
6. Cao X, Wu Z, Li L, Pang L, Rou K, Wang C, Luo W., Yin W, Li J., McGoogan J.M. National Methadone Maintenance Treatment Program Working Group. Mortality among methadone maintenance clients in China: a six-year cohort study // PLoS One. 2013 Dec 12; 8(12).
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: risk for overdose from methadone used for pain relief — United States, 1999-2010// MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2012 Jul6; 61(26): 493-7.
8. Flanagan R.J., Rooney C. Recording acute poisoning deaths//Forensic Sci Int. 2002Aug 14; 128(1-2): 3-19.
9. Grass H., Behnsen S., Kimont H.G., Staak M., Kafer-stein H. Methadone and its role in drug-related fatalities in Cologne 1989-2000// Forensic. Sci Int. 2003Apr 8; 132(3): 195-200.
10. Johansen S.S., Jacobsen C., Muller I.B., Petersen H.W., Simonsen K..W., Kringsholm B., Steentoft A. Fatal cases of poisoning in eastern Denmark during a five-year period (1998-2002) // Ugeskr. Laeger. 2006 Sep 25; 168(39): 3326-31.
11. Kurdil N., Levchenko O. Characteristics of Acute Chemical Poisonings in Ukraine: Morbidity and Mortality. — Military Publishing House. Toxicologicalproblems. Sofia. Bulgaria, 2014; 225-229.
12. Madden M.E., Shapiro S.L. The methadone epidemic: methadone-related deaths on the rise in Vermont//Am. J. Forensic. Med. Pathol. 2011 Jun; 32(2): 131-5.
13. Mijatovic V., Samojlik I., Ajdukovic N., Durendic-Brenesel M., Petkovic S. Methadone-related deaths — epidemiological, pathohistological, and toxicological traits in 10-year retrospective study in Vojvodina, Serbia // J. Forensic. Sci. 2014 Sep; 59(5): 1280-5.
14. Rando J., Szari S., Kumar G., Lingadevaru H. Methadone overdose causing acute cerebrellitis and multi-organ damage //Am. J. Emerg. Med. 2016 Feb; 34(2): 343.
15. Richards-Waugh L.L., Primerano D.A., Dementieva Y., Kraner J.C., Rankin G.O. Fatal methadone toxicity: potential role of CYP3A4 genetic polymorphism // J. Anal. Toxicol. 2014 Oct; 38(8): 541-7.
16. Taheri F., Yaraghi A., Sabzghabaee A.M., Moudi M., Eizadi-Mood N., Gheshlaghi F., Farajzadegan Z. Methadone toxicity in a poisoning referral center // J. Res. Pharm. Pract. 2013, Jul; 2(3): 130-4.
17. Vignali C., Stramesi C., Morini L., Pozzi F., Groppi A. Methadone-related deaths. A ten-year overview // Forensic. Sci Int. 2005, Dec; 257:172-6.
OTpuMaHO 15.01.2018 ■
Андрющенко В.В.1, Калыш Н.М.1, Курдиль Н.В.2
1 Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, отделение интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации, г. Киев, Украина
2 Научный центр превентивной токсикологии, пищевой и химической безопасности имени академика Л.И. Медведя Министерства здравоохранения Украины, г. Киев, Украина
Структура осложнений, причины летальности и клинико-морфологические параллели при остром отравлении метадона гидрохлоридом
Резюме. Актуальность. Актуальность исследования повлекших летальный исход при отравлении метадона
отравлений метадона гидрохлоридом в г. Киеве обуслов- гидрохлоридом, в целях разработки мер снижения ле-
лена значительным увеличением количества отравле- тальности среди этой категории больных. Материалы и
ний среди населения в последние годы и высокими по- методы. Предметом исследования являются 35 леталь-
казателями летальности. Цель. Определение факторов, ных случаев отравлений «уличным» метадоном в пери-
од 2005—2017 гг. и результаты их судебно-медицинского исследования. Результаты. Авторами установлено, что в среднем количество отравлений метадона гидрохлоридом составляет 20 % от общего количества пролеченных пациентов с острыми отравлениями. Наибольшие показатели летальности зарегистрированы в 2009 (8,33 %) и 2015 (7,82 %) годах. Основные причины смерти: высокая доза яда; наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с наркотической зависимостью; наличие осложнений в токсикогенной фазе отравления; развитие осложнений в соматогенной фазе отравления. Анализ частоты и сроков наступления летальных случаев у больных с острыми отравлениями метадона гидрохлоридом показывает, что 38 % летальных исходов было зарегистрировано в первые сутки после отравления. Среди инфекционных осложнений чаще всего оказывалась гнойная
^т
пневмония — 80 %, среди неинфекционных — токсическая гепатонефропатия (34,3 %) и синдром длительной компрессии мягких тканей, осложненный развитием острой почечной недостаточности, — 22,9 %. По результатам морфологического исследования выявлены признаки системного воспалительного процесса — сепсиса (в 14,2 % случаев). Выводы. Сегодня в Украине отравления метадона гидрохлоридом являются наиболее опасным видом отравлений, что подтверждается наибольшим среди других отравлений количеством смертельных случаев, ранним развитием опасных осложнений, длительным периодом лечения и требует применения сложных методов искусственной детоксикации и затяжного периода реабилитации.
Ключевые слова: токсикология; наркотики; метадон; летальность
V.V. Andryuishchenko1, N.M. Kalish1, N.V. Kurdil2
1 Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
2 State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center for Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety of the Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Structure of complications, causes of mortality, clinical and morphological parallels in acute poisoning with methadone hydrochloride
Abstract. Background. The relevance of the study of methadone poisoning in Kyiv is determined by a significant increase in the number of poisonings among the population in recent years and high rates of mortality. The purpose of this study is to determine the factors that caused the fatal methadone poisonings in order to develop measures for reducing mortality among this category of patients. Materials and methods. The subject of the study is 35 cases of deaths due to the "street" methadone poisoning in 2005—2017 and the results of forensic medical examination of these patients. Results. The authors found that on average, the amount of methadone poisonings is 20 % of the total number of treated patients with acute poisonings. The highest mortality rates were recorded in 2009 (8.33 %) and in 2015 (7.82 %). The main causes of death were: high dose of poison, presence of concomitant diseases in drug addicts; complications in the toxicogenic phase of poisoning; development of complications in the somatogenic phase of poisoning. The analysis of the incidence and time of the deaths of patients with acute methadone poisoning demonstrates that 38 % of fatal cases were recorded on the first day after poisoning. The presence of chronic concomitant pathology of the nervous, respiratory, cardiovascular and digestive systems caused specific symptoms in methadone hydrochloride poisoning. It was found that rapid development of the early syndrome of multiple organ failure was due to the structure of existing chronic and/or acute infectious complications. Moreover, the cause of death in the toxicogenic stage of acute methadone poisoning was direct intoxication, in the somato-genic stage of poisoning, the main cause of death was pneumonia. We analyzed the structure of complications, identified infectious and non-infectious complications. The most common pathological syndrome among non-infectious complications is toxic hepatotoxicity — 34.3 % of all cases. Next is a syndrome of prolonged compression of soft tissues complicated by acute renal failure — 22.9 %. It should be noted that each fifth patient (20 %) had signs of aspiration of gastric contents at admission. Among this group of complications in the somatogenic phase of poisoning, there was the development of a syndrome, which is very common in acute poisoning, — apal-
lic state (7 cases). In the structure of infectious complications manifested predominantly in the toxicogenic phase of poisoning, there were pneumonia, soft tissue necrosis and other septic complications. The peculiarity of complications structure in patients with methadone hydrochloride poisoning is a significant percentage of purulent pneumonia — 80 %. According to the histological study, the changes characteristic of the systemic inflammatory response syndrome have been detected on the first day after acute poisoning. Thus, the analysis of the incidence and time of deaths in patients with acute methadone hydrochloride poisoning and the findings of morphological studies have shown that 38 % of fatal cases were recorded on the first day after poisoning. In the structure of infectious complications, pneumonia and soft tissue necrosis prevailed. Among infectious complications — purulent pneumonia (80 %), among non-infectious — toxic hepatic nephropathy (34.3 %), and the incidence of prolonged soft tissue compression syndrome complicated by the development of acute renal failure is 22.9 %. According to the results of the morphological study, signs of systemic inflammatory process — sepsis were detected in 14.2 % of cases. The vast majority of drug addicts use illegal drugs, which eventually cause severe somatic pathology: damege to the cardiovascular system, respiratory organs, kidney, liver, soft tissues. Many years of experience with severe forms of drug addiction prove that the intravenous introduction of surrogate drugs without compliance with the rules of aseptics and hygiene, needle sharing by a group of drug addicts, aggressive introduction of narcotic substances lead to the development of infiltrates and soft tissue abscesses, sepsis, and, in turn, to severe forms of septic complications. It should be noted that infection develops on the background of the general depletion of the body, decreased reparative processes, secondary immunodeficiency. Conclusions. Methadone poisoning in Ukraine today is the most dangerous type of poisoning that is confirmed by high number of poisonings, the number of deaths, the early development of mortal complications, a long period of treatment, which requires the use of combined detoxification methods and a long period of rehabilitation. Keywords: toxicology; drugs; methadone; mortality
