CC BY
57
Соколова О.В.
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Соколова О.В. УДК: 616-008.615:616.33/.34
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Sokolova й.У.
При критических состояниях система пищеварения и, прежде всего, ЖКТ под действием ряда первичных и вторичных патологических факторов становится точкой приложения агрессивной реакции [6]. Наиболее опасным ее проявлением является желудочно-кишечное кровотечение из острых стрессовых язв, частота которого в зависимости от уровня профилактики составляет 2-13% [4, 12]. Термин «стресс-язвы» предложил Ганс Селье в 1936 г. для обозначения связи между психосоматическими заболеваниями и пептической язвой (желудка и двенадцатиперстной кишки). По сравнению с последней стресс-язвы имеют меньшую глубину, обычно это поверхностные эрозии слизистой оболочки [38, 60] с большой вероятностью серьёзного кровотечения.
Среди причинных факторов образования стресс-язв Б.Р. Гельфанд и соавт. (2006) выделяют, прежде всего, централизацию кровообращения, которая на уровне ЖКТ приводит к циркуляторной гипоксии с развитием дефицита свободной энергии [20, 14]. Среди других причин указывают на интенсификацию симпатических влияний, которая неблагоприятно действует на кишечную перистальтику, извращает эндокринную и паракринную функции эпителия ЖКТ; вызывает парез кишечника различной степени выраженности. Эти факторы усугубляют электролитные расстройства, бактериемию и эндогенную микробную интоксикацию вследствие потери кишечной стенкой своих барьерных свойств. Наступает повышенное выделение в кровь клетками пищеварительной системы биологически активных аминов и цитокинов, которые становятся дополнительными факторами развития посттравматического эндотоксикоза [5, 6, 33, 54].
В работах отечественных и зарубежных исследователей [5, 12, 32] указывается, что наиболее выраженные
нарушения микроциркуляции наступают в проксимальных отделах ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых а-адренорецепторов. Это отражается на структурных изменениях и функционировании этих органов. Типичными моторно-эвакуационными расстройствами являются гастродуоденальная дискинезия, недостаточность пило-рического сфинктера и дуоденогастральный рефлюкс, играющий важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ при критических состояниях.
Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют у 75% больных в первые часы пребывания в ОИТ [23]. Кровотечения из стресс-язв обнаруживают у 20% больных, длительно находящихся в отделении интенсивной терапии, но значительные кровотечения встречаются лишь у 5% пациентов [52, 61]. Этиологическая взаимосвязь и последовательность развития нарушений начинается с повреждения целостности слизистой оболочки (стресс-гастрит — стресс-язвы), затем наступает нарушение моторики и отек слизистой (гипоальбуминемия). Все это объединяется в синдром острого повреждения желудка (СОПЖ) [11].
Патогенез СОПЖ подробно изучен и описан в многочисленных публикациях [1, 9, 12, 21, 27, 32, 33, 51]. Слизистая оболочка желудка уникальна, ее железы вырабатывают 2-3 литра желудочного сока в сутки. Важнейшими компонентами желудочного сока являются пепсиноген, вырабатываемый главными клетками, и HCL, секретируемая обкладочными (париетальными) клетками тела и дна желудка. Экзокринным секретом кардиального и пилорического отделов желудка является слизь (муцин). Желудочный сок, выделение которого стимулируется пищей, изотоничен крови. Он обладает
Соколова О.В.
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
сильнокислотной реакцией (pH 0,8-1,5), содержит, как уже было сказано выше, внутренний фактор, а также гастрин, ацетилхолин, гистамин, простагландины, липазу, катионы натрия, калия, магния и анионы HPO4 и SO4. Реакция внутренней среды обкладочных клеток такая же, как и в других клетках, - pH = 7,2, тогда как реакция в их секреторных канальцах резко кислая - pH = 1. Содержание в желудочном соке ионов водорода и хлора составляет 150 ммоль/л, в плазме же уровень ионов водорода равен 0,00004 ммол/л, а хлора - 105 ммоль/л. Таким образом, по обе стороны обкладочных клеток создается градиент концентрации водорода, составляющий примерно 1:1000000. В создании градиента концентрации ионов водорода принимает активное участие К+-зависимая АТ-Фаза (протонная помпа). Из неактивного предшественника пепсиногена HCl «запускает» образование пепсина, обладающего высокой пищеварительной активностью. Можно представить, что было бы, если бы желудок не имел защитных механизмов от повреждающего воздействия пепсина и HCl. К этим механизмам относят продукцию слизи и бикарбоната, адекватный кровоток и высокий регенераторный потенциал эпителиальных клеток. Желудочная слизь, вырабатываемая добавочными клетками слизистой оболочки желудка, представляет собой сложную динамичную систему коллоидных растворов, состоящую из низкомолекулярных органических компонентов (протеинов, липидов), минеральных веществ, лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток. В состав желудочной слизи входят две группы веществ - гликозаминогликаны и гликопротеиды. Гликопротеи-ды могут быть нейтральными и кислыми, к последним относят сульфогликопротеиды и сиаломуцины. Из сиаловых наиболее важна N-ацетилнейроминовая кислота, обеспечивающая возможность желудочной слизи образовывать водонерастворимое вискозное покрытие слизистой оболочки желудка. Эта гелеобразная прослойка способствует формированию бикарбонатной выстилки между слизистым слоем и нижележащими клетками. Нарушение целостности этого барьера вследствие уменьшения синтеза простагландинов, характерного для стресса, действие нестероидных противовоспалительных средств создают условия для диффузии HCl в слизистую оболочку и воздействия на субмукозную микроциркуляцию, что способствует образованию стресс-язв. Следует отметить, что при неблагоприятных условиях слизисто-бикарбо-натный барьер разрушается в течение нескольких минут: происходит гибель клеток эпителия, возникают отек и кровоизлияния в собственном слое слизистой оболочки желудка. При постоянном физическом и химическом повреждении клеток их высокий регенераторный потенциал является самым важным механизмом защиты. Небольшие повреждения слизистой заживают в сроки, не превышающие 30 мин., а полное обновление всех клеток поверхностного эпителия гастродуоденальной зоны происходит в течение 2-6 дней. Нарушение этого механизма ведет к повреждению слизистой даже при со-
хранении других защитных факторов: слизеообразования и кровотока. Адекватный кровоток в слизистой оболочке желудка наряду с экскрецией бикарбоната и высоким регенераторным потенциалом эпителия является важным механизмом защиты желудка от повреждения, так как обеспечивает быстрое вымывание избытка водородных ионов, диффундирующих в клетки слизистой. Следует отметить, что кровоток в слизистой оболочке желудка нарушается у всех больных, находящихся в критическом состоянии, в то время как общий желудочный кровоток может не страдать [20, 29, 31, 35, 36].
Б.Р. Гельфанд и соавт. (2006) называют повреждение желудка, возникающее при нарушении механизма защиты у больных, находящихся в критическом состоянии (по аналогии с синдромом острого повреждения легких), СОПЖ, который включает: отек и повреждение целостности слизистой оболочки, нарушение моторики (опорожнение) желудка. Установлено, что 75% больных, находящихся в критическом состоянии, имеют эти нарушения, выраженные в той или иной степени [6]. Основными причинами нарушения целостности слизистой оболочки желудка является: локальная ишемия/реперфузия, сопровождающаяся избыточным/ аномальным синтезом защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенерации [14, 20]. К факторам риска стресс-поражения желудка относят: ИВЛ, коагулопатию, острую почечную недостаточность, выраженную артериальную гипотензию и шок, сепсис, хроническую почечную недостаточность, алкоголизм, лечение глюкокортикоидами, длительную назогастральную интубацию; тяжелую черепно-мозговую травму; ожоги > 30% площади поверхности тела [36, 54].
Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка проявляются двумя вариантами [45, 53]:
1. Поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения.
2. Глубокие локальные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОИТ, достигает 14%, а летальность при них - 64%.
Желудочно-кишечные кровотечения чаще возникают в течение восьми суток пребывания больных в ОИТ, в среднем на четвертые сутки. По степени выраженности выделяют:
1. Скрытое кровотечение (скрытая кровь в желудочном содержимом или кале).
2. Явное кровотечение (цельная кровь или «кофейная гуща» в желудочном содержимом, кал с кровью или мелена).
3. Клинически значимое кровотечение (явное кровотечение, осложненное в течение 24 час. нарушением гемодинамики, требующее проведения гемотрансфузии и нередко хирургического вмешательства). Следует отметить, что HCL и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация
Соколова О.В.
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
тромбоцитов происходит только при значениях pH > 6 [18, 27].
Проблема профилактики стресс-повреждений ЖКТ обсуждалась на 31-м конгрессе Общества критической медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002) и других форумах, что свидетельствует о ее актуальности. Согласно доказательным исследованиям абсолютными показаниями для начала профилактики стрессовых язв (эрозий) являются проведение ИВЛ (ОДН), развитие гипотензии, обусловленной септическим шоком, и коагулопатия (ДВС-синдром). Этими исследованиями установлено, что профилактика стресс-язв ЖКТ снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает частоту нозокоминальных пневмоний [5]. Возможное развитие пневмоний связывают с образованием бактериальных колоний в желудке и рефлюксом желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. Такой обратный заброс бактерий часто отмечается у больных, находящихся в критических состояниях, и это означает, что подавляющее кислотность лечение создаёт реальный риск развития аспирационной пневмонии. Госпитальные пневмонии чаще наблюдают у больных, находящихся на ИВЛ и получающих кислотосупрессивную терапию, чем у пациентов, которых лечат с помощью гастропротектора сукральфата [40].
Cook D.J. и соавт. (1994) выделяют несколько факторов риска кровотечения из острых эрозий и язв. Авторы полагают, что основными факторами риска кровотечения являются острая дыхательная недостаточность и ДВС-синдром. В.П. Хохоля и соавт. (1987) считают, что сочетание нескольких факторов (обширное оперативное вмешательство, печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, острый панкреатит, гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, поражение центральной нервной системы, шок, прием ульцероген-ных препаратов) способствует появлению острых изъязвлений, а наличие 5 этих факторов значительно повышает риск возникновения кровотечения. Ниже представлены данные Гельфанд Б.Р. и соавт. (2003), отражающие прогностическую значимость различных факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных, находящихся в критическом состоянии (табл. 1).
Табл. 1. Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений (Гельфанд Б.Р. и соавт. (2003)
Фактор Отношение риска (RR)
ОДН 15,6
Коагулопатия 4.3
Гипотензия 3,7
Сепсис 2,0
Печеночная недостаточность 1,6
Почечная недостаточность 1,6
Энтеральное питание 1,0
Лечение глюкокортикоидами 1,5
Кроме перечисленного, стресс-повреждению желудка способствует наличие хронического алкоголизма. Высок риск стресс-повреждений при тяжелой черепно-мозговой травме и ожогах более 30% поверхности тела.
В 1910 году K. Schwarz выдвинул тезис: «Без кислоты не бывает язвы». Этот тезис и сегодня считается постулатом, в связи с чем основными направлениями профилактики и лечения являются: антацидная, антисекреторная и гастропротекторная терапия, направленные на поддержание pH выше 3,5 (до 6,0), нормализация моторики желудка, повышение устойчивости слизистого барьера. Исходя из физиологического соотношения мо-торно-эвакуаторной функции желудка и секреции HCL для профилактики и лечения стресс-язв используют: антацидные средства и гастропротекторы, антогонисты Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы [13, 28, 47, 48, 49, 50].
По нейтрализующей HCl активности антациды располагаются следующим образом: магния окись > алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидрокарбонат. Однако все антацидные средства не обладают антипепсиновой активностью и не эффективны при кровотечении из стресс-язв и эрозий.
Гастропротекторы включают группу средств, действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и снижающих повреждающее воздействие на нее химических или физических факторов или препятствующих ему. Наиболее изученным препаратом этой группы, применяемым для профилактики стресс-язв, является сукральфат. При pH ниже 4,0, т.е. в кислой среде, происходит полимеризация препарата, образуется клейкое вещество, которое интенсивно покрывает язвенную поверхность. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени. Кроме того, препарат стимулирует эндогенный синтез простагландинов, что повышает устойчивость слизистой оболочки желудка к действию HCL [56].
Блокаторы ^-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина. В России применяют три препарата: циметидин, ранитидин, фамотидин. Наиболее выраженный эффект проявляется в виде угнетения секреции HCL париетальными клетками желудка. К сожалению, у 7% больных отмечаются побочные реакции. Наиболее значимыми из них являются отрицательные действия на функцию ЦНС, способные вызывать отрицательные хроно- и инотропные эффекты, вплоть до атривентрикулярной блокады. Кроме того, при применении ^-блокаторов развивается феномен усталости рецепторов, что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности [8, 27, 51].
В конце 1987 года был синтезирован омепразол - первый ингибитор протонного насоса. В кислой среде канальцев париетальных клеток омепразол превращается в активный метаболит сульфенамид, который необратимо ингибирует мембранную Н+-К+-АТФазу. Превращение происходит быстро (через 2-4 мин.), он эффективно
Соколова О.В.
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
подавляет секрецию HCL, снижает общий объем желудочной секреции и угнетает выделение пепсина [10, 32, 37, 49, 50, 58]. В.И. Черний и соавт. (2009) провели клиническое исследование с целью изучения эффективности применения ингибиторов протонной помпы (применяли препарат пантопразол) в послеоперационном периоде у нейрохирургического контингента больных для профилактики развития стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Тридцать восемь пациентов были разделены на 2 группы: в группе 1 вводилось плацебо, в группе 2 -пантопразол. В результате исследования не было получено данных о влиянии препарата пантопразола (Контролока) на гуморальный статус пациентов. Состояние слизистой ЖКТ было значительно лучше в группе Контролока, чем в группе плацебо, по данным ЭГДС [25].
Стресс-язвы возникают почти сразу после начала тяжёлого заболевания, поэтому целесообразно проводить профилактику не их появления, а возможного кровотечения из них. Б.Р. Гельфанд и соавт. (2003) считают наиболее эффективными следующие профилактические мероприятия.
1. Оценка факторов риска и их значимости. Для больных, находящихся в ОИТ, особое значение в развитии острого повреждения верхнего отдела ЖКТ имеют следующие этиопатогенетические факторы: острая дыхательная недостаточность, коагулопатия, артериальная гипотезия любого генеза, сепсис. При ведении больных с ожоговой травмой особое значение имеет площадь ожога более 30%. Наличие этих нарушений является категорическим показанием для немедленного назначения средств профилактики стресс-повреждений.
2. Возраст больного. С учетом возрастных изменений сердечно-сосудистой системы возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием.
3. Наличие сопутствующих заболеваний и органных расстройств, влияющих на фармакодинамику и фар-макокинетику применяемых лекарственных средств. Энцефалопатия любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов. Сопутствующая почечная и печеночная недостаточность является дополнительным фактором развития стресс поражений ЖКТ и, следовательно, определяет показания к применению фармакологической профилактики стресс-повреждений. Оптимальным фармакологическим средством является применения ингибитора протонной помпы [32].
B.D. Cash (2002) основными принципами профилактики кровотечений из острых эрозии и язв считает: 1. Поддержание желудочного рН более 4 (при этом происходит снижение протеолитической активности желудочного сока вследствие ингибирования превращения неактивного пепсиногена в активный пепсин;
кроме того, агрегация тромбоцитов осуществляется при рН > 5,9).
2. Нормализация кровоснабжения и оксигенации слизистой.
3. Поддержка систем защиты слизистой. Антациды широко применялись для профилактики острых эрозий и язв в 70-е годы XX столетия. Нейтрализация свободной HCL в желудке достигалась частым (каждые 1-2 часа) введением препарата. Необходим мониторинг рН желудка и индивидуальная титрация антацидов для поддержания рН в желудке более.
4. Значительные побочные эффекты (системный алкалоз) и недостаточное подавление кислотопродукции по сравнению с другими антисекреторными препаратами ограничивают использование антацидов с профилактической целью. При кровотечении из острых эрозий и язв антацидные средства неэффективны. Антагонисты Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин): в многочисленных контролируемых исследованиях доказано преимущество антагонистов Н2-рецепторов гистамина над антацидами и сукральфатом при профилактике массивных кровотечений из острых эрозий и язв [29, 34]. Считается, что наиболее эффективным является болюсное и пролонгированное внутривенное введение препаратов.
Оптимальная стратегия профилактики поверхностных эрозий - поддержание адекватного кровотока во внутренних органах, но этот подход редко упоминают как метод выбора профилактики стресс-язв [8]. Мониторинг кровотока во внутренних органах в настоящее время невозможен, и всё же появление стресс-язв требует тщательного контроля за показателями гемодинамики, включая при необходимости катетеризацию лёгочной артерии. Следует помнить, что при состояниях, сопровождающихся нарушением кровотока, в первую очередь страдает именно кровообращение внутренних органов. Терапевтический подход при состояниях низкого кровотока включает нагрузку объёмом для оптимизации давления наполнения желудочков и введения добута-мина, оказывающего выраженное положительное ино-тропное действие, для улучшения сердечного выброса. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, по-видимому, оправданно, так как в регуляции регионарного кровообращения установлена роль ренин-ангиотензиновой системы, по крайней мере, у животных [19]. Однако, пока не появятся клинические возможности мониторинга, в частности кровоснабжения внутренних органов, этот метод профилактики остаётся трудным для применения.
Среди многих причин возникновения стрессовых эрозий и язв отдельной группой выделяют обширные оперативные вмешательства, выполняемые в плановом порядке. Полноценная предоперационная подготовка обязательно включает исследование верхних отделов ЖКТ и проведение курса терапии при выявлении поражений слизистой до их заживления (подтвержденного
Соколова О.В.
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
эндоскопически). Подобный подход особенно важен у кардиохирургических больных. По данным Л.А. Бокерия и соавт. [2], применение искусственного кровообращения при оперативных вмешательствах на сердце и сосудах более чем в 6 раз увеличивает число гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде. Основой профилактики стрессовых повреждений ЖКТ у больных в критическом состоянии является адекватная коррекция гомеостаза и устранение (по возможности) факторов риска кровотечения. Абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв (эрозий) являются: ИВЛ, ОДН, гипотензия при септическом шоке и коагулопатия (ДВС-синдром) [5].
Современный протокол лечения кровотечений представляется следующим образом. Защита дыхательных путей: мониторинг дыхания; обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи. Поддержание гемодинамики: адекватный венозный доступ; инфузионная терапия; гемотрансфузия; препараты плазмы, тромбоциты (по показаниям). ИПП внутривенно. (Блокаторы ^-рецепторов неэффективны). Назогастральная интубация и лаваж желудка. Клинико-лабораторный мониторинг. Эндоскопическое обследование/лечение [4, 5, 17, 40].
Наиболее эффективными препаратами для подавления кислотопродукции в настоящее время являются блокаторы протонной помпы - омепразол и эзомепразол (особенно внутривенные формы). С профилактической целью применяют внутривенное болюсное введение 40 мг омепразола 2 раза в сутки не менее 3 суток [2, 5, 6]. Доказано уменьшение частоты кровотечений из острых эрозий и язв при применении блокаторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол) по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов гистамина. Побочные эффекты встречаются относительно редко и проявляются головной болью, тошнотой, рвотой. В настоящее время блокаторы протонной помпы являются основными препаратами, применяемыми при развившемся кровотечении из острых эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ [5, 6, 57]. Одним из наиболее эффективных блокаторов протонной помпы, применяющихся для остановки и профиалктики кровотечения при стресс-индуцированных язвах, является эзомепразол («Нексиум», АстраЗенека). Нексиум - S-изомер омепразола - является слабым основанием и активизируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, где тормозит активность Н-К-АТФ-азы и блокирует тем самым заключительную стадию секреции HCL. В 2006 г. на фармацевтический рынок России выпущена новая форма препарата эзомепразола - Нексиум для внутривенного введения. В проведенных на добровольцах исследованиях показано, что в контролировании синтеза HCL в/в форма препарата не уступает пероральному приему препарата, кроме того, препарат эффективен как в виде инъекции, так и в инфузионной форме. Особо необходимо отметить, что при в/в 40 мг эзомепразола (Нексиум) обеспечивается
более высокая концентрация препарата в плазме крови, чем при в/в введении 40 мг омепразола, что обеспечивает высокую эффективность эзомепразола (Нексиума) по сравнению с омепразолом. Таким образом, можно заключить, что в/в введение Нексиума не уступает по эффективности контроля уровня HCL пероральной форме препарата, в/в эзомепразол (Нексиум) обеспечивает более быстрый и эффективный контроль рН желудка по сравнению по сравнению с в/в омепаразолом, что обеспечивает высокую эффективность препарата. Сукральфат является гастропротекторным препаратом и с целью профилактики кровотечения вводится по 1 г в желудок каждые 4-6 часов. В кислой среде происходит полимеризация препарата, образуется клейкое вещество, которое покрывает язвенную поверхность и защищает пораженные участки слизистой оболочки от влияния агрессивных факторов в течение нескольких часов. Учитывая то, что HCL является активатором полимеризации сукральфата, нельзя комбинировать последний с антисекреторными препаратами. Из побочных эффектов возможно развитие запора и сухость во рту. Мизопростол является аналогом простагландинов, но обладает значительными побочными эффектами, поэтому в настоящее время не рекомендуется для профилактики острых эрозий и язв. Энтеральное питание препятствует транслокации бактерий через атрофичную слизистую тонкой кишки, улучшает моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ [7, 13]. Несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, доказывающие эффективность энтерального питания для профилактики и лечения кровотечений из стрессовых эрозий и язв, многие авторы считают энтеральное питание важным компонентом профилактики развития острых поражений слизистой ЖКТ.
Лечение кровоточащих острых эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ остается трудной клинической проблемой. Развившееся кровотечение (отсутствие профилактики или ее неэффективность) является показанием к выполнению эзофагогастродуоденоскопии, возможности которой для остановки кровотечения из множественных распространенных эрозий ограничены. Однако при выявлении одиночных кровоточащих эрозий и язв эндоскопический гемостаз достигается в 90% наблюдений. При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза некоторые авторы рекомендуют выполнять ангиографию [41]. При стрессовых эрозиях и язвах источники кровотечения в 95% наблюдений расположены в проксимальных отделах желудка, которые на 85% получают кровоснабжение из левой желудочной артерии. Поэтому применяется селективная ангиография с введением сосудосуживающих препаратов в левую желудочную артерию или ее эмболизация. Большинство авторов [62] считают, что хирургическое вмешательство при кровотечении из острых эрозий и язв показано лишь при неэффективности других методов лечения. L.Y. Cheung (2006) на основании анализа литературы показал,
Соколова О.В.
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
что в группе больных с кровотечением из острых эрозий после субтотальной резекции желудка рецидив его возникает в 53% наблюдений, летальность составляет 38%; после ваготомии с антрумэктомией рецидив кровотечения возникает у 29%, летальность достигает 23%. После стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией и прошиванием кровоточащих эрозий рецидив кровотечения развивается у 9,5% больных, летальность составляет 24%.
Таким образом, повреждения желудка при критических состояниях включают каскад патологических реакций, объединяющихся в СОПЖ, конечным результатом которого является возникновение стресс-язв и кровотечений. Профилактика и лечение осложнений раннего послеоперационного периода - актуальная задача клинической медицины. Совершенно очевидно, что выявление группы риска и проведение эффективной профилактической антисекреторной терапии - обязательная часть лечения этой тяжелой категории больных. Вместе с тем в проблеме профилактики и лечения СОПЖ остаются неясные и нерешенные вопросы. Прежде всего, необходимо с доказательной позиции определить эффективность тщательного сбора анамнеза у больных рассматриваемой группы, а также проведение профилактического исследования желудка всем больным в период подготовки к сложному хирургическому лечению. В настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, доказывающие эффективность профилактического предоперационного и интраоперационного введения ингибиторов протонной помпы больным, имеющим мелкие эрозий, при отсутствии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению. Требует уточнения эффективность назначения энтерального питания для профилактики и лечения кровотечений из стрессовых эрозий и язв.
Литература
1. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология. В 2 т. Пер с англ. М.; С-Пб.: Бином - Невский Диалект, 1998 Т. 2.
2. Бокерия ПА., Ярустовский М.С., Шилова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2004 - 186 с.
3. Васильев Ю.В. Ингибиторы протонной помпы в терапии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с нестероидными противовоспалительными препаратами // Фарматека. - 2005. - Vol. 102, № 7. - С. 1-4.
4. Восканян С.Э., Тимашков Д.А., Снигур П.В. и соавт. Эффективность пантопразола в профилактике острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и острого панкреатита после обширных внутрибрюшных операций // РМЖ. - 2010. - Т. 18, № 18. - С. 1135-1140.
5. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А. и соавт. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. Прил.2, хирургия. - 2003. - С. 1135-1140.
6. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А. и соавт. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии // В кн: Сепсис в начале XXI века. Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гель-фанда. - М. Из-во «Литтерра», 2006. - С. 124-138.
7. Гостящее В.К., Евсеев МА. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. - М., 2005 - 352 с.
8. Евсеев М.А. Профилактика стрессового эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях // Русский медицинский журнал. - 2006. - Том 14, № 20. - C. 10.
9. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойство и применение в гастроэнтерологии. М. Академкнига, 2001.
10. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибитором протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium medicum. - 2006. - № 7. - С. 2-5.
11. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Топорков А.С. Хроническая ише-мическая болезнь органов пищеварения: алгоритм диагностики и лечения // Фарматека. - 2010. - Т. 196, № 2. - С. 78-82.
12. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Consilium medicum. - 2002. - Прил. 2, хирургия. - С. 33-39.
13. Кубышкин ВА., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Consilium medicum. Хирургия. - 2004. - № 1. - С. 17-20.
14. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения // М. Медицина. - 2003. - 136 с.
15. Литвицкий П.Ф. Патофизиология./. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - Т. 2.
16. Маев И.В. Место и значение ингибиторов протонной помпы в современном лечении язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 3. - С. 12-13.
17. Минушкин О.Н. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: некоторые вопросы тактики и стратегии ведения больных // Consilium medicum. - 2001, приложение. - № 1. - С. 15-17.
18. Обзор методов диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии, Институт Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание.
- 2008. - Т.1 , № 2. - С. 132-151.
19. Патологическая физиология. Под ред. А.Д. Адо. М.:Триада Х, 2000.
20. Покровский А.В., Казанчян П.О., Гринберг А.А. и соавт. Функционально-морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта в условиях хронических циркулярных расстройств // Тер. Архив. - 1983. - № 3. - С. 93-96.
21. Руководство по общей патологии человека. Под ред. Н.К. Хитрова. М.:Медици-на, 1999.
22. Ткач С.М. Эффективность контролока при функциональной диспепсии // Су-часна гастроентеролопя.-2005. - № 1. - С. 21.
23. Харкевич Д.А. Фармакология. М.:Медицина, 1999.
24. Хохоля В.П., Тарасов АА., Кононенко И.Н. О факторах риска образования острых эрозий и язв органов пищеварения у хирургических больных. Клиническая хирургия, 1987, Л. № 8. - С. 29-32.
25. Черний В.И., Городник Г.А., Андронова И.А., Куглер С.Е. Эффективность применения ингибиторов протонной помпы // Медицина неотложных состояний.
- 2009. - Т. 21, № 2. - С. 18-24.
26. Bailey RW, Bulkley GB, Hamilton SR, et al. The fundamental hemodynamic mechanism underlying gastric "stress ulceration" in cardiogenic shock // Ann Surg 1987.
- Vol. 205. - P. 597-612.
27. Ben-Menachem T, Fogel R. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit: a randomized, controlled, single-blind study // Ann Intern Med. - 1994. - Vol. 121. - P. 568-575.
28. Brunner G.H., Thiesemann C. The potential clinical role of intravenous omeprazole. Digestion 1992. - Vol. 51. - № 1. - P. 17-20.
29. Cash B.D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. Crit. Care Med. 2002. - Vol.30. - № 6. - P. 373-378.
30. Cheung L.Y. Treatment of established stress ulcers. World J-Sury.- Bl, 2006.Vol. 5, P. 235-240.
31. Conrad S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities. // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30. - № 6. - P. 365-368.
32. Constantin V.D., Paun S., Ciofoaia W. et al. Multimodal management of upper gastrointestinal bleeding caused by stress gastropathy // J Gastrointestin Liver Dis.
- 2009. - Vol. 18, № 3. - P. 279-284.
33. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H. et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups. // N. Engl. J Med. 1994. -Vol. 330. - P. 377-381.
34. Cook D.J., Guyatt G.H., Marshall J. et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation: Canadian Crit. Care Trials Groups.// N. Engl. J Med. 1998. - Vol. 338.
- P. 791-797.
35. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses // JAMA 1996. - Vol. 275.
- P. 308-314.
36. Cook D.J., Witt L.G., Cook R.J. et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: A meta-analysis // Am. J Med. - 1991. - Vol. 91. - P. 519-527.
Соколова О.В.
СТРЕССОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
37. Devault K.R. Pantoprazole: a proton pump inhibitor with oral and intravenous formulations // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. Dec. - № 1. - P. 197-205.
38. Del Guercio LRM. Factors for stress ulceration: Sepsis, shock, hepatic failure // J Crit Illness. - 1989, (Suppl). - P. 26-30.
39. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patients: Rationale for therapeutic benefits of acid suppression // Crit. Care Med.-2002. - Vol.30, № 6. - P. 351-355.
40. Finney J., Kinnersley N., Hughes M. et al. Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia // J. Clin. Gastroenterol. - 1998.
- Vol. 26. - P. 312-320.
41. Eckstein MR, Kelemouridis V, Athanasoulis CA, et al: Gastric bleeding: Therapy with intraarterial vasopressin and transcatheter embolization // Radiology. - 1984.
- Vol. 152. - P. 643-646.
42. Geus W.P. Are there indications for intravenous acid-inhibition in the prevention and treatment of upper GI bleeding? Scand. J Gastroenterol. 2000. - Vol. 232.
- P. 10-20.
43. Geus W.P., Lamers C.B. Intravenous gastric acid ingibition for stress ulcers and bleeding peptic ulcers // Ned Tijdschr Geneeskd. - 1999. - Vol. 143, № 50. - P. 2514-2518.
44. Grigoris I. Leontiadis et al. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding // BMJ. - 2005 Mar. - № 12. - P. 330-568.
45. Heyland D., Griffith L., Cook D.J. et al. The clinical and economic consequences of clinically impotent gastrointestinal bleeding in the critically ill. // Crit. Care Med.-1995. - Vol. 23. - P. 108.
46. Lanas A., Artal A., Bias J. et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. . J Clin. Gastroenterol. 1995.
- Vol. 21. № 2. - P. 103-106.
47. Lasky M.R., Metzler M.H., Phillips J.O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients // J Trauma. - 1998. - Vol. 44, № 3. - P. 527-533.
48. Laterre P.F., Horsmans Y. Intravenous omeprazole in critically ill patients: a randomized, crossover study comparing 40 with 80 mg plus 8 mg/hour on intragastric pH // Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 29. - № 10. - P. 1931-1935.
49. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis // Dig. Dis. Sci. - 1997. - Vol. 42. - № 6. - P. 12551259.
50. Merki H.S., Wilder-Smith C.H. Do continuous infusions of omeprazol and ranitidine retain their effect with prolonged dosing? Gastroenterology. - 1994. - Vol. 106.
- № 1. - P. 60-64.
51. Noble D.W. Proton pump inhibitors and stress ulcer prophylaxis: pause for thought? // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 27. - P. 1175-1176.
52. Pingleton SK, Hadzima S. Enteral alimentation and gastrointestinai bleeding in mechanically ventilated patients // Crit Care Med. - 1983. - № 11. - P. 13-15.
53. Raynard B., Nitenberg G. Is prevention of upper digestive system hemorrhage in intensive care necessary? // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1999. - Vol. 129, № 43.
- P. 1605-1612.
54. Schuster D.R., Rowley H., Feinstein S. et al. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit // Amer. J Med. - 1984. - Vol. 76, № 4. - P. 623-630.
55. Simoens M., Gevers A.M., Rutgeerte P. Endoscopic therapy for upper gastrointestinal hemorrhage: A state of the art. // Hepatogastroenterology. - 1999. - Vol. 46.
- P. 737-745.
56. Tryba M. Sucralfate versus antacids or H2 antagonists for stress ulcer prophylaxis: A meta-analysis on efficacy and pneumonia rate // Crit. Care Med. - 1991. - Vol. 19.
- P. 942-949.
57. Vakil N., Fenerty M.B. Systematic review Direct comparative trials of the efficacy on proton pump inhibitors in the management of gastro esophageal reflux disease and peptic ulcer // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol.18. - P. 556-558.
58. Vаn Rensburg C., Barkun A.N., Racz I. et al. Intravenous pantoprazole versus ranitidine for the prevention of PEPTIC ulcer rebleeding: a multicenter, multinational, randomized trial // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2008 Nov. - Vol. 26. - P. 12221230.
59. Warzecha Z., Dembinski A., Brzozowski T. Histamine in stress ulcer prophylaxis in rats // J Physiol. Pharma. - 2008. - Vol. 32. - P 1112-1118.
60. Zuckerman GR, Cort D, Shuman RB. Stress ulcer syndrome // Intensive Care Med. - 1988. - № 3. - P. 21-31.
61. Zuckerman G, Welch R, Douglas A, et al. Controlled trial of medical therapy for active upper gastrointestinai bleeding and prevention of rebleeding // Am J Med
- 1984. - Vol. 76. - P. 361-366.
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
