CC BY
95
tions in the trauma and orthopaedic hospital. Mass of plasmids, their prevalence among clinical cultures and most significant plasmidovars have been determined. The action of nanoparticles of copper, iron, zinc on plasmids with mass of 30 and 80 MDs has been studied; elimination of these plasmids under the action of copper nanoparticles has been proved statistically.
Key words: enterobacteria, plasmid DNA, nanoparticles, copper, iron, zinc.
УДК 614.8 - 053 (470.324)
СТРУКТУРА ДЕТСКОГО ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ТРАВМАТИЗМА В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
А.А. ДЕДОВ*
В данной работе представлены основные составляющие структуры и причин дорожно-транспортного травматизма детей дошкольного и школьного возраста. Статья содержит перечень возрастных интервалов и частотности травм при ДТП, а так же выводы и практические рекомендации по профилю указанных явлений.
Ключевые слова: дорожно-транспортный травматизм, медикодемографическая характеристика; сезонная частотность ДТП, временной интервал.
Во всем мире ежегодно от травм различного генеза погибают более 5 миллионов человек. Для европейского региона указанный показатель составляет около 800 тысяч человек, то есть 8,3% всех летальных случаев в год [1]. Согласно средним статистическим показателям, в результате дорожнотранспортных происшествий (ДТП) ежедневно в мире погибает почти 2200 человек, а в час - до 90 [3,7].
По данным оценки экспертов ВОЗ, значительную часть в структуре летальных исходов по причине травматизма составляют погибшие в ДТП. В мире на автомобильных дорогах гибнет около 1,2 миллионов человек в год, от 10 до 50 миллионов человек получают травмы различной тяжести, при этом до 20% пострадавших становятся инвалидами, находясь в трудоспособном возрасте [5].
Так, в России ежегодно регистрируется около 200 тысяч пострадавших в ДТП и около 30 тысяч погибших, в том числе -около 1,5 тысяч погибших и 22 тысяч раненых и травмированных детей [2,3,4]. По статистике, каждое десятое ДТП в нашей стране происходит с участием детей, это означает, что каждый год в авариях Россия теряет по полутора тысяч своих молодых граждан. Еще более 20 тысяч детей получают в происшествиях серьезные увечья, причем четверть покалеченных детей навсегда останутся инвалидами, т. е. станут пассивными членами, в большинстве своем с проблемами в области социальной и психологической адаптации.
Количество погибших зависит от того, насколько оперативно и грамотно оказана пострадавшим первая медицинская помощь (ПМП). Так, при отсутствии ПМП в первые 60 минут количество летальных исходов возрастает на 30%. Если помощь запаздывает на три часа, эта цифра увеличивается до 60%, если на шесть часов - до 90%. В России своевременную и полноценную медпомощь при автомобильных авариях получают лишь 15% пострадавших, в том числе и детей [6]. До недавнего времени крайне спорным был вопрос о территориальном разделении районов и участков между различными бригадами скорой медицинской помощи, в связи с чем не всегда однозначно и удавалось определиться с тем, кто должен оказывать помощь в той или иной загородных авариях. Это увеличивало временной промежуток от момента аварии до момента оказания первичной врачебной помощи, что значительно снижало эффективность последней и увеличивало количество осложнений и летальных исходов.
Гибель детей от травм в 23-26% (в разных возрастных группах) связана с автодорожной травмой. По усредненным данным, ежегодно на улицах и дорогах страны гибнет около 1,5 тысяч и получает ранения почти 25000 несовершеннолетних участников дорожного движения.
Актуальность проблемы дорожно-транспортного травматизма (ДТТ) у детей помимо ее географических, статистических, правовых масштабов и продолжающегося роста, обусловлена тем, что многие случаи травматизма могут быть предупреж-
* Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Кафедра стоматологии детского возраста, 394000 г. Воронеж,
ул. Студенческая, д. 10.
дены как заранее в результате профилактически-воспитательных мероприятий в школах и семье, так и в самый предаварийный момент в результате внимания и умелых действий водителей, родителей, сопровождающих детей лиц, свидетелей ДТП.
Анализ и оценка литературных источников, касающихся организации медицинской помощи пострадавшим от травм, показали, что мало изученными считаются вопросы многофакторной оценки уровневых, структурных характеристик травматизма, проблемы его профилактики, организации и совершенствования травматологической помощи.
Цель исследования — изучение структуры детского ДТТ на примере Воронежской области с целью совершенствования качества и эффективности организации медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП.
Задачи исследования:
1. Изучить медико-демографическую характеристику и факторы риска детей, пострадавших в результате ДТП.
2. Провести анализ результатов лечения в группах детей, пострадавших в ДТП, в зависимости от специализации медицинского учреждения.
3. Дать комплексную оценку эффективности ПМП и ургент-ной помощи в травматологическом стационаре детям, пострадавшим в ДТП, выявить резервы для ее оптимизации.
4.Обосновать основные направления по совершенствованию организации медицинской помощи детскому населению, пострадавшего в ДТП.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ эффективности оказания ПМП 132 детям, пострадавшим в ДТП, в Воронежской области.
Среди всех детей, пострадавших в ДТП, мальчиков было 68 (51,5%), девочек - 64 (48,5%). Таким образам, несмотря на особенности стереотипов поведения у детей противоположного пола: различные игры, степень моторной активности, психологические особенности возраста, барьер внимания и т.д - отмечается примерно равное количество детей разного пола, пострадавших в ДТП. Данный факт можно объяснить высоким уровнем невнимательности непрофессионализма, т.е. виной автомобилистов в ДТП, сопровождающихся травмами, над виной самих пострадавших детей и их родителей.
Средний возраст пострадавших в ДТП в возрастной группе от 0 до 20 лет составил 9,8±0,42 лет: мальчиков - 9,3±0,59 лет (от 7 месяцев до 18 лет); девочек - 10,4±0,6 лет (от 1 года до 20 лет).
Полная возрастная структура детей, пострадавших в ДТП представлена в табл. 1.
Таблица 1
Возрастная структура детей, пострадавших в ДТП
Возраст (лет) Число пострадавших (абс.) Число пострадавших (%)
До года 3 2,3
1 3 2,3
2 5 3,8
3 6 4,5
4 7 5,3
5 7 5,3
6 6 4,5
7 7 5,3
8 6 4,5
9 2 1,5
10 9 6,9
11 12 9,1
12 12 9,1
13 11 8,3
14 11 8,3
15 15 11,3
16 3 2,3
17 2 1,5
18 3 2,3
19 1 0,8
20 1 0,8
Из статистических данных следует, что наиболее часто подвержены травмам дети в возрасте от 11 до 15 лет, что соответствует возрасту пубертатного периода.
Из попавших в ДТП детей 108 были жителями города, что составило 83,1% случаев: 56 (51,9%) мальчиков, 52 (48,1%) девочек. 22 ребенка были жителями сельской местности, что составило 16,9% наблюдений: 12 (54,5%) мальчиков, 10 (45,5%) девочек. Таким образом, в сельской местности мальчики подвержены ДТТ несколько чаще, чем в городе.
Скорой медицинской помощью доставлено в медицинские учреждения 117 из 132 пострадавших, что составило 88,6% наблюдений, в порядке самообращения в медицинские учреждения обратились 15 человек, что составило 11,4% случаев.
Наиболее часто дети сопровождались до приемного покоя матерями - в 52,7% случаев, в 17,0 % случаев пострадавшие дети были доставлены в стационар с обоими родителями или доставлялись вообще без сопровождения (16,1% наблюдений). При этом значительно реже пострадавших доставляли с бабушками (7,1%), другими близкими родственниками (4,5%) и лишь в 2,7% с отцами (2,7%). Данная статистика может быть объяснена двумя объективными факторами: а) большую часть времени с детьми проводят мамы; б) у женщин отмечается меньшая концентрация внимания относительно транспортных средств и общих ситуациях на дорогах, чем у мужчин, в силу половых особенностей и различий в физиологических и психологических реакциях на внешние раздражители.
В возрастной группе от 0 до 20 лет, отмечается два часовых «пика», когда в результате дорожно-транспортных происшествий травмируется наибольшее количество детей. Это промежутки с
17 до 18 часов и с 20 до 21 часов, что объясняется совпадением времени наибольшей социальной активности детей данного возрастного периода (возвращение из школы, посещение кружков и секций, вечерние прогулки) со временим наибольшей загруженности транспортными средствами дорожного полотна. Наибольший удельный вес пострадавших в ДТП составляют учащиеся общеобразовательных школ, средних общеобразовательных учреждений и ВУЗов.
В эти периоды было отмечено по 10,6 и 9,8% дорожнотранспортных травм, соответственно. Необходимо отметить, что с 18 до 19 и с 19 до 20 часов процент возникших ДТТ также крайне высокий: по 7,6% соответственно. Резкий спад отмечается в поздние вечерние, ночные и утренние часы, когда количество детей на улицах крайне низкое и дороги загружены транспортом в меньшей степени (табл. 2).
Таблица 2
Временные интервалы частотности получения травм в ДТП
Время получения травмы Кол-во случаев абс. Кол-во случаев в %
0 - 1 3 2,3
1 - 2 2 1,5
2 - 3 2 1,5
3 - 4 2 1,5
4 - 5 1 0,8
5 - 6 3 2,3
6 - 7 2 1,5
7 - 8 3 2,3
8 - 9 4 3,0
9 - 10 4 3,0
10 - 11 3 2,3
11 - 12 7 5,3
12 - 13 10 7,6
13 - 14 5 3,8
14 - 15 8 6,1
15 - 16 7 5,3
16 - 17 6 4,5
17 - 18 14 10,6
18 - 19 10 7,6
19 - 20 10 7,6
20 - 21 13 9,8
21 - 22 5 3,8
22 - 23 4 3,0
23 - 24 4 3,0
Итого: 132 100
При анализе структуры патологии и места госпитализации пострадавших детей установлено, что наибольшая тяжесть ДТП приходится на период времени с 18 до 20, поскольку из 8 госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии пациентов - 7 попали в ДТП именно в данный временной промежуток. Объясняется это пренебрежительным отношением к выполнению правил дорожного движения и превышением скоростного режима движения автотранспорта, вследствие чего происходит увеличение количества ДТП с несовместимыми для жизни тяжелыми повреждениями, а также снижением уровня внимания пешеходов именно в данный временной интервал суток вследствие достижения максимального порога усталости к окончанию рабочего дня.
Частотность сезонных дорожно-транспортных происшествий представляет собой следующую убывающую градацию: осенью - 30,4%; летом - 25,6%, зимой - 22,8%, весной - 21,2%
Градация пострадавших в весенне-летний период зарегистрирована по восходящей линии: в марте - 6,7%, в мае - 10%, в июне - 10,7%, в июле - 12,7%; меньше ДТП происходит весеннезимний период: сентябрь - 6,1%, ноябрь - 6, 5%, январь - 6,6%, февраль - 4,7%.
В нозологической структуре травм преобладают черепномозговые травмы, различной степени тяжести. Более половины пациентов (54,4%) были доставлены в стационар именно с таким диагнозом. Значительно реже (29,6%) в приемное отделение доставлялись пациенты с ушибами мягких тканей различной локализации. Тяжелые травмы, такие, как переломы верхних (10,5%) и нижних конечностей (6,4%) встречались не часто, однако заслуживали гораздо большего внимания, чем ушибы, поскольку обуславливали тяжелое состояние пациентов. Особое место в структуре патологии занимают сочетанные травмы, отмеченные в 10,5% случаев - наиболее тяжелая патология, зачастую заканчивающаяся летально.
Из 132 больных 26 (19,7%) не нуждались в госпитализации и были направлены под наблюдение хирургов и травматологов поликлиники, остальные больные были госпитализированы, среди них 10 (7,6%) госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии.
В структуре повреждений, полученных детьми в ДТП, преобладает изолированная травма, которая составляет 95,5%. Результаты исследования показали, что сочетанная травма присутствовала у детей в 4,5% случаев (при этом у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек).
Выводы:
1. По Воронежской области среди всех детей, пострадавших в ДТП, мальчиков было 51,5%, девочек - 48,5%. Средний возраст пострадавших в ДТП в возрастной группе от 0 до 20 лет составил 9,8±0,42 лет: мальчиков - 9,3±0,59 лет (от 7 месяцев до
18 лет); девочек - 10,4±0,6 лет (от 1 года до 20 лет).
2.Наибольшая обращаемость в правоохранительные органы и в лечебные учреждения с травмами, полученными в ДТП детьми, зафиксирована в теплое время года с 10 до 21 часа, а в отличие от взрослого травматизма, в осенние месяцы, с 17 до 21 часа соответственно.
3.На основании изложенного можно сделать вывод о том, что распределение ДТП по времени суток происходит по типу "пиков" - с 16 до 20 часов и "спадов" - с 24 до 4 часов, при этом 42,4% ДТП происходят с 14 до 20 часов, и 6,1% - с 0 до 4 часов. Наибольшая вероятность ДТП отмечается в условиях дорожных и уличных пробок.
4. Анализ локализации телесных повреждений, полученных детьми в ДТП, позволил установить, что нозологической структуре травм преобладают черепно-мозговые травмы, различной степени тяжести (54,4%). Значительно реже (29,6%) - ушибы мягких тканей различной локализации. Тяжелые травмы, такие как переломы верхних (10,5%) и нижних конечностей (6,4%) встречались реже. Наиболее тяжелые сочетанные травмы, отмечены в 10,5% случаев.
5. Качество лечения и постреабилитационный период пострадавших от ДТП в специализированных отделениях ЛПУ напрямую зависит от качества оказания ПМП на месте происшествия. ПМП примерно в 40 % не оказывается вовремя, в 60 % производится лишь бригадой скорой помощи, которая прибывает на место ДТП через 30 минут после ДТП. ПМП сами участники событий оказывают лишь в 15% случаев, да и то неквалифицированно.
6. Врачами СМП местная анестезия при переломах и травмах опорно-двигательного аппарата не используется, а набор наркотических и ненаркотических анальгетиков крайне скуден и недостаточен по количеству и ассортименту препаратов.
Практические рекомендации:
1. ПМП, оказанная на месте происшествия, включает в себя обязательное комплексное и одновременное, а не последовательное выполнение следующих мероприятий: устранение влияния повреждающего фактора, обезболивание, борьба с шоком, транспортная иммобилизация, обеспечение адекватного газообмена силами бригады СМП и квалифицированно обученными водителями.
2. В обязательном порядке при оказании ПМП бригадой СМП помимо внутривенно-внутримышечного (парентерального)
введения обезболивающих средств необходимо производить местную и футлярную анестезию, что значительно снижает афферентную импульсацию с рефлексогенных зон места переломов.
Литература
1. Всемирный доклад о предупреждении дорожнотранспортного травматизма. - М.: Весь Мир, 2004.- 258 с.
2. Карась, Ю.В. Автотранспортная психология в организации движения: учеб. пособие / Ю.В. Карась, В.В. Орехов, А.Н. Тихонов. - Казань, 2000.- 80 с.
3. Мыльникова, Л.А. Актуальность профилактики травматизма в Российской Федерации. Возможные решения / Л. А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. - 2008. - №2.- С.6-8.
4. Неудахин, Г.В. Анализ существующий системы оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в России и за рубежом // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2007. Т.5, №4.- С. 12-13.
5. Осипов, В.В. Особенности дорожно-транспортного травматизма в регионе и научное обоснование путей уменьшения его медицинских и социально-экономических последствий (на примере Хабаровского края): дис. ... канд. мед. наук / В.В. Осипов. -Хабаровск, 2004. - 155 с.
6. Невзоров, Н.М. Дорожно-транспортная травма в г. Волгограде. Анализ одногодичного наблюдения и организационные вопросы догоспитального этапа / Н.М. Невзоров, Т.Г. Разова, Ю.Н. Маркевич // Журнал скорой медицинской помощи. - 2008. -№8.- С. 19-20
7. Сети, Д. Дорожная безопасность для детей и молодежи в Европе. Информация о политике / Д. Сети, Ф. Рацциопи. - Всемирная организация здравоохранения, 2007.- 35 с.
THE STRUCTURE OF CHILDREN'S TRAFFIC ACCIDENTS IN THE VORONEZH REGION
A.A. DEDOV
Voronezh State Medical Academy after N.N. Burdenko, Russia Department of Public Health and Health Service
The article describes the main components of the traffic accidents structure and reasons of traffic accidents at children of preschool and school age. The article contains the list of age intervals and frequency of traffic accidents, as well as conclusions and practical recommendations for the type of indicated events.
Key words: traffic accidents, medical-demographic characteristics, seasonal frequency of traffic accidents, time duration.
УДК 616.5-02:616-006.04]-036
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ
А. С. ДВ ОРНИКОВ *
Не вызывает сомнений, что злокачественные новообразования оказывают комплексное воздействие на организм. Общие механизмы возникновения и прогрессии опухолевого процесса интенсивно исследуются и к настоящему времени накоплен огромный материал по молекулярной и клинической онкологии, который используется в смежных дисциплинах, в том числе, и дерматовенерологии. Ключевые слова: кожные паранеопластические дерматозы, патогенез.
Кожные изменения у онкологических больных составляют основную группу паранеопластических процессов. Дерматологический паранеопластический синдром включает в себя, прежде всего, проявления на коже, а также различные неспецифические клинические симптомы. Точных критериев для определения кожного паранеопластического синдрома не существует, однако определенная симптоматика может свидетельствовать о наличии неопластического процесса. Сведения о распространенности паранеопластического синдрома у больных со злокачественными заболеваниями, а особенно при определенных типах опухолей, отсутствуют. Однако известно, что приблизительно 15% пациен-
* Кожно-венерологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы, 119071, Москва, Ленинский пр-т, д.17, тел.: 8-926-237-54-12.
тов, находившихся в стационаре по поводу злокачественного заболевания, имели паранеопластический синдром. Примерно у 30% пациентов паранеопластический синдром обусловлен гормональной дисфункцией, в остальных случаях наблюдаются кожные, гематологические, ревматические и неврологические нарушения. Считается, что те или иные проявления паранеопла-стического синдрома у онкологических пациентов могут развиться в течение болезни в 50-75% случаев. Точную оценку их частоты затрудняют неоднозначность термина «паранеопластический синдром» и отсутствие систематизированных исследований [1,3,4,6].
Можно полагать, что механизмы, которые могут связывать рак и склеродермию (СД) - это многообразные эндокринные, метаболические, неврологические, генетические и патологические влияния, иммуносупрессивная терапия, которые, сочетаясь с повреждающим действием внешних факторов, способствуют формированию патологических изменений. Большинство отечественных и зарубежных исследователей признают мультифакто-риальные причины возникновения склеродермии, а, возможно, склеродермия - паранеопластический феномен [9].
Определение отношений между злокачественным новообразованием и системным аутоиммунным заболеванием важно для понимания патогенеза обоих процессов, а также возможности предотвращения развития этих заболеваний. Онкогены могут активировать злокачественное клеточное деление или, аналогично, «ревмогены» могут содействовать дезорганизации тканевых связей, и разрастающихся клеток при аутоиммунных заболеваниях. «Ревмогены» могут также кодировать поврежденный или мутантный фактор роста или поврежденный рецептор фактора роста лишенный саморегулирующего механизма [8,11,13,14].
Склеродермия, как паранеопластический синдром может быть обусловлена несколькими механизмами.
Цитокины и факторы роста вовлечены в патогенез склеродермии. Факторы роста считаются, ответственными за регуляцию транскрипционной активности для фибробластов экстрацеллю-лярного матрикса. При некоторых новообразованиях, особенно груди, почек и яичников, повышенная секреция трансформирующего фактора роста-бета может ускорять процесс склерозирования. Цитокины также модулируют экспрессию молекул клеточной адгезии важные для адгезии и миграции клеток. Подтверждено, что в случае склеродермии и неоплазии уменьшено количество alphalbeta2Интегринов. Это уменьшение коррелирует с увеличением продукции коллагена при склеродермии, так же как и при раке молочной железы.
Выработка гормонов может играть роль в патогенезе пара-неопластической СД. Серотонин, введенный крысам индуцировал у них фиброз кожи. Схожий эффект может быть обнаружен у больных с серетонин-продуцирующей опухолью и склеродермоподобным изменениями кожи. Так же, Ratnavel et al. описали склеродермию, ассоциированную с карциноидным синдромом и предположили паранеопластический характер участия триптофана и серотонина в генезе склеродермии. Опухоль может вызывать нарушение функции различных тканей путем эктопической экспрессии гормональных факторов.
Другой механизм формирования паранеопластического синдрома может быть связан с опухолевыми антигенами, на появление которых иммунная система человека реагирует образованием антител, в том числе антител к двуспиральной ДНК и антинуклеарных антител. В настоящее время известно несколько сотен типов таких антигенов. В большинстве случаев клиническое значение этих антител не установлено. Множество паране-опластических иммунологических механизмов могут участвовать в генезе склеродермии. Ускоренный лизис (спонтанный или обусловленный терапией) в неопластической ткани распространяет большее число опухоль обусловленных антигенов. Их стимулирующий эффект может приводить к синтезу антител, перекрестно реагирующих с нормальными компонентами ткани. Некоторые виды опухолей имеют типичные черты аутоиммунности. D. Wang, EK Chan сообщают об увеличении экспрессии SSA/Ro антигенов (52 и 60 kD) в человеческих опухолевых клетках при раке груди. Такую же направленность имеют антигены при системной склеродермии [12].
Большую научную и практическую значимость представляют установленные ассоциации между специфическими для склеродермии антителами, генетическими маркерами и определенными клиническими характеристиками СД. Так, антиценро-
