CC BY
38
Организация онкологической помощи
© А.Ю. Вафин, Р.Ш. Хасанов, К.Т. Шакиров, И.Ф. Раббаниев, Л.Г. Карпенко, И.А. Гилязутдинов, 2010
УДК 616-006-082(470.41)
СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА МОДЕРНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
А.Ю. Вафин, р.Ш. Хасанов, к.т. Шакиров, и.Ф. раббаниев, л.Г. карпенко, и.А. Гилязутдинов
STRATEGY AND TACTiCS OF MODERNIZATION OF ONCOLOGY SERVICE IN REPUBLIC OF TATARSTAN
A.Yu. Vafin, R.Sh. Khasanov, K.T. Shakirov, I.F. Rabbaniyev, L.G. Karpenko, I.A. Gilyazоutdinov
Министерство здравоохранения Республики Татарстан, Казань
ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань
Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань
ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», Казань
Реферат. Авторами освещаются основные мероприятия по модернизации онкологической службы Республики Татарстан — развитие сети первичных онкологических кабинетов, создание онкологического кластера и формирование полного технологического цикла онкологической помощи населению — раннего выявления, диагностики и лечения онкологических заболеваний. Приводятся данные об онкологической заболеваемости (увеличение за 10 лет на 33,2%) и смертности от злокачественных новообразований (увеличение на 3,4%). Ключевые слова: онкологическая заболеваемость, модернизация онкослужбы.
Abstract. The authors consider the main measures on modernization of oncology service in the Republic of Tatarstan: development of primary oncology offices net, creation of oncology cluster and formation of complete technological cycle of oncological care to the population — early revealing, diagnostics and treatment of oncological diseases. Data on oncological morbidity (33,2% increase for 10 years) and mortality from malignant neoplasms (3,4% increase) are presented. Key words: oncological morbidity, modernization of oncology service.
Численность больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) на 01.01.2010 г. составила в Республике Татарстан 61 481 чел. (каждый 61-й житель).
Несмотря на увеличение заболеваемости за 10-летний период на 33,2% (в 1999 г. — 248,0, в 2009 г. — 330,2 на 100 тыс. населения), прирост смертности составил только 3,4% (в 1999 г. — 174,7, в 2009 г. — 180,6 на 100 тыс. населения) (табл. 1).
Таблица 1. Динамика заболеваемости и смертности при ЗНО
Доля больных, состоящих на учете 5 и более лет, по сравнению с 1999 г. увеличилась на 7,8% и составила в 2009 г. 53,1% (в РФ — 50,7%, в ПФО — 52,0%).
Одной из объективных причин роста заболеваемости ЗНО является увеличение продолжительности жизни населения республики.
За 10 мес 2010 г. в республике умерли от новообразований 5544 чел. (176,2 на 100 тыс. населения), что
Показатель на 100 тыс. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. Прирост, %
населения
Заболеваемость в РТ 248,0 263,0 266,1 279,9 294,4 298,5 293,3 293,4 304,0 307,9 330,2 33,2
Заболеваемость в РФ 302,5 309,0 313,9 317,2 317,4 328,0 330,5 333,7 341,6 345,7 355,8 17,6
Смертность в РТ 174,7 175,3 176,7 177,6 177,4 178,5 171,8 169,9 175,5 176,3 180,6 3,4
Смертность в РФ 202,6 203,4 202,8 203,2 200,9 201,1 200,6 199,1 201,2 201,9 204,9 1,1
на 3,3% меньше, чем в 2009 г. (5731 чел., или 182,7 на 100 тыс. населения).
В 2009 г. в Российской Федерации в рамках Национального приоритетного проекта «Здоровье» была принята Национальная онкологическая программа.
Целью Программы является снижение смертности от злокачественных новообразований на 4% к 2012 г.
Основным регламентирующим документом является Приказ МЗиСР РФ от 03.12.2009 г. № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях».
Как отметила министр здравоохранения и социального развития РФ Т. Голикова на 7-м Съезде онкологов России, нам нужно еще многое сделать, чтобы эффективность медицинской онкологической помощи была на уровне мировых стандартов. К сожалению, сегодня среди впервые выявленных онкозаболеваний 60% выявляются на поздних стадиях, что в разы снижает выживаемость пациентов. Очень большой у нас и процент инвалидизации от онкологических заболеваний: ежегодно в России около 200 тыс. чел. впервые признаются инвалидами от онкологических заболеваний (17,6% от общего числа инвалидов), около 40% из них — в трудоспособном возрасте.
Основными направлениями Программы являются:
1. Первичная и вторичная профилактика злокачественных новообразований.
2. Ранняя диагностика злокачественных новообразований и как следствие — снижение уровня запущенности.
3. Оказание квалифицированной онкологической помощи.
В 2010 г. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2009 г. № 1156 Республика Татарстан включена в Национальную онкологическую программу. В рамках этой Программы в Татарстан поступило радиотерапевтическое и диагностическое оборудование на сумму 437,4 млн руб. Объем софинансирования мероприятий за счет средств регионального бюджета составил 477,2 млн руб., предназначенных на реконструкцию здания радиологического корпуса Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ под новое оборудование и дооснащение медицинских учреждений, участвующих в оказании медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях.
Республика Татарстан в 2010 г. войдя в Национальную онкологическую программу разработала свою.
Ее цель — создание высокоэффективной доступной системы оказания онкологической помощи населению не только Республики Татарстан и Приволжского федерального округа. Планируется снизить одногодичную летальность, увеличить долю лиц с 5-летней выживаемостью, получавших лучевую терапию, существенно повысить выявляемость злокачественных новообразований на ранних стадиях, увеличить продолжительность жизни больных и улучшить ее качество, снизить частоту и тяжесть инвалидизации.
Для решения данной задачи были изданы приказы Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 24.02.2010 г. № 172 «Об организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению» и от 08.07.2010 г. № 871 «Организация медицинской помощи при онкологических заболеваниях в Республике Татарстан».
В соответствии с данными документами установлен перечень медицинских учреждений и их структурных подразделений, участвующих в оказании медицинской помощи при онкологических заболеваниях населению Республики Татарстан: муниципальный уровень — первичная онкологическая помощь, специализированная помощь; республиканский уровень — специализированная помощь, высокотехнологичная медицинская помощь.
В целях эффективной реализации вышеуказанного Постановления Правительства РФ, во исполнение Приказа МЗиСР РФ от 03.12.2009 г. № 944 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» и Приказа МЗ РТ от 08.07.2010 г. № 871 «Об организации медицинской помощи при онкологических заболеваниях на территории Республики Татарстан» в республике проводятся масштабные мероприятия по созданию онкологического кластера и формированию полного технологического цикла онкологической помощи населению — раннего выявления, диагностики и лечения онкологических заболеваний. С 1 октября 2010 г. с целью приближения онкологической помощи к населению началась работа нового подразделения ГУЗ «РКОД МЗ РТ» в г. Альметьевске — поликлиники № 3 для Юго-Восточного региона РТ (затраты на реконструкцию здания и оснащение оборудованием из внебюджетных источников и сводной сметы МЗ РТ составили более 120 млн руб.). В г. Набережные Челны на базе реконструируемого и модернизируемого учреждения ГБУЗ «Закамская БСМП» организовано стационарное онкологическое отделение на 55 коек
для специализированного и высокотехнологичного лечения онкологических заболеваний. Стратегией развития здравоохранения предусмотрено также использование ресурса межмуниципальных сосудистых центров республики (г. Арск, г. Буинск, г. Чистополь) для высокотехнологичной диагностики новообразований жителей районов РТ. С 15 июля 2010 г. в республике организованы 68 первичных онкологических кабинетов и 6 первичных онкологических отделений в городских и центральных районных поликлиниках.
Задачами первичных онкологических кабинетов являются:
• организация ранней диагностики ЗНО на вверенной территории;
• уточняющая диагностика при подозрении на наличие ЗНО;
• а нализ эффективности работы ЛПУ по раннему выявлению ЗНО;
•у ормирование персонифицированной базы данных больных ЗНО, ведение учетно-отчетной документации;
• консультативная поддержка ЛПУ при курации ими онкологических больных;
• д инамическое наблюдение за больными, получающими химиотерапию по рекомендациям онкологических учреждений;
• л ечение больных в амбулаторном или стацио-нарзамещающем режимах;
• организация и контроль санитарно-просве-тительной работы с населением.
По данным за 11 мес 2010 г., количество посещений онкологических кабинетов составило 164 648 (5,4% от количества взрослого населения), в 2009 г. — 5,2%.
Осмотрены на онкологические заболевания 95663 чел., из них 19829 (20,7%) направлены с подозрением на онкологическое заболевание в РКОД МЗ РТ. У 43,9% (8711) диагноз подтвержден. Из них у 48,6% установлена ранняя стадия заболевания (I—II), в 2009 г. — у 46,1%. Завершили лечение 50,7% заболевших в текущем году (в 2009 г. — 49,8%).
К настоящему времени подготовлены врачи для 34 первичных онкологических кабинетов (46% от потребности). Необходимо подготовить врачей для 40 первичных онкологических кабинетов. В октябре-ноябре 2010 г. на базе кафедры онкологии и хирургии КГМА проведен соответствующий цикл повышения квалификации для врачей. С августа 2010 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН осуществляется подготовка врачей
и специалистов РКОД МЗ РТ по работе на новом диагностическом и лечебном оборудовании, закупленном за счет средств федерального бюджета.
В ранней диагностике онкологических заболеваний главную роль играют специалисты первичного звена. Доля больных злокачественными новообразованиями, выявленных в ходе профилактических осмотров за 2005—2009 гг., увеличилась на 3% (в РФ — на 1,1%) и составила 15,2% (в РФ — 12,9%).
Как сказала 13.12.2010 г. министр здравоохранения и социального развития РФ Т. Голикова, «...Целая армия врачей терапевтов, стоматологов, дерматовенерологов, хирургов, урологов, гинекологов, оториноларингологов, окулистов, неврологов должны обеспечить значимую помощь врачам-онкологам, не позволяя им распылять свой такой ценный в настоящее время ресурс».
В раннем выявлении онкологических заболеваний большую роль играют дополнительная диспансеризация и скрининговые мероприятия.
За период реализации Программы дополнительной диспансеризации осмотрены около 1 млн работающих граждан. Злокачественные новообразования выявлены у 685 чел., из них на поздних стадиях — у 30 пациентов. Рентгеномаммография проведена 30 тыс. женщин, у 160 из них выявлен рак молочной железы и большое количество различных дисгормональных заболеваний. В 2010 г. был осуществлен пилотный проект по ранней диагностике колоректального рака. Обследование проводилось на базе трех ЛПУ Республики Татарстан (г. Казань): обследование у проктолога + иммунохимический тест кала на скрытую кровь прошли 1507 чел. Выявлено полипов прямой и ободочной кишки, требующих гистологического исследования, у 39 чел., колоректальный рак — у 5 пациентов, ворсинчатый полип — у 3 чел. Кроме того, выявлены различные заболевания у почти 800 пациентов, ранее не предъявлявших специфических жалоб.
Скрининг в онкологии является практически единственным методом снижения уровня смертности от отдельных видов злокачественных новообразований, и он должен быть рутинным исследованием в повседневной клинической практике, что уже сделано во многих развитых странах.
К сожалению, имеются и серьезные недостатки. Мы считаем, что причинами низкой эффективности деятельности врачей первого контакта являются:
• отсутствие системной, активной работы врачей-терапевтов, врачей общей практики, других специалистов, фельдшеров ФАП по выявлению злокачественных новообразований, так как работа осуществляется «по обращению»;
• н е выполняется алгоритм онкологического профилактического осмотра по приказу МЗ РТ от 10.08.2005 г. № 780;
• н изкий уровень санитарно-просветительской деятельности в отношении прикрепленного населения.
Все это приводит к необоснованному направлению пациентов в Республиканский клинический онкологический диспансер. 53% пациентов по результатам консультативного обследования не нуждались в оказании специализированной помощи. Следствием этого является перегруженность консультативных поликлиник диспансера, формирование очередей на обследование, снижение комфортности для пациентов при получении медицинской помощи.
В настоящее время стимулирующие надбавки специалистам первичного звена стали выплачиваться дифференцированно. Были уменьшены размеры стимулирующих выплат 17 врачам и медицинским сестрам по причине пропуска онкопатологии.
В табл. 2 приведена структура запущенности злокачественных новообразований.
Во исполнение Постановления Кабинета министров Республики Татарстан «О реорганизации государственных учреждений здравоохранения ГУЗ «Набережночелнинский онкологический диспансер» и ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» от 23.09.2010 г. начата процедура присоединения ГУЗ «НЧОД» к ГУЗ «РКОД МЗ РТ». Создание в республике единого онкологического учреждения будет способствовать повышению эффективности деятельности онкологи-
ческой службы и дальнейшему повышению качества медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.
В соответствии с Приказом МЗ РТ от 08.07.2010 г. № 871 «Об организации медицинской помощи при онкологических заболеваниях на территории Республики Татарстан» разработаны схемы маршрутизации пациентов (рис. 1).
На рис. 2 приведены данные об оказании медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями в Республике Татарстан за 9 мес 2010 г.
В настоящее время проводятся масштабные мероприятия проекта информатизации учреждений здравоохранения, входящих в онкологический кластер, путем их объединения единым информационным пространством. Основная задача кластера — сформировать массив информации всех случаев заболевания. Единый информационный блок данных даст возможность проводить эпидемиологический анализ, оценить эффективность работы служб здравоохранения по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний. Заказчиком проекта является Центр информационных технологий Кабинета министров Республики Татарстан. Целью проекта является внедрение в республике компьютерной системы сбора, архивирования и обмена данными на всех этапах лечебно-диагностического процесса у пациентов. Реализация проекта позволит мониторировать качество онкологической помощи у каждого пациента, своевременно принимать необходимые управленческие решения, осуществлять телеконсультации медицинских изображений, проводить дистанционную запись пациентов на прием и госпитализацию.
Значительную помощь в ранней диагностике онкологической патологии могли бы оказать частные медицинские учреждения. К сожалению, в этих учреждениях, даже имеющих лицензию на оказание
Таблица 2. Структура причин запущенности
Локализация рака Неполное обследование больного Ошибка клиническая Длительное обследование Скрытое течение Позднее обращение Отказ от обследования Дефекты диспансеризации
Губа — — — — 100,0 — —
Рот и глотка — 7,1 — 14,3 57,1 — 21,4
Пищевод 6,7 6,7 — 46,7 33,3 13,3 —
Желудок 1,5 6,0 1,5 38,8 38,8 4,5 6,0
Легкие 7,8 10,4 — 17,9 39,0 16,9 6,5
Высокотехнологичные методы диагностики и лечения
Установка диагноза. Амбулаторное лечение. Подготовка к спецлечению и ВМП
Раннее выявление. Санпросвет работа. Санация группы риска. Диспансеризация
Выявление подозрения на онкопатологию
таш
РКОД
I
Межмуниципальные первичные онкоотделения
V
Первичные онкологические кабинеты и отделения
ФАПы, смотровые кабинеты, врачи общей практики, врачи участковые
3
V
71
о
Рис. 1. Маршрутизация движения пациентов. Приказ МЗ РТ от 08.07.2010 г. № 871
II
Деятельность первичного звена здравоохранения
Посещение онкологических кабинетов
125290
Осмотрено на онкологические заболевания
Выявлено на I—II стадии заболеваний
3283
I
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ
Направлено в специализированные учреждения
\
6761
3527
1
Диагноз подтвержден
Завершили лечение
II
Выявляемость на ранних стадиях — 48,6%
(в 2009 г. — 46,1%)
Завершили лечение
52,2%
(в 2009 г. — 49,8%)
Рис. 2. Оказание медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями в Республике Татарстан за 9 мес 2010 г.
онкологической помощи, практически не ведется статистическая отчетность по выявленным онкологическим заболеваниям. Каждый случай онкопатологии должен передаваться в онкологический кабинет по месту жительства пациента.
В соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 18.01.2010 г. № 16 в республике организован мониторинг медицинских учреждений по реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению.
В этом вопросе значительную роль играют индикаторы оценки деятельности муниципальных и государственных учреждений здравоохранения. Необходимо использовать в качестве интегрированного показателя комплексный, который рассчитывается из 17 основных показателей. Максимально возможное значение показателя составляет единицу. Отклонение от нее в меньшую сторону и будет характеризовать уровень оказания онкологической помощи населению.
Дата поступления — 06.12.2010.
