CC BY
92
Обзор литературы
УДК: 617.54-001-036.88:616.7-001
СТРУКТУРА И ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, ДЖ.А.ИСМАИЛОВ, Б.И.ШУКУРОВ, Ш.Ш.ИСАКОВ
Structure and the lethality reasons at traumas of a breast at polytrauma patients
A.M.KHADJIBAEV, DJ.A.ISMAILOV, B.I.SHUKUROV, SH.SH.ISAKOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Представлены современные данные об эпидемиологии, структуре травматизма, инвалидизации пострадавших и летальности при политравмах, в том числе при сочетанных травмах органов грудной клетки. Изучены особенности клинического течения травм груди и их жизнеугрожающих осложнений. Особо указаны факторы, способствующие развитию инфекционных, гнойно-септических ранних осложнений со стороны органов дыхания.
Ключевые слова: травма груди, политравма, сочетанная травма, осложнения, летальность.
Actual information about epidemiology, structure of a trauma, an incapacitating of victims and a lethality at polytrauma, including associated trauma of thorax organs are presented. Features of a clinical current of traumas of a breast and hazard complications are studied. The factors promoting development of infectious, purulent-septic, early breath organs complications are especially specified.
Key words: breast trauma, polytrauma, associated trauma, complications, lethality.
Угрожающие масштабы современного травматизма в индустриально развитых странах мира стали не только медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость. Наряду с другими факторами, травмы продолжают оказывать неблагоприятное влияние на показатели здоровья населения стран и демографическую ситуацию в целом. При росте общей заболеваемости населения абсолютное количество травм неуклонно увеличивается. Сохраняется высокая частота инвалидизации и смертельных исходов в результате травм. Инвалидность вследствие травм в общей структуре прочно занимает 3-е место, опережая по социально-экономическому значению сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Наибольшее число летальных исходов связано с автотранспортным (50%), бытовым (22%) и производственным (12%) травматизмом [1,33].
За последние годы структура травматических повреждений существенно изменилась. В связи с увеличением случаев производственного, бытового и дорожного травматизма доминирующее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травматические повреждения. Политравма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения. В общей структуре травм доля сочетанных и множественных повреждений составляет от 5 до 12%. В абсолютном исчислении эта цифра весьма велика. На фоне сочетанных травм конечности повреждаются в 85-90%, череп и позвоночник — в 50-72%, грудь — в 20-25%, живот — в 2529%, таз — в 26%, крупные магистральные сосуды — в 10%. На долю каждого пострадавшего приходится не менее 2-3 достаточно тяжелых повреждений различной локализации и характера [9,24]. Естественно, что возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений и патологических проявлений.
Заслуживает уточнения терминология, применяемая для обозначения неизолированных травматиче-
ских повреждений грудной клетки. В последние годы в отечественной и зарубежной медицинской литературе проведена достаточно четкая грань между соче-танными, множественными и комбинированными травмами. К группе сочетанных травм относят одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности. Множественными травмами называют несколько повреждений в пределах одной анатомической области. Под комбинированной травмой подразумевают воздействие двух и более разнородных поражающих факторов (лучевое, химическое, термохимическое и др. [1].
В рубрику нового термина «политравма», широко распространившегося за рубежом, обычно включают повреждения двух и более областей, когда им сопутствуют нарушения основных жизненно важных функций. В интерпретации Г.Н.Цыбуляка [19] термин «политравма» идентичен обозначению сочетанной травмы, если она сопровождается гемодинамически-ми и дыхательными расстройствами [1]. По мнению В.Ф. Пожариского [16] политравма - обобщающее понятие, в которое входят множественные и сочетан-ные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении. Наиболее удачное, на наш взгляд, определение политравме дает В.В.Агаджанян [2]: политравма - это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание несет непосредственную угрозу жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.
На долю пострадавших с политравмой приходится до 28% от общего числа травматологических больных [11]. Среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста [2]. Особую социальную значимость проблеме придают высокая инвалидность (более 40%) и длительные сроки нетрудоспособности больных [11].
Проблема лечения множественных и сочетанных травм исключительно сложна. Это объясняется не
только увеличением количества таких травм, но и особой тяжестью состояния пострадавших, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностью и многообразием этих повреждений. Политравму нельзя рассматривать как простую сумму повреждений различных органов, так как при этом возникает феномен взаимоотягощающего и взаимопотенцирующего влияния различных повреждений на течение травматической болезни. При этом в полном объеме проявляется также состояние соматического фона пострадавшего -наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести [ 24].
Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и соче-танных повреждениях во всем мире достигает 40%, а инвалидность составляет 25-45%. В связи с этим диагностика и лечение политравм является одной из наиболее актуальных проблем. Об особой тяжести состояния пострадавших с политравмой свидетельствует сравнительный анализ летальности: при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) этот показатель достигает 32,7% [20]. Самой частой причиной смерти при множественных и сочетанных травмах являются тяжелый травматический шок (часто с острой массивной потерей крови) и тяжелые повреждения жизненно важных органов. Это, главным образом, касается и травм груди. Даже при современных достижениях хирургии и анестезиологии летальность при тяжелой травме грудной клетки остается высокой, составляя до 10-35%. При сопутствующих повреждениях других органов, что встречается в 80% случаев, она увеличивается до 50-60%. По данным литературы, травма груди среди причин летальности занимает второе место после черепно-мозговой травмы [23].
К тому же именно легочные осложнения в ранний период травматической болезни являются основной причиной высокой летальности пострадавших с политравмой, которая не имеет тенденции к снижению. При сочетанной травме груди число легочных осложнений достигает 86,4%, причем в 20% случаев они выявляются позднее 7 суток после травмы, что, несомненно, указывает на трудности их диагностики [20]. Летальность от плевро-легочных осложнений при сочетанной травме груди, несмотря на применение современных методов лечения и новейших препаратов, все же не имеет устойчивой тенденции к снижению и достигает 47,2% [18,30].
К одним из основных осложнений раннего посттравматического периода у пострадавших с торакальными повреждениями относятся острая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, разви-ващиеся как следствие тяжелого ушиба легких, массивного гемо- или гемопневмоторакса, аспирации и последующей асфиксии, жировой эмболии, ателектаза и др. [4]. В более отдаленном посттравматическом периоде, по мнению ряда авторов [3,34] причинами острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой гиповентиляции, осложняющейся вентиляционно-перфузионными изменениями из-за увеличения внут-рилегочной фракции шунта, являются развившиеся острый гнойный трахеобронхит, одно- и двусторонние мелко-, крупноочаговые или сливные бронхопневмо-
нии. Несколько реже в раннем посттравматическом периоде встречаются внутриплевральные и легочно-плевральные инфекционные осложнения в виде свернувшегося инфицированного гемоторакса, гемоплев-рита, эмпиемы плевры [5,31]. Смертность в результате этих осложнений, несмотря на успехи в лечении данной патологии, до сих пор остается одной из самых высоких, достигая 30-35%. Исходя из данных литературы, основной причиной летального исхода были тяжелые формы прогрессирующих бронхопневмоний, тра-хеобронхиты, эмпиема плевры, медиастиниты [23]. Число случаев гнойных осложнений в раннем посттравматическом периоде достигает 40-55% [21].
Существует огромное количество факторов, способствующих развитию инфекционных, гнойно-септических, ранних осложнений со стороны органов дыхания. Так, по мнению А.Ф.Шепеленко [22], ведущими факторами являются массивные, тяжелые травматические разрушения как внутри-, так и внегрудных органов. Э.В.Недашковский и соавт. [14] считают, что существует тесная связь между частотой гнойно-воспалительных осложнений и тяжестью травмы, состоянием иммунитета, сопутствующими заболеваниями, поздней госпитализацией, тактическими ошибками в диагностике и лечении и др. Таким образом, имеют место полиморфизм симптомов и отсутствие их специфичности.
По утверждению Н.Р.Зарнадзе [8], если пострадавшие с травмой груди поступают в первые 6 часов с момента травмы, вероятность пневмонии, гнойного трахеобронхита составляет 10%, а у пострадавших, поступивших в стационар на 2-3-и сутки и более от момента получения травмы, такая вероятность возрастает до 72,5%. Причиной развития гнойных трахе-обронхитов, пневмонии у пострадавших с травмой груди в раннем посттравматическом периоде является микрофлора верхних дыхательных путей, слизистой носо- и ротоглотки. В более отдаленные сроки после травмы причиной пневмонии, других гнойных осложнений дыхательных органов чаще всего является госпитальная инфекция, которая в свою очередь может быть первопричиной в генезе этих осложнений, а в сочетании с первичной микрофлорой ведет к развитию инфекционных осложнений вплоть до деструкции легочной ткани. Среди госпитальной инфекции наиболее часто встречаются разнообразные штаммы микроорганизмов Ps. aeruginosa, из грамотрицательных штаммов - Staph. aureus, a также имеет место смешанная популяция анаэробно-аэробных возбудителей. Как первичная, так и госпитальная микрофлора обладает сложным, разнообразным механизмом устойчивости к антибиотикам. В последнее время отмечается значительный рост полирезистентных к антибиотикам штаммов микрофлоры [17, 28].
Помимо инфекционных, гнойно-септических легочных осложнений в этиологической структуре летальности в посттравматическом периоде огромное значение имеет множество других факторов и причин [32]. К таковым, безусловно, следует отнести шоковое легкое на почве микроэмболии легочных сосудов, которая может возникнуть при травме опорно-двигательного аппарата и собственно груди вследствие попадания в легкие различного вида эмболов.
Структура и причины летальности при травмах груди у пострадавших с политравмой
Травматическая микроэмболия может проявляться уже в первые часы после травмы при наличии большого поступления микроэмболов [6,7,15]. Интенсивность микроэмболизации усиливают частицы размозженных тканей, микроагрегаты донорской крови и различные корпускулярные образования в плазме крови, появляющиеся в результате шокогенной травмы. Шоковое состояние, массивная кровопотеря сопровождаются различными физиологическими сдвигами в организме в целом. Вследствие этого возникает гиповолемия с нарушением реологических свойств крови и ее секвестрации в капиллярной системе, уменьшается насыщение крови кислородом, развиваются генерализованные расстройства метаболизма с нарушением окислительно-восстановительных процессов, возникновением метаболического ацидоза, расстройствами электролитного состава и изменениями онкотического давления, ишемией органов. Все это снижает реактивность организма в целом, изменяется иммунологическое состояние, и создаются условия для развития гнойно-септической инфекции [25].
По мнению ряда авторов [17,26], формирование микроателектазов, а также токсическое действие кислорода при проведении ИВЛ сопровождаются гипо-вентиляцией и микроциркуляторными нарушениями, приводящими к снижению продукции сурфактанта. При диссеминированном микроателектазировании развивается острая дыхательная недостаточность с признаками гипоксемии, увеличивается кровоток по артериовенозным легочным шунтам. Ателектазы играют патогенетическую роль в возникновении пневмонии. По мнению И.К.Есиповой [7], микрофлора в легочную паренхиму поступает бронхогенно при плохой дренирующей функции бронхов, что в свою очередь приводит к развитию воспалительных осложнений.
Далее как следствие эмболии ветвей легочной артерии тромбом развивается инфаркт легких, в результате формируются микронекрозы, которые возникают вследствие повышенной концентрации в легких протеолитических ферментов [17,25]. Вокруг зон некроза образуется бактериальное воспаление, которое приводит к развитию инфаркт-пневмонии. Следующей причиной патологических изменений при тяжелой травме груди, способствующих развитию воспалительных осложнений в легких, является жировая эмболия, которая развивается в раннем посттравматическом периоде.
Согласно данным ряда авторов [3,6,25], кровоизлияния, застой, отек, ателектазы, некрозы в легочной ткани являются морфологическим субстратом острой дыхательной недостаточности, вслед за которой очень быстро развиваются воспалительные, нагнои-тельные процессы, приводящие к необратимым изменениям в легких, фиброзу, гиалинозу. Порочный круг развития острой дыхательной недостаточности возникает в первую очередь в результате тяжелой травмы груди, когда компенсаторные возможности дыхательного аппарата недостаточны для обеспечения нормального газового состава крови, из-за чего развивается легочная гипоксия. Далее из-за острой кровопо-тери, анемии, гипотонии присоединяется гемическая гипоксия. Гипоксемия приводит к увеличению отека, тромбоза, появлению новых очагов ателектаза и уси-
лению присоединившейся инфекции. Заключение
Таким образом, политравма, будучи жизнеугро-жающим состоянием, по определению превосходит биологические возможности человеческого организма для поддержания и восстановления системы го-меостаза. Поэтому у этой категории пострадавших, в том числе и с торакальными повреждениями, крайне жестко должен быть регламентирован выбор объема диагностических и лечебных мероприятий. В связи с этим у больных с политравмой самостоятельный интерес представляют поиск путей снижения травматично-сти и инвазивности лечебно-диагностического пособия, разработка мер профилактики тромбоэмболиче-ских и гнойно-септических осложнений.
Литература
1. Абакумов М.М. Диагностика и лечение повреждений диафрагмы. Хирургия 2003; 7: 28-33.
2. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. Политравма. Новосибирск 2003; 492 .
3. Бечик С.Л. Гнойно-некротический трахеобронхит при проведении длительной искусственной вентиляции легких у пострадавших с закрытой сочетан-ной травмой. Материалы науч.-практ. конф. М 1994; 34-37.
4. Борковский Ю.В. О состоянии дорожно-транспортного травматизма и реабилитации инвалидов с культями конечностей, ампутированных по поводу дорожной травмы, за последние годы в самарской области. Анналы травматол и ортопед 1995; 4: 11-14.
5. Вагнер Е.А. Разрывы бронхов. Всероссийская конференция хирургов. Пермь 1985.
6. Дерябин И.И., Венчик С.Л. Легочно-плевральные осложнения у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди. Вопросы патофизиологического и патогенетического лечения сочетанной травмы груди. М 1985; 24-26.
7. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М Медицина 1976;181.
8. Зарнадзе Н.Р. Посттравматическая пневмония при закрытых травмах груди и переломах ребер. Ассоциации хирургов г. СПб 2001; 85-88.
9. Краснов А.Ф. О состоянии медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах. Анналы трав-матол ортопед 1995; 3: 9-16.
10.Кузьмичев А.П. Сочетанная травма груди. Хирургия 1980; 8: 63-68.
11.Митрошин B.C. Организация неотложной помощи пострадавшим с тяжелой множественной и сочетанной травмой в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильного хирургического стационара. Ленинск-Кузнецкий 1999; 40-41.
12.Муковников А.С. Лечение осложнений закрытой травмы грудной клетки. Орел 1997; 158-161.
13.Муравьев СМ. Прогнозирование и профилактика посттравматических пневмоний при закрытой травме груди. Грудная и сердечно-сосуд хирургия 1991; 12: 42-44.
14.Недашковский Э.В. Тяжелая закрытая травма грудной клетки: оценка тяжести, принципы интенсивной терапии. Вестн интенсив терапии 1996; 2-3: 50-53.
15.Петров Д.Г. Клапанный дренаж плевральной полости. Врач дело 1948; 10: 191-920.
16.Пожариский В.Ф. Оценка тяжести политравм. Ортопед травматол и протезирование 1989; 6: 61-64.
17.Синопальников А.И. Вентиляторассоциированная пневмония: критерии диагностики, прогноз, эмпирическая терапия. Рос мед вести 2000; 45-51.
18.Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы. Руководство для врачей. М ГЭОТАР-Медиа 2009.
19.Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство для врачей. СПб Гиппократ 1995; 432.
20.Шарипов И.А. Травма груди: проблемы и решения. Грааль 2003; 328.
21.Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. Медицина 1984; 224-255.
22.Шепеленко А.Ф. Диагностика и лечение нагнои-тельных легочно-плевральных осложнений закрытой травмы грудной клетки в условиях терапевтического стационара. Вопросы клинической и профилактической медицины. Саратов 1995; 84-85.
23.Costa G., Tomassini F., Tierno S.M. et al. The prognostic significance of thoracic and abdominal trauma in severe trauma patients (Injury severity score > 15). Ann Ital Chir 2010; 81 (3): 171-176.
24.Hanafi M., Al-Sarraf N., Sharaf H., Abdelaziz A. Pattern and presentation of blunt chest trauma among different age groups. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2011;19 (1): 48-51.
25.Hoth J.J., Martin R.S., Yoza B.K., et al. Pulmonary contusion primes systemic innate immunity responses. J Trauma 2009; 67 (1): 14-21.
26.Koleff M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of ini-tial empiric antibiotic selection. Infect Med 2000; 17: 278-283.
27.Liman S.T., Kuzucu A., Tastepe A.I. et al. Chest injury due to blunt trauma. Europ J Cardiothorac Surg 2003; 23: 374-378.
28.Miller P.R., Croce M.A., Bee T.K. et al. ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients. J Trauma
2001; 51: 223-228. 29.Seifert J. Emergency diagnosis and emergency care in trauma resuscitation. Kongressbd. Dtsch Ges Chir Kongr 2001; 118: 341-343. 30.Sirmali M., Turut H., Topcu S. et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Europ J Cardiothorac Surg 2003; 24:133-138.
31.Walker W.E. Patterns of infection and mortality in thoracic trauma. Amer Surg 2001; 6: 752-757.
32.Wanek S., Mayberry J.C. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin 2004; 20 (1): 71-81.
33.Zhang L.Y., Yao Y.Z., Jiang D.P. et al. Surgical treatment strategy for multiple injury patients in ICU. Chin J Trau-matol 2011; 14 (1): 42-45.
ПОЛИТРАВМАЛИ БЕМОРЛАРДА КУКРАК КАФАСИ ШИКАСТЛАНИШЛАРИ НАТИЖАСИДАГИ УЛИМНИНГ ТАРКИБИ ВА САБАБЛАРИ
А.М.Хаджибаев, Дж.А.Исмаилов, Б.И.Шукуров, Ш.Ш.Исаков Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Политравмаларда, шу жумладан кукрак кафаси аъзоларининг кушма шикастланишларида травма-тизмнинг эпидемиологияси, таркиби, ногиронлик ва улим курсаткичлари ^акидаги замонавий маълумотлар келтирилган. Кукрак кафаси шикастланишлари ва уларнинг ^аётга хавф тугдирувчи асоратларининг клиник кечиш хусусиятлари урганилган. Нафас олиш аъзолари томонидан юзага келадиган инфекцион, йи-рингли-септик ва бошка эрта асоратларнинг юзага келишига моиллик тугдирадиган омиллар ало^ида санаб утилган.
Контакт: Шукуров Бобир Ибрагимович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП, отдел экстренной хирургии. Тел.: +99897-1043463, e-mail: shbobir@yahoo.com
