CC BY
130
72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '4 (80) июль 2014 г. / том 1
УДК 616.72-002.77:616-009.7-002.2
Е.В. МУСЛИМОВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Стратегии преодоления хронической боли при ревматоидном артрите
Муслимова Елена Владимировна — аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-937-007-06-98, e-mail: el.muslimova@gmail.com
Стратегии преодоления хронической боли (СПХБ) при ревматоидном артрите (РА) призваны помочь пациенту справиться с хронической суставной болью. Адаптивные СПХБ обеспечивают более высокий уровень адаптации, положительную динамику заболевания, более быстрое восстановление. Использование дезадаптивных СПХБ, как правило, сопряжено с прогрессированием заболевания, тижением качества жизни и возрастанием психической дезадаптации. Формирование навыков эффективного преодоления хронической боли является перспективным направлением профилактики и лечения пациентов с РА.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, хроническая боль, хронический болевой синдром, стратегии преодоления.
E.V. MUSLIM0VA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Strategies of overcoming chronic pain in rheumatoid arthritis
Muslimova E.V. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy with the course in Endocrinology, tel. +7-937-007-06-98, e-mail: el.muslimova@gmail.com
Strategies of overcoming chronic pain (SOCP) in rheumatoid arthritis (RA) are designed to help patients to cope with their chronic pain in joints. Adaptive SOCP provide a higher level of adaptation, positive dynamics of the disease, faster recovery. Using maladaptive SOCP is usually associated with disease progression, decreasing of life quality and increasing of mental maladjustment. Formation of skills that will help patients to effectively overcome chronic pain is a promising direction for prevention and treatment of patients with RA. Key words: rheumatoid arthritis, chronic pain, maladaptive strategies, strategies of overcoming chronic pain.
Современная медицина переживает важный этап становления знаний, что выражается в переходе от нозоцентрического к адаптационному подходу в понимании проблемы здоровья и болезни; возникает необходимость целостного рассмотрения человека в единстве его биологических, психологических и социальных свойств [1-3]. В связи с этим, в практической медицине возрастает роль развития навыков эффективного преодоления проблемных (стрессовых) ситуаций, появляется понятие стратегий преодоления хронической боли (СПХБ) (стратегии со-владания с болью, копинг-стратегии — КС).
СПХБ — это осознанные стратегии действий, направленные на устранение угрозы, помехи, лучше адаптирующие человека к требованиям ситуации и помогающие трансформировать ее в соответствии со своими намерениями, либо выдержать те обстоятельства, изменить которые человек не может [4]. Проблема выбора КС широко изучается в кардиологии, нефрологии, гастроэнтерологии, неврологии, онкологии и психиатрии. В последнее время
все больше внимание уделяется изучению выбора стратегий преодоления при ревматоидном артрите (РА) — хроническом системном заболевании соединительной ткани неясной этиологии, характеризующегося наличием не только деструктивного эрозивного артрита, но и вовлечением в патологический процесс других органов [5].
Несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, призванных облегчить хроническую боль у пациентов с РА, многие пациенты продолжают испытывать сильнейшие суставные боли. Проведенное широкомасштабное исследование в 27 городах России показало, что из 1504 пациентов с ревматоидным артритом (РА) 88,8% вынуждены регулярно принимать нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), поскольку испытывают выраженные суставные боли, средняя интенсивность которых составляет 58,1±22,6% по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [6]. Учитывая вышеизложенное, становится очевидно, что изучение способов совладания с хроническим болевым синдромом
'4 (80) июль 2014 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 73
(ХБС) при РА является крайне актуальной задачей в современной ревматологии.
Считается, что человек способен преодолевать жизненные конфликтные ситуации в трех сферах — поведенческой, эмоциональной и когнитивной [7]. С клинической точки зрения СПХБ можно подразделить на адаптивные («здоровье-ориентированные»), неадаптивные («болезнь-ориентированные») и нейтральные [8-10]. Широко используется деление КС на активные и пассивные [11-13].
Для выяснения видов используемых стратегий преодоления ХБС существуют специально разработанные опросники, среди которых можно выделить следующие — «Опросник копинг стратегий» (The Coping Srategies Questionnaire; Robinson M.E. et al.) [14], «Опросник стратегий преодоления хронической боли» (Chronic Pain Coping Inventory; Jensen M., Turner J.) [8], опросник «Копинг-Стратегий» (Ways of Coping Questionnaire; Lazarus P.) [15].
Проведенные исследования показывают, что деза-даптивные варианты личностного реагирования на боль (пассивный стиль совладания, катастрофиза-ция, игнорирование боли, снижение физической активности) чаще всего соотносится с недостаточной психической зрелостью, эмоциональной нестабильностью, что особенно опасно при хроническом соматическом заболевании, так как активное вовлечение пациента в процесс лечения является важным условием предотвращения прогрессирования болезни.
Данные последних исследований доказывают, что снижение двигательной активности и формирование ограничительного поведения являются предикторами прогрессирования суставного синдрома при РА. В проспективном исследовании было установлено, что поведенческая стратегия «снижение активности» является значимым фактором ухудшения как качества жизни, так и возрастания степени психической дезадаптации вне зависимости от тяжести заболевания [16]. Однако данные метаанализа, проведенного Suls J., Fletcher B. ставят под сомнение такие однозначные суждения о неблагоприятном влиянии использования дезадаптивных стратегий совладания с болью. В своем исследовании они делают заключение, что КС по типу избегания (отрицание, дистанцирование, игнорирование) могут оказаться стратегиями выбора на начальном этапе лечения заболевания, поскольку помогают пациенту справиться со стрессом с минимальными потерями в сфере эмоционального благополучия [17].
Адаптивное болевое поведение характеризуется ориентированностью не столько на избавление от боли, сколько на обретение контроля над нею: отказом от повышенной бдительности и тревожности, адекватной оценкой боли и возможностей регулирования ее интенсивности. Результаты лонгитуди-нального исследования показали, что пациенты, выбирающие адаптивное болевое поведение, имеют меньший уровень ПД, в то время как выбор пациентами неадаптивных КС коррелирует с высоким уровнем психологического дискомфорта [18].
Интересной представляется взаимосвязь КС с клиническими характеристиками пациентов — возрастом, полом, активностью заболевания и степенью функциональной недостаточности. Так, показано, что женщины используют стратегии совладания намного чаще мужчин, а возраст и продолжительность заболевания не влияют на выбор СПХБ [19]. Те же исследователи показали, что пациенты с более высокими функциональными классами (ФК) заболевания более часто используют стратегию «дистанци-
рование», а также стратегии, направленные на активное разрешение проблем, чем пациенты с более низкими фК. Более того, эти пациенты имели более высокие показатели по шкале «беспомощность». Проведенный дискриминантный анализ показал, что такие переменные как активность заболевания и КС «беспомощность» являются наиболее предпочтительными для разделения пациентов в соответствии с их функциональной недостаточностью и состоянием эмоционального благополучия [20].
В противоположность модели «копинга боли» в последнее время все большее внимание научного сообщества обращено к модели «принятия боли», в психологической структуре которой выделяется два аспекта: сохранение активности и готовность жить с хронической болью [21]. Данная концепция предполагает восприятие боли как части повседневной жизни; она подразумевает сосуществование человека и боли в гармонии, без потребности к снижению и устранению ХБС. В клинических исследованиях показано, что принятие хронической боли коррелирует с более низкими субъективными оценками ее выраженности, с меньшей выраженностью тревожной и депрессивной симптоматики, с более высоким уровнем активности, дееспособности и с более успешным профессиональным функционированием [22].
Обзор литературы по вопросу использования КС у ревматологических больных выявил высокую озабоченность ученых взаимосвязью хронической боли, депрессии и СПХБ. Считается, что существуют общие биохимические звенья формирования хронической боли и расстройств тревожно-депрессивного спектра (ТДС) (недостаточность серотони-нергических и норадренергических систем мозга, нарушение метаболизма субстанции P и нейроки-нинов, гиперреактивность гипоталамо-гипофизар-ной надпочечниковой оси). Взаимообусловленность этих патологических состояний может также объясняться высокой распространенностью депрессии у пациентов с РА (по разным сведениям от 40 до 60%) и анальгетическим эффектом антидепрессантов. В своих исследованиях Brown G.K. c гаавторами отмечают, что пассивный стиль совладания является фактором развития депрессии и инвалидизации при хроническом болевом синдроме вне зависимости от интенсивности боли [23]. Имеются данные предполагать, что неадаптивный копинг ассоциируется с более высокими показателями депрессии у пациентов с РА [24]. Исследование, проведенное Conner T.S. с соавторами, по изучению сПхб у пациентов с историей депрессии в прошлом и без таковой выявило, что пациенты, пережившие эпизоды депрессии, имеют более выраженные нарушения в настроении, прикладывают больше усилий для эмоционального контроля боли и склонны к его снижению. Авторы делают вывод, что пациенты, пережившие эпизод депрессии в прошлом, проявляют скрытую уязвимость в ежедневном совладании с хронической болью [25].
Таким образом, проблема выбора КС при РА является одной из первоочередных задач в изучении РА в связи с высокой распространенностью заболевания в популяции и отсутствием достаточно эффективных медикаментозных способов купирования боли. Использование специальных валидизирован-ных опросников способствует выяснению видов используемых СПХБ у пациентов с РА. К настоящему времени накоплен значительный объем эмпирических данных, свидетельствующих о важной роли стиля совладания с ХБС у пациентов с РА в формировании качества жизни, медицинского и психосо-
74 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (80) июль 2014 г. / том 1
циального прогноза. Показано, что активные СПХБ обеспечивают более высокий уровень адаптации, положительную динамику заболевания, более быстрое восстановление. Однако имеются данные о том, что попытки пациентов оказать активное влияние на ситуацию в начальный период болезни могут приводить к дестабилизации эмоционального состояния, повышать уязвимость и ухудшать психологический прогноз [17]. Модель «принятия боли» способна уменьшить болевую симптоматику и улучшить физическую активность для некоторых
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганезова И.А. Психосоматическое направление в современной медицине / И.А. Оганезова, С.Л. Соловьева // Астенические расстройства в терапевтической практике: руководство по диагностике и лечению / А.В. Шабров, С.Л. Соловьева. — Санкт-Петербург, 2010. — Гл. 2. — С. 13-36.
2. Кремлева О.В. Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода): дис. ... д. мед. наук: 19.00.04, 14.00.18: защищена 13.03.2007: утв. 15.09.2006 / О.В. Кремлева / Санкт-петерб. гос. мед. ун-т. — Санкт-Петербург, 2007. — 596 с.
3. Covic T. A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthritis: a 12-month longitudinal study / T. Covic et al. // Rheumatology (Oxford). — 2003. — Vol. 42 (11). — P. 1287-1294.
4. Аручиди Н.А. Адаптивные копинг-стратегии и эффективное функционирование индивида / Н.А. Аручиди // Академический журнал Западной Сибири. — 2012. — № 5. — С. 8.
5. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 25.
6. Яхно Н.Н. Боль (практическое руководство для врачей) / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. — М.: Издательство РАМН, 2011. — С. 344.
7. Муздыбаев К. Стратегия совладания с жизненными трудностями. Теоретический анализ / К. Муздыбаев // Журнал социологии и социальной антропологии. — 1998. — Т. 18. — выпуск 2. — Режим доступа: http://www.old.jourssa.ru/1998/2/8musdyb.html
8. Jensen M.P., Turner J.A., Romano J.M. et al. The Chronic Pain Coping Inventory: development and preliminary validation / M.P Jensen., J.A. Turner, J.M. Romano et al. // Pain. — 1995. — Vol. 60. — P. 203-216.
9. Sinclair V.G. Adaptive coping with rheumatoid arthritis: the transforming nature of response shift / V.G. Sinclair, D.S. Blackburn // Chronic IIIn. — 2008. — Vol. 4 (3). — P. 219-230.
10. Jorge L.L. Evidences of memory dysfunction and maladap-tive coping in chronic low back pain and rheumatoid arthritispatients: challenges for rehabilitation / L.L. George, C. Gerard, M. Revek // Eur. J. Phys. Rehab. Med. — 2009. — Vol. 45 (4). — P. 469-477.
11. Snow-Turek Al. Active and passive coping strategies in chronic pain patients / Al. Snow-Turek, M.P. Norris, G. Tan // Pain. — 1996. — Vol. 64 (3). — P. 455-462.
12. Brown G.K. Development of a questionnaire for the assessment of active and passive coping strategies in chronic pain patients / G.K. Brown, P.M. Nicassio // Pain. — 1987. — Vol. 31, Issue 1. — P. 53-64.
пациентов, что позволяет подобрать для них индивидуальную программу лечения. Показано, что наличие расстройств ТДС может усугублять течение ХБС и влиять на применение КС. Вышеизложенное позволяет заключить, что формирование навыков эффективного преодоления хронической боли является перспективным направлением профилактики и психологического обеспечения лечебного процесса у пациентов, страдающих РА, в реализации которого необходимо продуктивное сотрудничество как ревматологов, так и медицинских психологов.
13. Covic T. The impact of passive coping on rheumatoid arthritis pain / T. Covic, B. Adamson, M. Hough // Rheumatology. — 2000. — Vol. 39. — P. 1027-1030.
14. Robinson M.E. The Coping Strategies Questionnaire: a large sample, item level factor analysis / M.E. Robinson et al. // Clin. J. Pain. — 1997. — Vol. 13. — P. 43-49.
15. Lazarus R.S. Stress, coping, and adaptation / R.S. Lazarus, S. Folkman // New York: Springer. — 1984.
16. van Lankveld W. The negative effect of decreasing the level of activity in coping with pain in rheumatoid arthritis: an increase in psychological distress and disease / W. van Lankveld et al. // J. Behav. Med. — 2002. — Vol. 23, № 4. — P. 377-391.
17. Suls J., Fletcher B. The relative efficacy of avoidant and no-navoidant coping strategies: a meta-analysis // Health Psychol. — 1985. — Vol. 4, № 3. — P. 249-288.
18. Vriezekojk J.E. Longitudinal association between coping and psychological distress: a systematic review / J.E. Vriezekojk et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70, № 7. — P. 1243-1250.
19. Englbrecht M. The impact of coping strategies on mental and physical well-being in patients with rheumatoid arthritis / M. Englbrecht et al. // Seminars in Arthritis and Rheumatism. — 2012. — Vol. 41, № 4. — P. 545-555.
20. Englbrecht M. The interaction of physical function and emotional well being in rheumatoid arthritis — what is the impact on disease activity and coping? / M. Englbrecht et al. // Semin. Arthritis Rheum. — 2012. — Vol. 42, № 5. — P. 482-491.
21. McCracken L.M. Coping or acceptance: what to do about chronic pain? / L.M. McCracken, C. Eccleston // Pain. — 2003. — Vol. 105. — P. 197-204.
22. McCracken L.M., Vowles K.E. Acceptance of chronic pain // Current Pain and Headache Reports. — 2006. — Vol. 10, № 2. — P. 90-94.
23. Brown G.K. Pain coping strategies and depression in rheumatoid arthritis / G.K. Brown, P.M. Nicassio, K.A. Wallston // J. Consult Clin. Psychol. — 1989. — Vol. 57, № 5. — P. 652-657.
24. Ziarko M. The mediating role of dysfunctional coping in the relationship between beliefs about the disease and the level ofdepres-sion in patients with rheumatoid arthritis / M. Ziarco et al. // Scientific World Journal. — 2014. — Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3916097/
25. Conner T.S. Coping with rheumatoid arthritis pain in daily life: within-person analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed / T.S. Conner et al. // Pain. — 2006. — Vol. 15, № 126. — P. 198-209.
