CC BY
70ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 1, 2021 УДК: 616.314-06:616.98-022:578.83411 DOI:10.37279/2413-0478-2021-27-1-56-59
Шихнабиева Э. Д., Абдурахманов А. И., Шихнебиев Д. А., Сулейманова А. Б.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОВОЙ КОРОНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
СОУГО-19
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Махачкала, Российская Федерация
ShikhnabievaE. D., Abdurakhmanov A. I., ShikhnebievD. A., Suleymanova A. B.
DENTAL ASPECTS OF NOVEL CORONAVIRUS INFECTION COVID-19
FSBEI HE "Dagestan State Medical University" MH RF, Makhachkala РЕЗЮМЕ
В статье рассматриваются стоматологические аспекты (проявления со стороны полости рта, возможные риски заражения врача-стоматолога) при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Освещаются также меры профилактики по коронавирусной инфекции в стоматологии. Актуальность обсуждаемых вопросов обусловлена тем, что стоматолог - это врач, который тесно контактирует с больным, из-за чего находится в очень большом риске заражения вирусной инфекцией. Ключевые слова: коронавирус, SARS-CoV-2, COVID-19, рот, слизистая рта, профилактика, риск заражения, средства индивидуальной защиты.
SUMMARY
The article discusses dental aspects (manifestations from the oral cavity, possible risks of infection with a dentist) with a new coronavirus infection COVID-19. Prevention measures for coronavirus infection in dentistry are also being discussed. The urgency of this problem is due to the fact that the dentist is a doctor who is in close contact with the patient and, because of this, is at a very high risk of contracting a viral infection.
Key words: coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19, mouth, oral mucosa, prevention, risk of infection, personal protective equipment.
В настоящее время весь мир переживает эпидемию нового вирусного заболевания COVID-19 (от англ. Coronavirus Disease 2019), обусловленного новым штаммом коронавирусов SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome, Coronavirus-2) [1, 2]. Впервые этот вирус обнаружен в декабре 2019 года в городе Ухань в Китае. С тех пор он быстро распространился по миру и в настоящее время охватывает 213 стран. Всемирная организация здравоохранения 11 марта 2020 г. официально объявила эпидемическую ситуацию как пандемию [1, 3].
В России на 8.11.2020 г. выявлено 1 774 334 заболевших COVID-19 в 85 регионах, из которых 30 537 скончались. Несмотря на карантинные меры, в России на текущий момент ежедневно регистрируются около 20 000 новых случаев, и при этом пик эпидемии еще не пройден. К тому же, по мнению многих экспертов, фактическое количество случаев COVID-19 во всем мире, в том числе и в России, может быть значительно выше, чем официально подтвержденное, поскольку диагностика коронави-руса SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) повсеместно не проводится, и поэтому значительная доля случаев заболевания остается недиагностированной. Кроме того, около 1/3 пациентов с характерной клинической и рентгенологической картиной может иметь отрицательный результат тестирования на SARS-CoV-2 при заборе материала из верхних дыхательных путей [4].
COVID-19 - новое инфекционное заболевание, характеризующееся сравнительно высокой конта-гиозностью. С этой инфекцией сталкиваются врачи
всех специальностей, в том числе и стоматологи, что обусловлено не только тем, что входными воротами проникновения инфекции в организм в основном является полость рта, но и тем что при COVID-19 выявляется ряд изменений слизистой оболочки полости рта. Тем не менее, на сегодняшний день в литературе имеется недостаточное число публикаций, в которых обсуждаются стоматологические проблемы при новой коронавирусной инфекции.
В настоящей работе мы поставили цель - ознакомить практикующих врачей со стоматологическими аспектами новой коронавирусной инфекции COVID-19 и обсудить некоторые профилактические меры, предложенные для ограничения распространения инфекции.
Возбудитель новой коронавирусной инфекции COVID-19 - оболочечный зоонозный РНК-вирус 8АЯ8-Со^2 - относится к семейству Согопаут<!ае [5]. Симптомы заболевания возникают спустя несколько дней (чаще на 2-3 день) после заражения. Иногда этот период, называемый продромальным, продлевается на больший срок. Вирус передается от человека к человеку преимущественно воздушно-капельным путем (через капли слюны или выделения из носа) [6]. Не исключается также контактный путь передачи инфекции: при дотрагива-нии первоначально поверхности, на которой находится вирус, а затем - области носа, рта, глаз.
Частыми проявлениями COVID-19 являются лихорадка, кашель, быстрая утомляемость, боль в мышцах [7, 8]. Нередко также беспокоят насморк, головная боль, першение в горле, расстройство
обоняния, вплоть до полного исчезновения [5, 8]. Сравнительно реже встречается диспепсический синдром - диарея, тошнота, рвота. Эти проявления в большинстве случаев проходят без последствий в течение нескольких недель. Встречаются также больные, у которых заболевание протекает бессимптомно [9]. Однако в ряде случаев у больных с СОУГО-19 возникают серьезные нарушения - пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром, нарушения работы сердца (аритмии), сепсис, септический шок и даже смерть [8]. Осложнения чаще всего развиваются у лиц пожилого и старческого возрастов, а также у больных с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, сахарным диабетом, ожирением и онкологическими заболеваниями [10, 11].
В целом, клинические проявления СОУГО-19 варьируют от легкой и среднетяжелой (пневмония без нарушения сатурации кислорода; составляет около 80% случаев) до тяжелой (14% случаев; сатурация кислорода в пределах 89-93%) и крайне тяжелой (5% случаев; сатурация ниже 88%, полиорганная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, шок) степени.
Диагноз СОУГО-19 подтверждается с помощью ПЦР, позволяющей обнаружить генетический материал (РНК) вируса.
Важно отметить, что у ряда больных с новой ко-ронавирусной инфекцией СОУГО-19 выявляются различного рода поражения слизистой оболочки полости рта. К числу их относятся кандидоз, язвы, петехии на слизистой оболочке, увеличение лимфоузлов. О возникновении изменений слизистой полости рта впервые заявили бразильские учёные после того, как они обнаружили язвы, бляшки и трещины на языке у заразившегося коронавирусом пожилого больного.
В настоящее время описаны и другие формы патологических изменений в полости рта у больных СОУГО-19 - нарушение вкуса, сухость во рту, повышенная чувствительность слизистой оболочки, неспецифические язвы, воспаление десен (гингивит). Испанские ученые у больных с СОУГО-19 обнаружили энантему на нёбе. Некоторые больные прием пищи описывают как состояние, напоминающее «жевание ваты, мыла».
Появление указанных выше патологических изменений в полости рта считают не первичными, а вторичными проявлениями СОУГО-19, возникающими на фоне снижения иммунитета. Наиболее характерным для сниженного и ослабленного иммунитета считают трещины и заеды. Важно отметить, что такого же рода изменения во рту выявляются и при ряде других вирусных заболеваниях.
Российские учёные [12] связывают неспецифические проявления коронавирусной инфекции в полости рта не только со снижением защитных сил организма, но и с побочными эффектами применяемых лекарств (мочегонные, антигистаминные и гипотензивные и др.). Длительный и чрезмерный прием антибактериальных препаратов нарушает баланс микрофлоры ротовой полости и способствует развитию оральных повреждений (канди-доза). Появление обильных высыпаний на слизистой оболочке рта при коронавирусной инфекции объясняют воздействием 8ЛЯ8-СоУ-2 на сосуды.
Следует отметить, что лица с внутриротовыми проявлениями относятся к группе риска заражения коронавирусом. Риск инфицирования вирусными инфекциями могут повысить такие заболевания ротовой полости как стоматит, гингивит и пародонтит. Воспаленная десна может фактически открыть дверь для инфекций непосредственно в кровоток. Что касается кариозного процесса, то, хотя он не является «воротами» для инфекции, тем не менее, «отвлекая» на себя иммунитет, может также ослабить защитные силы организма.
Некоторые авторы [13] отмечают, что заражению вирусом 8ЛЯ8-СоУ-2 в определенной степени могут способствовать бактерии полости рта. В частности, обнаружена связь между плохим здоровьем полости рта и тяжестью течения СОУГО-19. Отмечено, что основные фоновые заболевания (ожирение, диабет, гипертония), обеспечивающие высокий риск осложнений СОУГО-19, связаны с изменением биопленок полости рта и заболеваниями тканей пародонта. Следовательно, лица, подвергающиеся риску СОУГО-19, должны поддерживать гигиену полости рта в хорошем состоянии.
Снизить вирусную нагрузку во рту человека помогает зубная паста, антимикробное действие которой во рту сохраняется в течение трех-пяти часов. Наряду с этим, чистка зубов с последующим полосканием рта удаляют вирусную нуклеиновую кислоту и повышают точность ПЦР-тестирования. Больные, которые не чистят зубы и не полоскают полость рта, позволяют накопиться неинфекционным вирусным нуклеиновым кислотам, что приводит к продолжительному заболеванию коронавиру-сом. Отмечено, что в среднем те, кто не соблюдают ежедневную гигиену полости рта, болеют на две недели больше. Поэтому во время коронавирусной инфекции, когда вероятность заражения повышается, больной должен соблюдать гигиену полости рта, применять ополаскивателей с повышенным бактерицидным действием и более длительным сроком воздействия, часто заменить и раздельно хранить зубные щетки. После улицы нужно прополоскать рот (хлоргекседином, мирамистином, раствором фурацилина, гипертоническим солевым раствором), обработать полость носа спреем мира-мистина, хлоргексидина или гипертоническим солевым раствором [14, 15]. В течение дня несколько раз увлажнять слизистые носа и рта физиологическими растворами.
Есть еще одна проблема. Она касается специфики работы стоматолога. Стоматолог - это врач, который тесно контактирует с больным. Он работает очень близко от больного - на расстоянии 30-50 см, и поэтому во время эпидемий инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (в том числе и СОУГО-19), стоматолог находится в очень большом риске заражения [3, 13, 16]. Высокий риск заражения врача объясняется воздействием образующихся во время его работы аэрозольных капель, слюны и крови [3, 13]. Следовательно, при выполнении стоматологических процедур возникают условия для передачи 8ЛЯ8-СоУ-2 врачу через вдыхание аэрозоля (или капель) от инфицированного человека, а также путем прямого контакта со слизистыми оболочками, ротовой жидкостью, загрязненными поверхностями и инструментами [8, 17].
Риск заражения стоматолога при лечении больного коронавирусом с использованием обычных средств индивидуальной защиты составляет 99,99 %. Этот риск значительно повышается при работе бормашиной. Во время работы бормашиной в воздушно-водной смеси за счет избыточного давления создается мелкодисперсный аэрозоль с частичками из слюны больного. Следовательно, вокруг лица стоматолога постоянно имеется облако мелкодисперсной взвеси, в которой содержатся частички слюны с бактериями или вирусом. При пользовании обычной маски эта взвесь проникает в дыхательные пути врача с первым же вдохом, наподобие лекарства при ингаляции. То же самое происходит при работе пьезотома в хирургии, а также ультразвукового наконечника при профессиональной гигиене - в последнем случае создается наиболее мелкая и опасная микровзвесь воды и слюны. Самый высокий уровень загрязнения воздушно-водного спрея достигается при работе оборудованием Air-Flow, а также при пескоструйной обработке твердых тканей зубов без соответствующей защиты.
Необходимо отметить, что со слюной контактиру-ются врачи и некоторых других специальностей, в частности ЛОР-врачи, терапевты при осмотре горла и др., однако при этом никто из них не использует бормашину или ультразвук и не имеет фактора риска в виде воздушно-водной среды загрязнения, как стоматолог.
Для снижения риска заражения коронавирусом рекомендуются пользоваться средствами индивидуальной защиты. Однако следует отметить, что не всякие технические респираторы, в том числе и многослойные, защищают от вируса (вирус легко проходит через поры респираторов). Стоматологу при работе нужно выбирать маски с клапаном выдоха - они фильтруют вдыхаемый воздух и имеют и ряд других преимуществ. В частности, при работе с такими масками создается комфорт в подмасоч-ном пространстве, облегчается дыхание и увеличивается время работы респиратора (8 и более часов), т.е. одной маски хватает на целую рабочую смену.
Однако нужно обратить внимание на следующее обстоятельство - все маски, имеющие клапанный механизм выдоха, не фильтруют выдыхаемый воздух. Поэтому лицам, инфицированным вирусом, в
Литератур
1. Lu R., Zhao X., Li J., Niu P., Yang B., Wu H. et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020;395(10224):565-574.
2. Mahase E. China coronavirus: WHO declares international emergency as death toll exceeds 200. BMJ 2020:368:m408.
3. MengL.. Hua F.. Bian Z. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): emerging and future challenges for dental and oral medicine. J Dent Res 2020 [epub ahead of print 12 Mar 2020].
4. Backer J. A., Klinkenberg D.. Wallinga J. Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan. China. 20-28 January 2020. Euro Surveill 2020:25(5).
5. Шляхго E. В.. КонрадиА. О.. Арутюнов Г. П.. Арутюнов А. Г.. Ба-утин А. Е., Бойцов С. А., и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. // Российский кардиологический журнал - 2020. - Т.25. -№3 - С.3801. [Shlyakhto E. V., Konradi A. O., Arutyunov G. P., Arutyunov A. G., Bautin A. E., Boytsov S. A., i dr. Rukovodstvo po diag-nostike i lecheniyu bolezney sistemy krovoobra-shcheniya v kontekste pandemii COVID-l9. Rossiyskiy kardiologcheskiy zhurnal 2020;25(3):3801. (in Russ.)] doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3801.
том числе и инфицированным медицинским работникам (включая стоматологов) не рекомендуются пользоваться такими масками, поскольку при выдохе воздух напрямую проходит через клапан, без участия фильтров, и тем самым позволяет распространяться инфекции. Инфицированный стоматолог фактически выдыхает воздух, содержащий вирус, прямо в открытый рот больному.
Риск инфицирования также снижают щиток и закрытые со всех сторон очки для глаз, но только при работе в маске FFP3 [3, 13]. Такой же эффект оказывает использование коффердама, хотя полностью не устраняет его.
Обобщая изложенное выше, можно сделать следующее заключение:
при коронавирусной инфекции COVID-19, помимо легочных симптомов, выявляются и внелегоч-ные проявления, в том числе и со стороны слизистой полости рта. Поэтому стоматологи тщательно должны осматривать ротовую полость больного с COVID-19 или с подозрением на нее;
стоматолог относится к числу врачей, тесно контактирующих с больным, и из-за этого находится в очень большом риске заражения вирусной инфекцией. При выполнении стоматологом работ, не связанных с аэрозольной взвесью (консультации, снятие оттисков с зубных рядов челюстей, работа с брекетами и т.д.), для защиты от коронавирусной инфекции вполне приемлемо использование обычной хирургической маски. А когда стоматолог лечит больного с COVID-19 в обычной маске, используя бормашину, то он с очень высокой степенью вероятности рискует заразиться вирусом. Вирусы сами по себе не летают, а перемещаются по воздуху на каплях жидкости, которые без применения бормашины и ультразвука могут формироваться только при чихании, кашле или выдохе больного человека. Крупные капли маска с большой вероятностью задержит и соответственно интенсивность распыления будет не столь высокой, как при работе с бормашиной или ультразвуком, хотя, конечно, риск заражения остается, поскольку 100 % защищающих средств индивидуальной защиты однозначно не существует. Риск заражения значительно снижается при работе врача с использованием маски FFP3 и закрытых очков.
References
6. Никифоров В. В., Суранова Т. Г., Чернобровкина Т. Я., Янковская Я. Д., Бурова С. В. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты. // Архивъ внутренней медицины - 2020. - Т.10. - №2 - С.87-93. [Nikiforov V. V., Suranova T. G., Chernobrovkina T. Ya., Yankovskaya Ya. D., Burova S. V. Novaya koronavirusnaya infektsiya (COVID-19): kliniko-epidemiologicheskie aspekty. Arkhiv" vnutrenney meditsiny 2020;10(2):87-93. (in Russ.)] doi: 10.20514/2226-6704-2020-10-2-87-93.
7. Guan W. J.. Ni Z. Y.. Hu Y.. Liang W. H.. Ou C. Q.. He J. X. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
8. Yang Y.. Lu Q.. Liu M.. Wang Y.. Zhang A.. Jalali N. Epidemiologi-cal and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China. medRxiv. 2020;2020 2020.02.10.20021675. https://doi.org/10.1101/2020.02.10.20021675.
9. Wang D.. Hu В.. Hu C.. Zhu F.. Liu X.. Zhang J. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China, JAMA. 2020; doi:10.1001/jama.2020.1585.
11.
12.
Диагностика, лечение и профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Методические рекомендации. - Москва; 2020. [Di-agnostika, lechenie i profilaktika novoy koronavimsnoy infektsii (COI JD- 13. 19): Metodicheskie rekomendatsii. Moscow; 2020. (in Russ.)] Никифоров В. В., Суранова Т. Г., Миронов А. Ю., Забо-злаев Ф. Г. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиоло- 14. гия, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. - Москва; 2020. [Nikiforov V. V., Suranova T. G., Mironov A. Yu., Zabozlaev F. G. Novaya koro-navirusnaya infektsiya (COVID-19): etiologiya, epidemiologiya, khnika, 15. diagnostika, lechenie iprofilaktika. Moscow; 2020. (in Russ.)] Хабадзе З. С., Соболев К. Э., Тодуа И. М., Морданов О. С. Изменения слизистой оболочки полости рта и общих показателей при 16. COVID 19 (SARS-CoV-2): одноцентровое описательное исследование. // Эндодонтия today - 2020. - Т.18. - №2. [Khabadze Z. S., Sobolev К. E., Todua I. M., MordanovO. S. Izmeneniya slizistoy 17. obolochki polosti rta i obshchikh pokazateley pri COVID 19 (SARS-CoV-2): odnotsen-trovoe opisatel'noe issledovanie. Endodontiya
today 2020;18(2):0-0. (in Russ.)] https://doi:10.36377/1683-2981-2020-18-2-4-9.
Peng X., Xu X., Li Y., Cheng L., Zhou X., Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci 2020;12(1):9.
Dexter F., Parra M. C., Brown J. R., Loftus R. W. Perioperative COVID-19 defense: an evidence-based approach for optimization of infection control and operating room management. Anesth Analg 2020. [epub ahead of print 26 Mar 2020].
Larson E. L., Early E., Cloonan P., Sugrue S., Parides M. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. Behav Med 2000;26(1):14-22. Li Z. Y., Meng L. Y. Prevention and control of new coronavirus infection in department of stomatology. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2020;55(0):E001. Article in Chinese.
Kampf G., Todt D., Pfaender S., Steinmann E. Persistence of corona-viruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020;104(3):246-251.
Сведения об авторах:
Шихнебиев Даир Абдулкеримович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии N°2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Домашний адрес: 367010, Республика Дагестан, ул. Ломоносова, 15А, кв.18 Тел. моб.: 89034278383 E-mail: dair1954@mail.ru
Шихнабиева Эльмира Даировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации E-mail: sheihl@mail.ru
Абдурахманов Ахмед Иманшапиевич - кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации E-mail: abdurakhmanov_a@mail.ru
Сулейманова Айша Буньядовна - студентка 1 курса стоматологического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, победительница Всероссийского форума научной молодёжи «Шаг в будущее» 2020 г.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 12.11.2020 г.
Received 12.11.2020
