CC BY
19
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 619.9
А. А. Полякова, М. В. Никольская
СТРУКТУРА МИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
Аннотация. Изучены клинические особенности туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных с летальным исходом на территории Пензенской области в 2014-2017 гг. Выяснено, что в структуре микобак-териальной инфекции преобладали генерализованные формы; туберкулез органов дыхания чаще протекал в диссеминированной форме.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, коморбидные состояния, генерализованный туберкулез, туберкулез легких.
Введение
Эпидемия ВИЧ-инфекции до сих пор продолжается в большинстве регионов мира, по данным ЮНЕЙДС (2018), 77,3 млн человек заразились ВИЧ с начала эпидемии, в 2017 г. общемировое число ВИЧ-инфицированных людей составляло 36,9 млн, 940 тыс. из них умерли от сопутствующих СПИДу болезней [1]. По данным Росстата, на 1 ноября 2018 г. в России общее количество ВИЧ-инфицированных составляло 1,3 млн, 308 072 из них уже умерли [2]. Наиболее вероятной причиной роста летальных исходов является позднее обращение больных за медицинской помощью, поздняя диагностика и начало ан-тиретровирусной терапии (АРВТ), низкий процент проведения профилактики оппортунистических заболеваний при критически низком уровне СБ4-клеток, слабая приверженность к диспансеризации и лечению [3]. Распространенными причинами летальных исходов являются: туберкулез (46 %), висцеральный кандидоз (20 %), криптококкоз (6,4 %), токсоплазмоз головного мозга (5,2 %), пневмоцистная пневмония (5 %), онкологические заболевания (4 %), цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) (3 %) [4]. По данным ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, каждый второй пациент, зарегистрированный как умерший от ВИЧ-инфекции, умирает от прогрессирования туберкулеза [5]. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом, проявляющаяся атипичным течением последнего, в настоящее время является актуальным не только в России, но и во всем мире. Значительные дефекты иммунной системы у больных СПИДом в сочетании с туберкулезом обусловливают особенно тяжелое течение микобактериальной инфекции у больных, наличие быстро прогрессирующих и распространенных форм туберкулеза, которые с большим трудом поддаются лечению. На начальных стадиях ВИЧ-инфекции клиническая картина туберкулеза может быть самой типичной, но по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции наряду с поражением легких все чаще обнаруживаются внелегочные локализации туберкулеза и диссеминированные поражения. Клиническая симптоматика туберкулеза при ВИЧ-инфекции имеет свои особенности, к ним можно отнести отрицательную туберкулиновую пробу и отсутствие типичных изменений на рентгенограмме легких [6].
Анализ причин летальных исходов ВИЧ-ифицированных актуален не только для клиницистов, но и для работников органов здравоохранения, так как уровень летальности
на поздних стадиях отражает уровень организации оказания медицинской помощи этим больным [5]. Поэтому одной из важнейших задач всемирного здравоохранения является предотвращение распространения сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза [7—9].
Цель: изучить клинические особенности заболеваний, вызванных микобактерия-ми, у ВИЧ-инфицированных пациентов с летальным исходом.
Материалы и методы
В исследование включено 92 пациента с коморбидными состояниями - ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, умерших в 2014-2017 гг. Проведен ретроспективный анализ и обработка данных амбулаторных карт и протоколов патологоанатомического вскрытия. Выполненная работа не нарушала правил конфиденциальности в отношении больных ВИЧ-инфекцией. Проанализированы пол, возраст, социальное положение больных, клинические проявления микобактериальной инфекции при наступлении летального исхода. Статистический анализ и обработка полученных данных проведена с помощью стандартной программы Statistica 10.
Результаты и обсуждение
За период 2014 по 2017 г. на территории Пензенской области умерло 338 больных с лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекцией, у 92 пациентов (27,2 %) наблюдалось сочетание ВИЧ-инфекции с туберкулезом (рис. 1).
■ВИЧ-инфекция без туберкулеза ВИЧ-инфекция и туберкулез Рис. 1. Причины летальных исходов при ВИЧ-инфекции
Среди умерших от коморбидных состояний преобладали мужчины - 78 человек (84,8 %), женщин было 14 (15,2 %). В возрастной структуре умерших преобладали лица наиболее трудоспособного, репродуктивного и социально активного возраста: средний возраст пациентов составил 38,2 ± 5,4 года. Несмотря на трудоспособный возраст, большинство умерших -74 человека (80,4 %) - не имели работы, 18 человек (19,6 %) были трудоустроены. Летальность ВИЧ-инфицированных с коморбидными состояниями почти в три раза выше у городских жителей - 68 случаев (73,9 %), чем у жителей сел - 24 случая (26,1 %).
Пациенты были разделены на две группы: первая группа - больные с ВИЧ-инфекцией и генерализованным туберкулезом, вторая группа - ВИЧ-инфицированные с сопутствующим туберкулезом легких. Первая группа ВИЧ-инфицированных включала 58 пациентов, из них 44 человека - 75,9 % (подгруппа 1А) - скончались в результате генерализованной микобактериальной инфекции без поражения центральной нервной системы (ЦНС); у 14 (24,1 %) больных (подгруппа 1Б) генерализованный туберкулезный процесс сочетался с поражением ЦНС (рис. 2.).
яо.оо%
"0,00 0 о 60.00% 50,00 0 О 40,00 Я о 30,00 о о 20,00 о о 10,00 о о
0,00 Я о
Генерализованная микобактериальная инфекция без поражения ЦНС
Генерализованная микобактериальная инфекция с поражением ЦНС
Рис. 2. Структура генерализованной микобактериальной инфекции
В подгруппе 1А чаще всего встречалась микобактериальная инфекция без сопутствующих заболеваний - 30 случаев (51,7 %), сочетание с пневмоцистной пневмонией было выявлено у пяти (8,6 %) больных, с генерализованным кандидозом - у четырех (7 %) человек, с сепсисом - у двух (3,5 %) пациентов; сочетание генерализованного туберкулеза с раком легкого, абсцессом поджелудочной железы, генерализованной цито-мегаловирусной инфекцией выявлены у одного (1,7 %) больного. В подгруппе 1Б у ВИЧ-инфицированных больных с генерализованной микобактериальной инфекцией наблюдалось поражение ЦНС в виде менингоэнцефалита - 10 случаев (17,2 %) и токсоплазмоза головного мозга - четыре случая (6,8 %).
Вторая группа ВИЧ-инфицированных включала 34 пациента, из них у 31 человека (91,2 %) туберкулез легких не сочетался с поражением ЦНС (подгруппа 2А), у трех (8,8 %) больных выявлено вовлечение в патологический процесс головного мозга (подгруппа 2Б) (рис. 3).
100.00 0 о
90.00 0 о 30.00 %
"0,00 0 о 60,00 0 о
50,00 0 о 40,00° о 30.00 О 20.00 о о 10.00 % 0.00 Чо
91,2 %
8,8 %
Туберкулез легких Туберкулез легких без поражения ЦНС с поражением ЦНС
Рис. 3. Сочетание туберкулеза легких и поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных
В подгруппе 2А изолированный туберкулез легких встречался наиболее часто -у 27 больных (79,42 %), но были и сочетания туберкулеза легких с саркомой Капоши и с бактериальной пневмонией - по два случая (по 5,88 % соответственно). В подгруппе 2Б поражение ЦНС наблюдалось у трех пациентов в виде энцефалопатии, гнойного менинго-энцефалита и абсцесса головного мозга неуточненной этиологии (по 2,94 %). Во второй группе больных диссеминированный туберкулез легких выявлен у 17 (50 %) пациентов, инфильтративная форма туберкулеза - у пяти (14,7 %) человек, фиброзно-кавернозная форма - у 12 (35,3 %) больных (рис. 4).
60 °0
50 % 35,3 %
14," %
Диссеминированная Фиброзно-кавернозная Инфильтративная форма форма форма
Рис. 4. Структура туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных
Выводы
Таким образом, микобактериальная инфекция является одной из ведущих причин летальных исходов при ВИЧ-инфекции - 27,2 % случаев. В структуре микобактериоза преобладают генерализованныеформы - 63 %, в том числе у 24,1 % больных отмечалось поражение центральной нервной системы. Туберкулез легких как сопутствующее заболевание выявлен у 37 % пациентов; в структуре преобладал диссеминированный туберкулез легких (50 %).
Библиографический список
1. ЮНЭДС. Информационный бюллетень «Всемирный день борьбы со СПИДом» (2018 г.). -URL: http://www.unaids.org (дата обращения: 27.12.2018).
2. Официальная статистика по ВИЧ в России за 2017-2018 годы. Электронный ресурс. -URL: https://spid-vich-zppp.ru (дата обращения: 27.12.2018).
3. Азовцева, О. В. Летальные исходы у больных с ВИЧ-инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения / О. В. Азовцева, Т. С. Трофимова, Г. С. Архипов, О. В. Огурцова, А. М. Пантелеев, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2018. -Т. 10, № 3. - С. 90-101.
4. Степанова, Е. В. Герпесвирусные заболевания и ВИЧ-инфекция : учеб.-метод. пособие для врачей / Е. В. Степанова. - СПб. : Балтийский мед. образовательный центр, 2009. - 60 с.
5. Азонцева, О. В. Анализ основных причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных / О. В. Азонцева, Т. Е. Богачёва, В. Р. Вебер, Г. С. Архипов // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессия. - 2018. - Т. 10, № 1. - С. 84-91.
6. Нефедов, В. П. Случай генерализованного милиарного туберкулеза у ВИЧ-инфицированного больного / В. П. Нефедов, Р. Ш. Валиев, Н. А. Цибулькин, Д. Э. Циплаков / / Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 87, № 5. - С. 377-379.
7. Покровский, В. В. ВИЧ-инфекция и туберкулез в России: «Оба хуже» / В. В. Покровский, Н. Н. Ладная, Е. В. Соколова / / Туберкулез и болезни легких. - 2014. - № 6. - С. 3-8.
8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - М. ; Тверь : Триада, 2014. - 56 с.
9. Фролова, О. П. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, межсекторальное и межведомственное взаимодействие при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией / И. В. Щукина, О. А. Новоселова, М. В. Волик, В. А. Стаханов, А. Б. Казенный // Туберкулез и болезни легких. - 2014. -№ 4. - С. 26-31.
Полякова Анастасия Александровна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: libra0800@mail.ru
Никольская Марина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет. E-mail: missmarina1956@yandex.ru
Образец цитирования:
Полякова, А. А. Структура микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных / А. А. Полякова, М. В. Никольская // Вестник Пензенского государственного университета. - 2018. - № 4 (24). - С. 47-51.
