CC BY
110
■ ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Благова Ольга Владимировна -доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: blagovao@maiLru https://orcid.org/0000-0002-5253-793Х
Ключевые слова:
кардиовертеры-дефибрилляторы, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, некомпактный миокард, миокардит, внезапная сердечная смерть, желудочковая тахикардия, низкий вольтаж комплекса QRS
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И КРИТЕРИИ ОТБОРА НА ИМПЛАНТАЦИЮ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОМИОПАТИЯМИ (ДИЛАТАЦИОННОЙ, АРИТМОГЕННОЙ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ, НЕКОМПАКТНЫМ МИОКАРДОМ)
Благова О.В.1, Лутохина Ю.А.1, Вариончик Н.В.1, Соловьева Е.А.1, Букаева А.А.2, Шестак А.Г.2, Поляк М.Е.2, Недоступ А.В.1
1 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)»
2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Цель: оценить значимость различных предикторов внезапной сердечной смерти (ВСС) и уточнить критерии отбора на имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с кардио-миопатиями (дилатационной, аритмогенной правожелудочковой, некомпактным миокардом левого желудочка).
Материал и методы. Наблюдали 220 больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), 151 мужчина, средний возраст 47,5+12,5 года [средний конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) 6,5 [6,0; 7,1] см, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 30,3+10,1%], 50 больных с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ) (достоверный диагноз у 26 больных, вероятный у 13, возможный у 11), 20 мужчин, средний возраст 38,1+14,6 года и 108 больных с достоверным диагнозом «некомпактный миокард (НКМ) ЛЖ», 63 мужчины, средний возраст 45,4+14,8 года (ср. ФВ ЛЖ 38,4+14,4%, КДР ЛЖ 5,9+0,8 см). Средние сроки наблюдения составили соответственно 16 (6; 37), 13,5 (4; 34) и 14 (3,5; 36,0) мес. Решение об имплантации ИКД/СКТ-Э принималось индивидуально. Конечные точки исследования включали общую летальность, внезапную сердечную смерть (ВСС), показатели «смерть + трансплантация», частоту срабатываний дефибрилляторов и показатель «срабатывания + ВСС».
Результаты. Общая летальность при ДКМП, АКПЖ, НКМ составила 19,1, 14,0 и 14,8% и определялась в большей степени терминальной сердечной недостаточностью; ВСС отмечена в 2,7; 4,0 и 2,8% случаев. Кардиовертеры-дефибрилляторы имплантированы 66 (30%) больным с синдромом ДКМП (37 ИКД, 29 СКТ-Р, в 93,9% - в качестве первичной профилактики ВСС), 13 (26%) больным с АКПЖ (только ИКД, первичная профилактика в 32,1% случаев) и 33 (30,6%) больным с НКМ (24 ИКД, 9 СКТй, первичная профилактика в 88,1% случаев). Частота оправданных шоков составила у больных с синдромом ДКМП 18,2% (15,0% в группе первичной профилактики и 50,0% в группе вторичной), у больных с АКПЖ - 69,2% (33,3 и 80,0%), у больных с НКМ - 27,2% (22,2 и 50,0%). В качестве критериев для отбора на имплантацию дефибриллятора у пациентов с синдромом ДКМП идентифицированы первичная (генетическая) природа ДКМП (ОР 1,58, [относительный риск (ОР) 1,58, отношение шансов (ОШ) 10,93], устойчивая (ОР 18, ОШ 26,5) и неустойчивая (ОР 1,43) ЖТ, снижение вольтажа комплекса QRS (ОР 1,75, ОШ 1,98), отсутствие признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ (ОР 1,37, ОШ 2,56); у больных с АКПЖ - устойчивая ЖТ/ФЖ и синкопе в анамнезе (ОР 4,75, ОШ 19), мужской пол (ОР 1,25, ОШ 2), снижение вольтажа комплексов QRS (ОР 2,2, ОШ 10,5), наличие ХСН (ОР 2,4, ОШ 8,0), размер ПЖ >2,85 см (ОР 1,55, ОШ 3,5), КДР ЛЖ >5,5 см (ОР 2,1, ОШ 16,7); у больных с НКМ - устойчивая ЖТ/ФЖ в анамнезе, наличие миокардита (ОР 3,3, ОШ 6,3), более
I
500 желудочковых экстрасистол в сутки (ОР 3,3, ОШ 4,9), низкий вольтаж комплексов QRS (ОР 1,1, ОШ 1,1), срок наблюдения более одного года (ОР 1,5, ОШ 1,8). ФВ не является статистически значимым предиктором оправданных срабатываний кардиовертеров. Заключение. У пациентов с различными кардиомиопатиями, которые сопровождаются высоким риском ВСС, имплантация кардиовертера-дефибриллятора является эффективным методом профилактики ВСС, в том числе первичной. При адекватном использовании кардио-вертеров-дефибрилляторов у пациентов с ДКМП, АКПЖ и НКМ, имплантированных с учетом общепринятых и установленных в исследовании дополнительных показаний, летальность определяется в первую очередь развитием не ВСС, но терминальной ХСН. Изолированный миокардит как причина синдрома ДКМП не сопровождается высоким риском ВСС, однако его присоединение к генетической кардиомиопатии определяет высокий риск ВСС.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 3. С. 34-49.
аок 10.24411/2308-1198-2018-13004.
Статья поступила в редакцию: 15.06.2018. Принята в печать: 10.08.2018.
Risk stratification of sudden death and selection criteria for the implantation of defibrillators in patients with cardiomyopathies (dilated, arrhythmogenic right ventricular, noncompact myocardium)
Blagova O.V.1, Lutokhina Yu.A.1, Varionchik N.V.1, Solovyeva E.A.1, Bukaeva A.A.2, Shestak A.G.2, Polyak M.E.2, Nedostup A.V.1
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
Aim: to value the significance of various predictors of sudden cardiac death (SCD) and clarify the selection criteria for implantation of cardioverter-defibrillators in patients with cardiomyopathies [dilated (DCM), arrhythmogenic right ventricular (ARVC), left ventricular noncompaction (LVNC)]. Material and methods. 220 patients with DCM syndrome were observed, 151 men, average age 47.5+12.5 years [mean left ventricular end-diastolic dimension (LV EDD) 6.5 [6.0, 7.1] cm, LV EF 30.3+10.1%], 50 patients with ARVC (definite diagnosis in 26 patients, probable in 13, possible in 11), 20 men, average age 38.1+14.6 years and 108 patients with a definite diagnosis of LVNC, 63 men, average age 45.4+14.8 years [mean LV ejection fraction (LF EV) 38.4+14.4%, LV EDD 5.9+0.8 cm]. The average follow-up periods were 16 [6, 37], 13.5 [4, 34] and 14 [3, 5, 36.0] months accordingly. The decision to implant the ICD / CRT-D was taken individually. The endpoints of the study were overall mortality, SCD, death + transplantation, appropriate defibrillators shocks and the "shocks + SCD". Results. The overall mortality in DCM, ARVC, and LVNC was 19.1%, 14.0% and 14.8%. It was mainly determined by terminal heart failure; SCD was recorded in 2.7%, 4.0% and 2.8%. Cardioverter-defibrillators were implanted in 66 (30%) patients with DCM (37 ICD, 29 CRT-D, 93.9% as the primary prevention of SCD), in 13 (26%) patients with ARVC (only ICD, primary prevention in 32,1%) and in 33 (30,6%) patients with LVNC (24 ICD, 9 CRTD, primary prevention in 88,1%). The frequency of appropriate shocks was 18.2% (15.0% in the primary prevention group and 50.0% in the secondary group) in patients with DCM syndrome, 69.2% (33.3% and 80.0% %) in ARVC, and 27.2% in LVNC (22.2% and 50.0%). The primary (genetic) nature of DCM (RR 1.58, OR 10.93), stable VT (RR 18, OR 26.5), and unstable VT (RR 1.43), a low QRS voltage (RR 1.75, OR 1.98), absence of LV hypertrophy signs on the ECG (RR 1.37, OR 2.56) were identified as criteria for selection for the implantation of a defibrillators in patients with DCM syndrome. In the patients with ARVC, these were a stable VT/VF and syncope (RR 4.75, OR 19), male sex (RR 1.25, OR 2), the low QRS voltage (RR 2.2, OR 10.5), chronic heart failure (OR 2.4, OR 8.0), the size of RV > 2.85 cm (RR 1.55, OR 3.5), LV EDD> 5.5 cm (RR 2.1, OR 16, 7). In patients with LVNC the criteria were a stable VT/ VF, the presence of myocarditis (RR 3.3, OR 6.3), more than 500 PVBs per day (RR 3.3, OR 4.9), the low QRS voltage (RR 1,1, OR 1,1), the follow up more than one year (RR 1,5, OR 1,8). EF is not a statistically significant predictor of appropriate defibrillators shocks.
Conclusions. In patients with various cardiomyopathies, which are accompanied by a high risk of SCD, the implantation of a cardioverter-defibrillators is an effective method of preventing SCD, including primary prevention. Due to adequate use of cardioverter-defibrillators in patients with DCM, ARVC and LVNC implanted in view of conventional and additional indications estab-
CORRESPONDENCE
Blagova Olga V. - MD, Professor, Faculty Therapy # 1, Medical Faculty, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-5253-793X
Keywords:
cardioverter-defibrillators, dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, noncompact myocardium, myocarditis, sudden cardiac death, ventricular tachycardia, low QRS voltage
Lished in the study, mortality is determined primarily not by SCD, but terminal heart failure. Isolated myocarditis as the cause of DCM syndrome is not accompanied by a high risk of SCD, but its adherence to genetic cardiomyopathy determines the high risk of SCD.
Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (3): 34-49.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-13004. Received: 15.06.2018. Accepted: 10.08.2018.
Список
АКПЖ - аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
ВСС - внезапная сердечная смерть
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибрил-
лятор
КДО - конечный диастолический объем КДР - конечный диастолический размер КСО - конечный систолический объем ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие
сокращении
НКМ - некомпактный миокард
ПЖ - правый желудочек
ПП - правое предсердие
СДЛА - систолическое давление в легочной
артерии
ФВ - фракция выброса ФЖ - фибрилляция желудочков ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия CRT-D (cardiac resynchronization therapy - defibrillator) - сердечное ресинхронизирующее устройство с функцией дефибриллятора
Кардиомиопатии являются одной из ведущих неишемических причин внезапной сердечной смерти (ВСС) и тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) с неблагоприятным прогнозом. При дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) частота ВСС оценивается на уровне 12% [1]. В последнее десятилетие частота ВСС при ДКМП снизилась на 87% в сравнении с 1977-1984 гг., что достигнуто в результате не только медикаментозной терапии ХСН, но и использования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и ресинхронизирующих устройств с функцией дефибрилляторов (С1^Т-0).
Еще более актуальной является проблема ВСС у больных с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ) и некомпактным миокардом левого желудочка (НКМ ЛЖ), при которых ВСС может быть первым и единственным клиническим проявлением и диагностика которых также ставит вопрос об имплантации кардиовертера. По данным пилотного европейского регистра кардиомиопатий 2016 г., ИКД имплантированы 36,7% пациентов с ДКМП (28,0% - с целью первичной профилактики ВСС) и 57,6% больных с АКПЖ (в том числе 44,1% в рамках первичной профилактики) [2]. Однако оправданные срабатывания кардиовертеров по поводу желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ) регистрируются у меньшей части больных, в связи с чем критерии отбора на ИКД остаются предметом дискуссий.
На сегодняшний день показаниями к имплантации ИКД, согласно рекомендациям Европейского
общества кардиологов 2015 г., являются: 1) в рамках вторичной профилактики ВСС - ФЖ/ЖТ в анамнезе (степень рекомендаций I, уровень доказательности A) и гемодинамически хорошо переносимая стабильная ЖТ (IIa, B); 2) в рамках первичной профилактики - ДКМП с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 35% на фоне оптимальной терапии в сочетании со II-III функциональным классом (ФК) ХСН по NYHA (IB) или МК, а также АКПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более года и определенным балансом клинических, социоэкономических, психологических факторов и риска осложнений (IIb, C), ожидание трансплантации сердца вне клиники (IIa, C) [3]. По НКМ каких-либо определенных рекомендаций в документе 2015 г. нет, хотя ранее уже сама постановка данного диагноза рассматривалась как основание для ИКД-терапии (IIb, C).
Веру в целесообразность имплантации ИКД при ДКМП пошатнуло исследование 2016 г. DANISH, в котором достоверное влияние ИКД на общую смертность отмечено лишь у пациентов моложе 68 лет [4], однако целая серия последующих мета-анализов исследований DANISH, DEFINIT и ряда других подтвердила эффективность ИКД в снижении смертности и ВСС при ДКМП [5, 6]. Очевидно, что проблемы стратификации риска ВСС вытекают из выраженной неоднородности синдрома ДКМП. Существенным недостатком исследования DANISH был слишком широкий спектр причин неишемической ДКМП (в том числе гипертензия и клапанные пороки сердца). В то же время сегодня в качестве самостоятельных показаний к ИКД-терапии уже рассматрива-
ются ламинопатии, нейротоническая, поясно-конеч-ностная (IB) дистрофия с показаниями к стимуляции и желудочковыми аритмиями (IIa, B), саркоидоз и гигантоклеточный миокардит с нестабильной ЖТ/ клинической смертью (IIbC); при миокардите показания к ИКД рекомендуется определять после разрешения острого эпизода (IIa, C) [4].
В отношении лечения АКПЖ в том же 2015 г. европейскими и американскими экспертами разработаны специальные рекомендации, в которых подход к имплантации ИКД освещается более подробно: выделены группы низкого, промежуточного и высокого риска ВСС в зависимости от наличия факторов риска (устойчивая и неустойчивая ЖТ, синкопе, дисфункция ПЖ и ЛЖ различной степени, ХСН, молодой возраст, мужской пол, статус пробанда, индукция ЖТ/ФЖ, объем электроанатомического рубца и пр.) [7]. Исследования роли перечисленных факторов дают противоречивые результаты. В отношении лечения НКМ (в том числе саркомерных его форм) никаких специальных рекомендаций вообще не существует.
Все это делает высокоактуальным исследование риска ВСС и предикторов шоков ИКД у пациентов с кардиомиопатиями, имеющими в ряде случаев общие генетические основы.
Цель настоящего исследования - оценить значимость различных предикторов внезапной сердечной смерти и уточнить критерии отбора на имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с кардиомиопатиями (дилатационной, аритмогенной правоже-лудочковой, некомпактным миокардом).
Материал и методы
Пациенты, включенные в исследование.
В настоящий анализ включены 3 группы больных с различными видами кардиомиопатий, которые частично пересекались друг с другом.
В 1-ю группу включены 220 больных с синдромом ДКМП, 151 мужчина (68,6%) (средний возраст 47,5+12,5 года, от 16 до 77 лет). Критериями включения были: дилатация ЛЖ [конечный диа-столический размер (КДР) более 5,5 см] и ФВ ЛЖ менее 50%. ХСН имелась у всех пациентов: I стадии у 15 (6,8%) больных, IIA - у 91 (41,4%), ПБ - у 106 (48,2%), III - у 8 (3,6%), I функционального класса (ФК) у 18 больных (8,2%), II ФК - у 59 (26,8%), III ФК - у 112 (50,9%) и IV ФК - у 31 (14,1%). Средний КДР ЛЖ составил 6,5 (6,0-7,1) см, конечный ди-астолический объем (КДО) ЛЖ - 185 (140-204) мл, систолический (КСО) - 120 (92-168) мл, диаметр левого предсердия (ЛП) - 4,8+0,8 см, его объем -107,0+46,4 мл, правое предсердие (ПП) - 76 (52109) мл, правый желудочек (ПЖ) - 3,2 +0,8 см, ФВ ЛЖ - 30,3+10,1%, dp/dt 659 (535-774) мм рт. ст., VTI - 10,8+3,9 см, систолическое давление в легоч-
ной артерии (СДЛА) - 42,2+16,5 мм рт. ст. Средний срок наблюдения составил 16 (6-37) мес.
Во 2-ю группу включены 50 больных с диагнозом АКПЖ, установленным в соответствии с модифицированными критериями 2010 г. (Task Force Criteria, 2010). Достоверный диагноз поставлен 26 больным, вероятный - 13, возможный - 11. Средний возраст составил 38,1+14,6 года, 20 мужчин (40%), ХСН диагностирована у 19 (38%) больных: I стадии у 7 (14%) больных, IIA у 4 (8%), 11Б у 7 (14%), III у 1 (2%), I функционального класса у 6 больных (12%), II ФК у 7 (14%), III ФК у 4 (8%) и IV ФК - у 31 (2%). Средние эхокардиографические параметры были близки к норме: КДР ЛЖ 5,2+0,7 см, КДО ЛЖ 111,6+32,4 мл, КСО 50,8+24,8 мл, ЛП 56 (43; 76) мл, ПП 46,5 (34,8; 66,5) мл, ПЖ 2,8+1,1 см, ФВ ЛЖ 57,1+12,7%, СДЛА 28,7+12,1 мм рт. ст. Средний срок наблюдения составил 13,5 (4; 34) мес.
В 3-ю группу включены 108 больных с достоверным диагнозом некомпактного миокарда ЛЖ (63 мужчины; средний возраст 45,4+14,8 года, от 18 до 78 лет), установленным согласно принятым визуальным критериям: соотношение некомпактного и компактного слоев > 2:1 (ЭхоКГ) или > 2,3:1 (МСКТ/МРТ), визуализация более 3 трабекул в конце диастолы в ЛЖ, синхронное движение слоев в систолу, наличие межлакунарного кровотока. Средняя ФВ ЛЖ составила 38,4+14,4%, КДР ЛЖ 5,9+ 0,8 см, КДО 150,4+63,8 (29-501) мл, ЛП 94,0+37,7 мл, ПП 60,0 (46,0; 86,0) мл, СДЛА 35,7+15,4 мм рт.ст., средний срок наблюдения - 14 (3,5-36,0) мес.
Общими критериями исключения из 3 групп служили: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром и инфекционный эндокардит в анамнезе (за исключением больных с НКМ, у которых данные осложнения явились прямым следствием основного заболевания), врожденные и ревматические пороки сердца (за исключением ДМПП без значимого сброса, двустворчатого аортального клапана), тиреотоксическое, гипертоническое сердце (гипертрофия ЛЖ более 14 мм), болезни накопления, верифицированные ранее болезни соединительной ткани, системные васкулиты, лимфопролифератив-ные заболевания, химиотерапия антрациклинами, операции на сердце давностью менее 2 мес, отказ пациента от участия в исследовании.
Лабораторно-инструментальное обследование включало стандартные методы (опрос, осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Хол-теру), а также определение уровня антикардиальных антител методом ИФА (ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России), ПЦР-ди а гностику ви-русногоенома в крови и миокарде (вирусы герпеса 1, 2, 6 типов, зостер, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирус В19, энтеро/аденовирусы).
Для верификации нозологической природы синдрома ДКМП дополнительно проведены тредмил-тест (5,9%), коронарография (41,8%), МСКТ сердца (67,7%), МРТ сердца (22,3%), сцинтиграфия с 99тТс-МИБИ (31,4%), консультация генетика (РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН) и ДНК-диагностика методом секвенирования по Сенгеру (21,8 и 16,8%). Морфологическое и вирусологическое исследования миокарда выполнены 84 (38,2%) больным, в том числе 52 эндомиокардиальных биопсии (ЭМБ) ПЖ, 18 интраоперационных биопсий ЛЖ, 5 исследований эксплантированного сердца и 11 аутопсий. Пациентам с АКПЖ дополнительно выполнялись МРТ сердца (88%), ЭКГ высокого разрешения для выявления поздних потенциалов желудочков (32%), ЭМБ (4%), аутопсия (4%), ДНК-диагностика (92%). Для больных с НКМ методами верификации диагноза стали МСКТ сердца (n=84), МРТ (n=42). В 25 случаях диагноз подтвержден при помощи 2 визуализирующих методов, в 76 случаях - с помощью 2 методов. Дополнительно были выполнены коронарография (26,9%), сцинтиграфия (24,1%), морфологическое исследование миокарда у 18,5% больных (12 ЭМБ, 1 интраоперационная биопсия, 3 - эксплантированного сердца, 5 аутопсий).
Лечение. Всем больным проводилась стандартная терапия ХСН, пациентам с верифицированным по результатам морфологического/комплексного обследования миокардитом - базисная терапия (противовирусная, иммуносупрессивная, их сочетание). Решение об имплантации ИКД^Т^ в каждом случае принималось индивидуально в зависимости от наличия основных показаний (эпизоды устойчивой ЖТ/ФЖ/клинической смерти в анамнезе, ФВ, ФК ХСН, продолжительность QRS), а также ряда дополнительных факторов (подозрение на генетическую природу синдрома ДКМП, случаи кардиомиопатии/ ВСС в семье, молодой возраст, выраженное и стойкое снижение ФВ, обмороки, пробежки неустойчивой ЖТ на фоне оптимальной терапии, наличие показаний к постоянной стимуляции).
Отказ от имплантации с целью первичной профилактики ВСС у больных с исходной ФВ менее 35% был связан с перспективами регресса синдрома ДКМП/возрастанием ФВ более 35%, отсутствием дополнительных факторов риска ВСС, наличием противопоказаний, выполнением трансплантации сердца, в ряде случаев - отказом больного либо отсутствием устройств.
Конечные точки исследования включали общую летальность, ВСС, показатели «смерть + трансплантация», частоту срабатываний дефибрилляторов и показатель «срабатывания + ВСС».
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы SPSS Statistics 21. Количественные признаки представлены как M±d (среднее ± одно стандартное отклонение) либо
в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Нормальность распределения оценивалась с помощью теста Колмогорова-Смирнова, достоверность различий - с помощью критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона. Различия считались значимыми при р<0,05. Для оценки диагностической и прогностической значимости различных признаков использовались ROC-анализ, логистическая регрессия. Риск различных событий оценивали с помощью расчета величины относительного риска (ОР) и отношения шансов (ОШ).
Результаты
Проведен анализ летальности, частоты ВСС и оправданных срабатываний кардиовертеров, а также влияния на эти показатели различных факторов, претендующих на роль прогностических предикторов, у больных с 3 исследуемыми видами кардиомиопатий.
Предикторы внезапной сердечной смерти и оправданных срабатываний дефибрилляторов у больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии
В результате комплексной диагностики установлена нозологическая природа синдрома ДКМП: диагноз изолированного миокардита (определенного и вероятного) был поставлен 105 (47,7%) и 19 (8,6%) больным, генетически детерминированной кардиомиопатии - 26 (11,8%), их сочетания -50 (22,7%), у оставшихся 20 пациентов (9,1%) ДКМП расценена как первичная или идиопатическая. Патогенные мутации в генах миозин-связывающего протеина С (MYBPC3), десмоплакина (DSP), дес-моглеина (DSG2), ламина (LMNA), эмерина (EMD), десмина (DES), транстиретина (TTR), дистобревина (DTNA) выявлены у 10 больных из 48, консультированных генетиком (20,8%).
Общая летальность у больных с ДКМП составила 19,1% (42 больных). Доля ВСС среди всех причин смерти была небольшой и составила 6 случаев (2,7%). У одной пациентки из 6 ИКД-терапия оказалась неэффективна в купировании устойчивой ЖТ с трансформацией в ФЖ, у остальных больных ВСС наступила в отсутствие кардиовертеров. Трансплантация сердца выполнена 6 больным, двое из которых погибли. Основной причиной смерти были терминальная ХСН и ее осложнения. ROC-анализ показал (рис. 1), что наиболее значимыми предикторами неблагоприятного исхода (смерть/ трансплантация) являются исходный ФК ХСН и плохой непосредственный ответ на лечение (прирост ФВ <5%). Хороший ответ на лечение мог наблюдаться у больных с исходно низкой ФВ, в связи с чем она сама по себе не сыграла реша-
Рис. 1. ЮТС-анализ значимости различных предикторов фатальных и аритмических событий у больных с синдромом ДКМП
ющей роли в прогнозе. В связи с невысокой частотой собственно ВСС оценивалось влияние различных факторов на суммарный показатель «ВСС + оправданные срабатывания дефибрилляторов» (см. ниже).
Кардиовертеры-дефибрилляторы имплантированы 66 больным с синдромом ДКМП (30%), 37 ИКД и 29 С1^Т-0, в том числе 60 больным (93,9%) - в качестве первичной профилактики ВСС. Максимальная частота развития оправданных эффективных шоков отмечена в подгруппе вторичной профилактики ВСС (50%). В подгруппе первичной профилактики ВСС частота оправданных шоков составила 15,0%, суммарная частота срабатывания - 18,2% при сроке наблюдения 21,5 (6,0; 45,25) мес. Нельзя исключить срабатывание аппаратов у части пациентов, погибших от терминальной ХСН (в том числе вне стационара) в атональный период, однако подобные шоки, если они и были, не могли изменить исхода. Во всех зарегистрированных случаях отмечалось развитие ЖТ, в том числе с последующей трансформацией в ФЖ, ни разу эпизод не был эффективно устранен с помощью антитахикардитиче-ской стимуляции.
При сравнении различных параметров у больных с оправданными шоками и без них ФВ оказалась достоверно выше у пациентов с шоками (34,3+9,4% уб 24,2+8,0%, р<0,05). У больных с шоками оказались также достоверно меньше КДР ЛЖ (6,2+0,6 см уб 6,9+0,9 см, р<0,05), имелась тенденция к более низкому СДЛА (44,6+12,9 мм рт.ст. уб 47,8+18,0 мм рт.ст.). Не отмечено значимых раз-
личий по ФК ХСН, количеству экстрасистол, частоте выявления неустойчивой ЖТ, вирусного генома в миокарде, назначению кардиотропных препаратов (включая р-блокаторы и амиодарон). Различия по частоте плохого непосредственного ответа на лечение (прирост ФВ <5%) не достигли степени достоверности (33,3% уб 22,2%), однако исходная разница по ФВ к концу срока наблюдения практически нивелировалась, различий по конечной ФВ не было.
Ключевым параметром, по которому пациенты с шоками и без них отличались достоверно, оказалась нозологическая природа синдрома ДКМП: у пациентов с ЖТ/ФЖ в 100% случаев имелась генетическая составляющая ДКМП (изолированная или в сочетании с другими причинами), в то время как у больных без шоков она диагностирована лишь в 53,7% случаев (р=0,002). В качестве генетических причин ДКМП у больных с устройствами верифицированы миодистрофия Эмери-Дрейфуса (п=1), десминопатия (п=2), мутация в гене дисто-бревина (п=1), неуточненная миопатия (п=1), синдром НКМ (п=23), в том числе в сочетании с АКПЖ (п=1), Ш-амилоидоз (п=1). В 1 случае диагностирована неуточненная семейная ДКМП, еще у 11 больных - идиопатическая ДКМП. По данным 1ЮС-анализа, наиболее значимым предиктором ВСС/оправданных шоков также оказался нозологический диагноз (см. рис. 1).
У больных с изолированным миокардитом (по поводу которого в большинстве случаев проводилась базисная терапия) эпизодов оправданного
срабатывания дефибрилляторов не отмечено ни разу. При изолированной генетической природе ДКМП шоки развились у 17,6% больных, однако наибольшая частота срабатываний (33,3%) отмечена у больных с присоединением миокардита к генетической ДКМП. Выявлены также достоверные (или близкие к таковым) различия по 2 ЭКГ-признакам: у больных с шоками в 3 раза чаще регистрировалось снижение вольтажа комплекса QRS (33,6% уб 10,6%, р=0,053) и в 3 раза реже - признаки гипертрофии ЛЖ (16,7% уб 56,3%, р<0,05).
Определена предсказательная ценность возможных предикторов оправданного срабатывания дефибрилляторов (табл. 1). Высокой достоверной предсказательной ценностью обладали лишь первичная/генетическая природа ДКМП, в том числе в сочетании с миокардитом, и желудочковые нарушения ритма: не только устойчивая ЖТ/ФЖ в анамнезе, но и наличие неустойчивой ЖТ. Частая экстрасистолия как предиктор не имела больших преимуществ, однако подтверждены высокая отрицательная предсказательная ценность снижения вольтажа QRS и отсутствие признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ. При этом даже выраженное (менее 26%) снижение ФВ само по себе не играло существенной роли в предсказании оправданных шоков.
Все пациенты с устойчивой ЖТ или ФЖ в анамнезе имели генетическую составляющую синдрома
ДКМП, которая у 80% из них сочеталась с миокардитом. Таким образом, оба наиболее значимых предиктора ВСС и оправданных срабатываний дефибрилляторов (первичная/генетическая природа ДКМП и устойчивая ЖТ/ФЖ в анамнезе) встречались у одних и тех же больных, однако методом логистической регрессии установлена независимая статистическая значимость обоих предикторов (p<0,05). Из желудочковых аритмий при многофакторном анализе сохранила самостоятельное значение только устойчивая ЖТ.
Предикторы внезапной сердечной смерти и оправданных срабатываний дефибрилляторов у больных с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка
Патогенные мутации выявлены у 14 (28%) больных в генах PKP2, DSG2 (n=3); DSP, FLNC (n=2); DES, SCN5A, MYH7, MYBPC3, TMEM43 (n=1), что примерно соответствует частоте генетической верификации диагноза в европейских когортах больных с АКПЖ. В то же время сопутствующий миокардит диагностирован у 35 (70%) пациентов, в том числе вирус-позитивный у 7, что также оказывало влияние на клиническое течение и исходы заболевания.
Летальность за время наблюдения составила 14% (7 больных): в 2 случаях зарегистрирована
Таблица 1. Прогностическая значимость возможных предикторов оправданного срабатывания дефибрилляторов у больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии
Возможный предиктор Чувствительность, % Спе-цифич-ность, % Положительная предсказательная ценность ,% Отрицательная предсказательная ценность ,% Относительный риск (95% ДИ) Отношение шансов (95% ДИ)
ФК ХСН 70,6 35,5 8,4 93,5 1,09 (0,79-1,51) 1,32 (0,45-3,89)
ФВ менее 35% 58,3 20,4 13,7 68,8 0,73 (0,45-1,20) 0,36 (0,10-1,35)
ФВ менее 26% 16,7 51,9 7,1 73,7 0,35 (0,09-1,26) 0,22 (0,04-1,08)
Плохой ответ на лечение 41,2 74,8 14,9 92,2 1,64 (0,87-3,07) 2,08 (0,74-5,83)
Первичная/генетическая (в том числе микст) природа ДКМП 94,1 60,6 16,7 99,2 1,58 (1,36-1,84) 10,93 (1,43-83,52)
Сочетание генетической КМП и миокардита 64,7 80,8 22,0 96,5 3,37 (2,15-5,28) 7,71 (2,69-22,12)
Устойчивая ЖТ/ФЖ в анамнезе 33,3 98,1 80,0 86,9 18 2,20-147,02) 26,5 (2,62-268,05)
Неустойчивая ЖТ 100 22,6 22,6 100 1,43 (1,24-1,66) Бесконечность
Желудочковая экстрасистолия более 1000/сут 58,3 50,0 25,0 76,7 1,17 (0,67-2,04) 1,4 (0,39-5,06)
Снижение вольтажа QRS 30,8 86,5 13,3 92,8 1,75 (0,69-4,42) 1,98 (0,60-6,53)
Отсутствие признаков гипертрофии ЛЖ (ЭКГ) 76,5 44,1 10,7 95,6 1,37 (1,02-1,83) 2,56 (0,81-8,15)
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Рис. 2. ЮТС-анализ значимости различных предикторов смерти и аритмических событий у больных с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка
Здесь и на рис. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
ВСС (оба пациента отказались от имплантации ИКД, в одном случае в памяти двухкамерного стимулятора зафиксировано развитие фатальной ФЖ; клинически этому предшествовала выраженная декомпенсация ХСН, при аутопсии подтверждено сочетание АКПЖ, НКМ и активного вирус-позитивного миокардита, что позволяет говорить о ВСС как об исходе ХСН). У больного с рецидивирующей ЖТ/ ФЖ и 4 имплантациями ИКД в анамнезе точная причина смерти неизвестна, высоковероятна неэффективность шоковой терапии при очередном эпизоде ФЖ. Еще в 3 случаях причиной смерти послужила терминальная ХСН, при этом также нельзя исключить, что непосредственным механизмом смерти стали фатальные желудочковые аритмии. У одного пациента причиной смерти послужил геморрагический инсульт.
Случаев трансплантации сердца в группе АКПЖ не было. Учитывая низкую частоту достоверной ВСС, оценка предикторов проведена для всех случаев смерти больных с АКПЖ. Как и при синдроме ДКМП, летальность при АКПЖ в значительной степени определялась наличием и выраженностью ХСН (рис. 2). В качестве дополнительных предикторов летальности с высокой диагностической значимостью по данным 1ЮС-анализа выявлены мерцательная аритмия, трикуспидальная недостаточность, размеры ПЖ (4,2+1,1 см уб 2,6+0,9 см, р<0,01), повышение общевоспалительных маркеров (СРБ) в крови. Достоверные или близкие
к достоверным различия между погибшими и выжившими больными получены также по полу (мужчины 83,3% уб 34,1%, р=0,053), наличию устойчивой ЖТ/ФЖ (83,3% уб 29,5%, р<0,05), больших критериев АКПЖ [2 (1,75; 3,25) уб 1 (0; 2), р<0,01]. Связи летальных исходов с количеством желудочковых экстрасистол, наличием неустойчивой ЖТ не отмечено. Выявлена положительная корреляция летальности с назначением ингибиторов АПФ, диуретиков, варфарина, которое диктовалось наличием ХСН и мерцательной аритмии. Однако для р-блокаторов такой связи не было.
ИКД имплантированы 13 больным (26%), в том числе в целях первичной профилактики ВСС -3 и вторичной профилактики ВСС - 10. Адекватные срабатывания ИКД зарегистрированы у 9 пациентов (69,2%) при сроке наблюдения 10,0 (3,25; 37,5) мес, в том числе в рамках первичной профилактики - у 1 (33,3%) и вторичной профилактики -у 8 (80,0%). Среди пациентов с ИКД зарегистрирована одна смерть (вероятно, вследствие неку-рабельных желудочковых аритмий). Суммарная частота случаев ВСС и оправданных срабатываний ИКД составила 10 (20%).
Диагностическая значимость возможных предикторов фатальных аритмических событий (ВСС и оправданных срабатываний ИКД) представлена на рис. 2. В сравнении с общей летальностью в развитии аритмических событий большее значение имели маркеры электрической нестабиль-
ности миокарда, а также выраженность структурных изменений различных его отделов. Несмотря на то что различия по частоте устойчивой ЖТ/ФЖ в анамнезе не были достоверными (88,9% vs 60,0%), этот признак наряду с синкопе (88,9% vs 20,0%, p<0,05) обладал наибольшей чувствительностью в предсказании шоков. Значимыми предикторами срабатываний ИКД оказались также мужской пол (66,7% vs 0% среди больных без шоков, p<0,05), снижение вольтажа комплексов QRS (77,8% vs 0%, p<0,01), наличие ХСН, ПЖ >2,85 см, КДР ЛЖ >5,5 см (табл. 2).
Предикторы внезапной сердечной смерти и оправданных срабатываний дефибрилляторов у больных с некомпактным миокардом левого желудочка
Клинически синдром НКМ был представлен несколькими фенотипами, в том числе аритмическим и ишемическим (без дилатации камер сердца и значимой систолической дисфункции), латентным НКМ, диагностированным после развития острого/подострого миокардита, НКМ в сочетании с другими кардиомиопатиями (в том числе АКПЖ), однако ведущим был фенотип ДКМП. Патогенные мутации выявлены у 10 (9,3%), в том числе в генах MyBPC3 (n=5), в одном случае в сочетании с MYH7, DES (n=2), DSP (n=1), LAMP2 (n=1), TTN (n=1). В то же время сопутствующий миокардит диагностирован у 57 больных (52,8%). У 3 больных отмечено сочетание морфологически верифицированного миокардита и патогенной мутации, что свидетельствует об истинной природе такого сочетания, влиявшего на исходы заболевания.
Частота всех летальных исходов среди пациентов с НКМ составила 14,8% (16 больных), частота достижения конечной точки «смерть + трансплантация» - 18,5% (20 больных). При этом достоверная ВСС зафиксирована у 1 больного, еще в 2 случаях можно с высокой вероятностью ее предполагать (2 пациента отказывались от имплантации ИКД). В остальных случаях причиной смерти послужили преимущественно терминальная ХСН и тромбоэмболические осложнения. С развитием летальных исходов и трансплантации ассоциировались больший срок наблюдения, высокий ФК ХСН, наличие вирусного генома в крови/миокарде, ЖТ, полной блокады ЛНПГ. По данным ROC-анализа, ни один из возможных предикторов не обладал статистической достоверностью (рис. 3), что может объясняться значительной фенотипической неоднородностью группы. Летальность определялась в основном степенью дисфункции миокарда и ХСН (больший КДР ЛЖ и меньшая ФВ, большее значение Е/А и СДЛА при отсутствии достоверных различий по частоте назначения основных кардиотропных препаратов), однако прогностическое значение имело присоединение миокардита (80% vs 48%, р<0,01).
ИКД имплантированы 24 больным, CRT-D -9 (всего - 30,6%), в том числе в рамках первичной профилактики ВСС - 27, вторичной профилактики - 6. Оправданные шоки зарегистрированы в 27,2% (n=9) при среднем сроке наблюдения 24 (7; 44) мес, в том числе в 22,2% случаев в группе первичной профилактики и в 50,0% в группе вторичной профилактики. У 3 пациентов в анамнезе имелась успешная реанимация по поводу ФЖ, что позволяет также отнести их к разряду больных, переживших ВСС. Суммарная частота показа-
Таблица 2. Прогностическая значимость возможных предикторов оправданного срабатывания дефибрилляторов у больных с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка
Возможный предиктор Чувствительность, % Спе-цифич-ность, % Положительная предсказательная ценность ,% Отрицательная предсказательная ценность ,% Относительный риск (95% ДИ) Отношение шансов (95% ДИ)
Мужской пол 66 50 75 40 1,25 (0,6-2,8) 2 (0,18-22)
Синкопе 95 50 79 83 4,75 (0,37-60,8) 19 (0,67-538)
Устойчивая ЖТ/ФЖ в анамнезе 95 50 79 83 4,75 (0,37-60,8) 19 (0,67-538,7)
Неустойчивая ЖТ 100 20 75 100 - -
Желудочковая экстраси-столия более1000/сут 77 25 70 33 1,05 (0,42-2,57) 1,17 (0,07-18,4)
Снижение вольтажа 0113 77 75 87,5 60 2,2 (0,7-6,6) 10,5 (0,66-165,6)
ХСН 88 50 80 67 2,4 (0,47-12,2) 8 (0,45-139,7)
КДР ЛЖ >5,5 см 65 90 93 56 2,12 (0,94-4,78) 16,7 (0,68-410,7)
Размер ПЖ >2,85 см 87,5 33 78 50 1,55 (0,4-6,5) 3,5 (0,14-84,9)
Рис. 3. ЮТС-анализ значимости различных предикторов смерти и аритмических событий у больных с некомпактным миокардом
Таблица 3. Прогностическая значимость возможных предикторов оправданного срабатывания дефибрилляторов у больных с некомпактным миокардом
Возможный предиктор Чувствительность, % Спе-цифич-ность, % Положительная предсказательная ценность ,% Отрицательная предсказательная ценность,% Относительный риск (95% ДИ) Отношение шансов (95% ДИ)
ФК ХСН 78 20 27 71 0,75 (0,33; 1,69) 0,55 (0,12; 2,65)
Миокардит 89 33 33 89 1,5 (0,99; 2,28) 5,5 (0,61; 53,23)
Срок наблюдения >1 года 78 42 33 83 1,52 (0,38; 6,08) 1,75 (0,29; 10,44)
Устойчивая ЖТ/ФЖ в анамнезе 44 83 50 80 3,33 (1,15; 9,70) 6,25 (1,15; 34,12)
Неустойчивая ЖТ 33 25 14 50 0,19 (0,05; 0,76) 0,17 (9,02; 1,15)
Желудочковая экстра-систолия более 500/сут 78 58 41 88 3,3 (0,80; 13,57) 4,9 (0,84; 28,73)
Снижение вольтажа QRS 22 79 29 73 1,06 (0,28; 4,02) 1,08 (0,17; 6,94)
Полная блокада ЛНПГ 33 70 27 74 1,15 (0,36; 3,71) 1,21 (0,24; 6,27)
теля «ВСС + оправданные шоки» составила 13,9% (15 больных). Эта конечная точка ассоциировалась с более высоким ФК ХСН, наличием миокардита, количеством желудочковых экстрасистол, наличием и видом ЖТ, полной блокады ЛНПГ, низким вольтажом комплексов QRS. При этом, по данным 1ЮС-анализа, достоверной прогностической значимостью обладали только вид ЖТ (устойчивая/неустойчивая), частота желудочковой экстрасистолии и низкий вольтаж QRS (см. рис. 3).
Наиболее значимыми предикторами оправданных шоков дефибрилляторов у больных с НКМ явились наличие сопутствующего миокардита (84,6% уб 59,1%, р<0,05), устойчивой ЖТ (44,4% уб 18,2%) и желудочковой экстрасистолии более 500/сут, а также срок наблюдения более 1 года (табл. 3). Данные по неустойчивой ЖТ малодостоверны. В то же время не отмечено достоверных различий между пациентами с шоками и без них по величине исходной ФВ ЛЖ (35,2+8,8% уб 33,3+14,9%, р>0,05).
Обсуждение
В задачу настоящего исследования не входила оценка влияния кардиовертеров-дефибрилляторов на общий прогноз у больных с различными формами кардиомиопатий: это потребовало бы сопоставления равнозначных групп больных, получивших и не получивших ИКД-терапию (по аналогии с тем, как это было сделано в исследовании DANISH и других специально спланированных исследованиях). Подобный подход вообще представляется не вполне этичным, когда речь идет о заболеваниях с определенными показаниями к имплантации ИКД и высоким риском ВСС, и слепой (рандомизированный) отказ от имплантации ИКД у части больных может вступать в противоречие с существующими рекомендациями.
В нашу задачу как врачей входил индивидуальный отбор пациентов (во многом похожих по исходным параметрам и в большинстве своем имевших стандартные показания к ИКД-терапии) на имплантацию дефибрилляторов с учетом дополнительных предикторов ВСС, которые уточнялись в ходе настоящего исследования. Результатом такого углубленного отбора явилась относительно невысокая частота собственно ВСС во всех 3 когортах больных (2,7% у больных с синдромом ДКМП, 4,0% при АКПЖ и 2,8% при НКМ) и одновременно - высокая частота оправданных срабатываний ИКД в группах как вторичной, так и первичной профилактики ВСС (18,2% у больных с синдромом ДКМП, 69,2% при АКПЖ и 27,2% при НКМ), что, очевидно, свидетельствует об адекватности отбора на ИКД-терапию. В группе сравнения (без имплантируемых устройств) исследования DANISH частота ВСС составила 8,2% более чем за 5 лет наблюдения, [4], что еще раз говорит о некоторой неэтичности исследования.
Для сравнения отметим, что при гипертрофической кардиомиопатии показанием к имплантации кардиовертера считается расчетный риск ВСС от 6% (в диапазоне 4-6% решение принимается индивидуально). Правда, и здесь речь идет о 5-летнем риске, тогда как в нашем исследовании средние сроки наблюдения не превышали 1,5 года. Мы не знаем, как изменится частота ВСС по истечении 5 лет наблюдения у наших больных - лишь для НКМ нами выявлено возрастание частоты оправданных шоков при увеличении срока наблюдения до года и более. Во всяком случае частота ВСС и оправданных шоков при всех 3 кардиомиопатиях отличалась на порядок (в исследовании DANISH показатели были сопоставимы). Безусловно, не каждый случай оправданного шока эквивалентен ВСС (часть эпизодов ЖТ и даже ФЖ может заканчиваться спонтанно), однако этот показатель наиболее близок ВСС и означает, что устройства были имплантиро-
ваны именно тем пациентам, которым это было необходимо (часть больных, погибших внезапно, от имплантации ИКД отказывались).
Высокая частота аритмических событий у наших больных с имплантированными устройствами позволила провести анализ возможных предикторов этих событий и сопоставить их с предикторами общей летальности, также проанализированными в настоящем исследовании при 3 видах кардиомиопатий. В результате этого анализа установлено, что при условии персонализированного использования ИКД-терапии основной вклад в развитие общей летальности и при ДКМП, и при АКПЖ, и при НКМ вносит сердечная недостаточность. Предикторы общей летальности и аритмических событий существенно отличались, что позволило выделить специальные критерии для отбора пациентов на ИКД.
Литературные данные относительно частоты срабатываний ИКД различны: при ДКМП сообщают о частоте оправданных шоков 11,5% за 5 лет наблюдения (исследование DANISH, [4]), еще у 17,4% больных эпизоды устойчивой ЖТ/ФЖ были купированы с помощью антитахикардитической стимуляции (суммарно 28,9%). Интересны данные длительного (9 лет) наблюдения: ЖТ/ФЖ/ВСС и оправданные шоки развились у 11% больных без предшествующих желудочковых аритмий [8]; предикторами аритмических событий оказались только структурно-функциональные параметры. В несколько более раннем марбургском исследовании при сроке наблюдения более 6 лет частота оправданных шоков составила 36% [9], причем никаких дополнительных критериев отбора не обговаривается. Целью исследования было оценить, повлияет ли возрастание ФВ на частоту шоков - оказалось, что, несмотря на снижение летальности в подгруппе с возрастанием ФВ, частота аритмических событий у этих больных достоверно не снижается. Эти данные подтвердили результаты исследования DEFINITE (в котором при возрастании ФВ также отмечено снижение летальности, но не частоты шоков [10]) и абсолютно согласуются с результатами нашей работы: потребность в ИКД-терапии и ее эффективность при ДКМП определяются не ФВ, в то время как летальность в наибольшей степени зависит именно от ХСН и наличия/отсутствия ее положительного ответа на лечение.
Главным выводом нашего исследования по больным с ДКМП представляется выделение генетической/первичной природы синдрома ДКМП (изолированной или в сочетании с миокардитом) в качестве не зависимого в первую очередь от величины ФВ достоверного предиктора оправданных срабатываний дефибрилляторов и соответственно возможного критерия отбора на ИКД-терапию. Лишь для немногих генетических форм ДКМП сегодня существуют
специальные рекомендации по отбору на ИКД -наши данные говорят о том, что важен сам факт наличия генетической составляющей (хотя, несомненно, при выявлении патогенной мутации прогноз в отношении ВСС может стать более точным).
Из наиболее очевидных указаний на генетическую природу ДКМП следует назвать случаи ВСС/ кардиомиопатии в семье, выявление НКМ, периферической (скелетной) миопатии и/или повышенного уровня КФК в крови. Более низкая ФВ у пациентов без шоков может объясняться относительно более спокойным и медленно прогрессирующим течением первичных форм ДКМП в сравнении с воспалительными (но ухудшение при этом необратимо). При этом высокая аритмогенность обусловлена первичным дефектом белков кардиомиоцитов и может бурно проявляться при одновременном развитии миокардита у такого больного. Плохой ответ на лечение (малый прирост ФВ, более свойственный пациентам с первичной ДКМП) также оказался в нашем исследовании достоверным предиктором оправданных шоков ИКД.
В литературе последних лет предпринимаются лишь отдельные, явно недостаточные пока попытки внести этиологию синдрома ДКМП в критерии отбора на имплантацию кардиовертеров. К примеру, Е. ДгЬиБЬ'т' и соавт. предлагают имплантировать ИКД при наличии патогенных мутаций больным с ФВ не только менее 35%, но и в диапазоне 36-49% (при наличии семейного анамнеза ДКМП или ВСС) [11]. Очень яркое подтверждение нашим данным о благоприятном прогностическом значении изолированного миокардита как причины синдрома ДКМП в отношении злокачественных аритмий и шоков ИКД представлено в 2018 г. группой Н.Р. 5(±и11±е1$$ из клиники Шарите [12]: у 240 пациентов с ИКД частота шоков за 39 мес составила 29,2% (14,7% в рамках первичной и 48,1% - вторичной профилактики ВСС) и была достоверно ниже при наличии активного миокардита по данным ЭМБ, чем при его отсутствии (ОР 0,4, 95% ДИ 0,1-0,9), причем ФВ в группе шоков исходно была несколько выше (32% уб 29%).
Роль миокардита в развитии ВСС при различных кардиомиопатиях представляла один из главных вопросов данного исследования: если при синдроме ДКМП изолированный миокардит явился несомненным благоприятным фактором (представляя собой саму суть болезни у пациентов без очевидной генетической составляющей), то при генетически детерминированных кардиомиопатиях он существенно ухудшал прогноз и в отношении ХСН, и в отношении ВСС. Нами доказано неблагоприятное влияние присоединения миокардита на аритмические события у больных с синдромом ДКМП и НКМ, менее очевидным оказалось его влияние на течение АКПЖ, при которой генетические де-
терминанты ВСС сами по себе были очень значимыми и выходили на первый план. В литературе таких работ почти нет: описания миокардита как причины устойчивой ЖТ при НКМ единичны [13]; нами впервые показаны его высокая частота и влияние на течение заболевания на материале более 100 больных [14]. При АКПЖ миокардит рассматривают даже как острую, «горячую» фазу процесса, фактор, запускающий реализацию аномальной генетической программы [15], однако его влияние на частоту аритмических событий и ВСС в специальных исследованиях никогда не изучалось.
В настоящем исследовании миокардит оказался достоверным предиктором оправданных шо-ков ИКД у больных с НКМ; при этом ФК ХСН был менее значимым предиктором; можно предполагать, что аритмогенные эффекты миокардита на почве НКМ реализуются не только через усугубление выраженности систолической дисфункции миокарда (хотя корреляция между развитием миокардита и выраженностью ХСН, а также степенью снижения ФВ ЛЖ, безусловно, была). Одновременное наличие корреляции между миокардитом и недостаточным нарастанием зубца R на ЭКГ (48% уб 24% у больных без миокардита, р<0,05) может говорить о том, что в аритмогенезе играет роль отек миокарда вследствие активного воспаления либо массивное замещение рабочего миокарда фиброзной тканью. Интересно, что у больных с АКПЖ отмечена обратная корреляция миокардита и снижения вольтажа комплексов QRS (19% уб 58%, р<0,05): вероятно, в данном случае к диффузной утрате рабочего миокарда приводит в первую очередь его генетически детерминированное фиброзно-жировое замещение, в то время как миокардит существенной роли в прогрессировании этих процессов не играет.
Снижение вольтажа комплексов QRS - один из наиболее интересных, простых и универсальных предикторов срабатываний кардиовертеров, верифицированный в нашей работе во всех 3 группах. У больных с синдромом ДКМП с развитием оправданных шоков ИКД ассоциировалось снижение вольтажа комплекса QRS и отсутствие признаков гипертрофии ЛЖ на ЭКГ. При ДКМП и НКМ низкий вольтаж обладал 87 и 79% специфичностью, 93 и 73% специфичностью в предсказании шо-ков. При АКПЖ установлена также его высокая чувствительность (77%). Отметим, что как самостоятельный предиктор ВСС данный признак при кардиомиопатиях до сих пор не рассматривался, хотя его высокая частота у больных с АКПЖ достаточно хорошо известна, выявлена корреляция низкого вольтажа с наличием гистологических и электроанатомических рубцов [16, 17]. При НКМ ранее было показано прогностическое значение низкого вольтажа лишь в отношении общей летальности [18].
Наконец, нами изучена ценность более традиционных предикторов ВСС и оправданных шоков кардиовертеров. Это касается в первую очередь различных видов желудочковых аритмий. При синдроме ДКМП имело значение наличие всех видов желудочковой эктопии - от желудочковой экстрасистолии более 1000/сут до неустойчивой и устойчивой ЖТ; их прогностическая значимость в данном ряду закономерно возрастала (ОР 1,17; 1,43 и 18). При АКПЖ экстрасистолия и неустойчивая ЖТ самостоятельного значения не имели, при НКМ установлена прогностическая значимость не только устойчивой ЖТ/ФЖ в анамнезе, но и более 500 желудочковых экстрасистол в сутки. Отсутствие самостоятельного значения неустойчивой ЖТ при АКПЖ и НКМ может объясняться тем, что она встречалась у всех пациентов с устойчивой ЖТ, в то время как экстрасистолия имела более независимый характер. Многофакторный анализ в данных подгруппах не проводился в связи с небольшим количеством больных, к нему следует вернуться при возрастании объема выборки.
При АКПЖ, несмотря на небольшое количество пациентов с ИКД, нами подтверждено прогностическое значение ХСН, увеличения как ЛЖ, так и ПЖ. Значимость бивентрикулярной структурной патологии при АКПЖ в определении риска ВСС находит отражение как в согласительном документе европейских и американских экспертов 2015 г. [7], так и в более поздних исследованиях, вновь показавших значение размеров обоих желудочков, а также мужского пола, обмороков и инверсии зубца Т в грудных отведениях в предсказании аритмических событий, частота которых составила 10% [19]. При НКМ нами отмечена значимость блокады ЛНПГ в отношении частоты развития аритмических событий, другие структурные параметры (включая ФВ) достоверного значения не имели, хотя ранее на детской популяции было показано значение именно степени дисфункции ЛЖ (при частоте ВСС, сходной с нашими данными, - 23%), [20]. У взрослых больных с НКМ и частотой ВСС 9% за год различий по каким-либо исходным параметрам выявлено не было [21].
Нам представляется, что отсутствие статистической достоверности ряда потенциальных предикторов является следствием относительно небольшого числа пациентов с ИКД, особенно в группе АКПЖ, однако они, несомненно, должны приниматься в расчет при определении показаний к ИКД-терапии и заслуживают дальнейшего изучения.
Выводы
1. У пациентов с различными кардиомиопати-ями, которые сопровождаются высоким риском ВСС, имплантация кардиовертера-дефибриллятора является эффективным методом профилактики
ВСС, в том числе первичной: частота оправданных шоков составила у больных с синдромом ДКМП 18,2% при сроке наблюдения 21,5 (6,0-45,25) мес (15,0% в группе первичной профилактики и 50,0% в группе вторичной), у больных с АКПЖ - 69,2% при сроке наблюдения 10,0 (3,25-37,5) мес (33,3% в группе первичной профилактики и 80,0% в группе вторичной), у больных с НКМ - в 27,2% при сроке наблюдения 24 (7-44) мес (22,2% в группе первичной профилактики и 50,0% в группе вторичной).
2. В качестве самостоятельного фактора риска ВСС и критерия для отбора на имплантацию дефибриллятора у пациентов с синдромом ДКМП необходимо использовать первичную (генетическую) природу ДКМП (ОР 1,58, ОШ 10,93, чувствительность в предсказании ВСС/оправданных срабатываний дефибрилляторов 94,1%, отрицательная предсказательная ценность 99,2%), которая явилась более значимым предиктором аритмических событий, чем ФВ: оправданные шоки развивались у больных с достоверно более высокой ФВ, а также с достоверно меньшими размерами левого желудочка. Значение исходной ФВ менее 35%, а также более жесткий критерий (ФВ менее 26%) не обладает высокой предсказательной ценностью в отношении ВСС/оправданных шоков. Предикторами ВСС/ оправданных срабатываний дефибрилляторов являются устойчивая ЖТ/ФЖ в анамнезе и пробежки неустойчивой ЖТ. Нормальный вольтаж комплекса 013 и признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ обладают отрицательной предсказательной ценностью 92,8 и 95,6% соответственно.
3. В качестве критериев отбора на имплантацию кардиовертеров у больных с АКПЖ могут использоваться наряду с устойчивой ЖТ/ФЖ и синкопе в анамнезе (ОР 4,75, ОШ 19, чувствительность в предсказаний оправданных шоков дефибрилляторов 95%) мужской пол (положительная предсказательная ценность 75%), снижение вольтажа комплексов 013 (чувствительность и положительная предсказательная ценность 77,8 и 87,5%), а также наличие ХСН (88 и 80%), размер ПЖ >2,85 см (87,5 и 78%), КДР ЛЖ >5,5 см (65 и 93%).
4. У больных с НКМ, независимо от его фенотипа, в качестве дополнительных критериев отбора на имплантацию кардиовертеров с целью первичной профилактики ВСС могут использоваться наличие миокардита (ОР 3,3, ОШ 6,3, чувствительность и отрицательная предсказательная ценность 89%,), более 500 желудочковых экстрасистол в сутки (78 и 88% соответственно), низкий вольтаж комплексов 013 (специфичность 79%), срок наблюдения более одного года (ОР 1,5, ОШ 1,8). Подтверждено прогностическое значение устойчивой ЖТ/ ФЖ в анамнезе (вторичная профилактика ВСС).
5. При адекватном использовании кардиовер-теров-дефибрилляторов у пациентов с ДКМП, АКПЖ
и НКМ, имплантированных с учетом общепринятых и дополнительных показаний, общая летальность определялась в первую очередь не развитием ВСС, но терминальной сердечной недостаточностью, и составила 19,1; 14,0 и 14,8%; ВСС отмечена лишь в 2,7; 4,0 и 2,8%. Изолированный миокардит как причина синдрома ДКМП не сопровождается высоким риском ВСС, однако его присоединение к
генетически детерминированной кардиомиопатии (в первую очередь некомпактному миокарду) определяет более высокий риск ВСС в сравнении с изолированными первичными кардиомиопатиями.
Генетические исследования выполнены при поддержке Российского научного фонда, проект 16-15-10421.
Литература
1. CasteLLi G., Fornaro A., Ciaccheri M., Dolara A. et al. Improving survival rates of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy in Tuscany over 3 decades: impact of evidence-based management // Circ. Heart Fail. 2013. Vol. 6, N 5. P. 913-921. doi: 10.1161/ CIRCHEARTFAILURE.112.000120.
2. Elliott P., Charron P., Blanes J.R., Tavazzi L. et al.; EORP Cardiomyopathy Registry Pilot Investigators. European Cardiomy-opathy Pilot Registry: EURObservational Research Programme of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 2. P. 164-173. doi: 10.1093/eurheartj/ehv497.
3. Priori S.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., Blom N. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36, N 41. P. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ ehv316.
4. Kober L., Thune J.J., Nielsen J.C., Haarbo J. et al.; DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonisch-emic systolic heart failure // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 375, N 13. P. 1221-1230. doi: 10.1056/NEJMoa1608029.
5. Wolff G., Lin Y., Karathanos A., Brockmeyer M. et al. Implantable cardioverter/defibrillators for primary prevention in dilated cardiomyopathy post-DANISH: an updated meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials // Clin. Res. Cardiol. 2017. Vol. 106, N 7. P. 501-513. doi: 10.1007/s00392-017-1079-0.
6. Akel T., Lafferty J. Implantable cardioverter defibrillators for primary prevention in patients with nonischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis // Cardiovasc. Ther. 2017. Vol. 35, N 3. doi: 10.1111/1755-5922.12253.
7. Corrado D., Wichter T., Link M.S., Hauer R.N. et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia: an International Task Force Consensus Statement // Circulation. 2015. Vol. 132, N 5. P. 441-453. doi: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.115.017944.
8. Stolfo D., Ceschia N., Zecchin M., De Luca A. et al. Arrhythmic risk stratification in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 2018 Mar 14. pii: S0002-9149(18)30291-1. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.02.055.
9. Grimm W., Timmesfeld N., Efimova E. Left ventricular function improvement after prophylactic implantable cardioverter-defibrillator implantation in patients with non-ischaemic dilated
cardiomyopathy // Europace. 2013. Vol. 15, N 11. P. 1594-1600. doi: 10.1093/europace/eut097.
10. Schliamser J.E., Kadish A.H., Subacius H., Shalaby A. et al.; DEFINITE Investigators. Significance of follow-up left ventricular ejection fraction measurements in the Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation trial (DEFINITE) // Heart Rhythm. 2013. Vol. 10, N 6. P. 838-846. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.02.017.
11. Arbustini E., Disertori M., Narula J. Primary prevention of sudden arrhythmic death in dilated cardiomyopathy: current guidelines and risk stratification // JACC Heart Fail. 2017. Vol. 5, N 1. P. 39-43. doi: 10.1016/j.jchf.2016.11.009.
12. Safak E., D'Ancona G., Schultheiss H.P., Kuhl U. et al. Shocks after implantable cardioverter-defibrillator implantation in idio-pathic cardiomyopathy patients: a myocardial biopsy study // Heart Vessels. 2018. Vol. 33, N 2. P. 205-211. doi: 10.1007/s00380-017-1041-0.
13. Glover B.M., Downar E., Hameedullah I., Crean A. et al. Dual epicardial ventricular tachycardia: a tale of two VTs // Pacing Clin. Electrophysiol. 2012. Vol. 35, N 1. P. e1-e5. doi: 10.1111/j.1540-8159.2010.02856.x.
14. Благова О.В., Павленко Е.В., Вариончик Н.В., Недоступ А.В. и др. Миокардит как закономерный феномен у больных с первичным некомпактным миокардом: диагностика, лечение и влияние на исходы // Рос. кардиол. журн. 2018. № 2. С. 44-52. doi: 10.15829/1560-4071-2018-2-44-52.
15. Martins D., Ovaert C., Khraiche D., Boddaert N. et al. Myocardial inflammation detected by cardiac MRI in Arrhythmo-genic right ventricular cardiomyopathy: a paediatric case series // Int. J. Cardiol. 2018 May 31. pii: S0167-5273(18)31054-4. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.05.116.
16. Corrado D., Basso C., Leoni L., Tokajuk B. et al. Three-dimensional electroanatomical voltage mapping and histologic evaluation of myocardial substrate in right ventricular outflow tract tachycardia // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 7. P. 731-739. doi: 10.1016/j.jacc.2007.11.027.
17. di Gioia CR., Giordano C., Cerbelli B., Pisano A. et al. Non-ischemic left ventricular scar and cardiac sudden death in the young // Hum. Pathol. 2016. Vol. 58. P. 78-89. doi: 10.1016/j.hum-path.2016.08.004.
18. Stollberger C., Gerger D., Jirak P., Wegner C. et al. Evolution of electrocardiographic abnormalities in association with neuromus-cular disorders and survival in left ventricular hypertrabeculation/ noncompaction // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2014. Vol. 19, N 6. P. 567-573. doi: 10.1111/anec.12167.
19. Bosman L.P., Sammani A., James C.A., Cadrin-Tourigny J. et al. Predicting arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a systematic review and metaanalysis // Heart Rhythm. 2018. Vol. 15, N 7. P. 1097-1107. pii: S1547-5 2 71 (18)30 09 5-X. doi: 10.1016/j.hrthm.2018. 01.031.
20. Bharucha T., Lee K.J., Daubeney P.E., Nugent A.W. et al.; NACCS (National Australian Childhood Cardiomyopathy Study) Inves-
References
1. Castelli G., Fornaro A., Ciaccheri M., Dolara A., et al. Improving survival rates of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy in Tuscany over 3 decades: impact of evidence-based management. Circ Heart Fail. 2013; 6 (5): 913-21. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAIL-URE.112.000120.
2. Elliott P., Charron P., Blanes J.R., Tavazzi L., et al.; EORP Cardiomyopathy Registry Pilot Investigators. European Cardiomyopathy Pilot Registry: EURObservational Research Programme of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2016; 37 (2): 164-73. doi: 10.1093/eurheartj/ehv497.
3. Priori S.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., Blom N., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015; 36 (41): 2793-867. doi: 10.1093/eurheartj/ ehv316.
4. Kober L., Thune J.J., Nielsen J.C., Haarbo J., et al.; DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med. 2016; 375 (13): 1221-30. doi: 10.1056/NEJMoa1608029.
5. Wolff G., Lin Y., Karathanos A., Brockmeyer M., et al. Implantable cardioverter/defibrillators for primary prevention in dilated car-diomyopathy post-DANISH: an updated meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Clin Res Cardiol. 2017; 106 (7): 501-13. doi: 10.1007/s00392-017-1079-0.
6. Akel T., Lafferty J. Implantable cardioverter defibrillators for primary prevention in patients with nonischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Ther. 2017; 35 (3). doi: 10.1111/1755-5922.12253.
7. Corrado D., Wichter T., Link M.S., Hauer R.N., et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an International Task Force Consensus Statement. Circulation. 2015; 132 (5): 441-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017944.
8. Stolfo D., Ceschia N., Zecchin M., De Luca A., et al. Arrhythmic risk stratification in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2018 Mar 14. pii: S0002-9149(18)30291-1. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.02.055.
9. Grimm W., Timmesfeld N., Efimova E. Left ventricular function improvement after prophylactic implantable cardioverter-defibrillator implantation in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Europace. 2013; 15 (11): 1594-600. doi: 10.1093/ europace/eut097.
tigators. Sudden death in childhood cardiomyopathy: results from a long-term national population-based study // J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 65, N 21. P. 2302-2310. doi: 10.1016/j.jacc. 2015.03.552.
21. Peters F., Khandheria B.K., Botha F., Libhaber E. et al. Clinical outcomes in patients with isolated left ventricular noncompac-tion and heart failure // J. Card. Fail. 2014. Vol. 20, N 10. P. 709-715. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.07.007.
10. Schliamser J.E., Kadish A.H., Subacius H., Shalaby A., et al.; DEFINITE Investigators. Significance of follow-up left ventricular ejection fraction measurements in the Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation trial (DEFINITE). Heart Rhythm. 2013; 10 (6): 838-46. doi: 10.1016/j.hrthm. 2013.02.017.
11. Arbustini E., Disertori M., Narula J. Primary prevention of sudden arrhythmic death in dilated cardiomyopathy: current guidelines and risk stratification. JACC Heart Fail. 2017; 5 (1): 39-43. doi: 10.1016/j.jchf.2016.11.009.
12. Safak E., D'Ancona G., Schultheiss H.P., Kuhl U., et al. Shocks after implantable cardioverter-defibrillator implantation in idio-pathic cardiomyopathy patients: a myocardial biopsy study. Heart Vessels. 2018; 33 (2): 205-11. doi: 10.1007/s00380-017-1041-0.
13. Glover B.M., Downar E., Hameedullah I., Crean A., et al. Dual epicardial ventricular tachycardia: a tale of two VTs. Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35 (1): e1-5. doi: 10.1111/j.1540-8159.2010.02856.x.
14. Blagova O.V., Pavlenko E.V., Varionchik N.V., Nedostup A.V., et al. Myocarditis as a legitimate phenomenon in non-compaction myocardium: diagnostics, management and influence on outcomes. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2018; (2): 44-52. URL: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-2-44-52. (in Russian)
15. Martins D., Ovaert C., Khraiche D., Boddaert N., et al. Myocardial inflammation detected by cardiac MRI in Arrhythmo-genic right ventricular cardiomyopathy: a paediatric case series. Int J Cardiol. 2018 May 31. pii: S0167-5273(18)31054-4. doi: 10.1016/ j.ijcard.2018.05.116.
16. Corrado D., Basso C., Leoni L., Tokajuk B., et al. Three-dimensional electroanatomical voltage mapping and histologic evaluation of myocardial substrate in right ventricular outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2008; 51 (7): 731-9. doi: 10.1016/ j.jacc.2007.11.027.
17. di Gioia CR., Giordano C., Cerbelli B., Pisano A., et al. Nonischemic left ventricular scar and cardiac sudden death in the young. Hum Pathol. 2016; 58: 78-89. doi: 10.1016/j.humpath. 2016.08.004.
18. Stollberger C., Gerger D., Jirak P., Wegner C., et al. Evolution of electrocardiographic abnormalities in association with neuro-muscular disorders and survival in left ventricular hypertrabecula-tion/noncompaction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014; 19 (6): 567-73. doi: 10.1111/anec.12167.
19. Bosman L.P., Sammani A., James C.A., Cadrin-Tourigny J., et al. Predicting arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricu-
Lar cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm. 2018; 15 (7): 1097-107. pii: S1547-5271(18)30095-X. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.01.031.
20. Bharucha T., Lee K.J., Daubeney P.E., Nugent A.W., et al.; NACCS (National Australian Childhood Cardiomyopathy Study) Investigators. Sudden death in childhood cardiomyopathy: results from a
long-term national population-based study. J Am Coll Cardiol. 2015; 65 (21): 2302-10. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.552.
21. Peters F., Khandheria B.K., Botha F., Libhaber E., et al. Clinical outcomes in patients with isolated left ventricular non-compaction and heart failure. J Card Fail. 2014; 20 (10): 709-15. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.07.007.
