CC BY
15
DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-2-68-77
с«)]
Стриктуры уретры у мальчиков после лечения гипоспадии: заместительная буккальная уретропластика
BY 4.0
Е.А. Ладыгина1, Н.В. Демин1, 2, В.В. Николаев1, 3
1ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы; Россия, 119180 Москва, ул. Большая Полянка, 22;
2кафедра эндоскопической урологии факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6; 3ФГАОУ«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Островитянова, 1
Контакты: Елизавета Александровна Ладыгина doc.lizaladygina@yandex.ru
Введение. Наиболее распространенной причиной возникновения стриктур уретры у мальчиков являются осложнения лечения гипоспадии. Протяженные и осложненные стриктуры представляют самый сложный сегмент проблемы и вопросов выбора метода хирургической коррекции.
Цель работы - рассмотрение техники и результатов заместительной уретропластики буккальным трансплантатом при стриктурах уретры, возникших после лечения гипоспадии в детском возрасте. Материалы и методы. Ретроспективное исследование проведено в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы с 2017 по 2020 г. Были изучены истории болезни 34 пациентов, перенесших этапную заместительную буккаль-ную уретропластику по поводу осложненной стриктуры уретры. В ходе обследования выявляли осложнения, такие как Lichen sclerosus, короткая уретра, свищи, дивертикулы, множественные (двойные) и протяженные стриктуры.
Результаты. Осложнения возникли у 3 (8,8 %) пациентов: у 2 детей возник кожно-уретральный свищ, у 1 ребенка произошло частичное рубцевание свободного трансплантата. Отдаленные результаты оценены в среднем через 16 мес. Опыт лечения 34 пациентов детского и подросткового возраста с постгипоспадиче-скими стриктурами показал, что ведущей причиной образования стриктур после лечения гипоспадии является Lichen sclerosus, встретившийся у 16 пациентов.
Заключение. В течение последнего столетия было предложено множество донорских тканей для свободной пластики уретры, однако именно буккальный трансплантат приобрел наибольшее число сторонников, а этапная уретропластика стала методом выбора при стриктурах передней уретры. Значительный опыт хирурга в выполнении буккальной уретропластики, соблюдение нюансов техники и методики ведения пациента в послеоперационном периоде как на 1-м, так и на 2-м этапе лечения позволяют получить хороший косметический и функциональный результат даже после ряда неудачных операций.
га с
'5 i-
о
к .0
к га г .о
га
а О
Ключевые слова: стриктура уретры, буккальная уретропластика, постгипоспадическая стриктура, двухэтап-ная уретропластика
Для цитирования: Ладыгина Е.А., Демин Н.В., Николаев В.В. Стриктуры уретры у мальчиков после лечения гипоспадии: заместительная буккальная уретропластика. Андрология и генитальная хирургия 2022;23(2):68-77. РО!: 10.17650/2070-9781-2022-23-2-68-77.
Urethral strictures in boys after hypospadias treatment: two-staged buccal urethroplasty
E.A. Ladygina1, N.V. Demin12, V.V. Nikolaev13
'Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow Health Department; 22 Bolshaya Polyanka St., Moscow 119180, Russia;
АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ AND GENITAL SURGERY
2Department of Endoscopic Urology, Faculty of Continuing Medical Education of the Medical Institute, RUDN University; 6 Miklukho-Maklaya St., Moscow 117198, Russia;
3N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russia
Contacts: Elizaveta Aleksandrovna Ladygina doc.lizaladygina@yandex.ru
Introduction. The most common cause of urethral strictures in boys is a complication of hypospadias treatment. Extended and complicated strictures represent the most difficult segment of the problem and the choice of the method of surgical correction.
The study objective is to review the technique and results of replacement urethroplasty with buccal graft in urethral strictures that occurred after treatment of hypospadias in childhood.
Materials and methods. A retrospective study conducted at the Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma from 2017 to 2020. Cases of 34 patients who underwent staged replacement buccal urethroplasty for complicated urethral stricture were studied. The examination revealed complications such as: Lichen sclerosus, short urethra, fistulas, diverticula, multiple (double) and extended strictures.
Results. Complications occurred in 3 (8.8 %) patients: cutaneous urethral fistula developed in two, partial scarring of the free graft occurred in one child. Long-term results were assessed after an average of 16 months. Our experience of treating 34 pediatric and adolescent patients with p after-hypospadias strictures showed that the leading cause of stricture formation after hypospadias treatment is Lichen sclerosus, which occurred in 16 patients. Conclusion. During the last century, many donor tissues have been proposed for free urethroplasty, but it is the buccal graft that has won the largest number of supporters, and two-staged urethroplasty has become the method of choice for strictures of the anterior urethra. The surgeon's considerable experience in performing buccal urethroplasty, adherence to the nuances of the technique and methodology of postoperative management, both at the first and second stages, allows you to obtain a good cosmetic and functional result even after a number of unsuccessful operations.
Keywords: urethral stricture, buccal urethroplasty, after-hypospadias stricture, two-stage urethroplasty
For citation: Ladygina E.A., Demin N.V., Nikolaev V.V. Urethral strictures in boys after hypospadias treatment: two-staged buccal urethroplasty. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2022;23(2):68-77. (In Russ.) DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-2-68-77.
2 ТОМ 23 / VOL. 23 2 0 2 2
Введение
Стриктура уретры — сужение мочеиспускательного канала, имеющее множество причин и приводящее к затруднению или невозможности мочеиспускания. Уретральная хирургия насчитывает более 500 лет. За это время лечение пациентов со стриктурами уретры претерпело сильные изменения, но до сих пор имеет место высокий процент рецидивов, что обусловливает актуальность данной проблемы [1—4].
Наиболее распространенной причиной возникновения стриктур уретры у мальчиков являются осложнения лечения гипоспадии [1, 2, 5]. Стриктура уретры после лечения гипоспадии редко бывает изолированной и чаще всего сочетается с другими осложнениями.
В соответствии с клиническими рекомендациями последних лет малоинвазивные методы, и в частности внутренняя оптическая уретротомия, не используются в подобных случаях в связи с риском эректильных дисфункций [6].
Протяженные и осложненные стриктуры — это самый сложный сегмент проблемы и вопросов выбора метода хирургической коррекции. Технические детали операций представляются особенно важными для улучшения результатов лечения и предотвращения отдаленных рецидивов [1, 7]. Два метода рассматриваются сегодня в качестве лучших альтернатив для лечения
осложненных и протяженных стриктур уретры — ауг-ментационная и заместительная уретропластика с использованием свободных трансплантатов, из которых предпочтение отдается слизистой щеки.
Целью настоящей работы явилось рассмотрение техники и результатов заместительной уретропластики бук-кальным трансплантатом при стриктурах уретры, возникших после лечения гипоспадии в детском возрасте.
Материалы и методы
С 2017 по 2020 г. в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы проводилось лечение 59 пациентов со стриктурами передней уретры. В исследование включены пациенты со стриктурами после лечения гипоспадии, которым выполнена заместительная буккальная уретропластика (критерии включения). Изучены истории болезни, фотографии и видеоматериалы операций 34 пациентов, отвечающих критериям включения, в возрасте от 18 мес до 17,5 года. Средний возраст пациентов составил 6,2 года. Все операции были выполнены одним хирургом.
Все пациенты ранее прошли через хирургическое лечение различных форм гипоспадии с применением методик: TIP, Onlay-tube, Duplay, Hodson II, продвижение уретры, Duckett, Bracka.
о а
<u
га О
к .о
к га i .о
га
а О
О tt
<u
га с
'5 о
к .0
к га г .о
га
а О
Причиной обращения в клинику у всех пациентов (n = 34) было наличие жалоб на длительное затрудненное мочеиспускание, тонкую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Оценка жалоб, сбор анамнеза, общий анализ мочи, урофлоуметрия и уретроскопия у пациентов после уре-тропластики — объем исследований, оказавшийся вполне достаточным для определения показаний к операции и проведения предоперационной подготовки. В качестве дополнительных методов исследования для оценки локализации и протяженности стеноза проводились уретроскопия, ретроградная уретрография и определение количества остаточной мочи по данным ультразвукового исследования.
В ходе обследования определяли осложнения, такие как проявления склерозирующего лихена (Lichen sclerosus, LS) при уретроскопии (рис. 1), короткая уретра, свищи, дивертикулы, множественные (двойные) и протяженные стриктуры, которые могли иметь значение в процессе хирургического лечения.
Предоперационная гормональная подготовка с помощью местного применения препаратов дигидро-
уретра отправлялась на гистологическое исследование (у 8 детей). Далее, в связи с тем что во всех случаях диагноз LS был подтвержден гистологически, мы ориентировались только на клинико-макроскопическую картину. Обоснованность подобной тактики подтверждается зарубежными авторами [8, 9].
Первый этап. Артифициальную уретру удаляли вместе с рубцовыми и неваскуляризированными тканями (рис. 2).
Проводили тест искусственной эрекции по Gittes [10]. При искривлении полового члена менее 30° (и = 2) вы-
Рис. 1. Уретроскопия. Определяются макроскопические признаки Lichen sclerosus в неоуретре, сформированной из препуциальной кожи (повышенная кератинизация и десквамация эпителия), сужение просвета артифициальной уретры
Fig. 1. Urethroscopy reveals macroscopic signs of Lichen sclerosus in the neourethra formed from preputial skin (increased keratinization and desquamation of the epithelium), narrowing of the lumen of the artificial urethra
тестостерона проводилась у 2 пациентов в связи с малыми размерами головки полового члена.
Техника операции. Хирургическое лечение выполнялось под общим комбинированным наркозом с ка-удальной анестезией по методике Bracka. Цель операции — иссечение патологической артифициальной уретры со стриктурой и двухэтапная уретропластика с формированием неомеатуса на вершине головки полового члена. В качестве трансплантата использовалась слизистая внутренней поверхности щеки. При наличии признаков LS (бледная сморщенная рубцовая кожа с гиперкератозом и десквамацией эпителия) удаленная
Рис. 2. У ребенка 5лет послеуретропластики Onlay-tube определяется протяженная стриктура артифициальной уретры. Рассечена вентральная стенка уретры
Fig. 2. A 5-year-old child after Onlay-tube urethroplasty has an extended stricture of the artificial urethra. The ventral wall of the urethra was dissected
полняли пликацию белочной оболочки кавернозных тел под дорсальным сосудисто-нервным пучком. Если искривление было более 30°, производили дополнительно множественные неглубокие поперечные насечки на вентральной поверхности белочной оболочки кавернозных тел. Мясистую оболочку крайней плоти мобилизовали и фиксировали к боковым поверхностям кавернозных тел так, чтобы края трансплантата (примерно по 1/4 с каждой стороны) лежали на ней. Измеряли ширину и длину ложа для размещения трансплантата.
На внутренней поверхности левой щеки выполняли разметку слизистой нужного размера с маркировкой выводного протока околоушной слюнной железы у второго верхнего моляра (рис. 3), проводили гидропрепаровку физиологическим раствором с местным анестетиком и адреналином в разведении 1:100 000. Трансплантат
2
10 ^ (у пациентов подросткового возраста — 12 С^. Катетер и повязки удаляли в среднем через 8 дней (от 7 до 10 дней).
В послеоперационном периоде уход за буккальным трансплантатом был направлен на предотвращение рубцевания, для чего на слизистую наносили увлажняющие и противорубцовые мази.
Второй этап уретропластики выполняли не ранее чем через 6 мес (результат 1-го этапа уретропластики по Вгаска представлен на рис. 5).
Осуществляли разметку слизистой, необходимой для уретропластики. После этого выполняли классический для методики Duplay и-образный разрез с окайм-
Рис. 3. Отделение трансплантата от ложа Fig. 3. Separation of the graft from the bed
отделяли от мышц острым путем и помещали в физиологический раствор.
Рану ротовой полости ушивали непрерывным швом рассасывающейся нитью. Трансплантат очищали от жировой и мышечной ткани, таким образом, его толщина составляла около 1—1,5 мм. Затем фиксировали его к белочной оболочке вентральной поверхности кавернозных тел множественными узловыми швами в растянутом состоянии (рис. 4).
По завершении операции на трансплантат несколькими швами фиксировали давящий пелот, внутри которого находился уретральный катетер Нелатона
Рис. 4. Буккальный трансплантат фиксирован к вентральной поверхности кавернозных тел
Fig. 4. The buccal graft is fixed to the ventral surface of the cavernous bodies
Рис. 5. Хорошо прижившийся буккальный трансплантат у пациента 6лет с осложненной стриктурой уретры перед 2-м этапом заместительной уретропластики
Fig. 5. Well established buccal graft in a 6-year-old patient with complicated urethral stricture before second stage of replacement urethroplasty
лением артифициального меатуса. Края лоскута мобилизовали. При остаточном искривлении выполняли пликацию под сосудисто-нервным пучком. Края уретры сшивали субмукозным непрерывным швом и дополнительным вторым рядом узловых швов. Неоуретру укрывали лоскутами мясистой оболочки, в 3 случаях мы использовали влагалищную оболочку яичка. Накладывали компрессионную повязку на половой член.
Для отведения мочи использовали уретральный катетер Нелатона или цистостомический дренаж в комбинации с коротким стентом в уретре.
о а
<и
га
£1 О
к .о
к га г .о
га
a О
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
2
О
а
<u
га с
'5 о
к .0
к га г .о
га
a О
Если при удалении дренажей отмечали выделение экссудата из уретры и образование корочек в области неомеатуса, проводилась периодическая катетеризация неоуретры родителями 1 раз в день на протяжении 2—3 нед.
Всех детей наблюдали в послеоперационном периоде от 9 до 25 мес. Медиана наблюдения составила 13 мес. В качестве контрольного обследования через 1 и 6 мес проводили оценку жалоб, общий анализ мочи, визуальную оценку струи мочи, измерение средней скорости мочеиспускания, ультразвуковое исследование мочевых путей с определением остаточной мочи.
Лечение считали успешным при отсутствии у пациента или его родителей жалоб, мочеиспускании широкой струей, средней скорости мочеиспускания более 8 мл/с для детей до 8 лет и более 10 мл/с — для более старших пациентов, объеме остаточной мочи менее 15 %, нормальных показателях анализа мочи.
Результаты
За 4 года в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы проведено 34 заместительных двухэтапных уретропласти-ки и 3 операции по поводу осложнений. Выяснено, что 4 (12 %) пациента оперировались ранее по поводу дистальных форм гипоспадии и 30 (88 %) — по поводу проксимальных. У 19 пациентов до поступления проводились повторные вмешательства, которые не решили проблему (бужирование, длительная катетеризация, уретротомия).
Анализ причин формирования стриктуры показал, что таковыми были LS, недостатки техники операции, которые приводили к стенозу анастомоза, или неправильный выбор методики. После лоскутных уретропластик стриктуры сформировались в области анастомозов неоуретры и нативной уретры и/или в головчатом отделе. Отмечено, что короткие стриктуры (n = 8) в области головчатого отдела встречались у пациентов после лоскутной уретропластики (Onlay-tube, Duckett и Hodson II) и сопровождались поражением уретры LS у 2 пациентов и формированием у всех детей псевдодивертикула арти-фициальной уретры, который, по сути, является супра-стенотическим расширением неоуретры (рис. 6).
Стриктура сочеталась с другими осложнениями у 3/4 пациентов (n = 28) и лишь у каждого 4-го пациента (n = 6) стриктура была изолированной.
Основными жалобами (n = 29) были частое, затрудненное и длительное, прерывистое мочеиспускание, разбрызгивание струи мочи, неэстетичный вид полового члена, изменения в анализах мочи. У 4 пациентов были боли при микции, 1 ребенок жаловался на боли в паховой области и у него же отмечались рецидивирующие орхиты, которые прекратились после выполнения 1-го этапа уретропластики.
Рис. 6. Псевдодивертикул уретры и стеноз уретры на 2 уровнях у пациента 5лет после уретропластики Onlay-tube Fig. 6. Urethralpseudodiverticulum and urethral stenosis at 2 levels in a 5-year-old patient after Onlay-tube urethroplasty
Неэстетичный, далекий от естественного вид половых органов отмечен при осмотре у большинства пациентов. У 26 (76 %) пациентов оценка по шкале HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation) была негативной (1—10 баллов).
Для постановки диагноза было достаточно клинического осмотра ребенка, визуальной оценки струи мочи, данных урофлоуметрии и уретроскопии. Ретроградную уретрографию мы провели 3 пациентам с множественными операциями по поводу промежностной формы гипоспадии для уточнения протяженности и локализации стриктуры. Объем остаточной мочи более 15 % отмечался у 16 (47 %) пациентов.
Забор трансплантата мы выполняли с внутренней поверхности левой щеки у 29 (85,3 %) пациентов, у 4 (11,8 %) — с обеих щек, у1 (2,9 %) — с правой щеки, так как ранее забор делали с левой стороны. Ближайших осложнений после 1-го этапа не отмечалось. У 7 (20,6 %) пациентов промежуток между этапами лечения составил более 8 мес. У 32 (94,1 %) пациентов перед 2-м этапом трансплантаты были мягкими и эластичными, у 1 (2,9 %) отмечались незначительные рубцы по боковым поверхностям, которые были иссечены без потери ширины уретральной площадки. Только 1 (2,9 %) пациент в связи с контракцией трансплантата нуждался в дополнительной ревизии и аугментации уретральной пластинки участком слизистой щеки. Этот ребенок до поступления в клинику перенес операцию так называемого продвижения уретры при пеноскроталь-ной форме гипоспадии, что привело к образованию стриктуры длиной 3 см, уменьшению длины полового члена за счет искривления, формированию грубых рубцов, уменьшению количества пластического материала (рис. 7).
После 2-го этапа хирургического лечения катетеризация мочевого пузыря с помощью катетера Нела-тона проводилась у 12 (35 %) пациентов и цистостомия
Рис. 7. Вид половых органов у ребенка 2 лет, перенесшего операцию продвижения уретры. Искривление полового члена на 90° (а). Результаты выполнения двухэтапной заместительной уретропластики: частичное рубцевание буккального трансплантата после 1-го этапа (б); выполнена имплантация фрагмента слизистой в дефект уретральной пластинки после удаления рубцовых тканей (в); вид трансплантата слизистой щеки перед 2-м этапом уретропластики (г); вид полового члена через 10мес после 2-го этапа уретропластики (д)
Fig. 7. Genital view of a 2-year-old child who underwent urethral prolapse. Curvature of the penis by 90° (a). Results of two-stageded replacement urethroplasty: partial scarring of the buccal graft after the first stage (б); а mucosal graft was reimplanted into the defect of the urethral plate after removal of scar tissues (в); view of the buccal mucosal graft before seconf stage (г); view of the patient's genitals 10 months after second stage buccal urethroplasty (д)
с установкой короткого катетера-стента у 22 (65 %) пациентов. Длительность дренирования мочевого пузыря составила от 7 до 15 дней. После удаления катетера (или стен-та) у 26 детей в течение 1-х суток отмечали появление транссудата из неомеатуса, который, засыхая, образовывал корочку, затрудняющую мочеиспускание. В этих случаях назначалась периодическая катетеризация в течение 2—3 нед, после чего мочеиспускание нормализовалось.
Свищи уретры сформировались у 2 (5,8 %) пациентов. Они были успешно закрыты по методике Smith через 6 мес.
У 1 пациента через 2 мес появились жалобы на затрудненное и болезненное мочеиспускание. Отмечено уменьшение скорости мочеиспускания. Обнаружено сужение
в области головчатого отдела уретры, которое было успешно устранено однократным бужированием с курсом периодической катетеризации уретры в течение 3 мес.
Со стороны донорской зоны осложнений не отмечалось. Один пациент, 15 лет, через 3 мес после операции жаловался на уплотнение послеоперационного рубца, приносящее дискомфорт. Уплотнение прошло через 2 нед после самостоятельного массажа щеки.
Отдаленные результаты оценены через 1—3 года после операции (медиана — 16 мес). У всех пациентов (100 %) получены хорошие эстетические и функциональные результаты. На рис. 8—10 представлены результаты лечения пациентов с различными осложненными стриктурами уретры.
о а
<и
га
£1 О
к .о
к га г .о
га
а О
Рис. 8. Стриктура уретры, вызванная Lichen sclerosus, у пациента 6 лет, перенесшего 6 неудачных операций по поводу пеноскротальной гипоспадии: разбрызгивание и ослабление струи мочи при поступлении в клинику (а). Результаты двухэтапной заместительной уретропластики: вид половых органов после размещения буккального трансплантата на вентральной поверхности кавернозных тел (б) и через 7мес после операции (в) Fig. 8. Urethral stricture caused by Lichen sclerosus in a 6-year-old patient who underwent 6 unsuccessful surgeries for penoscrotal hypospadias: splashing and weakening of the urine stream on admission (а). Results of two-stageded replacement urethroplasty: view of the genital organs after placement of the buccal graft on the ventral surface of the cavernous bodies (б) and in 7 months after urethroplasty (в)
Рис. 9. Псевдодивертикул уретры у пациента 5лет со стриктурой уретры на 2 уровнях после уретропластики Onlay-tube по поводу пеноскротальной гипоспадии (а). Результаты двухэтапной заместительной уретропластики: прижившийся буккальный трансплантат через 8мес после 1-го этапа (б); вид полового члена при мочеиспускании через 11 мес после операции (в)
Fig. 9. Urethral pseudodiverticulum in a 5-year-old child with urethral stricture at 2 levels after Onlay-tube urethroplasty for penoscrotal hypospadias (а). Results of two-stageded replacement urethroplasty: engrafted buccal graft 8 months after first stage (б); view of the penis during urination 11 months after urethroplasty (в)
о а
<u
re с
'5 i-
o
к .0
к
re
I .0
re
а О
Рис. 10. Протяженная постгипоспадическая стриктура уретры у пациента 5лет после уретропластики Onlay-tube (а). Результаты двухэтапной заместительной уретропластики: артифициальная уретральная пластинка через 7 мес после операции (б); вид полового члена во время мочеиспускания через 1 год после операции (в)
Fig. 10. Extended post-hypospadic urethral stricture in a 5-year-old patient after Onlay-tube urethroplasty (а). Results of two-stageded replacement urethroplasty: the buccal graft is fixed to the ventral surface of the cavernous bodies (б); view of the penis during urination 1 year after surgery (в)
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
2
Обсуждение
Стриктура уретры является типичным осложнением уретропластики при гипоспадии, встречаясь в 6—10 % случаев, и проблема ее устранения окончательно не решена [3, 11—13]. По данным M.W. Vetterlein и соавт. [2], из 682 пациентов детского возраста со стриктурами уретры у 35 % причиной стриктуры было лечение гипоспа-дии. Остается немало взрослых пациентов, которые прошли через множественные реконструкции [12, 14]. Причины формирования стриктур уретры после уре-тропластики разнообразны: малый размер головки полового члена, стенозы анастомозов уретры, поствоспалительные стриктуры, ассоциированные с LS [15, 16], недостатки хирургической техники, неправильный выбор методики операции. По мнению F.J. Schneuer и соавт. [17], постгипоспадические стриктуры чаще возникают после лечения проксимальных форм гипо-спадии, что в немалой степени обусловлено использованием для уретропластики крайней плоти, подверженной поражению LS.
В течение последних 20 лет в мире изменилась парадигма лечения стриктур передней уретры. Сегодня для лечения постгипоспадических стриктур у детей используются 3 группы методов: эндоскопические уретротомии, аугментации уретры и заместительные уре-тропластики.
По данным литературы, в последние годы при осложненных и протяженных стриктурах чаще отдается предпочтение увеличительной или двухэтапной заместительной уретропластике с использованием свободных трансплантатов [3, 6, 18—23]. Популяризатор данной методики A. Bracka в 1995 г. представил выдающиеся функциональные и косметические результаты лечения гипоспадий с использованием свободных трансплантатов в этапных реконструкциях [24, 25]. Данная методика имеет ряд несомненных преимуществ, таких как универсальность, относительная техническая простота, низкая вероятность осложнений, что позволяет устранить стриктуру и сопутствующие осложнения.
В течение последнего столетия было предложено множество вариантов донорских тканей для свободной пластики уретры: кожные лоскуты, слизистые мочевого пузыря, внутренней поверхности щеки, языка и губы, влагалищная оболочка яичка, брюшина, кишечный субмукозный трансплантат [1, 22, 26]. Однако именно буккальный трансплантат приобрел наибольшее число сторонников и широко используется взрослыми урологами при стриктурах уретры различного происхождения [2, 14, 18-28].
В нашей группе пациентов были представлены разнообразные варианты стриктур и сопутствующих осложнений, все из них удалось устранить при помощи двух-этапной уретропластики буккальным трансплантатом. Мы столкнулись с неожиданно большим распростра-
нением LS, обнаружив, что LS послужил причиной развития стриктуры после лечения гипоспадии в 47 % случаев. Ранее в отечественной литературе LS-ассоци-ированные стриктуры в детском возрасте, по нашим данным, не были описаны.
Вопрос выбора метода лечения постгипоспадиче-ских стриктур уретры представляется особенно важным. Ряд авторов при протяженных стриктурах используют одноэтапные методы [7].
В нашей практике этапная уретропластика показала свою универсальность и возможность получения превосходных результатов лечения как в функциональном, так и в эстетическом аспектах. Успешные результаты были получены в 100 % случаев.
Несколько факторов представляются особенно важными: предшествующий опыт хирурга, тщательное соблюдение всех отмеченных деталей операции, выполнение рекомендаций по уходу за трансплантатом после 1-го этапа операции, тщательное наблюдение за пациентами после 2-го этапа, периодическая катетеризация головчатой уретры и некоторые другие.
По собственным наблюдениям, приживление свободного трансплантата зависит от состояния подлежащих тканей. У пациентов с постгипоспадическими стриктурами всегда остаются васкуляризированные ткани после удаления рубцов, облегчающие задачу приживления трансплантата. Поэтому полное обнажение белочной оболочки кавернозных тел может играть скорее негативную роль, ухудшая кровоснабжение трансплантата. Необходимым элементом ухода за бук-кальным трансплантатом является его регулярное увлажнение. У наших пациентов по прошествии 1—1,5 мес слизистая была эластичная и розовая и меньше нуждалась в аппликации мази.
Предпочтительным способом отведения мочи при лечении постгипоспадических стриктур представляется цистостомия со стентированием уретры коротким стен-том. При сочетании такого метода дренирования с терапией оксибутинина гидрохлоридом послеоперационный период протекал наиболее благоприятно. При признаках воспаления в области швов и риске образования свища наличие цистостомы позволяет изолировать швы от воздействия мочи и дождаться полного заживления.
После удаления уретрального катетера (или стента) у значительного числа детей из неомеатуса выделяется экссудат, образующий корочку, в которую могут врастать волокна соединительной ткани и при контракции вызывать меатостеноз.
Данное исследование имеет ограничения, свойственные ретроспективному анализу, а также связанные с отсутствием контрольной группы. Для изучения перспектив данной методики, выяснения закономерностей приживления буккального трансплантата необходимо проведение дальнейших исследований.
о а
<и
га
ъ! О
к .о
к га г .о
га
а О
Заключение
Полученные результаты показали высокую частоту среди причин формирования постгипоспадических стриктур уретры у детей. Исходя из этого, заместительная этапная уретропластика с использованием буккального трансплантата имеет очевидные преимущества перед другими методами реконструкции. Отсутствие значимого числа осложнений, техническое совершенство и универсальность позволяют считать буккальную уретроплас-тику методом выбора для непростой категории пациентов с длительным анамнезом и безуспешными попытками
хирургического лечения. А качество конечного результата, несомненно, перевешивает в глазах пациента количество проведенных операций. Безусловно, важным фактором успеха является предшествующий опыт хирурга в проведении аналогичных операций у широкого контингента пациентов с аномалиями уретры. При соблюдении всех нюансов техники и методики ведения послеоперационного периода двухэтапная уретропласти-ка позволяет получить хороший косметический и функциональный результат даже у пациентов после множественных неудачных операций.
Л ИТЕРАТУРА/REFERENCES
о а
<и
га с
'5 о
к .0
к га i .о
га
a О
1. Котов С.В., Беломытцев С.В., Гуспа-нов Р.И. и др. Ятрогенные стриктуры уретры у мужчин. Урология 2018;4: 56-63. [Kotov S.V., Belomytsev S.V., Guspanov R.I. et al. Iatrogenic urethral strictures in men. Urologiya = Urology 2018;4:56-63. (In Russ.)].
2. Vetterlein M.W, Wisbach L., Riechardt S., Fisch M. Anterior urethral strictures
in children: disease etiology and comparative effectiveness of endoscopic treatment vs. open surgical reconstruction. Front Pediatr 2019;7:5. DOI: 10.3389/fped.2019.00005.
3. Barbagli G., Perovic S., Djinovic R. et al. Retrospective descriptive analysis
of 1,176 patients with failed hypospadias repair. J Urol 2010;183(1):207-11. DOI: 10.1016/j.juro.2009.08.153.
4. Latini J.M., McAninch J.W., Brandes S.B. et al. SIU/ICUD consultation on urethral strictures: epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral disruption injuries. Urology 2014;83(3 Suppl):S1-7.
DOI: 10.1016/j.urology.2013.09.009.
5. Lumen N., Hoebeke P., Willemsen P. et al. Etiology of urethral stricture disease
in the 21st century. J Urol 2009;182(3): 983-7. DOI: 10.1016/j.juro.2009.05.023.
6. Campos-Juanatey F., Osman N.I., Greenwell T. et al. European Association of Urology Guidelines on Urethral Stricture Disease (Part 2): Diagnosis, Perioperative Management, and Follow-up in Males. Eur Urol 2021;80(2):2012-12. DOI: 10.1016/j.eururo.2021.05.032.
7. Козырев Г.В., Манашерова Д.Т., Абдулкаримов Г.А. Коррекция стенозов уретры после оперативных вмешательств по поводу проксимальных форм гипоспадии у детей. Урология 2020;5:73-7. [Kozyrev G.V., Manasherova D.T., Abdulkarimov G.A. Correction of urethral stenosis after surgery for proximal forms of hypospadias
in children. Urologiya = Urology 2020;5:73-7. (In Russ.)].
8. Fistarol S.K,, Itin P.H. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. J Clin Dermatol 2013;14(1):27-47. DOI: 10.1007/s40257-012-0006-4.
9. Kirtschig G. Lichen sclerosus-presentation, diagnosis and management. Dtsch Arztebl Int 2016;113(19):337-43. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0337.
10. Gittes R.F., McLaughiin A.P. 3rd. Injection technique to induce penile erection. Urology 1974;4(4):473-4. DOI: 10.1016/0090-4295(74)90025-9.
11. Wolffenbuttel K.P., Wondergem N., Hoefnagels J.J. et al. Abnormal urine flow in boys with distal hypospadias before and after correction.
J Urol 2006;176(4 Pt 2):1733-6; discussion 1736-7.
DOI: 10.1016/S0022-5347(06)00614-8.
12. Rynja S.P., de Jong T.P., Bosch J.L., de Kort L.M. Functional, cosmetic and psychosexual results in adult men who underwent hypospadias correction in childhood. J Pediatr Urol 2011;7(5): 504-15. DOI: 10.1016/j.jpurol.2011.02.008.
13. Nuininga J.E., De Gier R.P., Vferschuren R., Feitz W.F. Long-term outcome
of different types of 1-stage hypospadias repair. J Urol 2005;174(4 Pt 2):1544-8; discussion 1548.
DOI: 10.1097/01.ju.0000179255.55848.50.
14. Myers J.B., McAninch J.W., Erickson B.A., Breyer B.N. Treatment of adults with complications from previous hypospadias surgery.
J Urol 2012;188(2):459-63. DOI: 10.1016/j.juro.2012.04.007.
15. Mattioli G., Repetto P., Carlini C. et al. Lichen sclerosus et atrophicus in children with phimosis and hypospadias. Pediatr Surg Int 2002;18(4):273-5. DOI: 10.1007/s003830100699.
16. Rourke K., Braga L.H. Transitioning patients with hypospadias and other penile abnormalities to adulthood:
What to expect? Can Urol Assoc J 2018;12 (4 Suppl 1):S27-33. DOI: 10.5489/cuaj.5227.
17. Schneuer F.J., Holland A.J.A., Pereira G. et al. Prevalence, repairs and complications of hypospadias: an Australian population-based study. Arch Dis Child 2015;100(11):1038-43.
DOI: 10.1136/archdischild-2015-308809.
18. Badawy H., Soliman A., Moussa A. et al. Staged repair of redo and crippled hypo-spadias: analysis of outcomes
and complications. J Pediatr Urol 2019;15(2):151.e1-151.e10. DOI: 10.1016/j.jpurol.2019.01.002.
19. Leslie B., Lorenzo A.J., Figueroa V. et al. Critical outcome analysis of staged buccal mucosa graft urethroplasty for prior failed hypospadias repair in children.
J Urol 2011;185(3):1077-82. DOI: 10.1016/j.juro.2010.10.047.
20. Pandey A., Barta-Kelemen A.M., Borisenkov M., Keller H. The staged urethroplasty with vascularised scrotal flap and buccal mucosa graft after failed hypospadias surgery: a reliable technique with a Novel Tool. Urol Int 2017;99(1): 36-42. DOI: 10.1159/000464107.
21. Gill N.A., Hameed A. Management of hypospadias cripples with two-staged Bracka's technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011;64(1):91-6.
DOI: 10.1016/j.bjps.2010.02.033.
22. Djordjevic M.L. Graft surgery in extensive urethral stricture disease. Curr Urol Rep 2014;15(8):424.
DOI: 10.1007/s11934-014-0424-3.
23. Fasolis M., Zavattero, E., Sedigh O. et al. Oral mucosa harvest for urologic reconstruction: role of maxillofacial surgeon and donor-site morbidity evaluation. J Craniofac Surg 2014;25(2):604-6. DOI: 10.1097/SCS.0000000000000687.
24. Bracka A. The role of two-stage repair in modern hypospadiology. Indian J Urol 2008;24(2):210-8.
DOI: 10.4103/0970-1591.40618.
25. Bracka A. A versatile two-stage hypospadias repair. Br J Plast Surg 1995;48(6):345-52.
DOI: 10.1016/s0007-1226(95)90023-3.
26. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В. и др. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. Урология 2015;2:17-23. [Kogan M.I., Krasulin V.V., Mitusov V.V. et al. Surgical treatment of urethral strictures and obliterations.
Urologiya = Urology 2015;2:17-23. (In Russ.)]. 27. Сапежко К.М. К лечению дефектов уретры путем пересадки слизистой оболочки. Хирургическая летопись 1894;4(5):775-84. [Sapezhko K.M. For the treatment of urethral defects by mucosal transplantation. Khirurgicheskaya letopis = Surgical Chronicle 1894;4(5):775-84. (In Russ.)].
28. Корнеев ИА., Ильин Д.М., Шультеис Д. Кирилл Михайлович Сапежко — автор метода уретропластики слизистой оболочкой ротовой полости. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2011;170(6): 90-2. [Komeev IA, Ilym D.M., Shulteis D. Kirill Mikhailovich Sapezhko — the author of the method of urethroplasty of the oral mucosa. Vestmik khirurgii im. I.I. Grekova = Grekov Bulletin of Surgery 2011;170(6):90—2. (In Russ.)].
Вклад авторов
Е.А. Ладыгина: сбор данных для анализа, написание текста статьи; Н.В. Демин: анализ данных, хирургическое лечение пациентов; В.В. Николаев: разработка концепции и дизайна исследования. Authors' contributions
E.A. Ladygina: collecting data for analysis, writing the text of the article;
N.V. Demin: data analysis, surgical treatment of patients;
V.V. Nikolaev: development of the concept and design of the study.
ORCID авторов / ORCID of authors
Е.А. Ладыгина / E.A. Ladygina: https://orcid.org/0000-0002-9916-419X Н.В. Демин / N.V. Demin: https://orcid.org/0000-0001-7508-5019 В.В. Николаев / V.V. Nikolaev: https://orcid.org/0000-0001-7815-4825
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflicts of interest.
Финансирование. Исследование выполнено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов. Родители пациентов подписали информированное согласие на публикацию их данных. Compliance with patients rights. There is given the parental informed consent to the publication of childs data.
о a
<u
О
к .о
к re г .0
re
а О
Статья поступила: 12.02.2022. Принята к публикации: 23.04.2022. Article submitted: 12.02.2022. Accepted for publication: 23.04.2022.
