CC BY
10Т.В.Яковенко, Ю.В.Шубик, Г.П.Костюк, Т.В.Крятова
СТРУКТУРА И ДИНАМИКА НОЗОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий при СПбГМА им. И.И.Мечникова, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург
С целью изучения нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий обследованы 126 больных (60 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет.
Ключевые слова: хроническая фибрилляция предсердий, пароксизмальная фибрилляция предсердий, персистирующая фибрилляция предсердий, нозогенные психические реакции.
To study the structure and dynamics of nosogenic psychical reactions in patients with different types of atrial fibrillation, 126patients (60 males and 66females) aged 50-70years were examined.
Key words: chronic atrial fibrillation, parosysmal atrial fibrillation, persistent atrial fibrillation, nosogenic psychical reactions
Психические расстройства, развивающиеся у больных с сердечно-сосудистой патологией, оказывают значительное влияние на течение, прогноз основного заболевания и качество жизни (КЖ) больных. Психогенные реакции (нозогении) входят в структуру психических расстройств у соматических больных, возникают в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относятся к группе реактивных состояний. Психогении отличаются при разных заболеваниях по выраженности, распространенности, форме расстройств. Согласно результатам выборочных исследований, нозогенные психические реакции (НПР) выявляются у 13-41% больных соматического стационара [7]. Больные кардиологического профиля по данным разных исследователей психогениями страдают в 15-85% случаев [5, 6]. При этом одним из часто встречающихся факторов формирования НПР у кардиологических больных являются нарушения ритма сердца [3].
Фибрилляция предсердий (ФП) - чрезвычайно часто встречающееся нарушение ритма сердца, на долю которого приходится до 40% всех аритмий и госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [11]. Психические нарушения ухудшают течение ФП, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и увеличивают число дополнительных исследований, а также существенно снижают КЖ пациентов [9, 10, 12, 13]. Очевидно, что актуальность проблемы психосоматических расстройств, наблюдающихся у больных с ФП, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременная диагностика и лечение этих расстройств во многих случаях становится решающим условием эффективной терапевтической помощи [2, 3]. Известно, что психофармакологические препараты различных классов в комбинации с антиаритмическими препаратами и другой кардиотроп-ной терапией позволяют добиться существенно лучших результатов при лечении ФП [2, 8].
Таким образом, проблема диагностики и лечения нозогенных реакций у больных с ФП представляется весьма актуальной.
© Т.В.Яковенко, Ю.В.Шубик, Г.П.Костюк, Т.В.Крятова
Целью настоящего исследования явилось изучение структуры нозогенных психических реакций при различных формах фибрилляции предсердий и их динамики в зависимости от характера лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены пациенты с ФП, находящиеся в кардиологическом стационаре, не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств. Из исследования исключались пациенты старше 70 лет, пациенты с препятствующими обследованию выраженными изменениями личности, обусловленными органическим поражением центральной нервной системы ^00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью ^71-Р79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (Б10-Р19).
Всего с целью изучения НПР у больных с ФП было обследовано 126 пациентов (60 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст составил 61,9±5,9 года. У 110 пациентов основным заболеванием была ишемическая болезнь сердца, 28 из них перенесли инфаркт миокарда. Стенокардия напряжения П-Ш функционального класса была диагностирована у 82 больных. У 16 пациентов основным заболеванием была гипертоническая болезнь. У 54 из 126 (42,9%) пациентов была выявлена хроническая ФП, у 46 больных (36,5%) - пароксизмальная, у 26 (20,6%) - персистирующая (ФП продолжительностью более 7 суток, не купирующаяся самостоятельно).
НПР (психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие в связи с соматическим заболеванием - Смулевич А.Б. 1994 г.) выявлялись с помощью клинико-психопатологического метода исследования. Использовалась классификация НПР, предложенная в 1994 г. Дробижевым М.Ю. [3]. Диагностика НПР проводилась при поступлении больного в стационар и через 3 месяца после выписки.
Все больные с ФП получали необходимую кардио-тропную терапию, в том числе: у больных с хронической ФП - направленную на нормализацию частоты сердечных сокращений, у больных с пароксизмальной и перси-
стирующей ФП - на восстановление синусового ритма и профилактику приступов аритмии.
Со всеми больными с НПР проводилась рациональная психотерапия. Часть больных с НПР, помимо психотерапевтического, получали психофармакологическое лечение препаратами анксиолитического и антидепрессивного спектра действия (по показаниям). Уровень тревоги и депрессии определялся по шкалам Цунга. При поступлении все больные были обследованы с помощью методики ММР1 в модификации научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева [1].
Физическая и эмоциональная составляющие КЖ пациентов с ФП оценивались исходно (при поступлении больного в стационар) и повторно (через 3 месяца после выписки). Для оценки КЖ использовалась методика Р.А.Либис с соавт. [4], предназначенная специально для пациентов с аритмиями. Методика состоит из 21 вопроса, на каждый из которых предлагается выбрать один из 5 вариантов ответов (отсутствие влияния аритмии на тот или иной компонент КЖ - 0 баллов, очень сильное влияние на этот компонент - 4 балла). КЖ в % рассчитывалось по формуле: 100% - (К х КБ), где 100% - «идеальное» качество жизни; К - коэффициент 1,19, показывающий количество процентов, которое отнимает от ««идеального» КЖ каждый набранный балл при анкетировании; КБ - количество баллов, набранное при анкетировании.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным клинико-психопатологического обследования НПР были выявлены у 55% пациентов с ФП (69 случаев из 126).
Среди выявленных нозогений лидирующее место занимали гипернозогнозические реакции 0,84 (57 случаев из 69), среди которых в свою очередь чаще встречались тревожно-фобические расстройства: 0,49 случаев (33 из 69). Тревожно-депрессивные расстройства составили 0,15 (10 из 69), соматизированные - 0,13 (9 из 69), ипохондрические - 0,07 (5 из 69). Гипонозогнозические реакции были представлены синдромом прекрасного равнодушия - 0,16 (12 из 69). Нозогений психопатического и бредового уровня выявлено не было.
В группе с хронической ФП НПР выявлены у 0,50 (27 случаев из 54) больных. В группе больных с пароксиз-мальной ФП НПР диагностированы у 0,57 (26 из 46) пациентов. При персистирующей ФП нозогении были обнаружены у 0,62 (16 из 26) больных. Во всех группах преобладали гипернозогнозические реакции.
При хронической ФП соотношение гипер- и гипо-нозогнозических реакций составило 0,35 (23 случаев из 54) и 0,15 (5 наблюдений), при пароксизмальной ФП 0,52 (21 случай из 46) и 0,05 (4 наблюдения), при персистиру-ющей ФП 0,5 (11 случаев из 26) и 0,12 (3 наблюдения) соответственно. Соотношение гипернозогнозических, гипонозогнозических и адаптированных реакций на болезнь при различных формах ФП представлено на рис. 1.
Группы больных с пароксизмальной и персистру-ющей ФП не имели статистически значимых отличий по всем параметрам (частота и структура НПР, шкалы тревоги, депрессии, КЖ). В группе больных с хронической ФП депрессивные НПР встречались чаще - 0,41 (11 слу-
чаев из 27), а тревожно-фобические НПР реже - 0,22 (6 наблюдений из 27), чем в группах больных с пароксиз-мальной и персистирующей ФП.
Депрессивные реакции при пароксизмальной ФП встречались в 0,08 (2 наблюдения из 26) случаев, тревож-но-фобические в 0,73 (19 наблюдений) случаев. Депрессивные реакции при персистирующей ФП встречались в 0,13 случаев (2 наблюдения из 16), тревожно-фобические в 0,5 случаев (8 наблюдений из 16). В группе больных с хронической ФП уровень тревоги был ниже, а уровень депрессии выше в сравнении с пациентами пароксиз-мальной и персистирующей ФП (отличия по шкалам тревоги и депрессии Цунга статистически достоверны). Различия в показателях депрессии и тревоги по шкале Цунга при разных формах ФП представлены на рис. 2.
Эти наблюдения подтверждает также анализ результатов теста ММР1. По данным многофакторного исследования личности (ММР1) построены средние профили для группы больных с хронической ФП и группы, объединяющей больных с пароксизмальной и персистирую-щей ФП (т.к. сравнение в подгруппах больных с паро-ксизмальной и персистирующей ФП показало отсутствие достоверных различий между ними по всем шкалам ММР1). На рис. 3 представлен усредненный профиль ММР1 группы больных с хронической ФП и объединенной группы больных с персистирующей и пароксизмаль-ной ФП.
Как можно видеть, особенностью всех усредненных графиков ММР1 больных с различными формами ФП являются изменения на шкалах невротической триады (повышение профиля на 1, 2 и 3-й шкалах), которые имели характерный вид конверсионного V. В то же время
1
0,8 0,6 0,4 0,2
0,35 0,52 / 0,5 /
0,5
0,43
0,38
V
постоянная ФП пароксизм-я ФП персист-я ФП [□отсутствие НПР Шгипернозогнозии Игипонозогнозии |
Рис. 1. Соотношение гипернозогнозических, гипоно-зогнозических и адаптированных реакций на болезнь при различным формах ФП.
депрессия тревога
[и Хроническая ФП □ Пароксизмальная ФП □ Персиструющая ФП
Рис. 2. Показатели депрессии и тревоги по шкале Цунга при разных формах ФП.
при сравнении графиков больных пароксизмальной и персистирующей ФП с хронической ФП выявлено достоверно более высокое расположение профиля на 3-й и 7-й шкалах. Такая конфигурация профиля отражает постоянную готовность больных с пароксизмальной и пер-систирующей ФП к возникновению тревожных реакций на заболевание. Тревожно-фобические нозогенные реакции в этих группах больных встречаются в 2 раза чаще, чем у больных с хронической ФП.
Исходное (до лечения) КЖ у пациентов с ФП в целом по группе составило 58,75%. Статистически существенных различий по КЖ между пароксизмальной, пер-систирующей и хронической ФП получено не было. Выявлена взаимосвязь между КЖ и вариантом реакции на болезнь: в группе больных с адаптивным реагированием на болезнь среднее КЖ составило 70,13%, а в группе больных с различными видами НИР среднее КЖ было существенно меньшим и составило 49,13%. Различия статистически достоверны (р<0,01).
В группе пациентов, получавших, помимо стандартного кардиологического лечения, психофармакологические препараты, НПР редуцировались у 0,78 (21 случай из 27) больных. Исходно КЖ у них составляло 49,22%, на фоне лечения - 64,88%, что на 15,66% больше. Различия статистически достоверны (р<0,05). В данной группе больных резистентными к проведенному комплексному лечению остались преимущественно гипонозогнозичес-кие реакции (5 случаев из 6).
В группе пациентов с нозогениями, не получавших психофармакологическое лечение, редукция НПР произошла в 1 случае из 21. КЖ больных в этой группе на
□ Пароксизмальная и персистирующая ФП —Я— Хроническая ФП
Рис. 3. Усредненный профиль ММР1 группы больных с постоянной ФП и группы больных с персистирующей и пароксизмальной ФП.
депрессия
тревога
■ Исходные результаты □ Комплексное лечение
□ Только кардиотропная терапия
Рис. 4. Динамика тревоги и депрессии по шкале Цунга в зависимости от характера терапии.
фоне стандартной кардиотропной терапии и рациональной психотерапии также улучшилось и составило 55,88%, но различие с исходными данными оказалось равным лишь 6,85% (р<0,05).
В группе больных, получавших помимо стандартного кардиологического лечения психофармакологическое лечение НПР, снизились показатели по шкалам тревоги, депрессии Цунга (р<0,05). В группе больных, получавших только кардиологическое лечение и рациональную психотерапию, показатели по шкалам депрессии и тревоги снизились незначительно (р>0,05). Изменения тревоги и депрессии по шкале Цунга в зависимости от характера терапии представлены на рис. 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Данные клинико-психопатологического обследования показали, что более чем у половины (55%) больных с различными формами ФП в качестве реакции на заболевание развиваются различные нозогении. Чаще всего НПР выявлялись при персистирующей ФП, несколько реже - при пароксизмальной ФП, еще реже - при хронической ФП, однако различия не были достоверными.
Среди выявленных НПР лидирующее место занимали гипернозогнозические реакции, которые выявлялись у большинства (0,84) пациентов. Из числа гиперно-зогнозий чаще всего встречались тревожно-фобические расстройства: они составили почти половину от всех НПР. Особенно часто тревожно-фобические расстройства встречались при пароксизмальной и персистирующей ФП. Для хронической ФП более характерным было наличие тревожно-депрессивных НПР.
Оценка КЖ не показала существенных различий между пациентами с разными формами ФП. Однако выраженные статистически достоверные различия КЖ были выявлены у больных с наличием и отсутствием НПР: если в целом по всей группе больных с ФП КЖ составляло около 59%, то у больных с адаптированной реакцией на болезнь - 70%, а у больных с нозогениями -лишь 49%. Таким образом, совершенно очевидно, насколько существенным является влияние НПР на КЖ пациентов с ФП. Столь же очевидной выглядит целесообразность использования психофармакологических средств в лечении этой группы больных.
Это подтверждается результатами настоящего исследования. Из 69 больных с наличием НПР лишь 27 получали психофармакологические препараты. Их КЖ возросло более чем на 15%. В то же время у остальных пациентов, не получавших психофармакологическую терапию, КЖ тоже выросло, но менее чем на 7%. Необходимо отметить, что плохо поддавались терапии гипонозогнозичес-кие реакции (сидром прекрасного равнодушия).
ВЫВОДЫ
1. Нозогенные психические реакции, преимущественно гипернозогнозические, встречаются более чем у половины пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
2. У больных с пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий чаще наблюдаются тревожно-фобические реакции, у больных с хронической фибрилляцией предсердий - тревожно-депрессивные.
3. Наличие нозогенных психических реакций существен- генными психическими реакциями и является обязательно снижает качество жизни пациентов с фибрилляцией ным компонентом их лечения.
предсердий. 5. Лечение психофармакологическими средствами па-
4. Применение психофармакологических препаратов циентов с фибрилляцией предсердий и гипонозогнози-значительно улучшает качество жизни у больных с фиб- ческими нозогенными психическими реакциями имеет рилляцией предсердий и гипернозогнозическими нозо- низкую эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.Б. Мето- рапия, модели медицинской помощи). // Журнал невро-дика многостороннего исследования личности.-М., 1976. логии и психиатрии.-1999.-№.-С.4-16.
2. Добровольский А.В., Дробижев М.Ю. Психотропные 8. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской прак-средства у пациентов с соматическими заболеваниями. тике. М.: 2000.- 159 с.
// Журнал неврологии и психиатрии.-1998.^7.-С.53-62. 9. Шпак Л.В., Кононова А.Г. Состояние гемодинамики,
3. Дробижев М.Ю., Тхостов А.Ш., Дроздов Д.В. Психи- эмоциональные расстройства и отношение личности к бо-ческие расстройства и сердечно-сосудистая патология. лезни при лечении нарушений сердечного ритма в амбу-// Врач. -1994. - N1.-C.53-54. латорных условиях. // Кардиология.-1999.- N4.-C.33-37.
4. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества 10. Brignole M. Ablate and pace: a pragmatic approach to жизни у больных с аритмиями. // Кардиология.-1998.-N3.- paroxysmal atrial fibrillation not controlled by antiarrhyth-C. 49-51. mic drags. // Heart.-1998.- V. 79, N6. P. 531-533.
5. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемичес- 11. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara P.M. кая болезнь сердца (к проблеме нозогений). Психичес- Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Fram-кие расстройства и сердечно-сосудистая патология. Под ingham study.// New Engl. J. Med.- 1982.-V306,N17.-P.1018-ред. А.Б.Смулевича и А.Л. Сыркина. М 1994 12-19. 1022.
6. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др. Кли- 12. Lavoie K.L., Laurin C., Fleet R. et al. Is anxiety bad for нические и психологические аспекты реакции на болезнь your heart? The relationship between anxiety sensitivity and (к проблеме нозогений). // Общие вопросы неврологии reduced heart rate variability in coronary artery disease pa-и психиатрии.- 1997.-N2.-Q4-9. tients. // J. Psychosom. Res.-2003.-V.306, N2.-P.136-142.
7. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. Психосо- 13. Pilovsky I. The concept of abnormal illness behavior. // матические расстройства (клиника, эпидемиология, те- Psychosomatics.-1990.-V.31, N2.-P.207-213.
СТРУКТУРА И ДИНАМИКА НОЗОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРД ИЙ
Т.В.Яковенко, Ю.В.Шубик, Г.П.Костюк, Т.В.Крятова
С целью исследования структуры и динамики нозогенных психических реакций (НПР) у больных фибрилляцией предсердий (ФП) обследовано 126 пациентов (60 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет. У 54 пациентов была хроническая ФП, у 46 больных - пароксизмальная ФП. С персистирующей формой ФП обследовано 26 больных. По данным клинико-психопатологического обследования установлено: 55% больных ФП страдают различными НПР. При всех формах ФП гипернозогнозические реакции встречаются чаще, чем гипонозогнозические. Больные с пароксизмальной и персистирующей ФП больше склонны к формированию тревожно-фобических НПР, в то время как у пациентов с хронической ФП чаще возникают депрессивные НПР. Обнаружено, что НПР существенно снижают КЖ больных с ФП. Так, КЖ в группе больных без НПР составляет 70,13%, а в группе с нозогениями - 49,44%. Лучших результатов в лечении НПР удалось достичь с помощью сочетания рациональной психотерапии и психофармакотерапии на фоне необходимого кардиологического лечения (НПР редуцировались в 0,78 случаях). Лечение НПР без психофармакологических препаратов оказалось менее эффективным (редукция произошла в 0,05 случаях).
STRUCTURE AND DYNAMICS OF NOSOGENIC PSYCHICAL REACTIONS IN PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES
OF ATRIAL FIBRILLATION
T.V. Yakovenko, Yu.V. Shubik, G.P. Kostyuk, T.V. Kryatova
To study the structure and dynamics of nosogenic psychical reactions in patients with atrial fibrillation, 126 patients (60 males and 66 females) aged 50-70 years were examined. Fifty-four patients had chronic atrial fibrillation, 46 ones, paroxysmal atrial fibrillation, and 26 patients had persistent atrial fibrillation. According to the data of clinical and psychopathologic assessment, 55% of patients had different nosogenic psychical reactions (NPR). In all forms of artial fibrillation, hypernosognosic reactions were observed more frequently than hyponosognosic ones. Patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation had inclination to anxious and phobic NPR, whereas the depressive NPRs were more frequent events in patients with chronic atrial fibrillation. NPR significantly depressed the quality of life of patients with atrial fibrillation. For instance, the quality of life was 70.3% in patients with and 49.44% in patients without NPR. A better effect of treatment of atrial arrhythmias was obtained with the aid of combination of rational psychotherapy and psycho-medical treatment at the background of the indicated cardiologic medical treatment (NPR reduced in 0.78 of cases). The treatment of NPR without psychopharmacological drugs turned out to be less effective (reduction occurred in 0.05 of cases).
