CC BY
82
методы диагностики и технологии
УДК 616.153.455-008.61-02:613.863]-085
стрессовая гипергликемия - новый способ коррекции
И. Н. Прелоус1, И. Н. Лейдерман2, А. В. Николенко1
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, 2Уральская медицинская государственная академия, г. Екатеринбург
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления стрессовой гипергликемии, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать различные методы коррекции — интенсивную инсулинотерапию короткими инсулинами, энтеральное питание. Проведена коррекция стрессовой гипергликемии у 60 больных. Разработана и представлена новая методика коррекции стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Проведена оценка первичных и вторичных критериев эффективности, получено улучшение качества лечения.
Ключевые слова: стрессовая гипергликемия, критические состояния, интенсивная инсулино-терапия.
Введение
Сегодня очевидно, что критическое состояние сопровождается развитием инсули-норезистентности, толерантности к глюкозе и гипергликемией, что терминологически формулируется как «хирургический (травматический) диабет» [4, 5]. Диагностические критерии стрессовой гипергликемии варьируют в достаточно широких пределах. Согласно мнению большинства специалистов под стрессиндуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие сахарного диабета в анамнезе) более 8,3 ммоль/л [3].
На сегодняшний день имеется достаточно фактов, доказывающих необходимость поддержания эугликемии. Гипергликемия, часто выраженная и плохо поддающаяся контролю,— довольно обыденное явление у реанимационных больных в послеопера-
ционном периоде. В среднем около половины всех реанимационных и хирургических пациентов имеют повышенный уровень глюкозы в крови [1].
Длительная гипергликемия приводит к гликозилированию различных мембранных и плазменных белков, снижая их специфическую функцию (катализаторную, рецеп-торную, транспортную или иммунную). В итоге, выраженная гипергликемия приводит к полиорганной недостаточности, изменению рН, осмолярности плазмы, нарушению водно-электролитного баланса, снижению специфической и неспецифической иммунной защиты и требует проведения интенсивной терапии [2].
Сохранение нормогликемии вписывается в современную стратегию интенсивной терапии критических состояний — полноценной поддержки функции наряду с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), компенсацией гиповолемии, нормализацией
Пермский медицинский журнал
2012 том XXIX № 1
сосудистого тонуса и контрактильной способности миокарда, искусственным питанием. Полученные доказательства послужили основанием для включения контроля гликемии в Международные междисциплинарные рекомендательные протоколы [3].
Алгоритм проведения интенсивной ин-сулинотерапии (ИИТ) разработан еще в прошлом веке и заключается в проведении непрерывной инфузии инсулина короткого типа действия с такой скоростью, которая необходима для достижения нормоглике-мии [7]. На сегодняшний день возможность использования ИИТ инсулином короткого типа действия остается спорной, так как предполагаемые рамки нормогликемии достаточно узкие (8,3—6,1 ммоль/л) и даже небольшая передозировка инсулина может повлечь за собой серьезные последствия [5]. В различных открытых контролируемых исследованиях было показано, что на фоне ИИТ в 5—8% случаев отмечается гипогликемия, требующая немедленной коррекции [6]. Однако в современной эндокринологии появились новые тенденции в инсулинотерапии: были получены принципиально новые, высо-коочищенные генно-инженерные препараты инсулина.
Цель исследования — разработать новую методику коррекции стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе отделения реанимации Пермской краевой клинической больницы. Для оценки эффективности новой методики интенсивной инсулинотерапии, с целью коррекции стрессовой гипергликемии проведено одноцентровое рандомизированное открытое контролируемое методом конвертирования исследование 50 боль-
ных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной перитонитом. В исследование вошли 13 больных желчно-каменной болезнью, острым холециститом, 15 больных острой кишечной непроходимостью, 19 пациентов перфора-тивной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, 3 пациента с закрытой травмой живота, 10 больных с острым аппендицитом.
Рандомизация проводилась с помощью пронумерованных конвертов в равном соотношении (50% — инсулин ультракороткого действия (группа 1), 50% — инсулин короткого действия + малообъемное энтеральное питание типа «Диабет» (группа 2). Выборка конвертов осуществлялась случайным лицом (медицинской сестрой). Проведение интенсивной инсулинотерапии регламентировалось протоколами: в группе 2 — введение инсулина короткого действия актрапид, в группе 1 — введение инсулина ультракороткого действия новорапид.
Критерии включения: гипергликемия 8,3 ммоль/л и более, возраст от 16 до 80 лет, поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в первые 48 часов от момента оперативного вмешательства.
Критерии исключения: сахарный диабет I и II типов, неадекватная хирургическая коррекция, SOFA более 18 баллов, острая почечная недостаточность (ОПН), требующая гемодиализа, сопутствующая суб- и декомпен-сированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких, патология поджелудочной железы, предшествующая гормонотерапия, химиотерапия, терминальное состояние, участие в другом исследовании.
При формировании исследуемых групп оценивали первичные критерии (суточную динамику уровней сахара крови, оцениваемую с помощью референтного универсального метода — тест-полосками глюкометра «Акку-Чек», общий расход инсулина (короткого и ультракороткого) в группах, вводимо-
го для коррекции гипергликемии). Также проводилась оценка вторичных критериев (динамика системной воспалительной реакции, температуры тела, частоты сердечных сокращений, лейкоцитоза, общего белка, альбумина сыворотки крови, лимфоцитов в периферической крови, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре, длительность искусственной вентиляции легких, динамика оценки по шкале SOFA, исход заболевания).
Сравнительный анализ признаков проводился с помощью статистической программы Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждение
Проведенный сравнительный анализ критериев эффективности оцениваемой методики коррекции стрессовой гипергликемии позволил выявить ряд закономерностей.
Средний возраст и нозологическая структура больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в группах 1 и 2 не имели каких-либо отличий.
Койко-день в стационаре был ниже в группе 1, но достоверных различий получено не было. Койко-день в ОРИТ был достоверно ниже в группе 1 (p=0,03). Длительность искусственной вентиляции легких была достоверно меньше в группе 2 (p=0,006) (табл. 1).
Не было получено существенных отличий при оценке исходных значений и динамики по шкале SOFA. Однако следует отметить, что тяжесть состояния по шкале SOFA была достоверно ниже в группе 1 на 5-е сутки интенсивной терапии (p=0,04).
Анализ первичных критериев эффективности в группах 1 и 2 продемонстрировал снижение расхода инсулина в группе 1 достоверно на 1-е, 10-е сутки интенсивной терапии (p=0,002) (табл. 2).
Таблица 1
Общие данные
Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) р*
Возраст, лет 52,70±3,01 54,03±3,24 p=0,06
Длительность ИВЛ, сутки 1,90±0,34 1,57±0,27 p=0,006
Койко-день в стационаре 16,43±1,71 19,33±2,04 p=0,09
Койко-день в ОРИТ 4,93±0,79 6,40±0,82 p=0,03
Примечание. * — p<0,05 (критерий Манна — Уитни).
Таблица 2
Расход инсулина
Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) р*
1-е сутки 27,90±3,89 39,70±3,64 p=0,006
3-е сутки 28,20±3,32 32,82±4,63 p=0,09
5-е сутки 34,71±5,47 37,00±4,33 p=0,74
7-е сутки 16,50±7,50 37,80±6,26 p=0,79
10-е сутки 0,000 28,50±1,50 p=0,05
Примечание. * — p<0,05 (критерий Манна — Уитни).
Динамика уровней сахара крови в группах 1 и 2 показала достоверное снижение уровня гипергликемии на 1-е, 10-е сутки. Эпизоды гипогликемии были зафиксированы в группе 2 в 3,3% случаев. В группе 1 эпизоды гипогликемии не зафиксированы (табл. 3).
Сравнительный анализ вторичных критериев эффективности у пациентов со стрессовой гипергликемией позволил выявить ряд закономерностей.
Выраженность тахикардии в группе 1 была достоверно меньше на 5-е сутки интенсивной терапии (р=0,025). Температура тела
Пермский медицинский журнал
2012 том XXW № 1
Таблица 3
Уровень гликемии
Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=30) р*
1-е сутки 8,30±0,85 10,21±0,59 p=0,03
3-е сутки 7,48±0,31 6,46±0,34 p=0,07
5-е сутки 6,76±0,34 6,29±0,46 p=0,90
7-е сутки 6,70±0,30 6,95±0,17 p=0,59
10-е сутки 5,40±0,00 6,33±0,521 p=0,05
Примечание. * — p<0,05 (критерий Манна — Уитни).
имела достоверные отличия в группе 1 на 5-е, 7-е, 10-е сутки (р=0,007 и р=0,02). Лейкоцитоз был меньше в группе 1 на 7-е, 10-е сутки, но достоверных отличий получено не было. Палочкоядерный сдвиг был достоверно меньше в группе 1 на 3-и сутки (р=0,04).
При оценке динамики маркеров белково-энергетической недостаточности не было выявлено достоверного отличия уровня общего белка между группами 1 и 2, но уровень альбумина на 3-и, 5-е, 10-е сутки был достоверно выше в группе 1 (р=0,05, р=0,001 и р=0,039). Уровень С-реактивного протеина был меньше в группе 1, но достоверных отличий получено не было.
Вывод
Разработанная новая методика коррекции стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости показала, что предложенный метод коррекции стрессовой гипергликемии инсулином ультракороткого действия эффективен и имеет преимущества в сравнении с традиционным способом коррекции инсулином короткого типа действия. Получен патент № 2394592 от 20 июля 2010 года.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гипергликемия при критических состояниях: возможные пути решения проблемы/О. А. Обухова, Ш. Р. Кашия, И. А Курмуков, А. И. Салтанов///Вестник интенсивной терапии.— 2008.— № 3.— С. 39—44.
2. Михельсон В. А. Специализированное клиническое питание — дополнительные возможности нормализации углеводного обмена в хирургии и интенсивной терапии/ В. А. МихельсоН///Вестник интенсивной терапии.— 2005.— № 3.— С. 68—74.
3. Рудное В. А. Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях/ В. А Рудное//Consilium Medicum.— 2006.— № 7.— С. 54—61.
4. McCowen K. C. Stress-induced hypergly-caemia/K. C. McCowen, A Malhotra, B. R. Bistrian//Crit. Care Clin.— 2001.— № 17.— P. 107—124.
5. Thorell A. Insulin resistance: a marker of surgical stress/A. Thorell, J. Nygren//Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care.— 1999.— Vol. 1.— № 21.— P. 69—78.
6. Van den Berghe G. Intensive insulin therapy in critically ill patients/G. van den Berghe, P. Wouters, F. Weekers//N. Engl. J. Med.— 2001.— Vol. 9.— № 345.—P. 1359—1367.
7. Van den Berghe G. Reactivation of pituitary hormone release and metabolic improvement by infusion of growth hormone-releasing peptide and thyrotropin-releasing hormone in patients with protracted critical illness/ G. van den Berghe et al.//J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1999.— Vol. 1.— № 84.— P. 1311— 1323.
8. Woolfson M.J. Control of blood glucose during nutritional support in ill patients/ M. J. Woolfson//Intensive Care.— 2000.— Vol. 17.— № 7.— P. 11—13.
I. N. Prelous, I. N. Leiderman, A. V. Nikolenko
STRESS HYPERGLYCEMIA -A NEW METHOD OF CORRECTION
Patients of resuscitation and intensive care units being in critical state with clinical manifestations of stress hyperglycemia belong to the group of patients who most frequently make attempts to use different methods of correction such as intensive insulinotherapy with short insulins, enteral nutrition. Correction of stress hyperglycemia was fulfilled in 60 patients. A new correction method of stress hyperglycemia in patients with acute surgical
pathology of the abdominal cavity was developed and presented. Assessment of the primary and secondary efficiency criteria was conducted, improvement of the quality of life was obtained.
Keywords: stress hyperglycemia, critical state, intensive insulinotherapy.
Контактная информация: Прелоус Ирина Николаевна, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 239-33-17 Материал поступил в редакцию 18.11.2011
