CC BY
9УДК 616-06;616-07;616.24-001;616.248 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-4-459-464
СТРУКТУРА И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН
МУСТАФАКУЛОВА Н.И., СУЛТАНОВ А.И., АБДУЛЛАЕВА Д.Ю.
Кафедра внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Цель исследования. Изучить структуру и частоту развившихся осложнений у пациентов с экзогенным аллергическим альвеолитом (ЭАА) в Республике Таджикистан.
Материал и методы исследования. Всего обследованы 123 больных ЭАА в возрасте от 17 до 67 лет, распределенных на 3 сравниваемые группы: I группа с острым течением заболевания - 47 больных (38,2%), II группа с подострым течением -17 больных (13,8%), III группа с хроническим течением заболевания - 59 больных (47,9%). Результаты. У пациентов с хроническим вариантом ЭАА, по отношению к лицам с острым и подострым вариантами, отмечалась тенденция к большой частоте возникновения лёгочных осложнений: в виде хронической дыхательной недостаточности, пневмосклероза, экссудативного плеврита и неврологических нарушений в виде гипоксической энцефалопатии. Со стороны сердечно-сосудистой системы на первый план выступали: хроническое лёгочное сердце (ХЛС), сердечная недостаточность, усугубление ишемической болезни сердца (ИБС).
Заключение. Ранняя диагностика клинических проявлений ЭАА предотвращает лёгочные и внелёгочные осложнения.
Ключевые слова: экзогенный аллергический альвеолит, бронхоальвеолярный лаваж, «матовое стекло», «сотовое лёгкое», лёгочное сердце
STRUCTURE AND FREQUENCY OF COMPLICATIONS OF EXOGENOUS ALLERGIC ALVEOLITISIN THE REPUBLIC OF TAJIKISTAN
MUSTAFAKULOVA N.I., SULTANOV A.I., ABDULLAEVA D.YU.
Department of Internal Diseases №3 of the Avicenna Tajik State Medical University
Study Purpose. To study the structure and frequency of repeatedcomplications in patients with exogenous allergic alveolitis (EAA) in the Republic of Tajikistan.
Material and Methods. In total 123 patients with EAA aged from 17 to 67 yearswere examined. All patients with EAA are divided into 3 compared groups: group I - acute course of the disease was in 47 people (38.2%), group II - subacute course in 17 patients (13.8%) and group III - chronic course of the disease in 59 people (47.9%).
Results. At patients the chronic option of EAA after the relation of persons with sharp and subacute option noted a tendency to a high incidence of pulmonary complications: in the form of chronic respiratory insufficiency, a pneumosclerosis, exudative pleurisy and neurologic disorders in the form of hypoxic encephalopathy. From the cardiovascular system in the first plan were: chronic pulmonary heart (CPH), heart failure, aggravation of ischemic heart disease (IHD).
Conclusion. Early diagnostics of clinical manifestations of EAA prevents pulmonary and extrapulmonary complications. Key words: exogenous allergic alveolitis, bronchoalveolarlavage, "groundglass", "honeycomb lung", pulmonary heart
Актуальность
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) - патологический процесс в легких, возникающий в ответ на известный причинный фактор [1]. Климато-географические и санитарно-гигиенические особенности местности, социально-бытовые условия, особенности профессии и условий труда, несомненно, влияют на частоту возникновения осложнений. Существуют пневмониеподобный, гриппо-подобный и астмоидный варианты течения [5]. При длительном контакте с аллергенами и частыми вдыханиями малых доз антигена
развивается хроническая форма альвеолита [7]. При остром и подостром вариантах ЭАА при КТВР визуализируются участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» в начальных стадиях, расширение бронхов, нарушение лёгочной архитектоники, утолщение междольковых перегородок и «сото-вые» изменения в поздних стадиях заболевания [2, 3, 4]. Результаты бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) редко специфичны для данного диагноза, но часто являются компонентом диагностического исследования [3].
Одним из актуальных вопросов является изучение структуры и частоты осложнений ЭАА [6, 8]. Несвоевременная диагностика развившихся осложнений ухудшает прогноз заболевания и отрицательно влияет на эффективность лечения.
Цель исследования
Изучить структуру и частоту развившихся осложнений у пациентов с ЭАА в Республике Таджикистан (РТ).
Материал и методы исследования
Всего обследованы 123 больных ЭАА в возрасте от 17 до 67-х лет. Лица мужского пола составили 73 (59,3%), женского 50 (40,6%).
Все пациенты с ЭАА распределены на 3 сравниваемые группы: I группа с острым течением заболевания - 47 (38,2%), II группа с подострым течением - 17 (13,8%) и III группа с хроническим течением заболевания - 59 больных (48,0%). Следует отметить, что рецидивирующие варианты ЭАА не встречались. Все группы пациентов были в тяжёлом состоянии. Группу контроля составили 30 здоровых лиц. Диагноз ставился согласно классификации ИЗЛ, принятой МКБ-10 (кодом-|84.1) и Согласительной комиссией Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (ATS/ERS, 2002). Критерии включения: экзогенный аллергический альвеолит. Критерии исключения: ВИЧ-инфекция, туберкулез легких, метастатическое поражение легких, несогласие пациентов.
Всем пациентам наряду с общепринятыми клинико-лабораторными обследованиями проведена диагностика туберкулёза (анализ мокроты на БК), методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и диагностика ВИЧ-инфекции - иммуно-ферментным и ПЦР - методами. Степень выраженности симптомов оценивали по четырехбалльной шкале для ЭАА. Аллер-гологическое обследование проводилось путём подробного сбора анамнеза. Им-муноферментным анализом крови (ИФА) выявлены специфические антитела различных иммунохимических классов к панели антигенов. Всем больным были проведены рентгенологическое исследование лёгких, компьютерная томография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания методом спирографии. Проведена фибротрахеобронхоскопия с последующим количественным и клеточным исследованием бронхиального смыва. Учитывая тяжесть состояния, биопсию лёгких и в последующем гистологические методы диагностики в данном случае не применяли.
Статистическую обработку первичного материала проводили на ПК с помощью применения прикладного пакета Statistice 6,0 («StatSoftInci.,vma) Вычисляли средние значения (М) и стандартную ошибку (+m), относительные величины (P). Для проверки нулевой гипотезы и для сравнения средних величин достоверность различий выборок определяли по t-критерию Стьюдента и по U-критерию Манна-Уитни. Сравнение нескольких групп проводилось с помощью критерия ANOVA (Н-критерий Круска-ла-Уоллиса). Нулевая гипотеза при анализе данных опровергалась при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Из общего числа поступивших больных с ЭАА жителей села было 86 (69,9%), города -37 (30,1%). Следовательно, жители села в 1,8 раза превалировали над жителями города. Наши данные совпадают с данными зарубежных авторов [10, 11], которые считают, что в большинстве своём ЭАА диагностируется среди работников сельского хозяйства.
В РТ основными причинами ЭАА в I, II, III группах явились: Mycoplasma pneumonia (70,2%; 58,8%; 67,7%), вдыхание хлопковой (57,4%; 23,5%; 10,1%) и зерновой пыли (31,9%; 23;5%; 8,4%); пыльцы чинары (34,0%; 23;5%; 10,1%), сена (10,6%; 29,4%; 16,9%), домашней пыли (8,5; 29,4% 10,1%), бактерий (8,5%; 17,6%; 32,2%).
Таким образом, в РТ наиболее превалирующими факторами развития ЭАА явились: Mycoplasma pneumonia, пыльца хлопка, зерна и чинары, тогда как в разных странах и регионах мира значительную роль играют птичий антиген и экспозиция плесневых грибов.
Проанализированы пациенты с ЭАА, проживающие в различных регионах РТ, за период 2013-2018 годы.
Данные о пациентах, страдающих ЭАА и проживающих в различных регионах РТ, представлены на рисунке.
4^20%
60,00% 42.20%
40,00% ЩЩ 2U0% 173Ж 1620% 20,00% 0,00%
2,40%
Хатлонская Согдийская РРП г.Душанбе ПзАО область область
Пациенты, страдающие ЭАА и проживающие в различных регионах РТ
Пациенты, проживающие в Хатлонской области, составили 52 человека (42,3%) (из них: из города - 7 чел., из села - 45 чел.), в
Согдийской области - 26 чел. (21,1%) (из них: из города - 6 чел., из села - 20 чел.), в районах республиканского подчинения (РРП) - 22 чел. (17,9%) (из города - 3 чел., из села - 19 чел.), в городе Душанбе - 20 чел. (16,2%) и в Гор-но-Бадахшанской автономной области (ГБАО) - 3 чел. (2,4%). Следовательно, у пациентов Хатлонской области ЭАА встречался в 2 раза чаще (42,2%), по сравнению с жителями, проживающими в Согдийской области (21,1%). Малый процент поступления больных (2,4%) из ГБАО, возможно, связан с экологически чистым горным воздухом. Региональными особенностями аллергологичекого статуса у пациентов с ЭАА, проживающих в Хат-лонской и Согдийской областях, является
Согласно таблице 1, у пациентов с хроническим вариантом ЭАА, по отношению к лицам с острым и подострым вариантами болезни, отмечалась тенденция к высокой частоте развития лёгочных осложнений в виде хронической дыхательной недостаточности, пневмосклероза, экссудативного плеврита и гипоксической энцефалопатии. Со стороны сердечно-сосудистой системы на первый план выступали хроническое лёгочное сердце (ХЛС), сердечная недостаточность, усугубление ИБС.
Клиническая картина ЭАА варьировала в зависимости от варианта течения и развившихся осложнений. При остром и подостром
поливалентная сенсибилизация, связанная с длительным периодом цветения причинно-значимых аллергенов в Таджикистане.
Возможно, это также связано и с тем, что на территории Хатлонской и Согдийской областей РТ расположено большое количество крупных промышленных предприятий.
Изучение структуры и частоты осложнений ЭАА в зависимости от различных вариантов течения показало, что лёгочные и внелёгочные осложнения развивались рано и чаще у пациентов с хроническим вариантом течения заболевания.
Частота и структура лёгочных и внелёгоч-ных осложнений ЭАА в зависимости от варианта течения представлены в таблице 1.
течениях заболевания все пациенты в большинстве случаев жаловались на сухой кашель, кровохарканье и повышение температуры тела. Все пациенты с хроническим течением ЭАА, осложнённым ХЛС, жаловались на постоянную одышку, сердцебиение, на периодические боли и тяжесть в правом подреберье, появление отёков на ногах. Обращал на себя внимание характерный вид: одутловатое сероватого цвета лицо, инъецированные склеры, навыкате глаза (5%), наличие акроцианоза, набухшие шейные вены, не спадающие во время вдоха яремные вены, изменения пальцев рук в виде «барабанных палочек» (табл. 2).
Таблица 1
Частота и структура лёгочных и внелёгочных осложнений ЭАА в зависимости от варианта течения
Осложнения Вариант течения ЭАА
острый п=47 подострый п=17 хронический п=59
абс. % абс. % абс. %
Острая дыхательная недостаточность 24 51,0 7 41,1* - -
Хроническая дыхательная недостаточность - - - - 37 62,7
Пневмосклероз - - - - 59 100,0
Экссудатиный плеврит 3 6,3 1 5,8* 11 18,6**
Острое лёгочное сердце 7 14,8 2 11,7* - -
Хроническое лёгочное сердце - - - - 39 66,1
Сердечная недостаточность - - - - 39 66,1
Усугубление ИБС 7 14,8 2 11,7* 15 25,4**
Гипоксическая энцефалопатия 11 23,4 5 29,4* 29 49,1**
Примечание: *- р <0,05 статистическая значимость различий по сравнению I и II групп; ** - р <0,01 относительно данных пациентов I и III групп (по и - критерию Манна-Уитни)
Таблица 2
Выраженность клинических признаков у пациентов ЭАА в зависимости от варианта течения
Симптомы в баллах 1 группа 2 группа 3 группа
Кашель 1,17±0,03 1,73±0,09* 3,93±0,03**
Количество мокроты 1,03±0,03 1,73±0,05* 3,90±0,76**
Одышка 1,33±0,17 1,73±0,75* 3,77±0,11**
Крепитация 1,03±0,06 1,35±0,13* 3,97±0,05**,
Сухие хрипы 2,73±0,07 2,83+0,11* 1,21±0,06**
Повышение температуры 2,93±0,73 2,03±0,15* 1,11±0,03**
Сердцебиение 2,79±0,73 1,53±0,17 * 3,73±0,07**
Боли и тяжесть в правом подреберье - - 3,98±0,09
Отеки на ногах - - 3,99±0,06
Примечание: *- р <0,05 статистическая значимость различий по сравнению I и II групп; ** - р <0,01 относительно данных пациентов I и III групп (по U - критерию Манна-Уитни)
Как видно из таблицы 2, при сочетанной патологии ХЛС и ЭАА с фиброзирующим течением у пациентов усугубляется выраженность клинической симптоматики.
Сравнительный анализ гемокоагуляци-онных показателей у исследуемых групп показал, что при хроническим течении ЭАА, осложнённом ХЛС, выявлены более глубо-
кие нарушения со стороны коагулограммы в виде достоверного увеличения уровня гемоглобина за счёт симптоматического эри-троцитоза, более значительного ускорения времени свёртывания крови, увеличения вязкости крови, гематокрита, фибриногена и снижения времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину (табл. 3).
Таблица 3
Показатели реологии и гемокоагуляции у больных ЭАА в зависимости от варианта течения
Показатель Здоровые Пациенты с ЭАА (n=123)
Р1 n=30 Р2 I гр. n=47 Р3 II гр. n=17 Р4 III гр. n=59
Гемоглобин (г/л) 140,0±1,0 145,0±1,3* 130,0±1,7** 177,0±1,0 ***
Гематокрит (%) 35,0±1,7 43,0±3,3* 46,0±1,6** 58,0±1,7 ***
Вязкость (мПА/c) 3,3±1,3 3,5±1,5* 4,4 ±1,9** 6,9±0,3***
ВСК (мин) 4,8±1,0 2,1±1,05* 2,0±0,7** 1,0±0,05***
ВРК (сек) 103,0±0,5 90,0±0,2* 93,0±0,5** 56,0±0,5***
ТПГ (сек) 512,0±10,0 505,0±7,5* 500,0±6,7** 364,0±15,0***
ПИ (%) 120,0±10,0 91,0±0,5* 93,0±0,5** 83,0±0,3***
Фибриноген (мг%) 307,0±1,7 333,0±1,5* 325,0±4,1** 504,0±3,3***
Примечание: * - р <0,05; ** - р <0,01; *** - р <0,001 - статистическая значимость различий показателей по сравнению с таковыми здоровыми (по и - критерию Манна-Уитни)
ХЛС у пациентов ЭАА характеризовалось появлением ЭхоКГ- признаков ремоделиро-вания правых отделов сердца. На ЭКГ у всех больных с ЭАА и ХЛС был обнаружен И - тип ЭКГ в правых грудных отведениях (VI, V2). В отведении VI комплекс QRS представлен формами qR, И, кб. высокими зубцами РП-Ш,
Р1 и признаком отклонения электрической оси предсердия направо. На КТВР у пациентов с острым и подострым течением отмечался «симптом матового стекла», тогда как у больных с хроническим течением встречалось утолщение междольковых перегородок в виде «сотовых» изменений.
Исследования нарушений ФВД показали, что в большинстве случаев при всех формах ЭАА наблюдается обструктивный тип вентиляционных нарушений, однако степень их выраженности варьировала в разных группах по-разному. Так, при астмоидном варианте ЭАА во всех случаях обнаруживали обструк-тивный тип вентиляционных нарушений, тогда как при пневмониеподобном варианте обнаружен рестриктивный тип.
Цитологическое исследование БАЛ показало различия между тремя вариантами ЭАА: при астматическом варианте наблюдалось преобладание эозинофилов (8,73±1,53%) и лимфоцитов, при пнев-мониеподобом варианте - лимфоцитов (43,31±3,21%) (р<0,001) и фиброзирующем варианте, наоборот, уменьшение количества лимфоцитов (10,0±3,5%) (р<0,001), тогда как при пневмониеподобном варианте - нейтро-филёз или же приближение к нормальным значениям. Следует отметить, что в практике мы часто сталкиваемся с тем, что диагностическая ценность клеточного состава БАЛ теряет свою значимость в связи с неоднократным получением антибактериальной и глюкокортикостероидной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Казымова Д.В. Интерстициальные болезни лёгких у детей: результаты клинического, лабораторных и инструментальных методов обследования // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2014. - № 5. - С. 13-23.
2. Литвиненко Е.А., Кизименко Н.Н., Болотова Е.В Повышение качества диагностики интерстициальных заболеваний лёгких // Фундаментальные исследования.
- 2014. - № 4, Часть 1. - С. 96-100.
3. Литвиненко Е.А., Кизименко Н.Н., Болотова Е.В. Сравнительная эффективность лучевых методов в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний лёгких // Фундаментальные исследования.
- 2014. - № 10, Ч/ 5. - С. 893-896.
4. Patel A.M., Ryu J.H., Reed C.E. Hypersensitivity pneumonitis: Current concepts and future questions (see comment) // J Allergy Clin. Immunol.- 2001.- №108.- P. 661-670
5. Lacasse Y., Girard M., Cormier Y. Recent advances in hypersensitivity pneumonitis. // Chest.- 2012.- Vol. 142 (1).- P. 208-217.
Учитывая тяжесть состояния, трансбронхиальная биопсия лёгких у больных с ЭАА не проведена.
Заключение
Таким образом, у пациентов Хатлонской области ЭАА встречался в 2 раза чаще, по сравнению с жителями, проживающими в Согдийской области. Возможно, это связано с длительным периодом цветения причинно-значимых аллергенов в Таджикистане и расположением большого количества крупных промышленных предприятий в этих зонах. Самый малый процент поступления из ГБАО (2,4%), возможно, связан с экологически чистым горным воздухом. При хроническом течении ЭАА отмечалась тенденция к высокой частоте лёгочных и вне-лёгочных осложнений и значительных сдвигов в системе гемостаза. У пациентов с острым и подострым течением на КТВР отмечался «симптом матового стекла», тогда как у больных с хроническим течением встречались «сото-вые» изменения. Ранняя диагностики клинических проявлений ЭАА предотвращает лёгочные и внелёгочные осложнения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Kazymova D. V. Interstitsialnye bolezni legk-ikh u detey: rezultaty klinicheskogo, laboratornykh i instrumentalnykh metodov obsledovaniya [Interstitial lung diseases in children: the results of clinical, laboratory and instrumental methods of examination]. Vestnik Bashkirskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta
- Bulletin of the Bashkir State Medical University, 2014; 5: 13-23.
2. Litvinenko E. A., Kizimenko N. N., Bolotova E. V. Povyshenie kachestva diagnostiki interstitsialnykh zabolevaniy legkikh [Improvement of quality of diagnosis of interstitial lung diseases]. Fundamentalnye issledovaniya
- Fundamental researches, 2014; 4(1): 96-100.
3. Litvinenko E. A., Kizimenko E. V., Bolotova E. V. Sravnitelnaya effektivnost luchevykh metodov v dif-ferentsialnoy diagnostike interstitsialnykh zabolevaniy legkikh [Comparative efficacy of radiation methods in the differential diagnosis of interstitial lung diseases]. Fundamentalnye issledovaniya - Fundamental researches. 2014; 10(5): 893-896.
4. Patel A. M., Ryu J. H., Reed C. E. Hypersensitivity pneumonitis: Current concepts and future questions (see comment). J Allergy Clin. Immunol. 2001; 108: 661670.
5. Lacasse Y., Girard M., Cormier Y. Recent advances in hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2012; 142 (1): 208-217.
6. Churg A., Muller N.L., Flint J., Wright J.L. Chronic hypersensitivity pneumonitis // Mod Pathol.- 2012.- Vol. 25, Supp. L.- IS 58-67.
7. Caillaud D.M., Vergnon J.M., Madroszic A., Melloni B.M. Bronchoalveolar lavage in hypersensitivity pneumonitis: of 139 patient // Inflamm Allergy Drug Targets. - 2012.- Vol. 119.
6. Churg A., Muller N. L., Flint J., Wright J. L. Chronic hypersensitivity pneumonitis. Mod Pathol. 2012; 25: 58-67.
7. Caillaud D. M., Vergnon J. M., Madroszic A., Melloni B.M. Bronchoalveolar lavage in hypersensitivity pneumonitis: of 139 patient. Inflamm Allergy Drug Targets. 2012: 119.
Сведения об авторах: Мустафакулова Намуна Ибрагимовна -
зав. кафедрой внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н., доцент; тел.: (+992)918762494
Султанов Акбарджон Исмоилович - соискатель кафедры внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибн Сино; тел.: (+992)903100303 Абдуллаева Дилором Юсуповна - соискатель кафедры внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибн Сино; (+992)918470102
Information about authors: Mustafakulova Namuna Ibragimovna - Head of Department of Internal Diseases №3 of ATSMU, MD, Professor; Tel .: +(992)918762494 Sultanov Akbarjon Ismoilovich - Aspirant of the Department of Internal Medicine No. 3 of the Avi-cenna Tajik State Medical University; tel .: (+992) 903100303
Abdullaeva Dilorom Yusupovna - Aspirant of the Department of Internal Medicine № 3 the Avicenna Tajik State Medical University; tel.: (+992) 918470102
СОХТОР ВА БАСОМАДИ ОРИЗАХ,ОИ АЛВЕОЛИТИ АЛЛЕРГИЯВИИ ЭКЗОГЕНИ ДАР Ч,УМХ,УРИИ ТОЦИКИСТОН
МУСТАФАКУЛОВА Н.И., СУЛТАНОВ А.И., АБДУЛЛАЕВА Д.Ю.
Кафедраи беморидои дарунии №3 Донишгоди давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абу-али ибни Сино
Мацсади тадкццот. Омухтани сохтор ва басомади оризацои алвеолити аллергиявии экзогени (ААЭ) дар Чумхурии Тоцикистон.
Мавод ва усул;ои тадкццот. Хамаги 123 нафарбеморонигирифтори ААЭ аз 17 то 67 солбаррасишу-данд. Хамаибеморони ААЭ ба 3 гурущота-^симкарда шуд.Дар гурухи I - боравишишадид - 47 нафарбе-морон буданд (38,2%), дар гурухи II - боравиши зершадид 17 беморон (13,8%) ваба гурухи III - бо равиши музмин - 59 нафар (47.9%) беморондохил карда шуд.
Натица;о. Дар беморони гирифтори ААЭ боравиши музмин нисбат ба шахсони бо равиши шадид ва зершадид оризацои шуши вагайри шуши бисёртар ба вучуд омадааст: инхо норасогии нафаскашии музмин, фиброз ва пневмосклерози шушхо, плеврити экссудативй, оризахои невролоци бошад дар шакли энсефа-лопатияи гипоксияви ба назар мерасад. Аз тарафи системаи дилу-рагщ бемории музмини шуши дил цойи аввалро ишгол мекунад. Афзоиши норасогии дил бошад равиши бемории ишемиявии дилро вазнинтар мегардонад.
Хулоса. Ташхиси сарива^ти намуд^ои клиникии ААЭ оризахои шуши ва гайри шуширо пешгири меку-над.
Калима;ои асосй: алвеолити аллергиявии экзогени, лаважи бронхоалвеоляри, "шишаи хира", "шуши мумдор», дили шуши
