CC BY
78
СТРАХОВОЕ ДЕЛО
СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В США: ТЕНДЕНЦИИ И ПРОБЛЕМЫ
Н.Б. ГРИЩЕНКО, кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов и кредита Алтайского государственного университета (г. Барнаул)
Страхование профессиональной ответственности медицинских работников — один из специфичных и важных секторов страховой отрасли. Несмотря на то, что в нашей стране он еще находится в самой начальной стадии своего развития, его социальное и экономическое значение и для общества в целом, и для отдельного гражданина трудно переоценить. В США этот вид страхования прошел уже ряд этапов своего развития и, находясь на современном, характеризуется рассматриваемыми в настоящей статье тенденциями и проблемами, основным материалом для анализа которых стали данные доклада Института страховой информации США'.
Страхование ответственности медицинских работников (другое его название — страхование злоупотреблений служебным положением в медицине (медицинской практике) — medical malpractice)) предусматривает компенсации пациентам медицинского персонала (врачей, медсестер, пр.) за ущерб, причиненный ими в ходе их лечения, диагностирования, реабилитации и т.п.
Развитие такого страхования тесно связано, прежде всего, с социальными ценностями американского общества: неприкосновенностью частной жизни, правом на компенсацию причиненного вреда и др., а также рядом способствующих факторов: распространенностью частной медицины с персональной ответственностью каждого врача, наличие оснований для подачи исков в де-ликтном и контрактном праве, прецедентами и опытом урегулирования таких дел в судах присяжных.
' Medical Malpractice Insurance Crisis; Liability Trends, Issues and Jury Verdicts: Impact on Insurance Liability and Excess casualty Markets // Risk & Insurance Management Society Annual Meeting Chicago, IL. April 8, 2003. Insurance Information Institute. www.iii.org
Одна из основных тенденций в этом виде страхования — постоянный рост размеров компенсаций пострадавшим пациентам. В 2001 г. 54% всех компенсаций согласно решению суда присяжных в делах медицинской небрежности составляли более 1 млн дол. США, что в 1999 г. равнялось только 43%. В 1995 г. компенсации в размере 5 млн дол. США и выше составляли 2% от общего количества, а в 2001 г. — уже 5%. Наиболее часты требования по искам по смертельным случаям, самые дорогостоящие случаи — нейрохирургические операции, средняя компенсация по которым составляет 4,5 млн дол. США, а вероятный диапазон требуемых компенсаций по рискам от 1,4 до 11,2 млн дол. США. Размеры компенсаций по случаям медицинской ответственности зачастую уменьшаются и/или изменяются на этапе судебного процесса. Наибольший же размер выплаты согласно решению суда в течение последних шести лет — примерно 132 млн дол. США.
Рост выплат и компенсаций в результате профессиональной ответственности врачей заставил их сокращать предоставление особо опасных с позиций ответственности медицинских услуг, таких как акушерство, или значительно повышать их стоимость, увеличивая расходы по страховой защите, как, например, в стоматологии, косметологии. Другой формой такой проблемы является более быстрый рост выплат по неэкономическим (моральным) убыткам в сравнении с экономическими, первые из которых предусматривают компенсацию морального вреда, нравственных страданий и т.п., а вторые — возмещение самих убытков. Для сдерживания и ограничения размеров компенсаций по неэкономическим убыткам, зачастую многократно превышающим непосредственные экономические и компенсационные, в
\ ■ -ГС-1 ¿иич
5
,2£ 4 ' О 3 ■
о
8 000 7 000 | 6 000 и 5 000 § 4 000 4 3 000 2 2 ООО Ь 1 000 0
2,04 1 9 1,97
■ III
3,9
3,43 3,41 ща
1111
Рис. 1. Средние размеры компенсаций по решениям суда по делам профессиональной ответственности медицинских работников, млн дол. США
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001 Годы
1 365
I 727
187 323
333
789
759
общая
ответственность ответственность ответственность за ответственность за ответственность ответственность за
Рис. 2. Средние выплаты по судебным решениям по видам ответственности, 1994 и 2001 гг.
"•Последние доступные дан-
ответственность автовладельцев собственников ошибки в бизнесе* непреднамеренную медицинских качество продукции НЫе ПО 2000 Г.
смерть работников
Рис. 3. Тенденции в выплатах по судебным решениям по видам ответственности (от 1 млн дол. США и выше)
ответственность автовладельцев
личная ответственность
ответственность ответственность за ответственность ответственность за
собственника
ошибки в бизнесе
медицинских качество продукции работников
11995-1997 гг. □ 1998-1999 гг. И 2000-2001 гг.
последнее время в разных штатах США стали приниматься соответствующие законы. Так, новый закон штата Айдахо ограничивает неэкономические убытки 250 тыс. дол. США, в штате Миссисипи законом, вступившим в силу с 1 января 2003 г., разрешается наложение штрафов на адвокатов при регистрации фривольных судебных процессов. На федеральном уровне пример реформ в этой области — законопроект, одобренный в марте 2003 г. американской палатой представителей и представленный к рассмотрению в Сенат США, который ограничивает компенсации по неэкономическим убыткам по случаям профессиональной ответственности врачей размером в 250 тыс. дол. США, ограничивает судебные издержки используя скользящий масштаб (от 40% первых 50 тыс. дол. США к 15% для компенсаций более чем 600 тыс. дол. США), налагает ограничения на регистрацию таких дел (три года от даты нанесения вреда) и назначает пропорциональную ответственность в зависимости от вины ответчика (ответчиков) и истца.
Несмотря на значительное число судебных исков, они представляют собой только одну треть всех требований по ответственности и только 2% таких исков урегулируются решением суда, тем не менее, существенно влияя на количество исков и
размер мировых соглашений между истцами и ответчиками. В целом средние компенсации по решениям суда, тенденция изменения которых между 1994 г. и 2001 г. показана на рис. 2, увеличивались неравномерно по видам ответственности, что также характерно и для выплат размером 1 млн дол. США и выше (рис. 3).
Другим фактом, характерным для системы ответственности США, является относительно редкое фактическое злоупотребление служебным положением медицинских работников. Исследование, проведенное учеными Нью-Йорка, показало, что случаи причинения вреда здоровью, непосредственно связанные с медицинскими вмешательствами, составляли всего 3,7%. Процент же пострадавших именно от медицинской ошибки или небрежности был равен всего 1%. Однако только каждый восьмой, пострадавший во время получения медицинских услуг, подавал иск и только один из пятнадцати получал компенсацию, так как большинство случаев имели минимальные или преходящие последствия и покрывались традиционным медицинским страхованием или не имели необходимых юридических свидетельств. Существенная же часть пациентов, не предъявивших иск, — 22% понесла средний (умеренный) или большой ущерб здоровью. И хотя большин-
ПЕРИОДИЧНОСТЬ - 2 РАЗА В МЕСЯЦ
69
Рис. 4. Стоимость страхования профессиональной ответственности медицинских работников, биллион дол. США (1975-2000 гг.)
25 • 20 ■ 15 ■ 10 5 • 0
w 6,5 7,1 7 6,8 7,1 7,2 7/9 ■■■llllllll
1,2 1,5 1,9 2,3
^ ^ ^ /> ^ ^ ^ ^ ^ / / / ^ ^ ^ ^ / ^ /
Рис. 5. Коэффициент 160 1
(отношение) страховых 150 ■
выплат и взносов в 140 ■
страховании професси- 130 ■
ональной ответствен- 120 •
ности медицинских НО • 03,
работников и в целом 100 ■
по видам страхования 90 ■
153,3 ^страхование
профессиональной ответственности медицинских работников
15,7
остальные виды страхования в целом
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
ство требований улаживается в пользу ответчиков, стоимость защиты, оплачиваемая страховщиком, довольно высока: в 2001 г. затраты на защиту в суде оставляли 30% от всех совокупных затрат.
Основной способ защиты профессиональной ответственности медицинских работников в Америке — страхование, которое в 2001 г. составляло 21 биллион дол. США, удвоившись за последние десять лет (рис. 4).
Значительные размеры компенсаций, увеличение количества исков к врачам, удорожание медицинских услуг и др. причины обусловливают неэффективность такого вида страхования для страховщиков в сравнении с другими видами страховой деятельности: 153,3/100 — таково отношение суммы страховых выплат к сумме поступивших страховых премий по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников в 2001 г. (т.е. они выплатили в среднем 1,53 дол. США за каждый доллар страховых взносов) в сравнении с аналогичным отношением по всем видам страхования - 115,7/100. По оценкам, такое отношение по страхованию ответственности медицинских работников в 2002 г. составит 165/100 (рис. 5).
В продолжение 1990-х гг. высокий инвестиционный доход (за счет высоких процентных ставок и преобладании растущих котировок на фондовом рынке), помогал компенсировать такие потери страховщикам даже при искусственно низких применяемых ими ставках страховых тарифов. К настоящему времени такие факторы и запасы исчерпаны, и страховщики вынуждены повышать стоимость страховой защиты профессиональной ответственности врачей, одновременно сокращая это страховое бизнес-направление, примеры чему
уже были в американской истории прошлого века. Так, в начале 1970-х гг. рынок страхования профессиональной ответственности медицинских работников испытывал острейшую потребность и спрос на такие услуги, когда несколько крупных страховщиков покинули его из-за повышения компенсаций пациентам и его сложности, неадекватности в целом. В следующие пятнадцать лет были предприняты попытки для ограничения такой тенденции: реформа деликтного права, увеличение диагностических испытаний, улучшение связи (доверительности, внимания, сотрудничества) между врачами и их пациентами, которые действительно снизили число требований и исков последних, однако на их размер и рост они почти не повлияли.
Особые трудности присутствуют в некоторых видах страхования профессиональной ответственности в медицине, один из которых — ответственность частного санатория, число судебных процессов против которых возрастает частично и потому, что законами в ряде штатов предусматривается возможность получения компенсации адвокатами истцов с ответчиков, минуя суд. Непредсказуемость в размерах компенсаций и их количестве по ответственности санаториев затрудняет ее страхование и заставляет страховщиков отказываться от него, а продолжившие страхование вынуждены значительно повышать ставки страховых тарифов. Такие проблемы были наиболее острыми в штатах Флорида, Техас, Алабама, Арканзас и Калифорния. В числе других таких трудных рынков нужно назвать ответственность организаций медицинского страхования (HMOs), возможность предъявления исков к которым получили пациенты по решению феде-
бального апелляционного суда в Нью-Йорке в феврале 2003 г. (ранее иски к ним не разрешались, так как они считались государственными служащими). В соответствии с ним HMOs и их директора считаются ответственными за вред, связанный с их решениями о лечении пациентов. Проблемы со стоимостью страховой защиты — увеличением тарифных ставок — в наибольшей степени затронули акушеров и гинекологов, для которых размеры страховых премий по страхованию своей профессиональной ответственности в 2001 г. поднялись на 9,2% и в 2002 г., по оценкам, они вырастут еще на 19,3%.
Одной из важных проблем стало и увеличение затрат на медицинскую помощь в самой системе здравоохранения в течение последних лет, и прогноз на 2003 г. — увеличение их еще на 15%, в том числе 1 % составляет при этом «вклад» расходов на страховую защиту.
В числе причин таких тенденций, помимо изложенных выше, назывались: склонность людей к тяжбам; большая их информированность об ошибках врачей, исках к ним и размерах компенсаций, выплачиваемых ими; потеря близких отношений между семействами и их докторами; использование медицинских экспертов в делах о профессиональных ошибках врачей; заинтересованность адвокатов в количестве исков, размерах компенсаций и положительных решениях судов для их клиентов.
В конечном итоге такие проблемы ведут к удорожанию медицинских услуг, уменьшению их доступности для потребителей и скорее более способствуют улучшению положения адвокатов, нежели улучшают качество самого здравоохранения. Почти четыре из пяти американцев (78%) выражают сожаление, что возросшие затраты по защите ответственности врачей могли ограничить их доступ к медицинской помощи.
Для разрешения существующих проблем в защите и страховании профессиональной ответственности медицинских работников стали проводиться реформы и мероприятия как на уровне Отдельных штатов, так и федерального правительства.
В штате Нью-Джерси в настоящее время обсуждается предложение об установлении пределов | ответственности страховщиков за неэкономические убытки в размере 300 тыс дол. США, с оплатой убытков, превышающих этот размер за счет средств фонда, созданного через дополнительный налог на докторах, адвокатах и предпри-
нимателях. Абсолютное ограничение таких убытков установлено в размере 1 млн дол. США. Аналогичные законы и законопроекты приняты и в других штатах. В штате Западная Виргиния в марте 2003 г. был принят закон об ограничении моральных убытков размером в 250 тыс дол. США, а убытков по случаям неправомерного смертельного случая или ущерба здоровью — 500 тыс дол. США. Законопроектом штата Пенсильвания (март 2002 г.) предусматривается продление срока исковой давности по делам профессиональной ответственности врачей с двух до семи лет, кроме случаев, связанных с детьми, для которых срок продлен до их 20-летия, и уменьшение страховых сумм по обязательному страхованию профессиональной ответственности врачей с 1,2 до 1 млн дол. США. Губернатором штата Техас также было предложено ограничение компенсации моральных убытков суммой в 250 тыс дол. США и ограничение платы адвокатам установленным (фиксированным) процентом, выбор специальных судей и судов для рассмотрения таких дел. Одни из наиболее эффективных мер — реформы, проведенные в Калифорнии, стабилизирующие в целом ситуацию в сфере страхования профессиональной ответственности медицинских работников следующим: отказ истцам в компенсации, если они имеют другие источники покрытия компенсации их повреждений (другие страховки, договоры) — правило, гарантированное имущественным залогом; ограничения в 250 тыс дол. США на компенсации морального вреда; предпочтительность периодических платежей по компенсации, нежели единовременных, если она (сумма компенсации) превышает 50 тыс дол. США; регистрацию судебных процессов в течение трех лет после нанесения ущерба; определенный масштаб судебных издержек; требование о том, чтобы поверенные истцов дали 90 дней ответчику для предварительной оценки их намерения рассматривать дело в суде; наличие в контрактах на медицинские услуги условия об обязательном арбитраже.
Резюмируя изложенное выше, можно сказать, что американское общество сегодня поставлено перед решением вопроса: где находится оптимальный баланс между правом гражданина предъявить иск к врачу в результате его ошибки и стоимостью судебных процессов по таким искам, ограничивающей доступность лечения? Наши симпатии и аргументы применительно к российской практике лежат на стороне пациентов отечественных лечебно-профилактических учреждений.
