CC BY
18УДК 616-002.828:616-002.5:638.252
СТРУКТУРА ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ
12Боровицкий В.С. (врач-фтизиатр, главный специалист научно-инновационного отдела)*, 2Разин М.П. (проректор по научной и инновационной работе), 2Утенкова Е.О. (профессор кафедры), 2Барамзина С. В. (доцент кафедры)
1Филиал «Туберкулезная больница» ФКУЗ Медико-санитарная часть № 43 ФСИН России, Кирово-Чепецк; 2Кировский государственный медицинский университет (кафедра инфекционных болезней), Киров, Россия
©Коллектив авторов, 2018
Цель работы - выявление структуры поражения грибковой инфекцией у больных с впервые выявленным, с рецидивом, с хроническим течением туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в лечебном учреждении Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН).
Провели клиническое обследование 362 мужчин и 1 женщины в возрасте от 19 до 56 (32; 28-37) лет, а также микробиологическое исследование на грибы.
У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находящихся в лечебном учреждении ФСИН, не зависимо от времени развития и длительности течения туберкулеза, часто в качестве вторичной и оппортунистической патологии выявляли микоз (94,3100%). Наиболее часто диагностировали онихомикоз и кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта: соответственно, у 90,1% и 26,0% впервые выявленных больных туберкулезом, у 95,4% и 26,2% - при рецидиве, у 97,2% и 13,9% - при хроническом течении туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, микоз, Федеральная служба исполнения наказаний
STRUCTURE OF THE FUNGAL INFECTION IN PATIENTS WITH TUBERCULOSIS, COMBINED WITH HIV-INFECTION IN A MEDICAL INSTITUTION OF THE FEDERAL PENITENTIARY SERVICE
1,2Borovitsky V.S. (phthisiatrician, ^ief specialist of the research and innovation department), 2Razin M.P. (vice-rector for research and innovation work), 2Utenkova Ye.O. (professor of the department), 2Baramzina S.V. (associate professor of the department)
1Branch «Tuberculosis Hospital» Medical Sanitary Unit №43 of Federal Penitentiary Service of Russia, Kirovo-Chepetsk; 2Kirov
* Контактное лицо: Боровицкий Владислав Семенович, e-mail: qwertyuiop54@yandex.ru
State Medical University (department of Infectious Diseases), Kirov, Russia
©Collective of authors, 2018
The aim of the work was to identify the structure of fungal infection in patients with newly diagnosed, with relapse, with chronic tuberculosis combined with HIV-infection in the medical institution of the Federal Penitentiary Service (FPS).
A clinical examination of 362 men and 1 woman aged 19 to 56 (32; 28-37) years, as well as a microbiological study on fungi were conducted.
In patients with tuberculosis combined with HIV-infection located in the medical institution of FPS, regardless of the time of the development and duration of the course of tuberculosis, often as a secondary and opportunistic pathology was revealed mycosis (94,3-100%). Most often onychomycosis and candidal lesions of the gastro-intestinal tract were diagnosed: therefore, in 90,1% and 26,0%patients with new tuberculosis cases, 95,4% and 26,2% -with relapse, 97,2% and 13,9% - with chronic course of tuberculosis.
Key words: tuberculosis, HIV-infection, mycosis, Federal Penitentiary Service
ВВЕДЕНИЕ
Более 1,6 миллионов людей в мире умирают от микозов ежегодно и около миллиарда - имеют кожное поражение [1]. Коинфекция туберкулез+ВИЧ способствует развитию грибковых инфекций у пациентов, причём коррелирует с более тяжелым течением заболевания [2]. Российских врачей всегда интересовала проблема сочетания туберкулез+микоз [3-5], а также ВИЧ+микоз [6, 7]. Сочетание туберкулез+ВИЧ-инфекция+микоз становится актуальным в последнее время в связи с увеличением встречаемости у больных [8, 9]. Однако на сегодняшний день нам ничего не известно о поражении грибковой инфекцией при сочетании туберкулез+ВИЧ-инфекция в местах лишения свободы.
Цель одноцентрового ретроспективного сплошного исследования - выявление структуры поражения грибковой инфекцией у больных с впервые выявленным, с рецидивом, с хроническим течением туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в лечебном учреждении ФСИН.
Статистическая методика. Для статистического анализа набранного клинического материала была подготовлена база данных в табличном процессоре «Excel Microsoft® 2002 (10.2701.2625)». Статистический анализ данных проводили в программах анализа данных: Medcalc® (MedCalc Statistical Software version 17.1, MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www. medcalc.org; 2017), OpenEpi версия 2.3 от мая 2009 года, AtteStat, версия 12.5. Все количественные данные проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова - Смирнова (с поправкой значимости Лиллиефорса). Предположение о нормальности всех количественных показателей было отклонено, поэтому данные представлены в виде: медиана (Me), верхний (75-й процентиль) и нижний (25-й процен-тиль) квартили (LQ-UQ) - (Me; 25-75%) или Me (min, 25-75%, max). Для оценки достоверности различий трёх выборок вычисляли критерий х2 для таблиц сопряженности 3х2 для числа степеней свободы df=2.
Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимается в обычных случаях равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принимается нулевая гипотеза. Однако, если в нашем исследовании (см. ниже) три группы, возникает проблема множественных сравне-
ний. При принятии 0,05 за уровень статистической значимости вероятность отсутствия ошибки 1 типа составит 95% (0,95), при проведении в нашем случае трёх сравнений вероятность отсутствия ошибки 1 типа в любом из сравнений составит 0,953= 0,8 5 7 3 75 или 85,7%. То есть вероятность сделать хотя бы одну ошибку 1 типа будет равна 1-0,953=0,142625 или 14,3% вместо 5%. Таким образом, в нашей работе необходимо использовать меньший критический уровень значимости P= 1-0,951/3=0,017.
При анализе результатов применяли 95% доверительный интервал доли (ДИ согласно «Mid-P exact test» Mie^ine^ с изменениями от 1974 года по книге: Epidemiologic Analysis with a Programmable Calculator, 1979).
В связи с ненормальностью распределения сравнение непрерывных и порядковых данных проводили (при числе сравниваемых групп - трёх) с использованием непараметрического критерия Краскела-Уоллеса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводили в филиале «Туберкулезная больница» ФКУЗ Медико-санитарная часть № 43 ФСИН. Объект изучения - 362 мужчины и одна женщина в возрасте от 19 до 56 (32; 28-37) лет, с индексом массы тела от 15,09 до 28,09 (21,91; 20,21-23,76) с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Все 363 (100%) человека находились в трудоспособном возрасте (19-56 лет).
Для изучения особенностей грибкового поражения у больных туберкулезом с сочетанной ВИЧ-инфекцией в лечебном учреждении ФСИН пациенты в зависимости от времени обнаружения и течения туберкулеза были разделены на 3 группы:
- первая группа - 262 человека (72,2%) с впервые выявленным туберкулезом;
- вторая группа - 65 человек (17,9%) с рецидивом туберкулеза,
- третья группа - 36 человек (9,9%) с хроническим течением туберкулеза.
Длительность ВИЧ-инфекции с момента обнаружения у больных составила от 2 месяцев до 20 (5; 2-9) лет, курильщиками были 98,6% (358/363) со стажем курения от 1,5 до 41 (20; 15-21) лет, с судимостью от одной до 12-й (3; 2-4), с общим временем пребывания в местах лишения свободы от 4 месяцев до 25 (6; 2,5-10) лет. Уровень РНК ВИЧ составил от отсутствия обнаружения копий РНК ВИЧ до 21 747 862 (56 000; 3 418295 595 копий в мкл), уровень CD4-лимфоцитов - от 0,002-109/л до 1,59-109/л (0,303-107л; 0,120-0,484-107л). Уровень гемоглобина при поступлении в стационар варьировал от 65 г/л до 172 г/л (138; 122-148 г/л), эритроцитов - от 2,34-1012/л до 5,85-1012/л (4,42-1012/л; 4,0-4,74-1012/л), лейкоцитов - от 1,6-107л до 18,6-107л (5,4-109/л; 4,23-6,8-109/л), СОЭ - от 2 до 78 (22; 10,3-40,8) мм/час.
Стадию ВИЧ-инфекции устанавливали на основании клинической классификации в соответствии с Приказом Минздрава России №166 от 17 марта 2006 г. и Национальным руководством «ВИЧ-инфекция и СПИД» от 2014 г. [10].
Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции [11], стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений. Уровень вирусной нагрузки и CD.j-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию 4Б может являться туберкулез, ограниченный одной анатомической областью. Стадия 4В характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Постановка диагноза «ВИЧ-инфекция, терминальная стадия» не рекомендуется [12].
Мы осуществляли клиническое обследование больного, микроскопическое и микробиологическое исследование с целью обнаружения в отделяемом (или соскобах) грибов, микобактерий туберкулёза (МБТ), рентгенологическое исследование, выполняли клинические анализы крови и мочи.
В таблице 1 представлено распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в исследованных группах по стадии ВИЧ-инфекции и приёму антиретровирусной терапии (АРВТ).
Как следует из таблицы 1, наибольшее число пациентов в 4Б стадии ВИЧ-инфекции, не получавших АРВТ, было в 3-й группе - 72,2%, в 1-й и 2-й - 53,1% и 38,5% соответственно со статистически значимым различием между группами.
Длительность ВИЧ-инфекции (min, 25%-75%, max):
1-я группа - 5 (0,2, 2-9, 20), 2-я - 5 (1, 3-11,3, 16), 3-я - 3,5 (1, 1,5-7,16) лет без статистически значимого различия между группами (H-5,3183, P = 0,067929).
Индекс массы тела (min, 25%-75%, max): 1-я группа - 21,96 (15,67, 20,24-23,89, 28,09), 2-я - 21,39 (15,09, 19,57-22,88, 25,47), 3-я - 22,02 (18,2, 20,83-23,57, 27,97) без статистически значимого различия между группами (H-3,7930, P = 0,150082).
Количество судимостей (min, 25%-75%, max): 1-я группа - 3 (1, 1-4, 11), 2-я - 3 (1, 2-5, 12), 3-я - 3 (1,
2-6, 10) со статистически значимым различием между группами (H-17,8143, P = 0,000096), при этом 1-я группа отличалась (P<0,01) от 2-й группы и наоборот.
Длительность пребывания в местах лишения свободы (МЛС) (min, 25%-75%, max): 1-я группа - 4,5 (0,4, 2-8,5, 23), 2-я - 10 (1, 6-15,3, 25), 3-я - 8 (0,5, 4-12, 21) лет со статистически значимым различием между группами (H-42,0883, P < 0,000001), при этом 1-я группа отличалась (P<0,01) от 2-й и 3-й, 2-я - от 1-й и 3-я - от 1-й.
Курильщиками в 1-й группе были 98,5% (258/262)
Таблица 1
Распределение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в исследованных группах по стадии ВИЧ-инфекции и приёму АРВТ
стадия АРВТ 1-я группа (п=262) %, ДИ доли, (абс.) 2-я группа (п=65) %, ДИ доли, (абс.) 3-я группа (п=36) %, ДИ доли, (абс.) Х2; р для DF=2 всего(п=363)%,ДИ доли, (абс.)
4Б без АРВТ 53,1% 47,0-59,1% (139) 38,5% 27,3-50,7% (25) 72,2% 56,1-85,0% (26) 10,78; 0,004568 52,3% 47,2-57,5% (190)
с АРВТ 23,3% 18,5-28,7% (61) 38,5% 27,3-50,7% (25) 16,7% 7,0-31,5% (6) 7,932; 0,01895 25,2% 21,1-30,0% (92)
4В без АРВТ 10,7% 7,4-14,9% (28) 10,8% 4,8-20,1% (7) 8,3% 2,2-21,0% (3) 0,1947; 0,9072 10,5% 7,6-13,9% (38)
с АРВТ 13,0% 9,3-17,5% (34) 12,3% 5,9-22,0% (8) 2,8% 0,1-13,0% (1) 3,169; 0,2050 11,8% 8,8-15,5% (43)
человек с длительностью курения 17 лет (1,5, 14-21, 40), во 2-й - 98,5% (64/65) - 21 год (5, 20-30,5, 41), в 3-й - 100% (36/36) - 20 лет (10, 16-24, 39) со статистически значимым различием между группами (Н-30,3383, Р < 0,000001), при этом 1-я группа отличалась (Р<0,01) от 2-й, а 2-я - от 1-й.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распределение больных в наблюдаемых группах по наличию грибковой инфекции представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных в наблюдаемых группах по наличию грибковой инфекции
1-я (п=262)%, (абс.) 2-я (п=65)%, (абс.) 3-я (п=36)%, (абс.) X2; р для DF=2
Грибковое поражение 94,3% (247) 98,5% (64) 100% (36) 4,009; 0,135
Себорейный дерматит 18,3% (48) 7,7% (5) 11,1% (4) 5,081; 0,079
Онихомикоз 90,1% (236) 95,4% (62) 97,2% (35) 3,522; 0,172
Ногти кисти 1,5% (4) 3,1% (2) - 1,442; 0,486
Кожа подошв 37,0% (97) 49,2% (32) 22,2% (8) 3,038; 0,219
Кожа ладоней 0,8% (2) 1,5% (1) 0,714; 0,670
Кожа паховой области 6,1% (16) 3,1% (2) 8,3% (3) 1,353; 0,508
Волосистая часть головы 16,8% (44) 4,6% (3) 11,1% (4) 6,682; 0,035
Кожа лица 0,8% (2) 1,5% (1) 0,714; 0,700
Кожа туловища 8,4% (22) 6,2% (4) 11,1% (4) 0,773; 0,680
Как следует из таблицы 2, у наибольшего числа больных в качестве вторичной и оппортунистической патологии диагностировали микоз (94,3-100%).
Распределение пациентов в наблюдаемых группах по структуре грибкового поражения представлено в таблице 3.
Таблица 3
Структура грибкового поражения у исследованных пациентов
Локализация 1-я (п=262) %, (абс.) 2-я(п=65)%, (абс.) 3-я (п=36) %, (абс.) х2; р для DF=2
Кандидозное поражение ЖКТ 26,0% (68) 26,2% (17) 13,9% (5) 2,55; 0,280
Кандидозное 20% (13) 11,1% (4)
поражение слизистой оболочки 24,8% (65) 3,7; 0,157
ротоглотки
Кандидидозный баланопостит 1,9% (5) 1,5% (1) 2,8% (1) 0,190; 0,909
Бронхи 11,5% (30) 20% (13) 11,1% (4) 3,497; 0,174
Как следует из таблицы 3, у исследованных пациентов в структуре грибкового поражения кожи и/ или слизистых оболочек чаще всего диагностировали онихомикоз (90,1-97,2%) без статистически значимого различия между подгруппами. На втором месте - кан-дидозное поражение ЖКТ (13,9-26,2%). По частоте встречаемости иных локализаций грибковой инфекции различие между подгруппами также статистически не значимо.
ВЫВОДЫ
У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находящихся в лечебном учреждении ФСИН, независимо от времени развития и длительности течения туберкулеза, часто в качестве вторичной и оппортунистической патологии выявляют микоз (94,3-100%). Наиболее часто диагностировали онихо-микоз и кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта: соответственно, у 90,1% и 26,0% впервые выявленных больных туберкулезом, у 95,4% и 26,2% - при рецидиве, у 97,2% и 13,9% - при хроническом течении туберкулеза.
2.
4.
ЛИТЕРАТУРА
Cole D.C., GovenderN.P., Chakrabarti A., et al. Improvement of fungal disease identification and management: combined health systems and public health approaches. Lancet Infect. Dis. 2017; 17 (12): 412-419.
Fang W., Zhang L., Liu J., et al. Tuberculosis/cryptococcosis co-infection in China between 1965 and 2016. Emerg. Microbes. Infect. 2017; 6 (8): 73.
Оркин В.Ф., Суворов А.П., Завьялов А.И. и др. Микозы у больных туберкулезом. Успехи медицинской микологии. 2004; 4: 233. [Orkin V.F., Suvorov A.P., Zav'yalov A.I. i dr. Mikozy u bol'nyh tuberkulezom. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2004; 4: 233 (In Russ)].
Калашникова С.А., Несмиянов П.П. Микозы в специализированном туберкулезном стационаре у больных с туберкулезом лёгких. Успехи медицинской микологии. 2014; 13: 249-251. [Kalashnikova S.A., Nesmiyanov P.P. Mikozy v specializirovannom tuberkuleznom stacionare u bol'nyh s tuberkulezom lyogkih. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2014; 13: 249-251 (In Russ)].
Кулько А.Б., Максимова И.А. Риск развития криптококкоза у больных туберкулезом органов дыхания. Успехи медицинской микологии. 2016; 15: 24-27. [Kul'ko A.B., Maksimova I.A. Risk razvitiya kriptokokkoza u bol'nyh tuberkulezom organov dyhaniya. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2016; 15: 24-27 (In Russ)].
Ермилов В.В., Смирнов А.В., Редькина Н.А. и др. Генерализованное течение криптококкоза у ВИЧ-инфицированных. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2012; 41 (1): 38-40. [Ermilov V.V., Smirnov A.V., Red'kina N.A. i dr. Generalizovannoe techenie kriptokokkoza u VICH-inficirovannyh. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. 2012; 41 (1): 38-40 (In Russ)].
Корнишева В.Г., Могилёва Е.Ю. Микозы при ВИЧ-инфекции. Обзор литературы. Проблемы медицинской микологии. 2013;15 (4): 10-19. [Kornisheva V.G., Mogilyova E.Y. Mikozy pri VICH-infekcii. Obzor literatury. Problemy medicinskoj mikologii. 2013;15 (4): 10-19 (In Russ)].
Михайловский А.М., Лепеха Л.Н. Глубокие микозы при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции (по данным патоло-гоанатомического исследования). Успехи медицинской микологии. 2015; 14: 152-155. [Mihajlovskij A.M., Lepekha L.N. Glubokie mikozy pri sochetanii tuberkuleza i VICH-infekcii (po dannym patologoanatomicheskogo issledovaniya). Uspekhi medicinskoj mikologii. 2015; 14: 152-155 (In Russ)].
Фролова О.П., Белякова Е.Ф., Шаркова Т.И., Казенный А.Б. Микозы у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом, подходы к их выявлению. Успехи медицинской микологии. 2016; 16: 17-20. [Frolova O.P., Belyakova E.F., SHarkova
T.I., Kazennyj A.B. Mikozy u bol'nyh VICH-infekciej v sochetanii s tuberkulezom, podhody k ih vyyavleniyu. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2016; 16: 17-20 (In Russ)].
10. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство / Под редакцией акад. РАН В.В. Покровского. М., 2014: 521 с. [VICH-infekciya i SPID. Nacional'noe rukovodstvo / Pod redakciej akad. RAN V.V. Pokrovskogo. M., 2014: 521 s. (In Russ)].
11. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции приложение к Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утверждённой Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166. [Klinicheskaya klassifikaciya VICH-infekcii prilozhenie k Instrukcii po zapolneniyu godovoj formy gosudarstvennogo federal'nogo statisticheskogo nablyudeniya №61 «Svedeniya o kontingentah bol'nyh VICH-infekciej», utverzhdyonnoj Prikazom Minzdravsocrazvitiya Rossii ot 17 marta 2006 g. № 166 (In Russ)].
12. ВИЧ-инфекция у взрослых. Клинические рекомендации. М., 2017: 64. [VICH-infekciya u vzroslyh. Klinicheskie rekomendacii. M., 2017: 64 (In Russ)].
Поступила в редакцию журнала 14.11.2018
Рецензент: М.В. Шульгина
