CC BY
45
Оценка профпригодности по ведущим иридологичес-ким признакам // Иридолог: Сб. матер. Всесоюз. ассоциации иридологов. — 1990. — № 2. — С.5-6.
6. Закурдаев В.В., Лизунов Ю.В., Закурдаев В.В., Козлов В.Г. Новый подход к решению проблемы донозологичес-кой диагностики: концепция и метод // Гигиена и санитария. - 2004. - J№ 6. - С.66-69.
7. Измеров Н. Ф. Прошлое, настоящее и будущее профпа-тологии // Медицина труда и промышл. экология. — 2001. - J№ 1. - С.1-89.
8. Измеров Н. Ф. Сегодня и завтра медицины труда // Медицина труда и промышл. экология. - 2003. - J№ 5. -С.1-6.
9. Кирьяков В.А., Комарова A.A. Предварительные осмотры - важное звено профилактики профессиональных заболеваний // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - J№ 2. - С. 14-16.
10. Комлева Л.М. Первый Всероссийский съезд профпато-логов // Медицина труда и промышл. экология. - 2001.
- J№ 2. - С.40-44.
11. Коновалов В.В., Антонов A.A. Практическая иридология.
- М., 1990. - 89 с._
12. Краснопеева И.Ю. Возможности применения иридодиагностики для выявления профессиональных интоксикаций // Иридолог: Сб. матер. Всесоюз. ассоциации иридологов. - 1990. - № 1. - С.11-14.
13. Краснопеева И.Ю. Эффективность использования иридодиагностики в выявлении латентной патологии почек // Тубулоингерстициальные расстройства: Тез. докл. сателлитного симпозиума 9 междунар. конгресса. — Иркутск, 1990. - С.110.
14. Лысенко Л.А. Иридодиагностика заболеваний органов мочевой системы у детей: Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. - СПб., 1996. - 28 с.
15. Медик В.А. Методические основы комплексной оценки состояния здоровья населения // Медицина труда и промышл. экология. - 2003. - №№ 7. - С.3-9.
16. Петенко О.В., Гречишникова Н.И. Практическое пособие по иридодиагностике. Часть 1. Общая иридодиагностика. - Душанбе: Ирфон, 1991. - 295 с.
17. Покровский В.И. Современные проблемы экологически и профессионально обусловленных заболеваний // Медицина труда и промышл. экология. - 2003. - №° 1. - С.2-6.
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ_
© ГЕЛЛЕР Л.Н., БУДРЕВИЧ A.A. -
СТРАТЕГИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ДЕКРЕТИРОВАННЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ
ЭТАПЕ
Л.Н.Геллер, А.А.Будревт
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра управления и
экономики фармации, зав. - к.ф.н., доц. Л.Н.Геллер)
Резюме. Одним из приоритетов государственной политики в области лекарственной помощи населению является гарантированное медикаментозное обеспечение населения при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Лекарственное обеспечение населения, имеющего право получать ее бесплатно или на льготных условиях, остается сложной проблемой. Частью программы дополнительного лекарственного обеспечения, действующей на территории Российской Федерации и Иркутской области является обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на льготы. Ключевые слова. Программа реализации. Лекарственное льготное обеспечение. Российская Федерация. Иркутская область.
Основными задачами в области охраны здоровья являются улучшение качества и обеспечение доступности медицинской и фармацевтической помощи, реализация федеральных и целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности и уменьшению влияния на человека факторов риска.
Под фармацевтической помощью (ФП) подразумевается система лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения индивидуализированной фармакотерапии определенных заболеваний. К основным принципам ФП относятся следующие [4]:
- индивидуальный подход к больному;
- постоянное взаимодействие фармацевтического работника с больным и его врачом в ходе фармакотерапии соответствующего заболевания рецептурными и безрецептурными лекарственными средствами (ЛС);
- систематическое повышение уровня знаний фармацевтического работника в области фармакотерапии конкретного заболевания, информации о ЛС, психологии общения, развития рынка ЛС;
- соблюдение профессиональной этики и конфиденциальность;
- стандартизация и контроль.
Демографическая реальность свидетельствует о резком постарении населения большинства развитых стран. Болезни людей пожилого и старческого возраста, имеющие хронический характер, создали значительные трудности для поступательного развития медицины. В результате геронтологические проблемы общества легли дополнительной нагрузкой на бюджеты всех уровней Г6,10,11].
Отсутствие баланса между социальными гарантиями со стороны государства, с имеющимися на сегодняшний день финансовыми ресурсами создает серьезную проблему в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и вызывает беспокойство не
только в нашей стране, но и за рубежом [5,7].
Одним из главных критериев доступности ФП населению является стоимость ЛС, независимо от того, оплачивается курс лекарственной терапии государством, страховой медицинской организацией или больным [9,14].
Особенность фармацевтического рынка заключается в том, что существенная часть расходов на ЛС оплачивается за счет государственных средств. Поэтому рациональное использование ЛС диктует необходимость как обеспечения рационального потребления медикаментов (преимущественно через использование методов эффективного фармацевтического менеджмента), так и сдерживания роста цен на ЛС.
Практически во всех западноевропейских странах цены на ЛС в той или иной форме регулируются. Следует подчеркнуть, что регулированию подлежат как цены на ЛС, оплачиваемые из финансовых средств государства и реализуемые по рецепту врача, так и цены на ЛС, оплачиваемые самим потребителем. Недопустимо высокие затраты на предоставление государственной медицинской помощи в рамках системы социального обеспечения побудили правительства ряда стран принять монетаристские и ориентированные на рынок программы снижения бремени расходов на медико-санитарную помощь и переключить ответственность за заболевания с общества на индивида. Как ожидается, последний будет участвовать теперь в обширной профилактической деятельности, чтобы увеличить продолжительность своей жизни и снизить вероятность заболевания [10,11].
Основными тенденциями развития организации льготного лекарственного обеспечения в странах Западной Европы является [5,7]:
1. Увеличение информационной потребности органов управления здравоохранением. Система возмещения за отпуск лекарственных средств на льготных условиях базируется на оценке таких качественных показателей, как эффективность, безопасность, фармакоэко-номическая оценка лекарственных средств. Для проведения подобного анализа используются статистические данные о заболеваемости; численности населения, обладающего правом на дополнительное лекарственное обеспечение; о длительности терапии; ценах на ЛС; ожидаемой доли препарата на рынке; вероятности роста или падения продаж, а также стоимости лечения в целом. На основе оценки затрат, эффективности и финансового анализа принимается решение о возможности возмещения данного лекарственного средства (Голландия, Великобритания, Италия).
2. Децентрализация полномочий и ответственности.
Региональные власти получают полномочия пополнить бюджеты, предназначенные для лекарственного обеспечения за счет местных налогов, и соответственно отвечают за финансирование льготного лекарственного обеспечения (Швеция, Италия, Голландия). Для успешной децентрализации созданы соответствующие социальные и культурные условия, наличие достаточно квалифицированного административного и управленческого аппарата в регионах. Позитивные результаты децентрализации связаны с обеспечением оптимального распределения ресурсов с учетом потребностей населения. Однако, децентрализация может иметь и некоторые негативные последствия: дробление служб, ослабление центральных органов управления здравоохранением, неравенство в лекарственном обеспечении, политические манипуляции в пользу определенных заинтересованных групп, ослабление позиции и статуса государственного сектора.
3. Ограничение назначений.
Решения о возмещении основаны на официально утвержденных показателях, помимо которых правительство вводит ограничения, связанные со спросом на лекарственные средства, такие как введение протоколов лечения, уменьшение количества врачей, имеющих право назначать лекарственные средства на льготных условиях, финансовая ответственность за назначение лекарственных средствсверх предусмотренных бюджетов (Великобритания, Германия, Франция).
Пересмотр подходов к обеспечению лекарственными средствами на льготных условиях службами здравоохранения западных стран был вызван:
- ростом расходов на лекарственные средства;
- отсутствием методов оценки влияния различных факторов на ДЛО;
- недостаточной убежденностью в оптимальном расходовании средств;
- нечеткой системой критериев включения лекарственных средств в перечень льготного отпуска.
Вместе с тем, стратегии сдерживания расходов, основанные только на понижении референтных цен на ЛС и увеличении номенклатуры ЛС, не подлежащих компенсации, приводят лишь к кратковременной экономии. Отсюда вполне объясним интерес европейских служб здравоохранения к стратегиям уменьшения затрат, связанным с проведением экономической оценки эффективности ДЛО в России. На передний план выдвигается стремление удостовериться, что все расходы на лекарственное обеспечение льготных категорий населения означают вклад в их здоровье.
Основной социальной задачей России на сегодняшний день является повышение доступности фармацевтической помощи. Программным документом в этой области является Федеральный закон РФ от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». В соответствии с данным нормативным актом за счет средств бюджета Российской Федерации, бесплатно обеспечиваются ЛС следующие категории граждан:
- инвалиды и участники Великой Отечественной войны;
- ветераны боевых действий;
- военнослужащие, проходившие в период Великой Отечественной войны военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии;
- лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений и других военных объектах;
- бывшие несовершеннолетние узники фашизма;
- лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
- члены семей погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий;
- инвалиды всех групп;
- дети инвалиды;
- граждане, подвергшиеся воздействию радиации на Чернобыльской АЭС, Семипалатинском полигоне и пр.
Одним из современных направлений в стратегии управления отечественным здравоохранением является переориентирование системы медико-социальной помощи на обязательное и добровольное медицинское страхование, перевод медицинской помощи в экономическую категорию — медицинские услуги, введение новых методов финансового менеджмента в поддержании и организации систем здравоохранения [6,10,11].
При этом особое внимание уделяется поиску и разработке компенсаторного механизма по приведению в соответствие государственных обязательств с финансовыми возможностями страны [3,8,9]. Центральное место в компенсаторном механизме, разграничивающем доходные источники и расходные полномочия Федерального центра, субъектов Федерации и муниципалитетов отведено Федеральному закону от 24.08.2004 г. №9 122-ФЗ «О монетизации льгот» [1,12,13]. Проблемы, возникшие при реализации программы «Льгота-2005», коснулись всех субъектов фармацевтического рынка. Налицо значительное увеличение бюджетных расходов на обеспечение социальной поддержки граждан. Так, если в 2004 г. на эти цели было выделено 45,4 млрд. руб. из федерального бюджета и 63 млрд. руб. из регионального, то в 2005 г., в рамках реализации Федерального закона от 24.08.2004 г. №9 122-ФЗ, расходы федерального бюджета составили 208,6 млрд. руб., а региональных — 92,6 млрд. руб. Т.е. расходы на эти цели увеличились в 4,6 и 1,5 раза соответственно.
Следует отметить, что количество включенных в регистр льготников составило 15 млн. 200 тыс. человек. За I квартал 2005 г. было выписано 26,4 млн. льготных рецептов, 90% которых обеспечивались непосредственно при первом обращении в аптеку, а в целом в программе задействовано около 11,5 тыс. аптечных предприятий [13].
На территории Иркутской области обслуживанием льготных рецептов занимаются 275 аптек (включая аптечные пункты и киоски). Цены на ЛС, поставляемые уполномоченной фармацевтической организацией ЗАО «РОСТА» (дистрибьютор) на 18,2% ниже розничных и на 6,3% - оптовых. Средняя стоимость льготного рецеп-
та составила 278,58 руб. Для федеральных льготников рецепт, в среднем, стоит 277,1 руб., региональные льготники получают по рецепту лекарств на сумму 101,9 руб., муниципальные — 310,9 руб. Всего в аптеки области поступило 487,231 тыс. рецептов, по которым отпущено медикаментов на 135 млн.721 тыс. руб.
В соответствии с Федеральным законом о реформи-
Шании межбюджетных отношений от 06.10.2003 г. №
-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» Постановлением администрации Иркутской области от 05.07.2005 г. №9 98-па «О внесении изменений в Положение о порядке предоставления отдельным категориям граждан меры социальной поддержки в виде оплаты в размере 50% стоимости лекарств, приобретаемых по рецептам врачей, а также о порядке возмещения расходов в связи с ее предоставлением» утвержден порядок льготного обслуживания следующих социальных групп граждан области:
- труженики тыла;
- реабилитированные лица;
- лица, признанные пострадавшими от политичес-кихрепрессий.
В целомутвержденный порядок льготного лекарственного обеспечения населения страны можно представить в виде следующей модели:
определенный код и цена, что позволяет упорядочить работу лечебно-профилактических учреждений, способствует более рациональному использованию государственных средств по обеспечению ЛС льготных категорий граждан, повышению качества их назначения. Учитывая важность соотношения цены и эффективности ЛС, из бюджета необходимо выделять средства только на те ЛС, которые принесут наибольшую удовлетворенность больному [2,8,9].
Уровень доступности ЛС зависит не только от величины доходов населения, но и от влияния государства на ценообразование. Как известно в России, цены на ЛС регулируются государством путем регистрации цен производителей и установления надбавок к зарегистрированным ценам. Размеры оптовых и розничных надбавок к ценам производителя на ЛС определяются органами исполнительной власти субъектов РФ, исходя из
Федеральный льготник
Источник финансирования -министерство финансов РФ
1 г
Оплата 100% через ТФОМС
ЛПУ
Муниципальный льготник
Источник финансирования -бюджет региона
Оплата 50% через управления социальной защиты населения региона
Больной
Пункт отпуска (аптека)
Отныне при обращении в медицинское учреждение за получением рецепта, гражданин, имеющий право на бесплатное или льготное получение необходимых ЛС предъявляет следующие документы:
- документ, удостоверяющий личность;
- документ, подтверждающий право на получение набора социальных услуг;
- страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (при его наличии).
Врач медицинского учреждения производит выписку ЛС на рецептурных бланках установленного образца, в рамках Перечня лекарственных средств, утвержденного приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития) от 02.12.2004 г. № 296 «Об утверждения перечня лекарственных средств», от 24.12.2004 г. №9 321 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 г. №296» и от 31.03.2005 г. №9 245 «О внесении изменений в Перечень лекарственных средств». За получением ЛС по рецепту врача (фельдшера) гражданин обращается в аптечное учреждение, работающее в системе ДЛО [1].
Современный перечень ЛС включает в себя около 450 Международных непатентованных наименований, что составляет около 5 000 различных лекарственных форм и видов торговых наименований. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 257 и письмом Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (Росздравнадзо-ра) от 20.05.2005 г. №9 014-22605 лекарственное средство выписывается по международному непатентованному наименованию в соответствии с Перечнем ЛС. При этом каждому лекарственному средству соответствует
различные. Фиксированные предельные розничные торговые надбавки применялись в 30 субъектах РФ, дифференцированные — в 24 субъектах. В ряде областей используется двойная дифференциация. В настоящее время, в соответствии с письмом Министерства финансов РФ от 21.03.2005 г. №9 03-04-5/06 цена возмещения на ЛС, отпущенных отдельным категориям граждан, рассчитывается на основе зарегистрированной цены производителя ЛС, налога на добавленную стоимость и предельной торговой надбавки, установленной для соответствующего региона (табл. 1).
В последнее время наблюдается постепенное повышение степени удовлетворения потребности в ЛС, что объясняется целым комплексом разработанных и реализуемых мер:
- государственная регистрация цен производителей на ЛС;
- введение нового порядка лицензирования предприятий оптовой торговли;
- организации и усиление контроля за рациональным назначением льготных и бесплатных ЛС и расходом бюджетных средств на эти цели;
ЛС.- совершенствование системы закупок
Важными средствами улучшения положения с обеспечением льготных категорий граждан являются привлечение внебюджетных источников финансирования и дальнейшее развитие и реформирование системы обязательного медицинского страхования.
Программа ДЛО осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) и в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2005 г., утвержденной Постановлением Правитель-
Таблица 1
Предельная цена Зарегистрированная Налог на Предельная
возмещения = цена производителя * добавленную * торговая
(рублей, копеек) (рублей, копеек) стоимость надбавка
ства РФ от 26.11.2004 г. №9 690. Это сложная и многоплановая работа, в которой принимают участие федеральные и региональные органы законодательной и исполнительной власти, субъекты фармацевтического рынка (производители лекарственных средств, дистрибьюторы, аптечные и лечебно-профилактические учреждения) и ряд других предприятий и организаций, задействованных в оказании медицинской и лекарственной помощи. Средства на обеспечение граждан необходимыми ЛС направляются из Министерства финансов РФ в Федеральный фонд ОМС, далее в виде субвенций они поступают в территориальные фонды ОМС, которые осуществляют перечисление средств уполномоченной фармацевтической организации (дистрибьютору). Последние, в свою очередь, на конкретной территории взаимодействуют с аптечными учреждениями или страховой медицинской организацией (при прохождении конкурсного отбора в установленном порядке) по вопросам финансирования.
В настоящее время в Иркутской области проживает
2 млн. 411 тыс. 221 человек, из них имеют право на получение социальных льгот 215 тыс. 862 человека.
Для оперативного лекарственного обеспечения льготников и облегчения работы врачей и фармацевтических работников в новых условиях Территориальным фондом ОМС граждан Иркутской области совместно с Медицинским информационным вычислительным центром разработаны и внедрены следующие компьютерные программы:
- Программа «Поиск» - позволяющая всем участникам ДЛО проверить право обратившегося гражданина на льготу. Программа установлена во всех медицинских учреждениях области и дополнительно расположена на сервере ТФОМС, что дает возможность просмотра данных в режиме реального времени.
- Программный комплекс «Поликлиника» - существенно доработан, изменения позволили автоматизировать выписку льготных рецептов, и, тем самым, сократить время ожидания больного. Программа выполняет печать рецепта на бланке установленного образца, обеспечивает строгий учет выписанных льготных рецептов и формирует реестры для уполномоченной фармацевтической организации и страховых медицинских организаций.
- Программа «Обработка реестров» - позволяет ТФОМС проводить обработку полученных реестров от уполномоченной фармацевтической организации с составлением акта экспертизы счета, составлять отчетные формы и своевременно вести учет рецептов по счетам.
- Разработаны программы ведения справочников медицинских учреждений и регистра врачей, имеющих право на выписку льготных рецептов.
Дополнительно проведено обучение сотрудников медицинских учреждений по работе на обновленном программном обеспечении. Для этого были организованы занятия для специалистов медицинских учреждений на базе Медицинского вычислительного центра и Иркутского филиала ТФОМС. Проведено обучение
специалистов 76 медицинских учреждений Иркутской области.
Данные направления функционируют в режиме реального времени и жестко взаимосвязаны между собой, что позволяет специалистам оперативно сводить необходимые данные и быть максимально информированными о ходе реализации программы ДЛО.
Основными направлениями деятельности по дальнейшему улучшению качества ФП, как свидетельствуют проведенные нами исследования, являются:
- совершенствование нормативно-правовой базы по лекарственному обеспечению;
- разработка правил формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС с учетом терапевтической аналоговой замены;
- создание Перечней ЛС по отдельным нозологическим формам заболеваний с указанием референтных цен;
- разработка методических подходов к дополнению и исключению из Перечня соответствующих ЛС;
- экспертная оценка применяемых схем лечения при определенных заболеваниях, обоснование типовых схем (стандартов) лечения;
- подготовка рекомендаций для субъектов РФ по разработке и утверждению территориальных стандартов, регулирующих потребление ЛС населением;
- фармакоэкономический анализ рациональных схем (стандартов) лечения, моделирование оптимального соотношения между затратами на лекарственное обеспечение и достигаемым терапевтическим эффектом;
- разработка базового списка ЛС, подлежащих централизованной закупке за счет бюджетных средств и медицинских страховых фондов;
- разработка информационно-управленческих автоматизированных систем, позволяющих осуществлять эффективное назначение и контроль за рациональным использованием финансов и ЛС.
STRATEGY OF MANAGEMENT OF MEDICINAL ENSURING DECRETING GROUPS OF THE
POPULATION ON MODERN STAGE
L.N.Geller, A.A.Budrevich (Irkutsk State Medical University)
One of the priority of state politicians in the field of medicinal aid to population is guaranteed medical ensuring the population when rendering medical help to dispensary and stationary condition. Medicinal ensuring the population, eligible to get it gratis or on favorable condition, is the complex problem. A Part of program of the additional medicinal ensuring, acting on territory of the Russian Federation and Irkutsk region is a ensuring necessary medicinal facility for separate category of the people, who have right of priveleges.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абашин H., Будревич А., Смирнова С., Шойко С. Опыт реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения на региональном уровне //О медицинском страховании. — 2005. — № 14. — С.99-102.
2. Батюнина Е.В., Хигрихеева Н.П., Горшкова НА Организация лекарственного обеспечения населения г.Иркутска // Сб. статей «Акт. проблемы охраны здоровья населения и организация здравоохранения Иркутской области в условиях ОМС». — Иркутск, ИГМУ, 2001. — Вып.3, Т.2. - С.19-24.
3. Берташ С.А. Оптимизация системы лекарственного обеспечения населения в Московской области // Фармация. - 1999. - №№ 3. - С. 30-31.
4. Дремова Н.Б., Овод А.И., Коржавых Э., Литвинова Т.М. Фармацевтическая помощь: термин и понятие // Фармация. - 2005. - №№ 2. - С.37-45.
5. Ишмухаметов А. Политика сдерживания затрат pro et contra // Ремедиум. - 2004. - №№ 5. - С.39-44.
6. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР-МЕД. - С. 194.
7. Лошаков ЛА, Васягина Ю.А., Синотова С.В. Организация льготного лекарственного обеспечения на территориальном уровне // Матер. 58-й межрегион. конф.
по фармации и фармакологии «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции».
- Пятигорск, 2003. - С.456-457.
8. Матула Г.Т. Льготное лекарственное обеспечение в Иркутской области. Проблемы и пути решения // Фарм Экспресс. - 2000. - №№ 7. - С.39-40.
9. Подгорбунских Н.И., Толстова Е.В. Выполнение гарантий льготного лекарственного обеспечения населения на федеральном уровне // Новая аптека. - 2002. - №° 4.
- С.27-30.
10. Решетников А.В. Социология медицины (Введение в научную дисциплину). Рук-во. - М.: Медицина, 2002.
- 976 с.
11. Решетников А.В., Алексеева В.М., Галкин Е.Б. и др. Экономика здравоохранения.: Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-МЕД., 2003. - 272 с.
12. Стасова О. Механизм обеспечения льгот // Ремедиум.
- 2004. - №№ 5. - С.35-37.
13. Федотова О. Первые итоги монетизации: цифры и комментарии. М.Зурабов: «Мы избрали верный курс» // Российские аптеки. - 2005. - №° 6. - С.4-8.
14. Фомина А.В., Мошкова Л.В. Доступность лекарственной помощи населению: факторы влияния // Новая аптека. - 2004. - №№ 3. - .48-52.
