CC BY
24
УДК 616.12-008.331.1:616.61-073
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
© 2012 г. А.А. Галушкин1, Д.И. Закусилов, М.М. Батюшин1, А.С. Литвинов1, В.П. Терентьев1, Ю.Ю. Горблянский1, В.А. Степкова2
Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов н/Д, 344022, okt@rostgmu.ru
2Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2, пер. Дубинина, 4, г. Шахты, Ростовская область, 346510
1Rostov State Medical University, Nakhichevanskiy Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022, okt@rostgmu.ru
2Centre of Restorative Medicine and Rehabilitation № 2, Dubinin Lane, 4, Shachty, Rostov Region, 346510
Для реализации поставленной цели было обследовано 330 человек, страдающих артериальной гипертензией без хронической болезни почек в анамнезе. В результате выявлено, что метаболические расстройства, некоторые показатели суточного мониторирования артериального давления, а также отсутствие достижения целевого уровня артериального давления являются факторами риска развития гипертонической нефропатии. Разработанная модель прогнозирования позволяет оценить индивидуальный риск развития гипертонической нефропатии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертоническая нефропатия, прогностическая модель
For object in view realization it has been .surveyed 330 persons with hypertension and without CKD in the anamnesis. It is as a result revealed that the metabolic sindrome, some indicators of ambulatory blood pressure monitoring, and also absence of achievement of target blood pressure are risk factors of development of a hypertension nephropathy. The developed model of forecasting allows to estimate individual risk of hypertension nephropathy development.
Keywords: hypertension, hypertension nephropathy, prognostic model.
Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) основную долю составляют болезни, связанные с повышенным артериальным давлением (АД), например, в 2010 г. в РФ распространенность данной патологии составила 609,2 человек на 100 000 населения [1]. В ЮФО и СКФО по данным на 2009 г. насчитывалось около 663 пациентов с повышенным АД на 100 000 человек [1].
АГ (артериальная гипертензия) - независимый фактор развития всех клинически манифестированных ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её осложнений - инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий [2]. Однако вместе с поражением сердца и головного мозга наиболее часто при АГ страдают почки. К примеру, в США АГ является второй после сахарного диабета причиной развития терминальной почечной недостаточности. В РФ распространенность терминальной почечной недостаточности как следствия АГ составляет 3,8 % и занимает шестое место среди всех причин развития терминальной почечной недостаточности [3]. Представленные данные в российской популяции следует считать заниженными в связи с наличием морфологически неверифицированных гломерулонефритов, за которыми скрывается гипертоническая нефропатия (ГН).
Под ГН принято понимать органическое поражение почек вследствие повышения АД. Наиболее достоверными неинвазивными диагностическими критериями ГН считают наличие микроальбуминурии (МАУ) и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии иной патологии почек [4]. По данным различных ис-
следований, распространенность ГН колеблется от 13,2 до 43 % среди пациентов, страдающих АГ [5-8].
Особенность патологии почек состоит в том, что при развитии развернутой картины заболевания или осложнений, таких как хроническая почечная недостаточность, кардинальным образом повлиять на про-грессирование заболевания не представляется возможным. Обнаружение факторов риска - это ключевой шаг в понимании путей патогенеза, приводящих к развитию патологии и определению эффективных стратегий, позволяющих предотвратить развитие и прогрессирование болезни [9].
Таким образом, выявление, а также оценка степени влияния отдельных факторов риска на развитие ГН и их коррекция являются первостепенной задачей.
Цель исследования - разработка прогностической модели ГН и оценка возможности коррекции риска поражения почек в различных группах пациентов, страдающих АГ.
Материалы и методы
Для реализации поставленной цели было обследовано 330 человек (303 мужчины и 27 женщин), страдающих АГ без хронической болезни почек (ХБП) в анамнезе, средний возраст составил 54,5±0,4 года.
У всех пациентов анализировался анамнез, производились антропометрические измерения, измерялись АД (офисное измерение с расчетом среднего гемоди-намического артериального давления (СГАД)), глюкоза крови натощак (ГЛЮ тощ.), уровень креатинина, мочевой кислоты, С-реактивного белка (СРБ), общего холестерина (ОХ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТАГ)
в крови, определялся уровень МАУ в суточной порции мочи, рассчитывалась СКФ по MDRD, сердечно-сосудистый риск по Systematic Согопагу Risk Evaluation (SCORE). Также пациентам проводилось суточное мо-ниторирование артериального давления (СМАД). Для диагностики метаболического синдрома (МС) нами использовались критерии, предложенные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и лечению МС (2009) [10]. ГН диагностировалось при наличии МАУ более 15 мг/сут и/или снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 [4].
Статистическая обработка производилась с помощью набора прикладных программ Microsoft Office 2007 for Windows, Statistica 8.0.
Результаты и обсуждение
При оценке частоты встречаемости ГН среди всех обследованных данный показатель составил 28,5 %. Средний возраст пациентов, страдающих ГН, составил 54,2±0,8 года. У пациентов с ГН оказались достоверно больше окружность талии, ГЛЮ тощ., МАУ, все показатели липидного обмена и частоты сердечных сокращений (ЧСС), чем у пациентов без ГН. Кроме того, группа пациентов, имеющих повреждение почек, отличалась от общей группы по показателям углеводного и жирового обмена, а также ЧСС и МАУ. Группа пациентов без ГН отличалась от общей группы лишь уровнем ОХС, ТАГ, МАУ, ЧСС. У пациентов с АГ анамнестическая отяго-щенность по АГ наблюдалась у 29,8, атеросклеротиче-ские изменения, проявляющиеся признаками ИБС, были выявлены у 30,9, 23,4 % больных не принимали антиги-пертензивной терапии, из лечащихся пациентов блокато-ры ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) получали 59,7 % пациентов, дигидропиридиновые блока-торы медленных кальциевых каналов (дБКК) - 19,4, не-дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (ндБКК) - 15,3, бета-адреноблокаторы (БАБ) -13,9, тиазидные и тиазидоподобные диуретики - 61,1 % пациентов, целевой уровень АД был достигнут лишь у 14,9 в целом и у 16,7 % больных, получающих антиги-пертензивную терапию. Между данными группами не было выявлено достоверных различий по количеству курящих пациентов, индексу курящего человека (ИКЧ), наследственной отягощенности, наличию ИБС, анти-гипертензивной терапии.
Таким образом, все факторы, влияющие на развитие ГН, можно разделить на метаболические (индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), ОТ/ объема бедер (ОБ), ГЛЮ тощ., ОХС, ТАГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), сердечно-сосудистые (достижение целевого уровня АД, ЧСС). Однако необходимо отметить тесную взаимосвязь данных факторов между собой.
Для оценки влияния времени воздействия на органы мишени повышенного АД использовался индекс времени (ИВ). Было выявлено, что ночные показатели ИВ преимущественно влияли на микроциркуляторное звено сосудистого русла, определяя повреждение почек, что проявлялось высокой МАУ у пациентов с повышенным ИВ САД (н) и повышением уровня креати-нина крови у больных с повышенным ИВ ДАД (н).
Повышенная вариабельность АД встречалась у 45,9 % обследованных. При сравнении групп пациентов с нормальной и повышенной вариабельностью АД было выявлены достоверные различия в уровне САД и СГАД, ИМТ, ОТ, ОБ и уровне мочевой кислоты.
Риск развития ГН у пациентов с высоким процентом эпизодов гипертонии по САД (ПЭ гипер. САД) был достоверно выше и составлял 34,4 %, чем у пациентов с нормальным показателем процента эпизодов гипертонии по САД - 17,8 %, р=0,05.
По данным нашего исследования, метаболический синдром был диагностирован у 210 пациентов (63,6 %). При анализе распространенности патологии почек у пациентов с и без МС было выявлено, что в группе пациентов с МС распространенность МАУ составила 31,4 %, тогда как в группе пациентов без МС данный показатель составил 15,0 % (р=0,01).
Учитывая все вышеперечисленные результаты, регрессионный линейный анализ позволяет нам создать комплексную таблицу расчета риска развития ГН (рисунок), которая проста в обращении, что позволяет использовать её в практическом здравоохранении.
Модель расчета риска развития ГН: менее 30 - низкий риск; 30-40 - средний риск; 40-50 - высокий риск; более 50 - очень высокий риск
Таблица основана на формуле: Риск ГН (%) = (-0,68+0,002 хдлит. АГ+ +0,06 ^достижение ЦУ АД +0,001хИМГ+ +0,04 хГЛЮ тощ.+0,006хОХС+0,06хГАГ+ +0,01 хЧСС+0,07 хМС+0,03 хвариабельносгь АД)х100, р=0,05, где достижение ЦУ АД «1» - АД больше или равно 130/80 мм рт. ст.; достижение ЦУ АД «0» - АД меньше 130/80 мм рт. ст.; МС «0» - МС отсутствует; МС «1» - 1 основной признак + 1 дополнительный признак МС; МС «2» -1 основной признак + 2 дополнительных признака МС; МС «3» - 1 основной признак + 3 дополнительных признака МС; МС «4» - 1 основной признак + 4 дополнительных признака МС; вариабельность АД «0» - нормальная вариабельность АД; вариабельность АД «1» - повышенная вариабельность АД.
На основании приведённой выше формулы были рассчитаны таблицы риска развития ГН для пациентов исследованной группы, что позволило выделить четыре группы риска развития ГН. В группе низкого риска риск развития ГН составлял 10,7 %, среднего риска - 26,8, высокого риска -36,7, очень высокого - 48,9 %, все различия были достоверно значимыми (р<0,03). При сравнении групп по основным клинико-лабораторным показателям было выявлено, что пациенты с очень высоким риском развития ГН достоверно отличаются от больных с более низкой вероятностью возникновения поражения почек по метаболическим показателям (ОХС, ХС ЛПНП, ГАГ, ИМГ, ОГ/ОБ), а также гемодинамическим показателям (САД, ДАД, СГАД, ИВ САД и ДАД, время утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД, % эпизодов гипертонии по САД, ЧСС) (таблица).
Полученные данные свидетельствуют о необходимости различных подходов к ведению пациентов в зависимости от степени риска развития ГН. Гак, у пациентов с высоким и очень высоким риском требуется строгий контроль АГ с использованием препаратов, влияющих на снижение МАУ (блокаторы РААС), пролонгированного действия, обеспечивающих наиболее строгий контроль АД в течение суток, метаболически нейтральных антигипертензивных препаратов (БКК). Кроме того, у таких пациентов необходим более строгий контроль метаболических показателей, таких как ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП с использованием стати-нов, а также ГАГ с использованием фибратов, ИМГ с использованием немедикаментозных методов лечения (физическая активность, диета).
Выводы
1. Избыточный вес и абдоминальное ожирение (повышение ИМГ, ОГ), метаболические расстройства (повышение уровня ГЛЮ тощ., ОХС, ГАГ, ХС ЛПНП, снижение ХС ЛПВП), а также отсутствие достижения целевого уровня АД являются факторами риска развития ГН. Неэффективный контроль АД и низкий уровень
Различия в клинико-лабораторных показателях, параметрах СМАД у пациентов в зависимости от риска развития ГН
Показатель Группа риска развития ГН
низкого, n=75 среднего, n=56 высокого, n= 30 очень высокого, n= 45
Возраст, годы 53,0±1,0 53,1±1,0 56,2±1,6 54,7±1,2
Длительность АГ, годы 7,0±0,6 7,6±0,9 7,6±0,9 9,2±0,8*
САД, мм рт.ст. 143,1±2,6 149,0±3,3 146,2±3,1 161,4±3,9*$&
ДАД, мм рт.ст. 89,1±1,3 90,5±1,5 90,5±1,5 96,0±1,5*$&
СГАД, мм рт.ст. 107,1±1,6 110,0±2,0 109,1±1,7 117,8±2,1*$&
ИМГ, кг/м2 26,8±0,6 30,6±1,0 0 30,6±0,9о 33,1±0,8*&
ОГ, см 94,1±1,4 103,1±1,7 0 105,5±1,9о 111,4±1,6*$&
ОГ/ОБ 0,93±0,01 0,96±0,01 0 0,97±0,01о 1,00±0,01*$
ОХС, ммоль/л 5,0±0,1 5,6±0,1 0 5,6±0,2о 6,2±0,2*$&
ГГЛ, ммоль/л 1,0±0,1 1,1±0,1t 1,4±0,1ot 2,0±0,1*$&
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,2±0,1 3,9±0,1 0 3,6±0,2о 4,1±0,2*
ЧСС, уд/мин 67,4±1,0 75,7±1,1 0 79,5±2,2о 89,4±2,2*$&
ИВ САД (дн), мм рт.ст. 24,3±3,8 37,0±5,9 39,0±7,2 53,0±7,7*
ИВ ДАД (дн), мм рт.ст. 24,9±3,4 37,1±5,5 33,4±6,5 53,0±7,2*&
ВУП САД, ммрт.ст. 29,3±1,8 34,0±3,5 31,4±5,4 46,3±4,1*$&
ВУП ДАД, мм рт.ст. 25,5±1,7 29,6±2,8 21,7±3,6 40,7±3,7*$
ПЭ гипер. по САД, % 28,0±4,4 36,2±4,4 43,2±7,6 50,3±6,3*
Примечание. Различия между группами: " - 1 и 2 (р<0,01); о -1 и 3 (р<0,01); * - 1 и 4 (р<0,01); t -2 и 3 (р<0,01); $ -2 и 4 (р<0,01); & - 3 и 4 (р<0,01).
ХС ЛПВП достоверно увеличивают скорость развития почечной дисфункции у пациентов с АГ.
2. Показатели СМАД, такие как повышение САД и ДАД, ИВ АД в ночные часы, высокая вариабельность АД, способствуют увеличению риска развития ГН.
3. Больные с МС имеют более высокую распространенность ГН.
4. Комплексный учет клинико-лабораторных данных с использованием показателей СМАД позволил создать прогностическую модель развития ГН, что позволяет прогнозировать на ранних стадиях развитие патологии почек, а также проводить профилактические мероприятия среди больных АГ.
Литература
1. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2004 г. М., 2005.
2. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men andwomen: life course analysis / O.H. Franco [et al.] // Hypertension. 2005. Vol. 46(2). Р. 280-286.
3. Бикбов, Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11, № 3. С. 144-233.
4. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Am. J. Kidney. Dis. 2002. Vol. 39 (2), suppl. 1. P. S1-266.
5. Grabysa, R.,Cholewa M. Predictors of chronic kidney disease in hypertensive patients // Pol. Merkur. Lekarski. 2008. Vol. 25, № 145. P. 9-14.
6. Prevalence of chronic kidney disease in hypertensive patients under treatment at primary care health centers in Spain and the monitoring of their blood pressure: the DISEHTAE Study / L. Vara-González [et al.] // Aten. Primaria. 2008. Vol. 40, № 5. P. 241-245.
Поступила в редакцию
7. Hypertension and CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2004 / M.V. Rao [et al.] // Am. J. Kidney Dis. 2008. Vol. 51, suppl. 2. Р. 30-37.
8. Hypertensive vascular disease: evolution of its incidence in the period 1991-2007 and survival prior to end-stage renal disease / N.R. Robles [et al.] // Nefrologia. 2010. Vol. 30, № 3. Р. 304-309.
9. BrenerB.M. The kidney. Philadelphia, 2008. 2448 p.
10. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. М., 2009.
_1 февраля 2012 г.
