CC BY
433
Передовая
© Р. Г. ОГАНОВ, Г Я. МАСЛЕННИКОВА, 2012 УДК 616.1-084:614.2
СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий, Москва
Сегодняшняя неблагоприятная демографическая ситуация в России определяется не только низкими показателями рождаемости, но и высокой частотой преждевременной смерти населения, особенно в молодом, трудоспособном возрасте от неинфекционных заболеваний и прежде всего от болезней системы кровообращения (БСК) [1]. В связи с этим наряду с мероприятиями по повышению рождаемости необходимо принимать общенациональные меры по снижению смертности от БСК, иначе многие родившиеся сегодня дети не доживут до пожилого возраста [1].
В России о профилактике заболеваний говорят давно и много, однако дальше лозунгов и краткосрочных демонстрационных проектов, доказывающих эффективность профилактических мероприятий в отношении БСК и других неинфекционных заболеваний [2—4], дело не шло. Взятый сегодня Минздравсоцразвития РФ курс на усиление и совершенствование профилактического направления и формирования здорового образа жизни и выделение для его реализации значительных финансовых ресурсов позволяет надеяться, что наконец мы перешли от слов к действиям на государственном уровне.
Ежегодно в мире от БСК умирают 17,5 млн человек [5]. В России, по данным Росстата, в 2007 г. от БСК погибли 1 232 182 человека. Среди БСК, лидирующее место занимают ишемическая болезнь сердца — ИБС (49,3%) и цереброваскулярные заболевания (35,3%), в основном мозговые инсульты (МИ), на долю которых приходится 84,6% всех смертей и 23,9% всех потерь вследствие нетрудоспособности населения России [6].
Динамика смертности в нашей стране имеет свои национальные особенности. Начиная с 1990 г., в период социально-политических преобразований, наибольший всплеск смертности наблюдался в трудоспособном возрасте — от 25 до 64 лет [6]. Уже в этом возрасте БСК занимают первое место среди причин смертности населения: 36% мужчин и 41% женщин этого возраста умирают от этой патологии. В трудоспособном возрасте смерти от ИБС и МИ составляют около 80% от всех смертей от БСК как у мужчин, так и у женщин. В России показатели смертности от БСК значительно выше таковых в других экономически развитых европейских странах. Так, различия в стандартизованных к европейскому стандарту коэффициентах (на 100 000 населения) смертности от БСК среди населения трудоспособного возраста между Россией и Финляндией достигают более 5 раз у мужчин (762,8 и 135,9) и более 7 раз у женщин (241,9 и 32,8) [7]. Высокую смертность в России нельзя полностью объяснить экономическими факторами, во многих европейских странах, где доход на душу населения ниже, чем в России, смертность также ниже, чем в России [6].
Сегодня очевидно, что распространенность БСК главным образом зависит от особенностей образа жизни и связанных с ним факторов риска. В то же время сниже-
ние распространенности, уровней факторов риска развития БСК путем изменения образа жизни может замедлить развитие таких заболеваний как до, так и после появления клинических симптомов. Факторы, связанные с образом жизни и окружающей средой, в сочетании с генетическими особенностями человека приводят к изменениям биохимических и физиологических факторов, ускоряющих или замедляющих развитие БСК: артериального давления (АД), уровня в плазме крови общего холестерина (ХС) и триглицеридов, ХС липопротеинов высокой плотности, глюкозы, массы тела, тромбоген-ных факторов. Установлено, что в мире причиной смерти 7,1 млн человек является артериальная гипертония (АГ), 4,9 млн — курение, 4,4 млн — повышенный уровень ХС и 2,6 млн — избыточная масса тела (ИМТ) [5].
При оценке влияния различных факторов на риск преждевременной смерти показано, что среди ведущих факторов риска, вносящих значительный вклад в преждевременную смертность населения России, первые 3 места занимают такие факторы риска развития БСК, как АГ (35,5%), гиперхолестеринемия (23%) и курение (17,1%), за ними следуют недостаточное потребление фруктов и овощей (12,9%), ИМТ (12,5%), избыточное потребление алкоголя (11,9%) и гиподинамия (9%) [8]. Наибольший вклад в потери здоровых лет жизни вносят такие факторы риска развития БСК: АГ (16,9%), избыточное потребление алкоголя (15,4%), курение (13,6%) и гиперхолестеринемия (12,4%), за ними следуют ИМТ (8,9%), недостаточное потребление фруктов и овощей (6,9%) и гиподинамия (4,6%) [8]. Распространенность ведущих факторов риска развития БСК среди взрослых мужчин и женщин в России достаточно высока: АГ — соответственно 40 и 42% [9—11], курения — 60 и 15,5% [12]. Исследования, проведенные в Москве, выявили гиперхолестеринемию у 23,7% мужчин в возрасте от 25 до 64 лет и 31,9% женщин того же возраста [13]. Международное исследование INTERHEART, в котором участвовали различные центры из 52 стран, в том числе из России, с охватом 15 152 взрослых, показало, что при включении в анализ 9 факторов риска, таких как аполипо-протеид — ароВ/ароA-1, курение, диабет, АГ, недостаточное потребление фруктов и овощей, абдоминальное ожирение, гиподинамия, стресс и алкоголь, популяционный атрибутивный риск развития острого инфаркта миокарда (т. е. вклад этих факторов риска в развитие заболевания) составляет 90% [14]. Интересно заметить, что на первом месте в ряду этих факторов риска находится отношение ароВ/ароA-1 — показатель, значимость которого была более 25 лет назад показана, в частности, в докторской диссертации Н. В. Перовой [15], но который сегодня практически не используется в реальной клинической практике.
Особенностью для России является то, что на фоне высоких показателей традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, АГ и др.), значительное
влияние на здоровье населения страны оказывают психосоциальные факторы. Изучение распространенности депрессивных расстройств как показателей психосоциального стресса в практике врачей терапевтов, кардиологов и неврологов в 35 городах России, показало, что эти расстройства встречаются в среднем у 46% пациентов, обратившихся к врачам по самым разным причинам [16]. При этом если в 23—25% случаев это были депрессивные расстройства легкой степени, то в 15—16% — умеренной степени, а в 4,5—6,4% — тяжелой степени. Распространенность депрессивных расстройств выше среди женщин, чем среди мужчин (52% против 34%), и они ассоциируются с социально-экономическими (низкий доход) и поведенческими (курение, злоупотребление алкоголем) факторами. Это исследование послужило основой для проведения многоцентрового 3-летнего проспективного исследования для изучения вклада депрессии в смертность у больных с высоким риском, а именно страдающих АГ или ИБС [17]. Уже через 1,5 года при промежуточном анализе депрессия достоверно ассоциировалась с показателями общей смертности, отношение шансов составляло 2,13, лишь немного уступая по значению таковому для курения — 2,23. Таким образом, депрессивные расстройства стали распространенной проблемой, поэтому врачи первичного звена здравоохранения, в том числе и кардиологи, должны быть обучены диагностике депрессивных расстройств, что повышает эффективность профилактики и лечения этих состояний, а также сочетанных соматических заболеваний.
Не все факторы риска, выявленные при эпидемиологических исследованиях, оправдали надежды при проведении профилактических программ. Так, не было получено положительных результатов при использовании антиоксидантов (витаминов Е, С, Р-каротинов) для коррекции окислительного стресса, фолиевой кислоты и витаминов группы В для коррекции гипергомоцистеи-немии, женских половых гормонов — в качестве гормо-нозаместительной терапии при менопаузе, аспирина для первичной профилактики ИБС, антибактериальной терапии для подавления инфекций. В то же время появились данные о надвигающихся «эпидемиях» других факторов риска, которые охватывают многие страны мира, включая Россию. Среди таких эпидемий наибольшее внимание стали привлекать ИМТ и ожирение, а также нарушенная толерантность к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа. Распространенность ИМТ (индекс массы тела 25 кг/м2 и более) и ожирения (индекс массы тела 30 кг/м2 и более) у российских мужчин в возрасте 15 лет и старше составляет соответственно 44,5 и 9,6%, и эти показатели пока ниже, чем, например, у мужчин США (75,6 и 36,5%), Германии (65,1 и 20,9%) и Финляндии (64,9 и 18,9%) [18]. По распространенности ИМТ (51,7%) и ожирения (23,6%) среди женщин Россия уже догнала Германию (55,5 и 20,4%) и Финляндию (52,4 и 17,8%), но отстает от США (72,6 и 41,8%). Особый интерес сегодня вызывает абдоминальное ожирение, которое является независимым фактором риска развития и обострения БСК и сахарного диабета 2-го типа и лучшим предиктором обострения БСК, чем индекс массы тела, и в то же время может просто определяться измерением окружности талии. Согласно прогнозу, к 2010 г. число больных сахарным диабетом 2-го типа в мире вырастет на 46% и Россия будет в числе тех стран, где рост числа таких больных будет наибольшим — в среднем на 57% [19]. Недавно были опубликованы европейские рекомендации по диабету, предиабету и БСК [20]. В этих рекомендациях в отношении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний были сформулированы следующие положения:
• связь между гипергликемией и БСК является непрерывной. На каждый 1% повышения гликированного гемоглобина (№ AIC) заметно увеличивается риск БСК; уровень доказательства !(А);
• у мужчин с явным сахарным диабетом риск развития БСК увеличивается в 2—3 раза, у женщин — в 3—5 раз по сравнению с лицами без диабета; уровень доказательства ЦА);
• показатели постпрандиального уровня глюкозы предсказывают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний лучше, чем натощак; уровень доказательства ЦА);
• улучшение контроля постпрандиальной гликемии может снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, уровень доказательства ПЬ(С). В рекомендациях по лечению больных диабетом в сочетании с дислипидемией отражены следующие положения:
• повышенный уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и сниженный уровень ХС липопротеинов высокой плотности — важные факторы риска для больных сахарным диабетом; уровень доказательства ЦА);
• статины — препараты первой линии для снижения концентрации ХС ЛПНП у больных сахарным диабетом 2-го типа; уровень доказательства ЦА);
• больным диабетом в сочетании с БСК статины необходимо назначать независимо от исходного уровня ХС ЛПНП. Целевой уровень — менее 1,8—2,0 ммоль/л (менее 70—77 мг/дл); уровень доказательства ^^ При лечении больных диабетом в сочетании с АГ
подчеркивается, что:
• риск преждевременной смерти у больных сахарным диабетом с АГ значительно повышен и эффективно снизить его можно с помощью антигипертензивных препаратов; уровень доказательства ЦА);
• для таких больных целевой уровень АД — менее 130/80 мм рт. ст.; уровень доказательства
• адекватное снижение АД с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II уменьшает микро- и макрососудистые поражения у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа; уровень доказательства ЦА).
Таким образом, концепция факторов риска, разработанная в 60-х годах прошлого столетия, стала научной основой профилактики БСК. По мере накопления научных данных концепция факторов риска развивалась и к сегодняшнему дню пополнилась следующими положениями: риск стал рассматриваться как непрерывная характеристика; появились доказательства того, что основные факторы риска БСК являются общими и для других неинфекционных заболеваний; наличие клинических признаков заболевания требует еще более результативной коррекции факторов риска; созданы количественные методы оценки индивидуального риска и стратификации риска; приоритет отдается оценке суммарного риска. Почему важна оценка суммарного риска? БСК — многофакторные по этиологии, и существует синергизм во взаимовлиянии факторов риска, врачи наблюдают за больными, а не за отдельными факторами риска, и у каждого человека часто имеется несколько факторов риска, которые со временем могут изменяться в разных направлениях.
Кроме того, совершенствование методов диагностики создало возможности выявлять и оценивать маркеры субклинического течения заболевания и использовать их при оценке риска. К таким маркерам относят толщину комплекса интима—медиа, кальцификацию коронарной артерии, гипертрофию левого желудочка, повышенный индекс лодыжка—плечо, наличие бляшки в сонных или периферических артериях, скорость распространения пульсовой волны.
Пока не все известные факторы риска используются в широкой клинической практике при оценке риска. Для этого нужны специальные условия: наличие стандартизованных воспроизводимых методов определения
показателей риска; существование возможности прогнозирования риска развития заболевания по величине риска в конкретное время, увеличение прогностической ценности дополнительного обследования по сравнению с другими известными показателями риска [21].
Исследование детерминант атеросклероза среди детей и подростков дало основание говорить о необходимости профилактики атеросклероза в раннем периоде жизни, в первую очередь путем предупреждения развития факторов риска в этом возрасте [22].
Каковы сегодня возможности профилактики БСК и их осложнений? В России имеется положительный опыт профилактики БСК, полученный при проведении демонстрационных проектов. Более 20 лет назад под эгидой Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР в Советском Союзе была проведена первая кооперативная программа, которая показала, что регулярное и эффективное лечение АГ позволяет снизить риск смерти от МИ у мужчин в возрасте 40—54 лет почти на 50% [2]. Проведение многофакторной профилактики в одном из районов Москвы способствовало значительному снижению сердечно-сосудистой смертности как у мужчин в возрасте 40—59 лет, уже имеющих клинические признаки ИБС: инфаркт миокарда и стенокардию (соответственно на 38 и 50%), так и в большей степени у лиц, имеющих только факторы риска развития ИБС (3 и более), по сравнению с предыдущими годами на 55% [4]. Российская программа «Брось курить и выиграй» привела к снижению распространенности курения на популяционном уровне через год на 15%, что сравнимо с результатами медикаментозного лечения курения [23]. Результаты 3-летнего вмешательства среди мальчиков 11—12 лет одного из районов Москвы показали возможность снижения распространенности курения и других факторов риска развития БСК, таких как повышенное АД и ИМТ [3].
Систематизированный обзор результатов клинических исследований свидетельствует о том, что путем изменения образа жизни и диеты можно заметно снизить смертность от БСК как у больных ИБС, так и в общей популяции: при прекращения курения — соответственно на 35 и 50%, при достаточной физической активности — на 25 и 20—30%, при умеренном приеме алкоголя — на 20 и 15%, при изменении питания по двум факторам — на 45 и 15—40% [24]. Необходимо отметить, что показатели снижения смертности благодаря изменению только образа жизни и диеты сопоставимы с таковыми, полученными при медикаментозном лечении. Так, по результатам клинических исследований выявлено, что медикаментозное лечение при БСК и других заболеваниях сосудов приводит к достоверному снижению риска осложнений: при лечении аспирином — на 20—30%, Р-блокаторами — на 20—35%, ингибиторами АПФ — на 22—25%, статинами — на 25—42% [25]. Недавно завершившееся североамериканское исследование COURAGE показало, что современная медикаментозная терапия при лечении больных со стабильной стенокардией может успешно конкурировать с инвазивными методами лечения [26]. В указанном исследовании больные со стабильной стенокардией были разделены на 2 группы: у больных одной группы производили ангиопластику и стен-тирование, а затем их лечили медикаментозно в соответствии с современными рекомендациями, а больных другой группы лечили только медикаментозно. Через 4,6 года по всем основным показателям — общей смертности (7,6% против 8,3%), числу госпитализаций по острому коронарному синдрому (12,4% против 11,8%), острому инфаркту миокарда (13,2% против 12,3%), суммарным показателям общей смертности и нефатального инфаркта миокарда (19,0% против 18,5%), общей смертности, нефатального инфаркта миокарда и МИ (20,0% против 19,5%) — обе группы больных не различались. Уже к концу 5-го года исследования, 93% больных принимали статины, 54% —
другие липидснижающие препараты, 94% — аспирин, 86% — Р-блокаторы, 52% — блокаторы кальциевых канальцев, 57% — нитраты, 62% — ингибиторы АПФ. При такой терапии удалось достичь средних уровней факторов риска в группе таких больных: уровень общего ХС составил 140 мг/дл (исходные уровни в группах соответственно 172 и 177 мг/дл), уровень ХС ЛПНП — 72 мг/дл (исходные уровни в группах соответственно 100 и 102 мг/дл), триглицеридов — 131 мг/дл (исходные уровни в группах соответственно 143 и 149 мг/дл), АД — 122/70 мм рт. ст. (исходные уровни АД в группах соответственно 131/74 и 130/74 мм рт. ст.); индекс массы тела и распространенность курения существенно не изменились.
В реальной жизни в стране многие действия сводят на нет даже те небольшие усилия по профилактике БСК, которые проводятся силами научно-исследовательских учреждений. Индустрия быстрого питания, которая свертывается в США, быстро развивается в нашей стране, хотя и противоречит основным принципам здорового питания. По производству пива на душу населения (70 л в год) страна вышла на четвертое место. Борьба с курением превратилась в бесконечное запугивание населения — беседы о вреде этой привычки, хотя уже понятно, что просвещения населения недостаточно для того, чтобы снизить распространенность курения среди населения, особенно среди подростков. В существующей ситуации, когда распространенность курения растет среди молодежи и особенно среди молодых женщин [1], необходимо разрабатывать и внедрять национальные и региональные многосторонние законодательные меры и нормативно-правовые акты, создавать структуры по оказанию помощи желающим бросить курить, которые хорошо прописаны в международной «Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака» [27], к которой Россия присоединилась. В отношении потребления алкоголя необходимы просвещение населения и антиалкогольная пропаганда через СМИ, направленные действия специалистов здравоохранения (просвещение и рекомендации пациентам, оказание помощи желающим бросить пить, лечение алкогольной зависимости), совершенствование законодательства (контроль мест продажи алкоголя и его потребления, снижение доступности алкоголя, запрет рекламы алкоголя в любом виде, повышение цен на алкогольную продукцию, ужесточение правил вождения, разработка административных и иных мер и т. д.).
Как уже было отмечено ранее, при наличии у больного БСК факторов риска развития их коррекцию следует проводить более активно. В реальной клинической практике это далеко не так. На Европейском конгрессе кардиологов в 2007 г. были представлены результаты международного исследования EUROASPIRE «Мониторирование мероприятий по вторичной профилактике больных ИБС», в котором приняли участие 22 страны (13 935 больных) [28]. Это исследование показало, что ситуация с контролем факторов риска у больных ИБС остается неблагоприятной во многих странах. Результаты этого исследования дали основание международному координатору Д. Вуду сделать следующее заключение: «эти данные иллюстрируют острую необходимость в профилактических кардиологических программах. Мы прилагаем огромные усилия для спасения больных с острой ишемией миокарда и должны предпринимать такие же усилия в отношении устранения причин, лежащих в основе заболевания».
По данным мониторинга АГ в рамках федеральной программы, распространенность АГ среди взрослых (20 лет и старше) мужчин и женщин остается высокой (40—42%), а эффективность лечения на популяционном уровне — низкой (8,3 и 13,4%) [11]. Статины, которые должны принимать практически все больные ИБС, принимают только 10—13% таких больных [28—30].
Вместе с тем в России отмечаются и положительные тенденции в отношении профилактики БСК. В 2002 г.
была принята федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», трансформированная в 2007 г. в подпрограмму «Артериальная гипертония» целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». Эта программа уже сейчас положительно повлияла на ситуацию с АГ в России: увеличилось число выявляемых больных и повысилась эффективность лечения. Развивается программа по профилактике и лечению МИ и инфаркта миокарда.
Ряд основных направлений в приоритетном национальном проекте «Здоровье», несомненно, также будут способствовать профилактике БСК:
• приоритетное развитие первичного звена здравоохранения;
• усиление профилактической активности в здравоохранении;
• содействие и поощрение стремления населения к здоровому образу жизни;
• создание условий, способствующих здоровому образу жизни.
Среди приоритетных действий по снижению смертности от БСК должны быть избраны:
• усиление кардиологической службы (создание во всех субъектах Российской Федерации кардиологических диспансеров, институтов или центров, занимающихся организацией помощи кардиологическим больным, внедрением высоких технологий, координацией и проведением профилактических мероприятий), а также подготовка и обеспечение ее высококвалифицированными кадрами;
• обеспечение больных лекарствами, согласно рекомендациям национальных профессиональных обществ;
• усиление профилактического направления. Необходимость усиления профилактики БСК связана с
тем, что:
• БСК — основная причина преждевременной смерти, инвалидности и высоких затрат на здравоохранение;
• в основе БСК обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;
• смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, и поэтому многие терапевтические вмешательства неприменимы или паллиативны;
• массовая распространенность БСК сильно связана с образом жизни и модифицируемыми физиологическими факторами;
• модификация факторов риска, без сомнения, снижает смертность и заболеваемость как среди лиц без признаков болезни, так и среди больных БСК [30]. Стратегии профилактики БСК хорошо разработаны.
Их 3, и они не конкурируют, а дополняют друг друга:
• популяционная стратегия — воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития БСК среди всего населения;
• стратегия высокого риска — выявление и снижение уровней факторов риска у людей с повышенным риском развития БСК;
• вторичная профилактика — предупреждение про-грессирования БСК.
Принимая во внимание массовое распространение БСК, особое значение следует придавать популяционной стратегии, воздействующей на все население, в том числе и на лиц с малым и умеренным риском. Ее важность хорошо сформулирована в так называемой теореме Роуза: «Из большого числа людей, подверженных малому риску, может возникнуть значительно большее число случаев болезни, чем из небольшого числа людей, подверженных высокому риску» [31]. В то же время широкое применение стратегии высокого риска позволит за сравнительно корот-
кий срок добиться снижения уровня факторов риска среди значительной части населения, что приведет к снижению сердечно-сосудистой смертности и увеличения ожидаемой продолжительности жизни. Расчеты специалистов Всемирного банка показывают, что снижение в России смертности от БСК на 20% приведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни: у мужчин до 62,5 года, у женщин до 79,5 года [6]. И добиться этого реально, используя опыт, накопленный как в нашей стране, так и за рубежом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболевания в России: пути решения проблем. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2007; 6 (8): 7—14.
2. Britov A. N., Sapozhnikov I. I., Konstantinov E. N. et al. The control of arterial hypertension in the population. In: Chazov E. I., Oganov R. G., eds. Preventive cardiology. 1989: 149—186.
3. Alexandrov A. A., Maslennikova G. Ya., Kulikov S. M. et al. Primary prevention of cardiovascular disease: 3-year intervention results in boys of 12 years of age. Prevent. Med. 1992; 21: 53—62
4. Калинина А. М. Влияние многофакторной профилактики ишемиче-ской болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноза жизни (10-летнее наблюдение): Автореф. дис. ... д-ра мед наук. М.; 1993.
5. WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005.
6. Marquez P. V. Dying Too Young. 2005; Summary: p. 6, fig. 3.
7. Mortality by causes of death, age and sex (HFA-MDB), WHO/Europe, WHO HFA database, last version (2007).
8. Global programme on evidence for health policy. WHO, World health report; 2002.
9. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки): Автореф дис. ... д-ра мед наук. М.; 1999.
10. Оганов Р. Г., Шальнова С. А., Деев А. Д. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилакт. забол. и укреп. здоровья. 2001; 2: 3—7.
11. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журн. 2006, 4: 45—50.
12. Gilmore A., Pomerleau J., McKee M. et al. Prevalence of smoking in 8 countries of the former Soviet Union: Results from the living conditions, lifestyles and health study. Am. J. Publ. Hlth 2004; 94: 2177—2187.
13. www.whosis/database/core/core_select_process.cfm
14. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937—952.
15. Перова Н. В. Аполипопротеины при дислипидемиях и атеросклероз: Дис. ... д-ра мед наук. М.; 1982.
16. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б. и др. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология 2004; 44 (1): 48—54.
17. Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Г. В. и др. Депрессивная симптоматика ухудшает прогноз у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: первые результаты проспективного этапа российского многоцентрового исследования КООРДИНАТА. Кардиология 2007; 47 (10): 24—30.
18. WHO Global InfoBase (http://infobase.wno.int).
19. Zimmet P., Alberti K. G. M. M., Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782—787.
20. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and CVD (ESC, EASD), 2007.
21. Ridker P. M. Evaluating novel cardiovascular risk factors: can we better predict heart attacks. Ann. Intern. Med. 1999; 130: 933—937.
22. Atherosclerosis in children and young adults: An overview of the World Health Organization and International Society and Federation of Cardiology study on Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth study (1985-1995). Prevent. and Control 2005; 1 (1): 3S—15S.
23. Камардина Т. В. Разработка, реализация и оценка эффективности популяционной стратегии борьбы с табакокурением: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2006.
24. Iestra J. A., Kromhout D., van der Schouw Y. T. et al. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coronary artery disease patients: A systematic review. Circulation 2005; 112: 924—934.
25. Smith S. C. Jr. Presentation on global perspective on cardio — and cere-brovascular prevention, 2006.
26. Boden W., O'Rourke R. A., Teo K. K. Optimal medical theory with or without PCI for stable coronary disease et al. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 1—14.
27. Рамочная конвенция воз по борьбе против табака: Всемирная организация здравоохранения, обновленная перепечатка 2003 г., 2004 г. и 2005 г.
28. EUROАSPIRE. 2007.
29. Шальнова С. А., Деев А. Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2006; 6: 58—63.
30. European guidelines on CVD prevention. 2003.
31. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J. Epidemiol. 1985; 14: 32—38.
Поступила 29.09.10
