CC BY
102СТОМАТОЛОГИЯ '^ШЩЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ:
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
ТЕМА, ПРОБЛЕМА, РЕШЕНИЕ, ПОБУЖДЕНИЕ К ДЕЙСТВИЮ
В. А. Путь, А. А. Долгалев, Н. И. Шаймиева, М. Харлампос
Аннотация. При длительных хирургических вмешательствах в полости рта и челюстно-лицевой области (операции синус-лифтинга, гайморотомии, ангулярной и трансскуловой имплантации) актуально амбулаторное анестезиологическое пособие — медикаментозная седация. Стоматологическая анестезиология обеспечивает комфорт и безопасность, что важно для пациентов группы риска, а также возрастных пациентов. Эффективность и безопасность в амбулаторной хирургии обеспечивают методики анестезиологического ин-тра- и послеоперационного мониторинга пациентов. Амбулаторная седация позволяет расширить возможности сто-
матологической хирургии. Условие поддержания функции жевания пациента после хирургического вмешательства — интраоперационное немедленное протезирование, требующее дополнительного времени после операции. Необходимо обучение специалистов правилам и принципам работы в условиях седации, особенно в полости рта.
Ключевые слова: стоматологическая анестезиология, седация, анестезиологическое пособие, трансскуловая имплантация, ангулярная имплантация, интраоперационное непосредственное протезирование, синус-лифтинг, гайморото-мия, эффективность и безопасность лечения.
DENTAL ANESTHESIOLOGY. EXPERIENCE IN DENTAL SURGERY AND MAXILLOFACIAL SURGERY FOR
OPERATIONS ON THE UPPER JAW
V. A. Put, A. A. Dolgalyav, N. I. Shaymieva, M. Kharlampos
Annotation. In case of long-term surgical interventions in the oral cavity and maxillofacial area (sinus-lifting operations, maxillofacial surgery, angular and zygomatic implantation) an outpatient anesthesiological manual-medication sedation is relevant. Dental anesthesiology provides comfort and safety which is important for patients at risk and for age-related patients. The effectiveness and safety of outpatient surgery are provided by methods of anaesthetic intraoperative and postoperative monitoring of patients. Outpatient
sedation allows to expand the possibilities of surgery. A condition for maintaining the patient's function after surgery is intraoperative immediate prosthetics that require additional time after surgery. It is necessary to train specialists in the rules and principles of working under sedation, especially in the oral cavity.
Keywords: dental anesthesiology, sedation, anesthesiology manual, zygomatic implantation, angular implantation, intraoperative immediate prosthetics, sinus-lifting, maxillary sinusotomy, effectiveness and safety of treatment.
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях при множественной хирургической санации, удалении ретенированных и дистопированных моляров, операции синус-лифтин-га, санирующей гайморотомии, ангулярной и трансскуловой имплантации, тотальной имплантации, реконструктивных операциях в полости рта, амбулаторной челюстно-лицевой хирургии, проведение хирургических вмешательств в условиях амбулаторной седации является условием качественного и безопасного лечения [1, 2]. Для вышеуказанных длительных операций на верхней и нижней челюстях внедряются методики мониторинга, анестезиологического пособия и анатомически обоснованных подходов, особенно в имплантологической хирургии [3, 4]. Амбулаторная седация является фактором безопасности для лиц среднего и пожилого возраста в зависимости от функционального состояния организма и сопутствующей патологии. Специалисты используют общепризнанную классификацию физического статуса пациентов [5, 6].
При проведении длительных хирургических вмешательств в стоматологии и, в частности, в челюстно-ли-цевой хирургии специалисты часто встречаются с психоэмоциональными проблемами у пациентов [7]. Это снижает эффективность лечения, приводит к необходимости увеличения дозы анестетика, способствует послеоперационным осложнениям [8].
В статье представлены опыт и анализ результатов применения амбулаторной седации у групп пациентов с хирургическими вмешательствами на верхней челюсти.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка возможностей стоматологической анестезиологии для повышения эффективности и безопасности лечения пациентов при проведении хирургических вмешательств в области верхней челюсти.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Практический опыт проведения амбулаторной седации в нашей практике хирургической стоматологии накоплен с 1991 года. Переосмысление и развитие технологических возможностей для проведения амбулаторной стоматологической седации и формирование методических подходов сформировались к началу 2000 года [9].
В период с января 2010 по январь 2020 года под нашим наблюдением находился 521 пациент. Все пациенты обратились в клинику с патологией верхней челюсти: отсутствие зубов, воспалительные процессы в области части имеющихся зубов, наличие одонтогенных синуситов, атрофия верхней челюсти.
При проектировании результатов стоматологической и челюстно-лицевой имплантат-протезной реабилитации мы использовали разработанный алгоритм. Применялась технология Wax-up, изготавливались операционные шаблоны-ориентиры и слепочный прикусной модуль
(emptyprosthesis) для пациентов с полной адентией. Также пациентам на предоперационном этапе выполняли МСКТ и КЛКТ. При проведении множественной ангуляр-ной имплантации и протоколов трансскуловой имплантации изготавливались стереолитографические модели челюстей [10].
На этапе предоперационного планирования оценивались следующие показатели: наличие патологии верхнечелюстных синусов, состояние остиомеатального комплекса, патология костной ткани верхней челюсти, отсутствующие зубы, тип кости (по архитектонике), плотность кости и др.
Критерии отбора и анализ состояния здоровья проводили с учетом рекомендаций Системы классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system) [9].
Классификация:
ASA I — здоровый пациент, здоровый, некурящий, мало употребляющий алкоголь.
ASA II — пациент с легким системным заболеванием, легкие заболевания без существенных функциональных ограничений. Курильщик, социальный алкоголик, беременная, ожирение (ИМТ 30—40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертен-зия, легкие заболевания дыхательной системы.
ASA III — пациент с тяжелым системным заболеванием, значимые ограничения функциональной активности. Плохо контролируемая артериальная гипертен-зия или компенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, патологическое ожирение (ИМТ140), активный гепатит, алкогольная зависимость или злоупотребление алкоголем, имплантированный кардиостимулятор, умеренное
снижение фракции сердечного выброса, хроническая почечная недостаточность, требующая регулярного прохождения гемодиализа по расписанию. В анамнезе (более 3 мес.) инфаркт миокарда, инсульт, транзитор-ная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование.
Согласно данной классификации пациенты были распределены по группам риска (табл. 1).
Распределение пациентов по видам вмешательств представлено в таблице 2.
При проведении общеклинического обследования пациентов второй и третьей групп привлекаются специалисты: семейный врач, врач-терапевт — специалист, обладающий знаниями в области стоматологического лечения пациентов с сопутствующей патологией, анестезиолог-реаниматолог, имеющий специализацию и работающий в амбулаторной хирургической стоматологии, лор-хирургии и челюстно-лицевой хирургии.
Все пациенты с наличием в анамнезе опухолевых заболеваний, принимающие препараты, влияющие на метаболизм костной ткани, отнесены к третьей группе пациентов с высоким риском [11]. Ключевыми показаниями к седации являются: выраженная дентофобия пациента, соматическая патология в стадии компенсации и декомпенсации, объём и длительность проводимого вмешательства [2, 12].
Лабораторные исследования при лечении пациентов первой, второй и третьей групп включили в себя: биохимический и клинический анализ крови, коагуляцион-ные тесты, дополнительно — иммунный статус, инфекционные агенты. У пациентов второй и третьей групп проводились нейропсихофизиологическая подготовка к вмешательствам, ЭКГ и анализ данных обследований
Таблица 1
Распределение пациентов по группам риска, полу и возрасту
Возраст пациентов 18-44 45-59 60-74 75-90
Группа риска, пол м ж м ж м ж м ж
Практически здоровые. ASA I 7 6 11 10
Пациенты с компенсированной сопутствующей патологией или выраженным психоэмоциональным напряжением. ASA II 10 27 29 34 26 42 17 11
Пациенты с сопутствующими заболеваниями стадии субкомпенсации и декомпенсации. Пациенты с высоким риском. ASA III 14 19 52 64 47 51 24 20
Таблица 2
Распределение пациентов по видам вмешательств
Год Количество пациентов в течение года Трансскуловая и ангулярная имплантация Синус-лифтинг и имплантация Гайморотомия Одномоментная санация, множественное удаление зубов
2010 51 21 11 19
2011 57 1 23 10 23
2012 54 12 19 7 16
2013 64 14 19 13 18
2014 57 16 21 9 11
2015 49 13 22 8 6
2016 54 10 14 11 19
2017 45 11 14 7 13
2018 41 9 13 5 14
2019 33 8 16 4 5
2020 16 4 6 2 4
Итого 521 98 188 87 148
СТОМАТОЛОГИЯ '^wJWftlM
общесоматических заболеваний; также осуществлялась просветительская работа с сопровождающими лицами по вопросам седации, что является необходимым элементом подготовки к вмешательствам [12, 14].
Лечение осуществлялось под комбинированным обезболиванием — сбалансированной медикаментозной се-дацией и местной анестезией. При проведении седации проводниковая анестезия всегда сочеталась с поднад-костничной инфильтрационной анестезией, позволяющей:
• уменьшить дозу вводимого анестетика за счет
наиболее четкого введения в зоне вмешательства,
• создать оптимальный гемостаз в зоне операции.
Контроль эффективности местной анестезии проводился по восстановлению тактильной чувствительности, что является сигналом для продолжения блокады повторной инъекцией анестетика.
При подготовке и проведении седации, как правило, использовалась пероральная премедикация: феназепам 0,001 г сублингвально (мидазолам 5 мкг), кеторолака трометамин 10—30 мг (сублингвально) за 15—20 минут до операции.
Внутривенная седация проводится анестезиологом-реаниматологом.
Внутривенно устанавливаются катетер или игольная система для забора крови.
Проводится забор крови в количестве от 18 до 90 мл для получения FRP, FRP, плазмолифтинга и т. д.
Внутривенно: атропина сульфат 0,1% 0,3—1 мл (или метацин)
Тавегил 1—2 мг (или супрастин, димедрол).
Мидазолам 2,5—5 мг (или диазепам, рогипнол).
Трамал 75—200 мг (или нефопам 20 мг, буторфанола тартрат 2 мг, пентазоцин 30 мг, стадол, оксадол, мора-дол, нубаин и др.).
Поддержание сбалансированной седации (мидазолам, пропофол титруется 200—1000 мг). Перед операцией — небольшая гемодилюция 300—500 мл 0,9% NaCl.
Большинству пациентов старше 45 лет проводилась интраоперационная оксигенация в объёме 5—10 л/мин. Выполнялся мониторинг состояния пациента во время хирургических операций в челюстно-лицевой области: осциллометрия, пульсоксиметрия. Как правило, основная седация проводилась как легкая — до 2 баллов по Ричмондской шкале ажитации-седации, согласно классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [13, 14].
Наиболее эффективно седация реализована при техниках трансскуловой и ангулярной имплантации с последующим интраоперационным непосредственным протезированием. Вышеуказанные методики позволяют достичь полноценной первичной стабильности им-плантата не менее 45 Н/см2 [15]. Длительность операции в зависимости от объема вмешательства составляет полтора-три часа. Далее в течение 30 минут — 1 часа проводятся протоколы интраоперационного немедленного протезирования. Протез фиксируется интраопе-рационно или в раннем послеоперационном периоде, на 1—3 сутки после операции. Как правило, проводится одномоментная хирургическая санация и удаление зубов по показаниям.
При проведении операции синус-лифтинга, имплантации в области гайморовых пазух и гайморотомии соблюдались традиционные протоколы лечения. Длительность лечения при двухстороннем вмешательстве составляла не менее 1,5 часов.
Всем пациентам назначалась комплексная послеоперационная программа реабилитации: антибактериальная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия, сосудосуживающие препараты в полость носа, информационно-волновая терапия [16]. Пациенты в течение 1,5—2 часов наблюдаются в палате дневного стационара и в дальнейшем контролируются сотрудниками
клиники с помощью средств коммуникации. Контрольные осмотры и коррекции протеза проводятся на 8—10 сутки при снятии швов. Далее спустя 4 месяца протез заменяется на постоянный.
Синус-лифтинги и гайморотомии проводились по традиционным протоколам с использованием пьезохирурги-ческих техник.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При использовании местной анестезии во время длительных операций в полости рта и челюстно-лицевой области зачастую не удается достигнуть комфортного лечения пациента и спокойной, адекватной работы хирургической бригады. Переживание страха, предвидение человеком неприятных ощущений, таких как боль, дискомфорт в полости рта, тошнота или рвота, головокружение, тахикардия, неприятные запахи, значительное изменение конфигурации лица, влияют на эффективность лечения.
Основаниями для принятия решения о проведении амбулаторной седации являются обеспечение безопасности пациента во время хирургических вмешательств и возможность ускорения хирургических протоколов, повышение эффективности лечения, улучшение качественных показателей работы хирургической бригады и уменьшение сроков реабилитации пациентов. Группы пациентов для будущего лечения разделились в процентном соотношении следующим образом: первая группа — 6,5%, вторая группа — 37,6%, третья группа — 55,9%.
Наиболее частым осложнением у пациентов второй и третьей групп были нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы на этапах седации, которые всегда успешно купировались анестезиологом-реаниматологом. Также в ряде случаев у 2—3% пациентов, принимающих антиагреганты и антикоагулянты, возникала интраоперационная кровоточивость, которая купировалась совместными действиями операционной бригады.
Лечение проводилось в условиях стационара у 36 пациентов, с последующим наблюдением. Остальные пациенты после оценки соматического статуса проходили реабилитацию в домашних условиях.
В период наблюдений с 2010 по 2020 годы были утеряны по причине фиброостеоинтеграции 20 имплантатов и удалены по причине осложнений в отдаленном периоде 6 трансскуловых имплантатов. Не было выявлено случаев отторжения имплантатов в раннем послеоперационном периоде сроком до 2 недель. При проведении синус-лифтинга отмечено четыре случая вторичных кровотечений с образованием гематом на вторые сутки после вмешательства. В одном случае после гайморотомии развился острый гнойный гайморит.
Противоотечная терапия на этапе седации позволила пациентам в большинстве случаев комфортно перенести ранний послеоперационный период. Минимальный отек на 3—4 сутки наблюдался у пациентов с техникой трансскуловой имплантации. Все пациенты по результатам анкетирования отмечали хорошее самочувствие после вмешательств.
При проведении седации в амбулаторных условиях: • Не происходит блокировки глотательных,
кашлевых и других рефлексов. Это обеспечивает абсолютную безопасность стоматологического лечения и позволяет специалистам активно реализовывать хирургические манипуляции, особенно при работе с массивным орошением зоны вмешательства охлаждающим физиологическим раствором. Имеет значение снижение саливации и возможность двухстороннего обезболивания в дистальных отделах.
• Пациент находится в контакте с врачом, что обеспечивает полный контроль его состояния анестезиологом. Ключевым фактором является возможность широкой иммобилизации лоскута и визуализации передней и наружной поверхностей скуловой кости. Это фактор успеха и безопасности при установке трансскулового имплантата.
• Введение и выведение пациента из состояния седации занимает несколько минут, что крайне актуально при проведении протоколов интраоперационного непосредственного протезирования, определения центральной окклюзии, снятия слепков, адаптации протезов и т. д. Итогом является улучшение качественных показателей работы бригады специалистов. У 80 пациентов после проведения гайморотомии в последующем проводились операции синус-лифтинга в сочетании с имплантацией, а также протоколы трансскуловой и ангу-лярной имплантации.
Хирургические протоколы по реабилитации беззубой верхней челюсти с использованием имплантатов разработаны и усовершенствуются на протяжении 50 лет, причем в первую очередь они применяются у «возрастных» пациентов — старше 75 лет. В РФ в силу различных социальных, психологических, организационных и других причин данные технологии применяются крайне редко и, в основном, в условиях частных клиник. Таким образом, в первую очередь внимание специалистов-хирургов должно быть обращено на анестезиологическое пособие, особенно для пожилых пациентов. Это является ключевым фактором безопасности и эффективности проводимого лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Преимуществами комбинированного обезболивания являются: более выраженный положительный эффект в результате взаимного потенцирования эффектов лекарственных средств, предупреждение, ликвидация или уменьшение прогнозируемых нежелательных эффектов (гиперсаливация, невозможность длительное время сохранять вынужденное положение), лечение сопутствующей патологии, уменьшение доз вводимых местных анестетиков. Также следует отметить мировой опыт: стоматологическая анестезиология становится десятой стоматологической специальностью, признанной Национальной комиссией по признанию стоматологических специальностей и аттестационными комиссиями США.
Решение проблемы эмоционального стресса в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и лор-практике имеет ключевое значение для безопасности и эффективности лечения. Сегодня радикально улучшены условия работы специалистов по седации в амбулаторной практике. Созданы новые группы препаратов, методы контроля и подготовки пациентов к вмешательствам. В то же время существует ряд ограничений по внедрению седации в стоматологическую практику. Анестезиологам требуется практический опыт и обучение амбулаторной седации в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Необходимы аккредитация специалистов и их обучение правилам и принципам работы в условиях се-дации, особенно в полости рта. Существенным ограничением являются условия лицензирования амбулаторной анестезиологической службы, особенно в частной практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hinkelbein J., Lamperti M., Akeson J. European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults // Eur. J Anaesthesiol. - 2017:1. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000683.
2. O'Halloran M. The use of anaesthetic agents to provide anxiolysis and sedation in dentistry and oral surgery // Australasian Med. J. — 2013. — №6 (12). — Р. 713—718. https://doi.org/10.4066/amj.2013.1836.
3. Hemmerling T. M., Arbeid E., Wehbe M., Cyr S., Taddei R., Zaouter C. Evaluation of a novel closed-loop total intravenous anaesthesia drug delivery system: a randomized controlled trial // Br. J Anaesth. — 2013; 110(6): 1031—9. doi:10.1093/bja/aet001.
4. Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey // European Journal of Oral Implantology. — 4(3): 269—75. — September 2011.
5. ASA Guidelines for Sedation by Non-Anesthesiologists (ASA expects that an update to this Guideline will occur in October 2017).
6. Ada.org.https://www.ada.org/en/media/ADA/Education 20 and 20Careers/Files/ADA Sedation Use Guidelines. Published 2018. Accessed July 29, 2018.
7. Светлов В. A., Зайцев А. Ю., Козлов С. П. Психоэмоциональный комфорт — специальный компонент анестезии // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — №5. — С. 88—91.
8. Reuter N. G., Westgate P., Ingram M., Miller C. Death related to dental treatment: a systematic review // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. — 2017. — №123(2). — Р. 194—204. e10. https://doi.org/10.1016Zj.oooo.2016.10.015.
9. Путь В. А., Путь С. А. Применение кеторолак трометамина в стоматологической практике // Стоматология. — 2001. — №5. — С. 63—64.
10. Chrcanovic B. R., Albrektsson T., Wennerberg A. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review // J Oral Maxillofac Surg. — 2016. — 74(10): 1949 — 64.9. https://doi.org/10.1016/j.joms.2016.06.166.
11. Струков В. И., Елистратов Д. Г. Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Методические рекомендации / Пенза, 2014. — С. 46.
12. Цокарев Д. С. Современные технологии седации в стоматологии // Научное обозрение. Медицинские науки. — 2016. — №6. — С. 115—118.
13. Sessler C. N., Gosnell M. S., Grap M. J., Brophy G. M., O'Neal P. V., Keane K. A., Tesoro E. P., Elswick R. K. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients // Am. J Respir. Crit. Care Med. — 2002. — №166 (10). — Р. 1338—1344.
14. ASA Standards For Basic Anesthetic Monitoring, 2015.
15. Engelhardt S., Papacosta P., Rathe F., Ozen J., Jansen J. A., Junker R. Annual failure rates and marginal bone-level changes of immediate compared to conventional loading of dental implants. A systematic review of the literature and meta-analysis // Clin. Oral Implants Res. — 2015; 26(6):671 — 87. https://doi.org/10.1111/clr.12363.
16. Mavidis Kharalampos, Put V. A., Tarasenko S. V., Reshetov I. V. Comprehensive patient rehabilitation while performing immediate dental implant placement with the use of information-wave therapy (literature overview) // Journal of Advanced Pharmacy Education & Research. — Jan.-March 2020. — Vol 10. — Issue 4.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Путь Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологической реабилитации Московского университета им. С. Ю. Витте; кафедра онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), г. Москва, e-mail: pout-prof@mail.ru; Долгалев Александр Александрович — доктор медицинских наук, доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь, e-mail: dolgalev@dolgalev.pro; Шаймиева Наиля Ильгизовна — кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии и стоматологии
общей практики ГОУ ДПО КГМА МЗ РФ, г. Казань, e-mail: mz.rsp@tatar.ru; Харлампос Мавидис — аспирант кафедры хирургической стоматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) г. Москва, e-mail: dr.mavidis@hotmail.com.
