CC BY
47
УДК 616.89-008.441.44(616-053.71)
СТРУКТУРА КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ
У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ: СИМПТОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫСОКИМ СУИЦИДАЛЬНЫМ РИСКОМ
Г.С. Банников
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Самоубийство является серьезной проблемой мирового сообщества, и уровень самоубийств продолжает расти, несмотря на оптимистичные статистические данные некоторых стран. Выявление лиц, подверженных риску развития самоубийства, с помощью опросников для самооценки суицидальных мыслей или свидетельства прошлых попыток самоубийства являются недостаточными для прогноза риска развития суицидального поведения в будущем [2, 27]. Кроме того, по мнению M.K.Chan и соавт. [17], «использование оценочных шкал или чрезмерная опора на выявление факторов риска в клинической практике может привести к ложным результатам и, следовательно, быть потенциально опасными». Систематический обзор и мета-анализ способности оценочных шкал прогнозировать суицид, акты самоповреждений показал, что ни одна из них не предоставляет достаточных доказательств, подтверждающих ее эффективное использование для прогнозирования самоубийств.
M.Large и соавт. [29, 30] указывают на недостаточную прогностическую эффективность принятой типологизации суицидального риска по принципу «низкий, средний, высокий». Так, проведенный J.D.Ribeiro и соавт. [34] мета-анализ 172 исследований, посвященных долгосрочному прогнозированию суицидальных мыслей, попыток, завершенных суицидов, показал, что, хотя история суицидальных мыслей и поведения действительно создает риск для последующих суицидальных мыслей и поведения, возрастающая диагностическая достоверность минимальна. Кроме того, J.D.Ribeiro и соавт. отмечают, что в некоторых случаях более длительное наблюдение ослабило прогностическую достоверность, подчеркнув необходимость сосредоточения внимания на краткосрочном прогнозировании суицидного риска [34].
Как показывают в своих исследованиях E.A.Deisenhammer и соавт. [20], суицидальные интенции или намерения, планы могут длиться менее
10 минут до попытки суицида, небольшое количество лиц, совершивших самоубийства, раскрывают это через самоотчеты.
M.Large и соавт. [31] на основе выделения долгосрочных факторов риска утверждают, что, несмотря на улучшение в понимании механизмов развития суицидного поведения способность предсказать, кто попытается совершить самоубийство, остается низкой. Два значимых фактора риска суицидов - депрессивное состояние и история самоповреждений - настолько распространены, что не имеют реальной пользы в профилактике больничных самоубийств. «Изучение имеющихся данных и применение их к клиническим ситуациям показывает, что нам следует перестать пытаться угадать, кто из стационарных пациентов покончит с собой», - заявляют авторы [31].
Факторы риска, сопровождающие человека на протяжении всей жизни, могут быть информативными при выявлении тех, кто подвержен риску суицида, но они, по-видимому, отличаются от краткосрочных факторов риска, предикторов острого пресу-ицидального психического состояния и близкого суицида [16].
Экологическая сиюминутная оценка1 (Ecological Momentary Assessment - EMA) суицидальных мыслей несколько раз в день показала высокую вариабельность и долгосрочную изменчивость клинического исхода, важность краткосрочного мониторинга факторов риска [28].
В этой связи Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает актуальным разработку,
1 Экологическая сиюминутная оценка (ЕМА) - направлена на получение более точных самоотчетов путем опроса людей об их переживаниях ближе к тому времени и контексту, в котором они происходят. Считается, что этот метод сбора данных гораздо более точен, чем традиционный метод (опросы, анкетирование), поскольку он предоставляет информацию о контексте и не опирается на заведомо предвзятые ретроспективные самоотчеты.
внедрение и оценку инновационных стратегий профилактики самоубийств [42]. В том числе, по мнению членов National Action Alliance for Suicide Prevention (Национальный альянс действий по предотвращению самоубийств), необходим инструментарий для оценки острых, краткосрочных, а не хронических суицидальных рисков [33].
Многие западные и отечественные исследователи и ранее подчеркивали необходимость изучения особенностей проявления острого суицидального состояния при краткосрочном риске самоубийства [1, 22, 37].
Первый шаг был сделал E.Ringel [35, 36], описавший с помощью триады - сужения сознания, инверсии агрессии и суицидальных фантазий -синдром, который независимо от типа личности и основной соматической или психиатрической болезни предшествует всякому суицидальному действию. «Даже если синдром и не является специфическим в том смысле, что суицидальный акт можно с уверенностью предсказать, он представляется типичным, поскольку обычно предшествует каждому суицидальному действию» [8].
А.Г.Амбрумова и В.А.Тихоненко [1] обосновали прогностическую целесообразность выделения двух типов пресуицидальных периодов. При первом, аффективно-напряженном типе «суицидент фиксирован на своем актуальном состоянии: позиция личности активная при высокой интенсивности эмоциональных переживаний, пресуицидальный период ярко выражен в поведении и носит острый характер». Аффективно-редуцированный тип характеризуется преобладанием в кризисном состоянии эмоционально «холодных», астенических, гипо-тимных реакций, с низким уровнем интенсивности эмоций и пассивной личностной позицией. Пресуи-цидальный период носит длительный характер, скуп в поведенческом выражении, может с трудом определяться, а суицидальные высказывания могут отсутствовать. Особенности аффективно-напряженного суицида, возможно, соответствуют краткосрочным факторам риска.
Концепция «кризиса самоубийств», как краткосрочного риска суицидального поведения, получила свое обоснование в теории «побега от себя» Р.Баумейстера [12], концепции Е.Шнейдмана [38] о «психической боли», в которых акцент делается на острое специфическое душевное состояние, приводящее к самоубийству.
Сам термин «кризис самоубийства» был впервые использован H.Hendin и соавт. [25] для описания острого, высокоинтенсивного состояния негативного аффекта, необязательно связанного с психическим расстройством, которое может послужить пусковым механизмом для совершения самоубийства. В своем исследовании H.Hendin, проанализировал анкеты и данные подробных полуструктурированных интервью 36 пациентов, покончивших жизнь самоубийством во время лечения, и 26 пациентов с
депрессией, не склонных к суициду, лечившихся у одних и тех же врачей. Оценивались по степени их интенсивности девять переживаний: 1) отчаяние,
2) безнадежность, 3) гнев, 4) тревога, 5) чувство покинутости, 6) чувство одиночества, 7) чувство вины, 8) чувство унижения, 9) чувство ненависти к себе. Выяснилось, что у пациентов, покончивших с собой, все переживания носили более интенсивный характер. Переживание, которое принципиально различающиеся в двух группах, было переживание интенсивного отчаяния, которое выявлялось у 30 (83%) пациентов-самоубийц, и ни у одного из пациентов с депрессией без суицидальных тенденций.
В 2003 году был представлен, а в 2009 году полностью опубликован протокол психотерапевтического сопровождения пациентов с суицидальным поведением [26, 46]. «В протоколе было введено понятие суицидального кризиса, который рассматривался как центральная и первичная проблема, а не просто, и даже не обязательно как симптом психического расстройства» [9].
Суицидальный кризис по A.Wamke [40] проявляется: 1) чувствами безысходности, самообвинения, одиночества и непонимания; 2) навязчивыми негативными воспоминаниями, жалостью к себе;
3) бездеятельностью и социальной изоляцией; 4) усилением агрессии, направленной на самого себя (аутоагрессия); 5) суицидальными фантазиями и планами; 6) дисфорией; 7) соматическими симптомами (проблемами со сном, утомляемостью и потерей аппетита).
В настоящее время в литературе описаны два острых суицидальных кризисных состояния: суицидальный кризисный синдром (СКС) [23, 44, 45] и острое суицидальное аффективное расстройство (ASAD) [39]. Острое суицидальное аффективное расстройство достоверно выявляло наличие прошлой попытки самоубийства. Более того, ASAD разграничивает лиц с анамнезом нескольких попыток самоубийства с одной попыткой самоубийства и не имевшими в анамнезе попытки самоубийства. Острое суицидальное аффективное расстройство, по-видимому, представляет собой единую конструкцию, которая предсказывает суицидальное поведение и отличается от уже определенного расстройства настроения.
Суицидальный кризисный синдром, названный «триггерным состоянием самоубийства» [18], описан как экстремальное психическое состояние, в основе которого лежит когнитивная и аффективная дисрегу-ляция, характеризующаяся переживаниями невыносимой тревоги, паники, душевной боли, негативных руминаций, выявление которых может помочь идентифицировать лиц, подверженных краткосрочному риску самоубийства [23]. СКС отличается от ASAD тем, что наличие суицидальных мыслей не входят в оценку степени тяжести кризисного состояния. СКС достоверно предсказывал наличие будущих попыток
самоубийства у острых стационарных больных после выписки, у хронических и у наркологических пациентов [24].
Цель исследования: выделение в структуре кризисного состояния симптомов, связанных с выраженностью/интенсивностью суицидальных интенций.
Методология исследования построена на анализе данных по группе риска, сформированной в ходе фронтального скрининга обучающихся [3, 4]. Критериями отбора в группу риска стали высокие баллы по опросникам: безнадёжности [13], одиночества [6], склонности к агрессии Басса-Перри [15], индекс хорошего самочувствия [41].
В основе теоретического и методологического обоснования исследования лежит комплексная нарративно-кризисная модель развития суицидального поведения [23], концепция социально-психологической дезадаптации А.Г.Амбрумовой [1], интегра-тивная модель суицидального поведения [7].
Для оценки степени тяжести суицидального поведения использовались критерии:
1. Критерии «расстройства суицидального поведения» (Suicidai Behavior Disorder) и «несуицидального самоповреждения» (Non-Suicidal Self-Injury Disorder) DSM-5 [11].
2. Критерии Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (Columbia Suicide Severity Rating Scale -C-SSRS) [10].
Используемые методики: 1) Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression -HDRS-21), 2) русскоязычная версия чек-листа синдрома суицидального кризиса (Suicide Crisis Syndrome - Checklist - SCS-C) [43], 3) русскоязычная версия полуструктурированного интервью «суицидальный нарратив» (Suicide Narrative Interview -SNI) [19, 23], 4) Шкала оценки суицидального риска (ШОСР), разработанная на базе отделения клинической и профилактической суицидологии Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России.
Результаты исследования
Амбулаторно обследовано 200 обучающихся колледжа города Москвы, результаты фронтального скрининга которых указывали на наличие у них потенциальных факторов развития суицидального поведения. Средний возраст обследованных составил 16,7 лет. Пол: девушки - 119 (59,5%), юноши - 81 (40,5%). Семья: полная (n=101, 51%), неполная (n=99, 49%). В семье воспитанием ребенка (по мнению обследованного) занимаются: преимущественно мать (мачеха) (n=80, 40%), оба родителя (n=62, 31%), никто (n=33, 16,5%), преимущественно отец (отчим) (n=11, 5,5%), преимущественно родители родителей (n=14, 7%).
Наличие стрессовой ситуации в последние полгода: отсутствовало у 14% обследованных (n=29), отмечалось у 86% (n=171).
Предварительные диагнозы: с учетом анамнеза и данных клинической картины у 35% обследованных были установлены диагнозы: F32-34, F43, 65% отнесены к условной норме.
В зависимости от представленности и соотношения пассивных суицидальных мыслей, суицидальных намерений, планов, суицидальных попыток в анамнезе (критерии Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида) [10] выделены две группы: I группа с умеренным суицидальным риском (п=155, 77,5%) - есть пассивные суицидальные мысли, нет суицидальных намерений, суицидальных попыток и II группа с высоким суицидальным риском (п=45, 22,5%)? характеризующаяся активно высказываемыми суицидальными намерениями и/или суицидальными попытками в анамнезе.
Таблица 1
Социально-демографические характеристики групп с высоким и низким суицидальным риском
Параметры сравнения групп Группа «умеренный риск» (n=155) Группа «высокий риск» (n=45)
Пол Мужской Женский n=67 (43%) n=88 (57%) n=14 (31%) n=31 (69%)
Возраст 16,5±0,6 16,3±0,5
Семья: Полная Неполная n=69 (44%) n=86 (56%) n=17 (38%) n=28 (62%)
Наличие стрессовых ситуаций в последние полгода: Есть Нет n=134 (86%) n=21 (14%) n=39 (87%) n=6 (13%)
Основная причина возникновения стресса: Неразделенная любовь Постоянные ссоры с родителями Другое n=31 (20%) n=21 (14%) n=59 (38%) n=13 (29%) n=6 (13%) n=16 (35%)
Суицидальные действия в последние полгода n=14 (9%) n=15 (33%)
Акты самоповреждения в последние две недели n=74 (48%) n=29 (64%)
Ведущий аффект на момент обследования: Тоска Тревога Дисфория n=64 (41%) n=47 (30%) n=44 (28%) n=26 (57%) n=12 (26%) n=8 (17%)
Как видно из табл. 1, разница между двумя группами невелика, можно говорить только о некоторых тенденциях. В группе с высоким суицидальным риском преобладали подростки женского пола, из неполных семей, с суицидальными действиями в последние полгода и актами самоповреждения в последние две недели.
Группа с умеренным суицидальным риском (п=155) характеризовалась наличием отдельных составляющих кризисного состояния (неясное видение будущего, сложности в общении и поддержке, раздражительность, неявно сниженное настроение), на фоне длительных,
как правило, с родителями конфликтных ситуаций. Для этой группы была характерна астения, развившаяся в силу различных причин. При этом подростки данной группы в целом находились в компенсированном состоянии, включая тех, кто наблюдается у психолога или психиатра. Антивитальные переживания иногда сочетались с пассивными размышлениями о желательности своей смерти без аффективной включенности, суицидальных замыслов и намерений. Акты самоповреждения, как правило, осуществлялись в виде самопорезов, не были брутально окрашены, в части случаев носили ритуальный характер. Средний балл по Шкале депрессии Гамильтона составил 8,67±3,16, что соответствует легкой степени депрессии. Обследованные данной группы испытывали трудности засыпания, тревогу (соматическую и психическую), снижение работоспособности.
В группе с высоким суицидальным риском (п=45) средний балл по Шкале депрессии Гамильтона составил 12,7±3,4, что соответствует легкой степени депрессии. Профиль характеризовался пиками по пунктам «сниженное настроение», «суицидальные тенденции», «чувство вины», «трудности засыпания», тревога «соматическая» и «психическая», «сниженная работоспособность». Психопатологически отягощенная наследственность в виде наличия психических заболеваний или злоупотребления алкоголем у родителей или ближайших родственников по отцовской и материнской линии прослеживалась у 15 подростков. 64% обследованных из данной группы совершали акты самоповреждения в последние полгода. Критериям А, В, С, D, F для несуицидального самоповреждающего поведения по DSM-5 [11] соответствовало 65% обследуемых. Критерий Е не выявлялся в данной группе. Механизм развития самоповреждающего поведения - преимущественно депрессивный или стрессово-депрессивный [5]. Критериям DSM-5 по суицидальному расстройству поведения соответствовало 20 подростков данной группы. Начало ухудшения состояния наблюдалось в среднем за 1,5-2 года до обследования. Наличие стрессовых событий преимущественно за счет постоянных конфликтных отношений в семье, а также трудностей в межличностных отношениях в образовательной организации за последние полгода отмечали 39 подростков.
С целью выделения в структуре кризисного состояния симптомов, связанных с выраженностью/интенсивностью суицидальных интенций, было проведено сравнительное исследование групп с умеренным и высоким суицидальным риском. Использовались критерии Колмогорова-Смирнова и пошаговый (с исключением данных) дискриминантный анализ.
Чек-лист суицидальный кризисный синдром (СКС, SCS-C) [43] заполняется клиницистом и отражает текущее, ситуативное состояние обследуемых. Было проведено сравнение в группах с высоким и умеренным суицидальным риском (табл. 2).
Как видно из табл. 2, между группами с высоким и умеренным риском по всем шкалам не выявлено различий в сферах аффективных нарушений и потери когнитивного контроля. Симптомы кризисного состояния депрессивного круга, такие как острая ангедония, вспышки дисфории и эмоциональное страдание, не различаются в группах высокого и умеренного риска. Аналогичное отсутствие различий наблюдается и на когнитивном полюсе: руминация негативных переживаний, невозможность подавить наплывы отрицательных мыслей и невозможность отклониться от негативного шаблона. Возможно, отсутствие различий в когнитивно-аффективной симптоматике объясняется возрастной спецификой. Классические меланхолические симптомы, которые многие исследователи считают важными предикторами суицидальных кризисов у взрослых пациентов, в этой возрастной группе еще не сформировались. Рассмотрим выявляемые различия между группами с высоким и умеренным суицидальным риском. Переживание «загнанности в угол» или «ловушка»2, нахождение в ситуации, из которой не видно выхода, является одним из основных показателей прогностически неблагоприятного суицидального кризиса [14]. В сочетании с общим нарушением активности (тревожность, настороженность, раздражительность и нарушения сна) и с социальным отчуждением (снижение социальной активности и
2 Ловушка более полно описывалась первоначально термином «безумная безнадежность». Исследования показывали, что у взрослых Ловушка тесно связано с эмоциональной болью и «бурным» размышлением, в то время как острая ангедония связана с социальной изоляцией.
Таблица 2
Сравнение групп с высоким и умеренным суицидальным риском*
Субшкалы Достоверность различий (р) Средние и стандартные отклонения, Умеренный риск п=155 (77,5%) Средние и стандартные отклонения, Высокий риск п=45 (22,5%)
Затруднительное, безвыходное положение - «ловушка» р<0,001 1,00±0,63 1,68±0,46
Аффективные нарушения р>0,10 1,52±0,63 1,80±0,40
Потеря когнитивного контроля р>0,10 1,62±0,61 1,88±0,31
Нарушение возбудимости р<0,025 1,32±0,64 1,68±0,46
Социальное отчуждение р<0,001 0,83±0,78 1,73±0,57
Примечания: * - использовался критерий Колмогорова-Смирнова.
избегание связей с ближними) затрудняется возможность контакта и построение диалога с подростком. В беседе подросток с высоким суицидальным риском описывает свою ситуацию как неразрешимую («в ловушке»), а получение помощи от близких не представляется возможным из-за социального отчуждения. Подросток насторожен, раздражителен и тревожен. Он ощущает невозможность совладения с текущей ситуацией собственными силами, а получить помощь ему не от кого и негде в силу его социальной изолированности. Для того, чтобы определить, какие именно переживания являются наиболее критичными, для выявления кризисного суицидального синдрома был проведен дискриминантный анализ СКС с исключением переменных (табл. 3).
Обращает на себя внимание, что параметр «нарушение активности» не вошел в модель, достаточную для разделения групп с высоким и умеренным риском. В структуре суицидального кризиса в рассматриваемой выборке центральное место занимают два параметра: нахождение себя в безвыходной и неразрешимой ситуации и социальное отчуждение (снижение социальной активности и отчуждение от близких).
Вопрос, являются ли две эти области связанными, зависимыми друг от друга или даже одной и той же областью, воспринимаемой с двух разных точек зрения, требует дальнейшего уточнения [32].
Например, триггерная травмирующая ситуация запустила ощущение неразрешимости и безысходности, что вызвало нарушения в области социальных связей, или актуальная дефицитарность социальных связей привела к возникновению неразрешимых проблем, или, наконец, сама ситуация социальной изоляции, сложившаяся по различным причинам, является той самой неразрешимой ситуацией. Можно предположить, что в каждом конкретном случае взаимосвязи этих параметров будут различные, однако несомненно, что ощущение «загнанности в ловушку» при наличии явного социального отчуждения - значимые диагностические критерии для идентификации синдрома суицидального кризиса. В исследованиях суицидального кризисного состояния у взрослых была установлена зависимость между выраженностью «нахождением себя в безвыходной ситуации (ловушки)», «эмоциональной болью» и интенсивностью суицидальных интенций [32]. Скорее всего в нашем исследовании именно особенности подросткового возраста определяли специфику структуры кризисного состояния несовершеннолетних.
Шкала острого суицидального риска (ШОСР) заполняется клиницистом при проведении полуструктурированного интервью. Было проведено сравнение в группах с высоким и умеренным суицидальным риском (табл. 4).
Таблица 3
Сравнение групп с высоким и умеренным суицидальным риском с помощью дискриминантного анализа
пошагового с исключением данных
Итоги анализа дискриминантных функций Шаг 3, Переменных в модели: 2; Лямбда - Уилкса: 0,67957 приближенно Б (2,ш)=43Д44 р<0,0000
Уилкса -Лямбда Частная -Лямбда Б-исключение - (1,183) Р Толерантность 1-толерантность - ^-квадрат)
Затруднительное, безвыходное положение - «ловушка» 0,77 0,87 26,61 0,00 0,96 0,034
Социальное отчуждение 0,78 0,86 28,21 0,00 0,96 0,0349
Таблица 4
Сравнение групп с высоким и низким суицидальным риском по Шкале острого суицидального риска*
Субшкалы Достоверность различий Р Среднее и стандартное отклонение, умеренный риск п=155(77,5%) Среднее и стандартное отклонение, высокий риск п=45(22,5%)
Сильная тревога, страх р<0,001 0,39±0,64 1,97±1,07
Подавленность с витализацией аффекта р<0,001 1,07±0,85 2,22±0,99
Враждебность, агрессивность р>0,10 0,87±0,81 1,31±1,10
Устойчивая ангедония р<0,001 0,87±0,72 1,80±1,01
Эмоциональная лабильность, импульсивность р>0,10 1,14±0,93 1,31±1,08
Болезненная психическая анестезия р<0,001 0,148±0,39 0,93±1,09
Деперсонализация-дереализация р<0,10 0,10±0,35 0,37±0,61
Болезненные телесные ощущения, сенесталгии р<0,001 0,04±0,20 0,57±0,69
Нарушения всех фаз сна р>0,10 1,04±0,53 1,42±0,58
Беспричинное избегание отношений с ближними р<0,025 0,02±0,16 0,31±0,51
Фиксация на событиях, приведших к кризисному состоянию р <0,001 1,08±0,79 1,73±0,80
Невозможность переключиться с негативных на позитивные переживания р<0,001 1,26±0,72 2,48±0,92
Примечания: * - использовался критерий Колмогорова-Смирнова.
Как видно из представленной таблицы, не было выявлено значимых различий в таких симптомах как импульсивность (эмоциональная лабильность) и враждебность, агрессивность. Кроме того, между группами отсутствует разница и в области искажения восприятия себя и окружающей реальности (деперсонализация-дереализация), а также нарушения всех фаз сна.
Выделяются три основных симптома, относящиеся к нарушениям в аффективной сфере, по которым различаются обе группы: 1) отчаяние, подавленность с витализацией аффекта; 2) выраженная, устойчивая ангедония; 3) болезненная психическая анестезия.
Для выделения наиболее существенной клинической симптоматики, отличающую группы с высоким и умеренным суицидальным риском, был проведен пошаговый (с исключением переменных) дискрими-нантный анализ ШОСР (табл. 5).
В модель включены по одной переменной из эмоциональной (тревога и страх), когнитивной (застревание в негативных переживаниях) и телесной (сенестопатии, сенесталгии) сфер функционирования. Вместе с тем, ранее выявленные переменные социальной сферы (избегание отношений с близкими) в модели не отразились. Значение F, отвечающее за включение/исключение в модель переменных данных для «болезненной психической анестезии», оказалось достаточно низким для того, чтобы симптом играл существенную роль в дискриминации групп, что возможно связано с тем,
что исследуемая выборка изначально состояла из подростков из группы риска (с наличием потенциальных факторов риска). Однако в клинической практике болезненная психическая анестезия, часто связанная с такими болезненными депрессивными симптомами, как телесные сенсации, самообвинения, является, несомненно, одним из важнейших проявлений суицидального кризисного состояния.
Таким образом, интенсивная тревога, переходящая в безобъектный страх, болезненные телесные сенсации, сенесталгии, сенестопатии, а также «застревание» на негативных переживаниях также являются значимыми диагностическими симптомами для идентификации суицидального кризисного синдрома.
Интервью «суицидальный нарратив» ^N1) [19, 23] также заполняется специалистом проводящим, полуструктурированное интервью, пример которого приводит 1^а1упкег в своей монографии [23].
По данным, приведенным в табл. 6, видна статистически значимая разница по всем шкалам, кроме Шкалы «нереалистичные жизненные цели». В оригинальном тексте опросника эта шкала связана с перфекционизмом, сформированным под давлением социальных стандартов успешности и благополучия. Несмотря на многочисленные исследования, в которых подчеркивается взаимосвязь социального перфекционизма и суицидального поведения, мы не видим здесь разницы между группами подростков с
Таблица 5
Сравнение групп с высоким и низким суицидальным риском по Шкале острого суицидального риска
Итоги анализа дискриминантных функций Шаг 8, Переменных в модели: 4; Лямбда Уилкса: 0,44157 приближенно Е (4,195)=61,652 р<0,000
Уилкса -Лямбда Частная -Лямбда Е-исключение - (1,195) Р Толерантность 1-толерантность-^-квадрат)
Сильная тревога, страх 0,54 0,81 44,24 0,00 0,96 0,038
Болезненные телесные ощущения, сенесталгии, сенестопатии 0,48 0,90 20,74 0,00 0,97 0,020
Беспричинное избегание отношений с ближними 0,46 0,94 11,71 0,00 0,99 0,007
Невозможность переключиться на позитивные переживания 0,48 0,90 20,39 0,00 0,95 0,048
Подшкалы Достоверность различий Р Среднее Умеренный риск п=155 (77,5%) Среднее Высокий риск п=45 (22,5%)
Нереалистичные жизненные цели р>0,10 1,49±0,95 1,8±0,75
Отказ себе в праве на счастье р<0,001 1,70±0,85 2,75±0,85
Неспособность переключиться на более реалистичные цели р<0,001 1,38±1,01 2,42±1,09
Личное или социальное поражение р<0,001 1,53±0,95 2,95±0,95
Переживание себя как бремени (воспринимаемая обременительность) р<0,001 1,37±1,08 2,60±1,13
Нарушенная социальная принадлежность р<0,001 1,26±0,90 2,51±1,03
Восприятие, что будущего нет р<0,001 1,39±1,21 2,73±0,96
Примечания: * - использовался критерий Колмогорова-Смирнова.
Таблица 6
Сравнение групп с высоким и умеренным суицидальным риском по Интервью «суицидальный нарратив»*
высоким и умеренным суицидальным риском. Можно предположить, что черты социального перфекцио-низма являются характерными возрастными чертами для большинства подростков и указывают на меру давления, оказываемого социальными стандартами на личность подростка. В этом смысле социальный перфекционизм не является какой-то специфической личностной чертой, состоянием или триггером, обуславливающим суицидальные переживания и/или действия. Возможно, он также соотносим с суицидальными феноменами, как и сам подростковый возраст в целом.
Исходя из теоретических положений концепции суицидального нарратива, значимая разница по большинству шкал между группами с высоким и умеренным суицидальным риском была ожидаема. Однако являлось важным выяснить, какие именно области жизненного сценария могут стать в первую очередь критичными для определения степени суицидального риска (т.е. принадлежности к группе с высоким риском). Иначе говоря, на что при диагностике суицидально риска должно быть обращено внимание в первую очередь.
Проведен дискриминантный анализ (пошаговый с исключением переменных) для определения набора переменных, необходимых для различения группы с высоким и умеренным суицидальным риском по данным, полученным в ходе полуструктурированного интервью, направленного на выявление суицидального нарратива (табл. 7).
В результате мы получили две таких переменных, каждая из которых относится к области социального функционирования. Данный результат кажется нам особенно интересным в контексте исследования группы подросткового возраста. Нарушение социальной принадлежности, отвержение группой сверстников, одиночество, различные (специфичные для данного возраста) социальные проигрыши (получения более низкой оценки, чем ожидалось, несоответствие атрибутов социальной успешности таких как одежда или модель гаджета, принятым стандартам в микросоциальной группе), враждебность и травля со стороны социального окружения и т.д. являются более значимыми для возникновения суицидального риска, чем, скажем, негативное восприятие собственного будущего, чувство, что «ты в тягость» для своей семьи.
Заключение
В последнее время исследователи описали множество факторов риска, связанных с самоубийством. К ним относятся эмоциональные, когнитивные, поведенческие, социальные и демографические характеристики. Однако, негативные аффекты, прогнозирующие краткосрочный риск самоубийства, связанные с острыми эмоциональными реакциями, потерей когнитивного контроля, нарушением активности, социальной отчужденностью, были изучены меньше. В своей повседневной работе мы столкнулись с трудной задачей выявления пациентов с высоким (краткосрочным) риском среди тех, кто уже имеет повышенный долгосрочный риск самоубийства (безнадежность, одиночество, депрессия, враждебность и агрессивность). Для изучения структуры суицидального состояния нами использовалась русскоязычная версия Шкалы суицидального кризисного синдрома (СКС) [43], русскоязычная версия полуструктурированного интервью «суицидальный нарратив» [19, 23], имеющие хорошее теоретическое и практическое обоснование, понятность заполнения, поддержку со стороны авторов методик. Дополнительно применялась авторская Шкала острого суицидального риска (ШОСР) и хорошо известная 21-пунктовая Шкала депрессии Гамильтона. Для разделения групп была использована версия для скрининга Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида, включающая в себя шесть вопросов, адаптированных специально для школ и рекомендованных для широкого использования (Screening Version - Since Last Contact - for Schools3). Колумбийская шкала оценки тяжести суицида имеет прогностическую ценность повторных обращений подростков с суицидальным поведением (по параметру продолжительности суицидальных мыслей) в отделения психиатрической неотложной помощью. В настоящее время Шкала C-SSRS является наиболее изученной и используемой в практике инструментом оценки тяжести суицидального поведения среди детей и подростков.
Критериями формирования групп умеренного и высокого риска являлись наличие и степень выра-
3 https://cssrs.columbia.edu/the-columbia-scale-c-ssrs/cssrs-for-communities-and-healthcare/#filter=.schools.english
Таблица 7
Сравнение групп с высоким и умеренным суицидальным риском по Интервью «суицидальный нарратив»
Итоги анализа дискриминантных функций Шаг 5, Переменных в модели: 2; Лямбда Уилкса: 0,59146 приближенно F (2,183)=63,201 p<0,0000
Уилкса -Лямбда Частная -Лямбда F-исключение -(1,183) Р Толерантность 1-толерантность-(R-квадрат)
Унизительное личное или социальное поражение 0,75 0,78 49,400 0,00 0,99 0,005
Нарушенная социальная принадлежность 0,70 0,83 36,431 0,00 0,99 0,005
женности суицидальных тенденций (определяющий признак), а также психической патологии (дополнительный признак). Как показало исследование, суицидальные мысли и суицидальные попытки в анамнезе далеко не всегда связаны с наличием и выраженностью психической патологии, что отчасти, возможно, связано с возрастной стертостью, руди-ментарностью симптоматики. Необходимы исследования, позволяющие оценить в динамике соотношение психических нарушений и суицидальных тенденций.
Ограничения: особенности дизайна исследования подразумевали под собой избирательный отбор обучающихся, показавших негативные результаты по опросникам, направленным на выявление потенциальных факторов развития суицидального поведения. То есть изначально сформирована группа риска, внутри которой не было обнаружено значимых социально-демографических различий. В дальнейшем необходимо участие в качестве группы сравнения подростков группы «норма». Ограничение также касалось самой концепции рассмотрения пресуици-дального периода в большей степени как острого, аффективного, без должного учета стертых, не явных, гипотимных состояний, предшествующих суицидальным действиям. Наконец, исследование проводилось в одном месте (Москва), то есть исследования целесообразно провести в других регионах.
Выводы
1.Структура кризисного состояния в группах с умеренным и высоким суицидальным риском различается по ряду значимых клинико-психопатологиче-ских и психологических феноменов.
1.1. К клинико-психопатологическим симптомам, связанным с высоким суицидальным риском, отно-
сятся: в эмоциональной сфере - «интенсивная тревога, переходящая в немотивированный страх», в соматической сфере - «болезненные телесные сенсации, сенестоалгии, сенестопатии» (ШОСР), в поведении - нарастающие явления социального отчуждения (СКС).
1.2. К психологическим феноменам, связанным с высоким суицидальным риском, относятся переживания «личного унижения и социального поражения» и «нарушенной социальной принадлежности». Феномен «загнанности в ловушку» по своим проявлениям близок к паническому состоянию, сопровождающемуся острым переживанием безысходности.
2. Исходя из полученных данных, мы считаем, что инструменты по оценке суицидального риска чек-лист «Суицидальный кризисный синдром», «Шкала оценки суицидального риска» и интервью «Суицидальный нарратив» могут быть перспективными, эффективными инструментами при дифференциальном подходе к оценке высокого и умеренного суицидального риска несовершеннолетних.
Требуются дополнительные, лонгитюдные исследования на расширенной выборке несовершеннолетних с суицидальным поведением, находящихся на стационарном лечении для доработки инструментов оценки суицидального кризисного состояния.
Работа выполнена в рамках Государственного задания «Разработка стационарных и динамических прогностических маркеров расстройств аффективного спектра и шизоаффективного расстройства на основе клинико-патогенетических нейробиологических и психопатологических исследований». Регистрационный номер 121041300179-3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. Методические рекомендации. М.,1980. 48 с.
2. Банников Г.С., Вихристюк О.В., Галынкер И. Новый подход в диагностике суицидального поведения: обзор зарубежных источников [Электронный ресурс] // Консультативная психология и психотерапия. 2020. Т.28. № 1. С. 8-24.
3. Банников Г.С., Вихристюк О.В., Федунина Н.Ю. Применение технологии выявления факторов риска развития суицидального поведения среди подростков и молодежи // Психологическая наука и образование. 2018. Т. 23. № 4. С. 91-101.
4. Банников Г.С., Павлова Т.С., Федунина Н.Ю., Вихристюк О.В., Гаязова Л.А., Баженова М.Д. Раннее выявление потенциальных и актуальных факторов риска суицидального поведения у несовершеннолетних // Суицидология. 2018. № 2. С. 82-91.
5. Банников Г.С., Федунина Н.Ю., Павлова Т.С., Вихристюк О.В., Летова А.В., Баженова М.Д. Ведущие механизмы самоповреждающего поведения у подростков: по материалам мониторинга в образовательных организациях [Электронный ресурс] // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Т. 24. № 3. С. 42-68.
6. Ишмухаметов И.Н. Психометрические характеристики шкалы одиночества ис1а (версия 3): изучение студентов вуза // Институт транспорта и связи. Рига, Латвия. 2006. Т. 10. № 3. С. 89-95.
7. Положий Б.С. Интегративная модель суицидального поведения // Российский психиатрический журнал. 2010. № 4. С. 55-62.
8. Хензелер Х. Вклад психоанализа в проблему суицида. Энцикло-
педия глубинной психологии. М.: Когито-Центр, 2001. Т. 2. С. 88-102.
9. Холмогорова А.Б. Когнитивная психотерапия суицидального поведения: история разработки, современное состояние, перспективы развития [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2013. № 2 (19).
10. Цукарзи Э.Э. Суицид: оценка рисков и первая помощь Определение уровня суицидального риска c помощью Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (C-SSRS) // Современная Терапия психических расстройств. 2011. N° 2. С. 30-40.
11. Arlington V.A. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition // Am. Psychiatr. Assoc. 2013. P. 803-806.
12. Baumeister R.F. Suicide as an escape from self // Psychol. Rev. 1990. N 99. Р. 90-113.
13. Beck T.A., Steer R.A., Kovacs M., Garrison B. Hopelessness and eventual suicide: A 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation // Am. J. Psychiatr. 1985. N 142. Р. 559-563.
14. Bloch-Elkouby S., Gorman B., Schuck A., Barzilay S., Calati R., Cohen L., Begum F., Galynker I. The Suicide Crisis Syndrome: A Network Analysis // J. Counseling Psychol. 2020. https://doi.org/10.13140/ RG.2.2.25588.91521
15. Buss A.H., Perry M. The aggression questionnaire // J. Person. Soc. Psychol. 1992. Vol. 63, N 3. P. 452.
16. Cassells С., Paterson В., Dowding D., Morrison R. Long- and Short-
Term Risk Factors in the Prediction of Inpatient Suicide: A Review of the Literature [Electronic resource] // Crisis J. Crisis Intervention Suicide Prevention. 2005. P. 53-63.
17. Chan M.K.Y. et al. Predicting suicide following self-harm: A systematic review of risk factors and risk scales [Electronic resource] // Br. J. Psychiatry. 2016. http://doi:10.1192/bjp.bp.115.170050
18. Cohen L.J., Ardalan F., Yaseen Z., Galynker I. Suicide crisis syndrome mediates the relationship between long-term risk factors and lifetime suicidal phenomena // Suicide and Life-Threatening Behavior. - 2017. - 22(8). - P. 613-623
19. Cohen L.J., Gorman B., Briggs J., Jeon M.E., Ginsburg T., Galynker I. The Suicidal Narrative and Its Relationship to the Suicide Crisis Syndrome and Recent Suicidal Behavior [Electronic resource] // Suicide Life-Threatening Behavior. 2019. Vol. 49, N 2. P. 413-422.
20. Deisenhammer E.A., Ing C.M., Strauss R., Kemmler G., Hinterhuber H. et al. The duration of the suicidal process: how much time is left for intervention between consideration and accomplishment of a suicide attempt? // J. Clin. Psychiatry. 2009. Vol. 70. P. 19-24.
21. De Leo D., Burgis S., Bertolote J.M., Kerkhof A.J., Bille-Brahe U. Definitions of suicidal behavior: lessons learned from the WHO/EURO multicentre study // Crisis. 2006. Vol. 27, N 1. P. 4-15.
22. Fawcett J., Scheftner W.A., Fogg L., Clark D.C., Young M.A. et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder // Am. J. Psychiatry. 1990. Vol. 147, N 9. P. 1189-1194.
23. Galynker I. The suicidal crisis: Clinical guide to the assessment of imminent suicide risk [Electronic resource]. NY.: Oxford University Press, 2017. https://doi.org/10.1093/med/9780190260859.001.0001
24. Galynker I., Yaseen Z.S., Cohen A., Benhamou O., Hawes M., Briggs J. Prediction of suicidal behavior in high risk psychiatric patients using an assessment of acute suicidal state: The suicide crisis inventory // Depression Anxiety. 2017. N 34. P. 147-158.
25. Hendin H., Maltsberger J.T., Szanto K. The Role of Intense Affective States in Signaling a Suicide Crisis [Electronic resource] // J. Nervous Mental Dis. 2007. Vol. 195. P. 363-368.
26. Henriques G., Beck A.T., Brown G.K. Cognitive therapy for adolescent and young adult suicide attempters // Am. Behav. Sci. 2003. Vol. 46. P. 1258-1268.
27. Kessler R.C., Bossarte R.M., Luedtke A. et al. Suicide prediction models: a critical review of recent research with recommendations for the way forward // Mol. Psychiatry. 2020. Vol. 20. P. 168-179.
28. Kleiman E.M., Turner B.J., Fedor S. et al. Examination of Real-Time Fluctuations in Suicidal Ideation and Its Risk Factors: Results from Two Ecological Momentary Assessment Studies // J. Abnorm. Psychology. 2017. Vol. 126. N 6. P. 726-738
29. Metanalysis of Longitudinal Cohort Studies of Suicide Risk Assessm ent among Psychiatric Patients: Heterogeneity in Results and Lack of Improvement over Time. PLOS ONE, 2016. P. Vol. 6. P. 11.
30. Large M., Ryan C.J. Letter to the editor: Screening for suicide: A comment on Steeg et al. [Electronic resource] // Psychol. Med. 2012. Vol. 9. P. 42.
31. Large M., Ryan C., Nielssen O. The Validity and Utility of Risk Assessment for Inpatient Suicide // Austral. Psychiatry. 2011. Vol. 19. N 6. http://doi:10.3109/10398562.2011.610505
32. Li S., Yaseen Z.S., Kim H.J, Briggs J., Duffy M., Frechette-Hagan A.,
Cohen L.J., Galynker I.I. et al. Entrapment as a Mediator of Suicide Crises [Electronic resource] // BMC Psychiatry. 2018. https://doi. org/10.1186/s12888-018-1587-0
33. National Action Alliance for Suicide Prevention. A Prioritized Research Agenda for Suicide Prevention: an Action Plan to Save Lives [Electronic resource] // National Institute Mental Health Research Prioritization Task Force, Rockville, MD., 2014. https://www.edc.org/prioritized-research-agenda-suicide-prevention-action-plan-save-lives
34. Ribeiro J.D., Franklin J.C., Fox K.R., Bentley K.H., Kleiman E.M., Chang B.P., Nock M.K. Self-Injurious Thoughts and Behaviors as Risk Factors for Future Suicide Ideation, Attempts, and Death: a Meta-Analysis of Longitudinal Studies [Electronic resource] // Psychol. Med. 1e12. 2015. http://dx.doi.org/10.1017/S0033291715001804
35. Ringel E. Der Selbstmord. Abschluss einer krankhaft psychischen Entwicklung // Dusseldorf: Maudrich, 1953.
36. Ringel E. The presuicidal syndrome // Suicide Life-Threatening Behav. 1976. Vol. 6. N 3. P. 131-149.
37. Rudd M.D., Berman A.L., Joiner T.E.Jr., Nock M.K., Silverman M.M., Mandrusiak, M., Witte T. Warning Signs for suicide: Theory, Research, and Clinical Applications // Suicide Life-Threatening Behav. 2006. Vol. 36, N 3. P. 255-262.
38. Schneidman E.S. The Suicidal Mind // New York, NY: Oxford University Press, 1998.
39. Stanley I.H.., Megan L.R., Rufino K.A., Ellis T.E. Acute Suicidal Affective Disturbance (ASAD): A confirmatory factor analysis with 1442 psychiatric inpatients // J. Psychiatric Res. 2016. Vol. 80. P. 97-104.
40. Warnke A., Herpertz-Dahlmann B., Resch F., Schulte-Markwort M. Entwicklungspsychiatrie // Biopsychologische Grundlagen und die Entwicklung psychischer Störungen. Schattauer. Stuttgart, 2003. P. 1006-1023.
41. WHO-5 Questionnaires [Electronic resource] // The WHO-5 website. -URL: https://www.psykiatri-regionh.dk/who-5/who-5-questionnaires/ Pages/default.aspx
42. World Health Organization. National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators [Electronic resource] // World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2018. https://www.who.int/mental_ health/suicide-prevention/national_strategies_2019/en
43. Yaseen Z.S., Hawes M., Barzilay S., Galynker I. Predictive validity of proposed diagnostic criteria for the Suicide Crisis Syndrome: An Acute Presuicidal State [Electronic resource] // Suicide Life-Threatening Behavior. 2018. https://doi.org/10.1111/sltb.12495
44. Yaseen Z.S., Kopeykina I., Gutkovich Z., Bassirnia A., Cohen L.J., Galynker I.I. Predictive Validity of the Suicide Trigger Scale (STS-3) for Post-Discharge Suicide Attempt in High-Risk Psychiatric Inpatients [Electronic resource] // Plos One. 2014. 9(1). https://doi.org/10.1371/ jour nal.pone.0086768
45. Yaseen Z.S., Gilmer E., Modi J., Cohen L.J., Galynker, I.I. Emergency Room. Validation of the Revised Suicide Trigger Scale (STS-3): A Measure of a Hypothesized Suicide Trigger State [Electronic resource] // Plos One. 2012. 7(9). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0045157
46. Zubin J. Observations on Nosological Issues in the Classification of Suicidal Behavior // Prediction of Suicide. / A.Beck, Y.Resnik, D.Lettieri (Eds.). Philadelphia: The Charles Press, 1974. P. 3-28.
Приложение
SCS-C Шкала синдрома суицидального кризиса (СКС)4' 5
Чек-лист по диагностическим показателям синдрома суицидального кризиса (СКС)
(SCS-C; Yaseen et al, 2019)
Попадание в затруднительное положение: Пациенты встречаются с проблемой, которую они считают невыносимой или неразрешимой (они могут описывать свое состояние как «попал в ловушку», «у меня нет выхода» или «дошел до точки»):
□ нет
□ да
□ в сильной степени
B. Ассоциированное отклонение:
□ нет
□ да
□ в сильной степени
4 Оригинал https://labs.icahn.mssm.edu/galynkerlab/
5 Перевод шкалы синдрома суицидального кризиса был выполнен с использованием процедуры, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (World Health Organization).
Скрининг пациента считается положительным, какой-либо из симптомов, указанных ниже отмечен «да» и «в сильной степени», если отмечены как «да» более половины симптомов в каждом домене. В доменах а), Ь), с), d) «да» более половины симптомов: (а) Аффективное отклонение:
□ нет
□ да
□ в сильной степени
эмоциональное страдание:
□ нет
□ да
резкие всплески отрицательных эмоций или резкая смена настроения:
□ нет
□ да
крайняя степень беспокойства, которая может сопровождаться диссоциативным расстройством или сенсорными нарушениями:
□ нет
□ да
острая ангедония (испытываемая впервые или внезапно усиливающаяся):
□ нет
□ да
(я) Потеря когнитивного контроля:
□ нет
□ да
□ в сильной степени
Отмечается как «да» или «в сильной степени», если по результатам самоотчета или наблюдениям исследователя отмечается любое из следующего:
чрезмерная или постоянная руминация о своих переживаниях и событиях в жизни, которые привели к душевному смятению:
□ нет
□ да
неспособность отклониться от повторяющегося негативного шаблона мыслей (когнитивная ригидность):
□ нет
□ да
опыт переживания глубокого погружения в отрицательные эмоции, ухудшение способности перерабатывать информацию или принимать решения (поток руминации/когнитивная перегрузка):
□ нет
□ да
повторяющиеся безуспешные попытки подавить отрицательные или тревожные мысли: □нет
□ да
(я) Нарушения активности:
□ нет
□ да
□ в сильной степени тревожное состояние:
□ нет
□ да
сверхнастороженность:
□ нет
□ да
раздражительность:
□ нет
□ да
полное нарушение сна:
□ нет
□ да
(а) социальное отчуждение:
□ нет
□ да
□ в сильной степени
Отмечается как «да» или «в сильной степени», если по результатам самоотчета или наблюдениям исследователя отмечается любое из следующего:
отчуждение от или значительное снижение социальной активности:
□ нет
□ да
избегание связей с ближними:
□ нет
□ да
СТРУКТУРА КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ: СИМПТОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫСОКИМ СУИЦИДАЛЬНЫМ РИСКОМ
Г.С. Банников
Всемирная организация здравоохранения считает актуальным разработку, внедрение и оценку инновационных стратегий профилактики самоубийств. В том числе необходим инструментарий для оценки острых, краткосрочных, а не хронических суицидальных рисков.
Цель исследования: выделение в структуре кризисного состояния симптомов, связанных с выраженностью/интенсивностью суицидальных интенций.
Результаты. Обследовано 200 несовершеннолетних с высокими баллами по опросникам, выявляющим потенциальные факторы развития суицидального поведения. При индивидуальном обследовании использовались: Шкала тревоги и депрессии Гамильтона (HDRS-21), русскоязычная версия шкалы синдрома суицидального кризиса (SCS-C), русскоязычная версия полуструктурированного интервью «суицидальный нарратив» (Б№), Шкала оценки суицидального риска (ШОСР), разработанная на базе отделения клинической и профилактической суицидологии Московского НИИ психиатрии -филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России.
На основе критериев Колумбийской шкалы оценки тяжести су ицида (C-SSRS) выделены две группы обследованных: I группа с умеренным суицидальным риском (п=155, 77,5%), II группа с высоким суицидальным риском (п=45, 22,5%). Для определения различий использовались критерии Колмогорова-Смирнова и пошаговый (с исключением данных) дискриминантный анализ. В группе с высоким суицидальным риском в клинической картине преобладали: «загнанность в ловушку», «социальное отчуждение», «интенсивная тревога, переходящая в безобъектный страх», «болезненные телесные сенсации, сенесталгии, сенестопатии», «застревание на негативных переживаниях».
Выводы. При работе с несовершеннолетними с суицидальным риском необходимо обращать внимание на истории о «личном унижении или социальном поражении» и «нарушенной социальной принадлежности».
Ключевые слова: суицид несовершеннолетнего, суицидальный риск, кризисное состояние, шкала суицидального риска, суицидальный кризисный синдром.
STRUCTURE OF A CRISIS STATE IN ADOLESCENTS: SYMPTOMS ASSOCIATED WITH HIGH SUICIDE RISK
G.S. Bannikov
The World Health Organization (WHO) considers a priority for the development, implementation, and evaluation of innovative strategies for suicide prevention. Also, highly needed are the tools to assess acute, short-term, rather than chronic suicide risks.
Aim of the study. The objective of this study is to determine symptoms associated with the severity/intensity of suicidal intentions in the structure of the crisis state in adolescents. Results.We examined 200 teenagers with high scores as per the following questionnaires (used during general screening). In the individual examination we used the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-21), the Russian-language version of the Suicidal Crisis Syndrome Checklist (SCS-C), the Russian-language version of the semi-structured interview "Suicide Narrative" (SNI), 4) the Suicide Risk Assessment Scale (SRAS) developed at the Department of Clinical and Preventive Suicidology of the Moscow Research Institute of Psychiatry, a branch of the V.P.
Serbsky Research Center for Psychiatry, Russian Ministry of Health. On the basis of the Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) criteria, two groups of examinees were distinguished: Group 1 with moderate suicide risk (n=155, 77.5%), Group 2 with high suicide risk (n=45, 22.5%). Kolmogorov-Smirnov criteria and step-by-step (with data exclusion) discriminant analysis were used to determine the differences. In the group with high suicide risk, "entrapment", "social withdrawal", "intense anxiety turning into objectless fear", "painful bodily sensations, senestalgia, senestopathy", "getting stuck on negative experiences" dominated the clinical picture.
Conclusions. When working with adolescents at risk of suicide, attention must be paid to stories of "personal humiliation or social defeat" and " thwarted belongingness."
Keywords: teen suicide, suicide risk, crisis state, suicide risk scale, suicide crisis syndrome.
Банников Геннадий Сергеевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Московского НИИ психиатрии -филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им.В.П.Сербского» Минздрава России; Центр экстренной психологической помощи, ФГБОУ ВО МГППУ; email: bannikov68@mail.ru
