CC BY
795
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИ ПРОТИВ САМИХ СЕБЯ, ИЛИ РАЗВИТИЕ БЕЗ ЭВОЛЮЦИИ
Бойко В.В., академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, доктор психолог. наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС»
Boyko V.V.
St.-Petersburg Institute of Stomatology, Russia Dentists against itself, or Development without evolution
В повестке практически любого мероприятия, проводимого для руководителей стоматологических клиник, есть выступление юриста, который на протяжении нескольких лет занимается исками, поступающими в суды от потребителей стоматологических услуг. Суть выступления представителя Фемиды сводится, как правило, к следующему:
1. Число рекламаций в адрес клиник и отдельных докторов растет. Это объясняется двумя обстоятельствами: пациент становится все более взыскательным и просвещенным в своих правах; качество стоматологического лечения бывает неудовлетворительным.
2. Все отчетливее прослеживается такая тенденция: судьи стали назначать значительные денежные наказания за брак в работе стоматологов. В качестве примера юристы ссылаются на США, где стоматологи платят по несколько миллионов долларов за переделки работ и причинения ущерба здоровью и морального вреда пациентам.
3. Если клиент обратится в суд, то даже адвокат «средней руки» всегда найдет несколько недочетов в работе клиники и выиграет дело.
Участники встречи с юристом делают правильный вывод: в оформлении взаимоотношений между Исполнителем и Заказчиком столько недостатков, что стоматология может обеспечить хлеб с маслом и красной икрой целой армии адвокатов.
На основании своего многолетнего опыта работы с различными стоматологическими клиниками России и ближнего зарубежья, могу подтвердить справедливость тезисов, которые защищают юристы: господа стоматологи, Вам пора со всей серьезностью навести порядок в документно-информационном сопровождении пациентов от «входа» до «выхода». При этом следует учитывать, что в документно-информационном оформлении отношений с пациентами имеют место не только отклонения от юридических норм, но также многообразные проявления неуважения к получателям услуг, игнорирование их интересов. Чтобы не быть голословным, приведу примеры.
Договор оказания услуг. Нами проанализировано содержание более 50 договоров. Вот выявленные недостатки:
1. Документ не содержит преамбулы с ссылками на законодательные источники, подтверждающие правомерность и необходимость заключения договора для обеих сторон - Исполнителя и Заказчика.
2. Предмет договора либо не обозначен, либо формулируется неправильно.
3. Пункты договора не закрывают весь объем требований к Исполнителю, содержащихся в Законе РФ «О защите прав потребителей» (естественно, их надо интерпретировать применительно к платной стоматологии).
4. Обязательства Исполнителя и обязанности Заказчика не разграничены, а даны в одном разделе, вперемешку.
5. Договор не фиксирует обязанности пациента или определяет их в объеме, который не обеспечивает полноту ответственности Заказчика.
6. Пациенту вменяются обязанности, которые не предусмотрены правовыми актами.
7. В договоре излишне акцентируется обязанность пациента оплатить услуги.
8. Случается, договоры построены так, что обязанностей и ответственностей у пациента больше, чем у Исполнителя.
9. Договор не предусматривает ответственность Исполнителя за нарушение прав потребителей.
10. В договоре не оговариваются условия оплаты услуг и порядок расчетов.
11. Договор перегружен подробностями, ограничениями или особыми условиями.
12. Договор не отражает достижения и конкурентные преимущества клиники (фирмы), которые уместно включить в обязанности Исполнителя.
13. Договор включает элементы информированного добровольного согласия.
14. В договоре имеются угрожающие, императивные обороты речи.
15. В договоре есть отклонения от сути юридических и деонтологических отношений между Исполнителем и Потребителем.
16. В договоре неправомерно расширена зона обстоятельств, в случае которых Исполнитель не несет моральную или материальную ответственность.
17. В договоре не указаны инстанции, в которых могут рассматриваться конфликтные ситуации по инициативе Заказчика.
18. Договор составляется после обследования пациента (после проведения консультации).
19. Договор плохо оформлен.
20. В тексте договора встречаются явные бдения составителя-юриста, который хочет защитить клинику от любых неожиданностей и потому перегружает документ.
Как Вам понравится такой сомнительный с точки зрения пациента пункт договора (знаки вопроса поставлены мною): «Подписанием настоящего договора стороны также подтверждают, что до заключения настоящего договора Пациенту предоставили информацию о том, что услуга, при обычных (?) условиях ее оказания, с соблюдением инструкций и рекомендаций лечебного учреждения безопасна для жизни (?), здоровья Пациента, окружающей среды (?) и не может принести вред имуществу Пациента (?)».
Клиника зачем-то внушает пациенту мысль о своей ответственности за окружающую среду и его имущество. Что означает понятие «обычные условия оказания услуг»?
Другой пример: в предмете договора Исполнитель указывает, что обеспечит качество услуг в соответствии с информированным добровольным согласием. Но ведь этот документ перечисляет вероятные нежелательные исходы лечения. Выходит, качество лечения ориентировано на негативные результаты стоматологической помощи.
Информированное добровольное согласие (ИДС). Этот документ формулируется в соответствии с Европейской конвенцией о защите прав и основных свобод человека (ноябрь 1950 г.) и ратифицируется различными странами. Это документ сугубо медицинского назначения. В нем должны указываться противопоказания, риски, возможные осложнения после конкретного
медицинского вмешательства. ИДС составляется отдельно на анестезию, получение снимка, на все виды лечения (лечение кариеса, зубных каналов и т.д.), лечение под наркозом. Врач, в соответствии с конвенцией, не имеет права лечить пациента, не ознакомив его с ИДС, а пациент имеет право не знакомиться с ним, не читать и не подписывать (если ознакомление с документом может травмировать его психику). Таким образом, исходные положения об информированных согласиях обусловливают определенные трудности в работе докторов с ними.
Внедрение информированных добровольных согласий в стоматологическую практику проходит медленно, без энтузиазма, сопровождается серьезными нарушениями законодательства и деонтологическими ошибками. Многие клиники не смогли получить из этого нововведения конкурентное преимущество и заработать дополнительные «очки доверия» у пациентов. Нередко врачи воспринимают работу с информированным согласием как тяжелую повинность, а пациенты видят в нем способ стоматологов уйти от профессиональной ответственности. На приеме у хирурга-имплантолога пациентка доверительно рассказывает: «А Вы знаете, что говорят о вашей клинике? Будто у вас введен какой-то документ, который снимает всю ответственность стоматологов за результаты лечения. Пациент его должен подписать, иначе лечить не станут. Неужели это правда?».
Таковы следствия стратегической и тактической недоработки внедрения информированных согласий. На основе изучения свыше 40 письменных информированных добровольных согласий, действующих в разных стоматологических клиниках, а также по итогам наблюдений в процессе консультаций и приемов можно обозначить несколько типичных недостатков документа и работы с ним.
А. Отступления от норм права
• Указывается неполное или искаженное название документа (лист согласования «врач - пациент», «лист согласования», «информированное согласие пациента», «согласие пациента на лечение» и т.п.).
• В тексте ИДС не указывается фамилия лечащего врача.
• Информированное согласие не содержит названия специализации врача-стоматолога, соответствующей сертификату, подтверждающему его право на оказание пациентам соответствующей стоматологической помощи.
• Если пациент отказывается ознакомиться с информированным согласием и подписать его, то в некоторых частных
стоматологических учреждениях от него требуют подписать дополнительную бумагу, в которой он заявляет о своем отказе.
• Информированное согласие предлагается пациенту прочесть и подписать после проведенного лечения.
• В клинике есть одно или два ИДС (и то с сомнительным содержанием), например на имплантацию и ортопедическое лечение, и нет согласий на остальные виды медицинского вмешательства.
• В ряде случаев ИДС не содержит заключительной формулировки, под которой подписывается пациент: «Я принимаю решение о лечении на предложенных мне условиях».
• Встречаются «слепые» «листы согласования», то есть не содержащие сути информированного добровольного согласия.
Вот некоторые варианты:
Пример 1. В тексте, под которым должен подписаться врач и пациент, всего три строки:
«Пациенту_предложено_.
С прейскурантом цен ознакомлен(а) и оплачивать медицинские услуги согласен(а).
Общая стоимость лечения_руб.»
Пример 2. «О последствиях и возможных осложнениях при выполнении анестезии и хирургического вмешательства, а также связанными с ними рисками, информирован(а)».
Пример 3. «Полученная информация о характере оказываемых услуг, стоимости, возможных нежелательных результатах, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения».
Представьте себе, что после лечения возникли осложнения и пациент обратился в суд за компенсацией нанесенного вреда и морального ущерба. Каким образом врач сможет доказать, что пациент действительно был проинформирован о возможных конкретных рисках и осложнениях? Под чем пациент подписался? Где его согласие на проведение конкретного медицинского вмешательства? Со стопроцентной вероятностью можно утверждать, что адвокат, приглашенный истцом, докажет суду, что имело место несоблюдение условий оказания медицинской помощи и что права личности были нарушены.
Б. Недостатки структуры и содержания
• В некоторых клиниках практикуется составление единого документа - договора оказания медицинских услуг в сочетании с информированным согласием.
• В иных клиниках действует документ, сочетающий в себе фрагменты Договора
оказания услуг, информированного согласия и анкеты о здоровье.
В таком виде исчезает не только конкретность документа, он не отвечает своему назначению. Например, в него включены пункты (цитируем дословно):
«... Я ознакомлен с прейскурантом на стоматологическое лечение и обязуюсь оплатить его стоимость». - Условие оплатить уместно в Договоре.
«. Я обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации врача». - Это пункт из раздела Договора «Обязанности Заказчика услуг».
«... Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии, а также обо всех имеющихся у меня соматических заболеваниях». - Пункт, уместный в заключительной части анкеты о здоровье пациента.
«...Я обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен... раз в году являться на профилактические осмотры». -Это условия выполнения Исполнителем своих гарантий.
«... Я обязуюсь являться для проведения профессиональной гигиены». - Это платная процедура, и она не может быть увязана ни с условиями Договора, ни с условиями предоставления гарантий, ни с информированным согласием.
• В ряде случаев информированное согласие включает пункты об ответственности пациента перед Исполнителем услуг. Например, появляются такие положения: «...Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья». - Формулировка весьма расширительна по смыслу и неуместна среди условий согласия на лечение.
• На все виды медицинского вмешательства в клинике имеется одна форма информированного согласия. Обычно такой документ составлен в общих выражениях, обтекаем по содержанию, краток и состоит из фраз: «Я доверяю этому врачу провести лечение», «Я информирован о возможных осложнениях после лечения», «Мне понятна вся информация», «Врач ответил на все мои вопросы», «Я согласен на лечение». Документ, составленный, как говорится, на все случаи жизни, уязвим для критики в нескольких отношениях.
• Неоднократно встречаются информированные согласия, противоречащие самим себе и путающие потребителя услуг.
Вот примеры:
«Ожидаемый результат: удаление инфекционного агента, купирование воспалительного процесса с сохранением жизнеспособности пульпы и восстановление жевательной эффективности. Доводим до Вашего сведения, что в данной клинической ситуации невозможно дать
гарантию на ожидаемый результат...». Согласие на лечение не должно смешиваться с договоренностью о гарантиях, оно оформляется отдельно.
Особую трудность в работе с информированными добровольными согласиями вызывает кажущаяся противоречивость двух положений: одно гласит о том, что врач не имеет права лечить пациента без его на то согласия (за исключением некоторых случаев), а из другого следует, что пациент может не знакомиться и не подписывать согласие. Как быть? Как доказать, что стоматолог пытался дать пациенту соответствующую информацию? В нашей книге «Психология и менеджмент в стоматологии» (Том I «Клиника - под ключ») показано, как можно выйти из такой ситуации [1].
Медицинская документация. В различных публикациях, посвященных данному вопросу, находим такие доказательства профессиональной и юридической незащищенности стоматолога:
• Записи в медицинских картах, как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения, весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемому плану лечения.
• Не фиксируется анамнез заболевания (время появления первых признаков заболевания, форма их манифестации, динамика развития), предпринимаемое лечение и его результаты.
• Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы.
• Зубная формула часто не отражает состояние зубов, наблюдаются несоответствия в наличии зубов и патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов.
• Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином.
• Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не предпринимает попытки выяснить причину его развития, связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента.
Возникает уместный вопрос: «Почему медицинская карта столь часто не соответствует принятой форме и потому не сможет защитить стоматолога в юридическом и профессиональном аспектах?» Анализ научно-практических публикаций и наши наблюдения позволяют обозначить несколько причин:
• Самодеятельность, халатность и небрежность. Большинство частных клиник и кабинетов разработали свои формы историй болезни, а иногда записи о проводимом лечении делаются в произвольной форме, на отдельных листах, скрепляемых обычным скоросшивателем и даже в ученических тетрадях. По данным одного выборочного обследования, в 0,3% медицинских карт отсутствует полное имя и отчество пациентов, в 37,4% не отмечен их пол, в 76,9% нет полной даты рождения, в 22,1% - профессии.
• Незнание законов, стандартов и требований, касающихся работы стоматологов с медицинской документацией. Так, социологическое исследование, проведенное в одном из крупных городов России, показало, что только 43% стоматологов обладает знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность.
• Расчет на невзыскательного или юридически неподготовленного потребителя услуг. Стоматологи по старинке надеются на авось, на то, что конфликтов с пациентами не возникнет, а в случае чего - можно будет задним числом внести исправления и дополнения в медицинскую документацию. Такая позиция ошибочная: потребитель услуг избавляется от комплекса «робкого и зависимого больного»; он все чаще прибегает к помощи адвоката и выигрывает дело в суде. При этом именно недостатки ведения медицинской документации обычно становятся доказательной базой в руках защитника интересов пациента.
• Синдром «профессиональной усталости», или«эмоционального выгорания». Проявляется у врачей в возрасте 38-45 лет; по данным исследователей, именно к стоматологам этой возрастной группы чаще всего предъявляются судебные иски.
• Уверенность некоторых стоматологов из частных клиник в том, что конфликтную ситуацию можно уладить на досудебном этапе, то есть за счет денежных компенсаций претензий пациента. Подобная практика существует. Но не слишком ли дорого она обходится? Руководство клиники выкладывает денежки, чтобы «прикрыть» халатность или юридическую непросвещенность врача. Значит, появляется «трещинка» в отношениях между виновником чрезвычайного происшествия и владельцем клиники. Конфликтные ситуации обычно становятся достоянием широкого круга потенциальных и реальных пациентов. Следовательно, подрывается престиж стоматологического учреждения и конкретных докторов.
• Дефицит коммуникативных умений у персонала. По данным выборочного обследования, 59% стоматологов, согласно опросу пациентов, не умеют найти с ними «общий язык»; в 86% стоматологических учреждений отмечен низкий уровень культуры обслуживания (читай, неумение общаться, разъяснять значение документов и необходимость ознакомления с ними).
• Отговорки разного рода. При объяснении попустительского отношения к ведению медкарты иные руководители и врачи говорят о том, что не устраивает предложенный формат, устарели структура и содержание документа. Упреки справедливые, но они не будут приняты в качестве аргумента в судебном разбирательстве или при лицензировании Вашего медицинского учреждения.
1арантии. Они играют большую роль в формировании доверия к клинике, определяют ее конкурентную способность. Гарантии имеют правовой, маркетинговый, клинический и психологический аспекты. Частные стоматологи до сих пор поступают во вред себе, искажая суть гарантий, определяя их как вздумается, руководствуясь собственными интересами, игнорируя права получателя услуг. Тем самым они подводят себя под судебные разбирательства и конфликты с взыскательными и юридически подкованными пациентами.
Гарантии, как и качество выполнения работ, - категория договорная. Но это не значит, что клиника может заявить: гарантия на пломбу, скажем, год или полтора, на ортопедические конструкции - 2 года или гарантии даем только на материалы и соблюдение технологий. Если пациент согласился с такими условиями определения гарантий, предложенными клиникой, это не значит, что вопрос исчерпан и претензий к врачу быть не может.
Это не так. Когда выполненная работа имеет вещный, предметный результат (пломба, все виды ортопедических конструкций), то требуется определять два срока - гарантийный срок и срок службы. Что означает «год гарантий на пломбу» в вашей клинике - это гарантийный срок или срок службы? Почему год? Какие известные пациенту обстоятельства послужили основанием для такой гарантии? Что свидетельствует о его согласии на такие гарантии?
А как быть, если на ряд стоматологических услуг гарантии в виде сроков не даются в силу медицинской специфики лечения - хирургия, эндодонтия, пародон-тология, отбеливание, гигиеническая чистка зубов, ортодонтия? Устроит ли пациента довод: «в этих случаях гарантии не даем»?
Такая логика - вчерашний день. Сегодня гарантии - норма в стоматологии. Надо уважать законы и получателей услуг, надо четко знать и объяснять пациентам, какими обстоятельствами руководствуется врач, определяя гарантии на каждую работу, и при каких условиях, названных пациенту, врач будет выполнять свои гарантийные обязательства.
О том, как стоматологи вредят себе, покажет такой пример. На коммерческом цикле для администраторов обсуждается проблема гарантий. Две девушки из столичной клиники сообщают о том, что босс запрещает говорить о гарантиях, врачи их никому и ни на что не дают. Как так? А права потребителей, а конкуренция?
«Позвоните в нашу клинику под видом пациента, - предложили слушательницы. -Мы здесь учимся, а хозяин клиники отвечает на телефонные звонки».
Звоню, называю повод обращения в клинику; по громкой связи участники семинара слышат диалог:
- А какие гарантии будут в моем случае?
- Мы гарантий не даем.
- В другой клинике, куда я обращался, мне назвали гарантии.
- Вот туда и идите, вы не наш пациент.
Апелляция к закону «О защите прав
потребителей» не подействовала. Довод «вы теряете пациента» также остался без внимания. После того, как я представился и сказал, что на занятиях присутствуют администраторы из его клиники, мой партнер по общению заговорил более приветливо, но остался при своем мнении.
Уважаемые читатели! После сказанного выше Вы продолжаете сомневаться в том, что адвокат найдет основания, чтобы помочь истцу выиграть судебный иск, предъявленный Вам по любому поводу, не связанному напрямую с документным оформлением отношений с потребителем услуг?
Зададим себе вопрос: почему до сих пор продолжают какую-то свою самостоятельную жизнь многообразные недостатки документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода»? Прошло уже более 15 лет интенсивной деятельности коммерческих клиник, неоднократно звучали и продолжают публиковаться советы и предупреждения юристов, исследователи-клиницисты периодически показывают статистику ошибок в оформлении медицинской документации, проводятся обучающие курсы юристов, специалистов в области менеджмента и психологии. Однако воз и ныне там. Доходы растут, клиники будто бы развиваются, но признаков эволюции не видно.
Самый простой ответ: некоторое время тому назад многие владельцы клиник ввели у себя наспех сочиненные или некритически у кого-то заимствованные образцы документов и на этом успокоились. Почему? Да потому, что уверены, будто конкурентоспособность клиник зависит только от технологических инноваций и недооценивают значение так называемого «бумажного меча», то есть всего того, что создано на бумажном носителе и адресовано потребителю услуг.
Когда предлагаешь разобраться в состоянии задействованных в клиниках документов, обычно владельцы клиник и врачи морщатся и заявляют: «У нас это есть». И пока на фактах им не покажешь, что и в каком неприемлемом виде встречается на практике, до какого абсурда доходит неграмотный сочинитель документов и информации, адресованной пациентам, пока не объяснишь, насколько выявленные недостатки снижают конкурентную способность клиники, люди верят, что у них все «О'кей». Лишь основательно просветившись, просят: «покажите образцы», «проверьте нашу документацию».
Во многих клиниках либо нет полного набора юридических и медицинских документов, либо они сомнительного качества, и проверяющие выявляют в них многочисленные недочеты. Это касается Договора возмездного оказания услуг, медицинской карты, анкеты о здоровье пациента, информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство, прайсов на услуги, положения о гарантиях.
Причин неблагополучного состояния документно-информационного сопровождения пациентов несколько. Назовем две основные.
1. Проблема документно-информационного обеспечения клиник свелась к юридическому аспекту. Много раз приходилось наблюдать одну и ту же картину: на трибуне очередного форума стоматологов кто-то из юристов назидательно цитирует статьи, пункты законов и положений, а в зале словно загипнотизированные хозяева и топ-менеджеры частных стоматологических клиник. По внешнему виду видно, что они молча бичуют себя: «Вон чего еще нет в моей клинике», «Ух как много надо усовершенствовать в юридическом плане, чтобы не нарваться на выплаты в случаях судебных разбирательств по искам пациентов, недовольных результатами лечения».
В сознании стоматологической общественности сформировалась «юридическая панацея»: главное - иметь юридически грамотно составленное сопровождение пациентов в клинике.
Что же в этом предосудительного? -спросите Вы.
Дело в том, что в сознании владельцев клиник доминирует мысль о защите своих интересов: как бы меня не ударили по карману. Где-то на заднем плане остается забота о клиенте, якобы о нем тоже думают. Типичный результат - небрежное составление Договоров, информированных добровольных согласий, прайсов, анкет о здоровье пациентов, положений о гарантиях. Эти документы не соответствуют требованиям стилистики, правилам грамматики, читабельности и коммуникабельности. То есть их сложно понять, трудно читать, порой просто неприятно держать в руках. Иногда задаешь владельцу клиники вопрос: «И Вы хотите, чтобы при таком отношении к пациенту он лечился у Вас?». В ответ оживает внушенная «юридическая панацея»: «Это составлено юристом, мы заплатили ему большие деньги».
Увы, не всякий представитель юриспруденции владеет стилем, правилами орфографии и пунктуации, знаком с психологией составления письменных документов, адресованных получателям услуг.
Далеко не каждый юрист способен обеспечить качественный скачок в работе с клиентами, даже если грамотно, с правовой точки зрения, выписывает пункты информационно-документного сопровождения.
Нередко юристы расходятся в своих требованиях. Например, называют разное количество пунктов соответствия законам и положениям. Одни настаивают на том, чтобы на каждую услугу предварительно составлялся отдельный Договор, а другие считают, что можно ограничиться одним текстом, содержащим расширительные трактовки. Одни юристы учитывают, что некоторые информационные сведения для пациентов изложены в разных документах, а иные интерпретаторы законов игнорируют это обстоятельство и перегружают конкретный документ. Например, обеспечение безопасности лечения предусмотрено условиями лицензирования клиники. Надо ли в таком случае требовать, чтобы в каждом информированном добровольном согласии был пункт о том, что пациенту показали и объяснили, как в клинике соблюдаются нормы эпидрежима? Если такой пункт указать, то каким образом доказать его соблюдение? Провести экскурсию в центральное стерилизационное отделение? Но вход сюда посторонним строго запрещен. Выдать на руки буклет с соответствующим содержанием? Не будет ли такая информация разъяснением разумеющегося?
Надо понимать также, что сфера компетенции юриста ограничена. Он готов назвать требования из разных законодательных актов и министерских приказов, но не в состоянии отразить их в конкретном медицинском документе.
Возьмем анкету о здоровье пациента, которую он должен заполнить и обсудить с участием специалиста определенного профиля. Юрист скажет Вам о том, что наличие анкеты обязательно, что ее данные должны периодически обновляться. Но вряд ли он составит перечень заболеваний, которые должны быть приведены в анкете с тем, чтобы прослеживалась двусторонняя связь «соматика - состояние полости рта». Вряд ли он внесет в анкету пункты дополнительного стоматологического анамнеза, то есть сведения, которые пациент не сообщает врачу в своих жалобах, поскольку сейчас они для него не актуальны. Задайте юристу вопрос о том, какие это сведения, и он на него не ответит. Следовательно, Ваша анкета ущербна.
Ни один юрист не научит врача обсуждать с пациентом данные анкеты о его здоровье так, чтобы корректно показать свой профессионализм, чтобы сделать необходимые выводы для определения тактики и прогноза лечения, чтобы набрать «очки доверия».
Полноценную подготовку анкеты о здоровье пациентов можно осуществить с участием продвинутых стоматологов разного профиля и врача-интерниста, а работать с анкетой врачей надо обучить на специальном тренинге, проводимом высококвалифицированным психологом. Только в этом случае будет сделан качественный скачок в проявлении заботы о здоровье пациентов стоматологической клиники.
Или возьмем информированные добровольные согласия. От юристов усвоено, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство и что с ними надо знакомить пациентов до начала лечения. Не все клиники реализовали эти элементарные требования. Но каково состояние информированных согласий и практика их применения?
Юристы указывают пункты, которые должны найти в них отражение, - кто 12, кто 10 и меньше. А могут ли юристы без участия опытных клиницистов перечислить в документах все противопоказания, риски, отклонения от ожидаемых результатов в каждом случае - проведение анестезии, лечение корневых каналов зубов, постановка имплантов и т.д.? В многопрофильной клинике должно быть 12-15 информированных согласий, включая рентгенологическое обследование и лечение под
наркозом. Составление полного набора информированных добровольных согласий на все виды медицинских вмешательств, осуществленное под нашим руководством ведущими стоматологами группы компаний Меди (Санкт-Петербург), заняло более года (см. образцы в томе I «Клиника "под ключ"» [1]).
Но и это часть дела. Врачи должны уметь работать с этими медицинскими документами, нужна инструкция для персонала, необходимы практические занятия.
«Юридической панацеей» нельзя ограничиться в преодолении затора с предоставлением пациентам гарантий на стоматологические услуги. Юристы оперируют Законом РФ «О защите прав потребителей». Но как его статьи, где речь идет о товарах и услугах, использовать применительно к медицине? Как быть, если в одних случаях, следуя Закону, правомерно на работу стоматолога определять гарантийный срок и срок службы (пломба, ортопедические конструкции), а в других клинических ситуациях о сроках говорить не принято и даже абсурдно с медицинской точки зрения (отбеливание и чистка зубов, лечение каналов и десен, хирургические операции, ортодонтия)? Ни от одного юриста не удалось получить пояснения по этому вопросу. И не удивительно, что стоматологи также не склонны искать правильный ответ. Во многих клинических ситуациях они отказываются разговаривать о гарантиях, не могут найти логичный выход, когда пациент требует гарантий. Общая медицина вполне справляется с этой проблемой. Здесь оперируют процентом вероятности успешности лечения, но стоматологи не хотят и не обучены клинически мыслить в этом направлении. Им куда проще заявить пациенту: «На такую услугу мы гарантий не даем». При этом их не смущает ни дороговизна работ, ни отклонение от медицинской этики, ни опыт общей медицины.
2. В работе с документами и информацией, сопровождающей пациента от «входа» до «выхода», отсутствуют корпоративная компетентность и принцип векторного воздействия.
Мало юридически грамотно составить документно-информационное сопровождение пациентов в клинике, мало привлечь к их оформлению опытных стоматологов, интерниста и психолога. Надо еще сформировать командный стиль работы с этими материалами.
Корпоративная компетентность и векторное (последовательное) подключение администраторов, врачей и ассистентов к информационному и психологическому воздействию на пациентов - вот условия
для эволюционного скачка в развитии стоматологических клиник.
Каждый представитель передней линии должен владеть корпоративной информацией и знать рамки своего участия в работе с тем или иным документом. Например, администратор, предлагая пациенту ознакомиться и подписать Договор, должен понимать, что тем самым он обеспечивает юридическую защиту врачу и клинике. Платное лечение без Договора может рассматриваться как несоблюдение условий лицензирования клиники и невыполнение Постановления Правительства РФ от 13.01.96 «Правила предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями», статья 11. Администратор должен работать с Договором так, чтобы пациент оценил его содержание, увидел выраженные в нем свои интересы как получателя услуг.
Работа с информированными добровольными согласиями на медицинское вмешательство также должна строиться по принципу вектора: разъяснения по содержанию может давать только врач, администратору дозволяется информировать пациентов о назначении и обоснованности такого документа. В некоторых клиниках беседу с пациентом о содержании информированных согласий возлагают на администраторов. Это вне их компетенции, принижает значение данного медицинского документа, а главное - устраняет ответственность доктора.
Обсуждая с пациентом сведения анкеты о его здоровье, врач показывает, есть ли в данном случае связь между соматикой и нарушениями в полости рта. Администратор, действуя по вектору, имеет право пояснить пациенту, зачем стоматологу знать о состоянии его общего здоровья, информировать о том, как правильно заполнить анкету, и проследить за тем, чтобы данные о здоровье были обновлены в положенный срок. Совместными усилиями администратор и врач поднимают статус анкеты о здоровье пациента и демонстрируют подлинную заботу о нем.
Что обычно видим в практике частной стоматологии? Векторный принцип работы контактного персонала не задействован; врачи, администраторы, ассистенты корпоративной информацией не владеют; соответствующие инструкции и алгоритмы для них не созданы. Клиники работают по старинке.
Вывод: возникшая в сознании владельцев стоматологического бизнеса «юридическая панацея» препятствует продвижению вперед. Очень настораживает, когда в очередной раз звучит предложение какого-
либо юриста, обращенное к руководителям клиник: «Приходите, я вам расскажу, как надо составить документы, чтобы не иметь неприятностей в случае судебного разбирательства». В подтексте угадывается финансовая составляющая: «Несите ваши денежки за перечень извлечений из законов и постановлений».
Когда в нашей стране появилась частная стоматология, многие руководители клиник признавали: несложно закупить новую технику и создать дизайн помещений, гораздо труднее изменить консервативное сознание членов коллектива, побудить их неподдельно и повседневно проявлять внимание, заботу и уважение к пациентам. Прошли годы. Можно ли сегодня утверждать, что психология сотрудников большинства клиник стала иной и отвечает ожиданиям взыскательного клиента, представлениям о современном сервисе и возросшим требованиям к качеству лечения?
Эволюционных перемен в сознании руководителей и персонала, увы, не произошло, потому частная стоматология резко отстает от возросших потребностей потребителя услуг. Уровень качества лечения, персонала и сервиса в большинстве коммерческих клиник отстает от всё более возрастающей потребительской компетенции клиентов -от их ожиданий, запросов, требований и притязаний. Однако неудовлетворенность клиентов остается незаметной на фоне высокого спроса населения на оказание стоматологической помощи.
В то же время широко пропагандируется необоснованная вера в значительный прогресс стоматологии и стоматологов.
Трудно согласиться с теми, кто в выступлениях перед аудиторией и на страницах печати восторгается стоматологами. Цитирую фрагмент одной статьи в издании для стоматологов: «Кругозор знаний стоматологов расширяется в геометрической прогрессии. Сначала это были только медицина и материаловедение, потом экономика и бизнесуправление, теперь компьютерные программы и 3Д-технологии».
Нет оснований предполагать, что оптимизм сторонников безоговорочного прогресса в стоматологии вызван стремлением потрафить широкой аудитории. Конечно, определенная часть стоматологов идет в ногу со временем по всем инновационным направлениям. Тем не менее, оптимисты, пожалуй, теорию отождествляют с практикой.
Действительно, в литературе и образовательных циклах, адресованных стоматологам, предлагаются самые современные знания из области экономики, менеджмента, компьютерного обеспечения, психо-
логии. Но что из этого информационного потока внедряется в повседневность? Чем успешно, а чем кое-как овладевают крупные, средние и маленькие коммерческие стоматологические учреждения?
Повторим: частная стоматология резко отстаёт от возросших потребностей потребителей. В целях доказательства такого тезиса разграничим владельцев клиник, наемных директоров и персонал передней линии - врачей, ассистентов и администраторов. Общее для всех названных представителей современной стоматологии - наличие инициативных, широко мыслящих, любознательных людей - с одной стороны, и пассивных, узко мыслящих и не любопытных - с другой. Первых меньшинство, процентов 15-20 в любом городе. Они посещают различные циклы, читают статьи и покупают книги по специальности. Остальные - пассивное большинство в плане познания и инноваций.
Возьмем типичного хозяина клиники. Он еще не вырвался из плена «совковости». Потому для него характерны: командно-административный стиль управления; стремление добиться единомыслия, то есть окружить себя подобострастными угодниками; несправедливая оплата труда сотрудников; достижение роста доходов главным образом за счет экономии, а не прибыли, что в свою очередь приводит к перекосам в стратегиях ведения бизнеса; игнорирование интересов сотрудников -материальных, социальных и творческих.
Действительно, сегодня руководителям клиник предлагаются разнообразные программы по повышению уровня управленческой компетенции. На поверку оказывается, что экономическая подготовка проявляется в стремлении многих владельцев клиник любыми способами повысить цены на услуги с оглядкой на конкурентов. Биз-несуправление, вопреки новым теориям, повторяет недостатки «совкового» стиля руководства материальными, организационными и трудовыми ресурсами. Идеологическое управление коллективами посредством таких инструментов, как философия и корпоративная культура, усвоенных в теории, отсутствует на практике или ограничивается написанием «бумаг». Компьютерные технологии не реализуются по причине плохого компьютерного обеспечения клиник.
Болевая точка в работе многих владельцев клиник - неготовность грамотно осуществлять инновации. Хочется больше и быстрее заработать за счет приобретения новых технологий. В этом стремлении их подгоняют ближайшие конкуренты, они в чем-то опередили и создали угрозу пере-
манить к себе часть пациентов. Казалось бы, идет нормальная конкуренция. Однако владелец клиники предварительно плохо продумал весь инновационный цикл. Технология закуплена, а специалисты работать с ней ещё не готовы, нередко врачи новое встречают в штыки или очень медленно его осваивают. Затраты на обслуживание технологии не предусмотрены. В результате иной незадачливый новатор только и думает о том, как «отбить» потраченные деньги. Инновационный пыл на какое-то время охладевает, до очередного приступа зависти к ближайшему конкуренту. Что представляет собой типичный директор стоматологической клиники? Есть ли эволюционные сдвиги в его работе?
Типичный топ-менеджер стоматологического учреждения плохо видит свою основную задачу в условиях коммерции. Он должен обеспечить функциональное состояние Управляемой Системы - прибыльность, эффективное взаимодействие подразделений, оптимальное соотношение внешних рыночных факторов и внутренних ресурсов учреждения - материальных, организационных, кадровых. Вместо этого он в основном занят исполнением поручений хозяина, обеспечением клиники оборудованием и материалами. Он более или менее опытный снабженец, он психологически неграмотный наниматель кадров, он зависит от босса и потому не в состоянии защищать интересы клиентов и персонала. Вот почему до сих пор большинство стоматологических клиник не имеет грамотно (я подчеркиваю - грамотно) составленных договоров оказания услуг анкет о здоровье пациентов, информированных добровольных согласий, прайсов, буклетов по проблемам пациентов, памяток после лечения, инструкций для администраторов, стандартов взаимодействия с клиентами, положений о гарантиях. А ведь все это в компетенции топ-менеджеров, они должны позаботиться о наличии и качестве документно-информационного сопровождения клиента от «входа» до «выхода». Все это отодвинуто на задний план, результат -Управляемая Система дисфункциональна.
В то же время директора и главные врачи называют многочисленные недостатки в работе своих клиник, что показывают наши опросы, проводимые в ходе цикла «Болевые точки в стоматологии». В адрес директора клиники врачи часто высказывают критику: выслуживается перед боссом, деморализует коллектив своими непродуманными действиями и решениями, перекрывает доступ к владельцу бизнеса, вносит деструкцию в межличностные отношения сотрудников, от имени руководства давит
на персонал, скрывает решения «верхов», которые «низы» могут воспринимать без энтузиазма. Нередко директор занят устройством своей карьеры и повышением материального состояния.
Теперь о стоматологах. Многие из них продолжают работать в режиме «ману-альщика», рассуждая так: «Я умею лечить, остальное меня не касается, общаться с пациентом не обязательно». Обычно «ману-альщики» страдают «звездной болезнью». Некоторые доктора научились работать в режиме «продавца услуг» и пытаются рассказывать пациентам о применяемых технологиях, достигаемом качестве лечения. Единицы стоматологов постигли секреты «менеджера своих продаж» -режим работы, в соответствии с которым надо определять особенности конкретного получателя услуг и выбирать адекватную маркетинговую стратегию - маркетинг «отношений», «потребностей», «достоинств», «признательности». Именно в этих стратегиях сосредоточены психологические секреты проявления внимания, заботы и уважения к клиентам. Правильно выбранная стратегия маркетинга позволяет удовлетворить ожидания, запросы и требования конкретного клиента и посредством его дистрибьюторства добиться увеличения потока пациентов.
Медленно повышается мастерство стоматологов в сфере взаимодействия с пациентами, неохотно врачи посещают соответствующие циклы. Рост их профессионализма однобокий, ограничен освоением новых технологий лечения, получением сертификатов и подтверждением (получением) врачебной категории. Это принудительные формы профессионального роста. Хотелось бы увидеть добровольное стремление стоматологов повысить профессиональный уровень в сфере психологии взаимодействия с потребителями услуг. Об актуальности психологического просвещения свидетельствует большое количество рекламаций в адрес стоматологов.
Приведем несколько примеров, показывающих состояние менталитета типичного стоматолога.
...С владелицей крупной стоматологической клиники в Казахстане разговариваем о кадровых проблемах. «Не могу понять некоторых своих врачей, - делится наблюдениями собеседница. - Внушаю доктору, что надо внимательнее относиться к пациентам, больше общаться с ними на приемах, рассказывать о плане и согласовывать стоимость лечения. В ответ доктор заявляет: «Я вам зарабатываю деньги, жалоб на меня со стороны пациентов нет. Что вам
еще нужно?» Приходим с собеседницей к выводу: многие стоматологии существуют в прошлом времени.
.На коммерческом цикле «Доказательность качества лечения: аспекты менеджмента и психологии» я, в частности, рассматриваю со слушателями алгоритм работы стоматолога с микроскопом. Это одна из современных технологий, позволяющих повысить качество лечения, а кроме того, эту услугу (микроскоп) доктор должен корректно продать потребителю в адекватной ситуации (как бы нам не нравилось слово «продать»). Это из «теории прогресса», а присутствующий на занятиях директор нескольких московских клиник возвращает нас к практике: доктора не хотят использовать микроскоп, потому что без него, как они считают, работать легче и привычнее, да и улучшения качества лечения с использованием микроскопа они не видят. Таким образом, докторов мало волнует технологический прогресс, им бы меньше хлопот.
На том же цикле освещаю алгоритм, следуя которому врач может убедительно показать пациенту, почему в его клинической ситуации при пломбировании каналов лучше использовать разогретую гуттаперчу, а не латеральную конденсацию. Рассказываю пошагово, поясняю, какие ключевые убеждающие слова важно использовать в беседе с пациентом, какие типичные ошибки надо исключить. Слушательница-терапевт приводит аргументы «против»: «Вертикальная конденсация плохо зарекомендовала себя: не дает стопроцентного эффекта, можно обжечь пациента, поэтому мы предпочитаем старые методики». Оказывается, иным докторам надо подать методики-панацеи, да чтобы и думать не надо было, применяя их.
.Казалось бы, никто не отрицает необходимость выявления соматического статуса пациента для правильного подбора анестезии, лечебных препаратов, вариантов устранения патологий в полости рта, прогноза результатов лечения и обоснованного определения гарантийных обязательств со стороны врача. Это теория, а вот вариации практики: в некоторых клиниках нет анкеты для сбора сведений об общем здоровье пациентов. Во многих клиниках анкета содержит 7-12 пунктов, которые не покрывают все существенные двусторонние связи «соматика - полость рта». Если анкета включает достаточное количество заболеваний (их около 50), то доктора не в состоянии интерпретировать значение каждого пункта - ни для себя, ни для пациента. До сознания получателя услуг надо довести, что стоматолог - ши-
рокомыслящий врач, что он видит и учтет причинно-следственные связи между состоянием общего здоровья и полостью рта, что он ответственно подходит к лечению, проявляя внимание к здоровью пациента, а значит, заботится о повышении качества лечения.
«Уважаемые коллеги, почему у вас нет анкеты о здоровье пациента? Как Вы лечите, не выявляя показатели общего здоровья?» - удивленно спрашиваю у врачей, с которыми провожу курс занятий в энной клинике. Ответ из зала: «Если у пациента есть проблемы со здоровьем, он сам мне об этом скажет», - подает свой несколько раздраженный голос одна слушательница. Увы, большинство пациентов, сидящих в кресле стоматолога, ничего не скажет ему о своем здоровье. И потому что пациент не знает, зачем специалисту данного профиля сообщать о болезнях почек, нейродермите или сахарном диабете. И потому что он не уверен в профессионализме стоматолога: сообщай ему или не сообщай о проблемах со здоровьем, он все равно ничего не объяснит и ничего не примет во внимание. (Такие выводы пациентов фиксируются в рекламациях, которые мы изучаем.)
А вот еще одна иллюстрация из практики. Главный врач одной клиники крупного города долго и доказательно убеждал коллег ввести новую, объемную анкету о здоровье пациента, чтобы учитывать ее содержание при планировании лечения, при принятии решения о возможности выполнения конкретных манипуляций в день приема, чтобы опираться на данные анкеты при обосновании гарантий. С большой неохотой доктора внедрили «новацию», а через пару месяцев владелец клиники говорит главному врачу: «Врачи не хотят работать с новой анкетой о здоровье пациентов. Считают, что она большая. Давай вернемся к старой, в которой 10 пунктов». И все пошло вспять «геометрической прогрессии», и стало играть на руку въедливому адвокату. Попробуйте оправдать стоматолога, который при наличии сложной формы инсулинозависимого диабета вкалывал пациентке анестезию с адреналином и тем самым блокировал действие инсулина. Пациентка после лечения зубных каналов оказалась в больнице и прямо назвала причину - ей навредил стоматолог. К счастью, все обошлось.
Я полностью подписываюсь под словами профессора кафедры последипломной подготовки врачей-стоматологов Украинской медицинской стоматологической академии Т.П. Скрипниковой: «Необходимо преодолеть разрыв между обучением и внедрением стоматологических технологий».
(цитата из ее интервью журналу «Дент-Арт»). Далеко не каждый специалист (это касается любой сферы) способен взять на вооружение полученные знания и успешно использовать их.
«Золотая цепочка» профессионального роста включает несколько обязательных звеньев: знание, понимание, исполнение, самоконтроль, усовершенствование. Знание бывает полным или частичным, точным или приблизительным, современным или устаревшим; знание может быть усвоено хорошо или плохо, а значит, легко или с трудом будет воспроизводиться в расчете на пациента. Знания нужны доктору для объяснения пациентам сути лечения, достоинств технологий и материалов.
Но даже если имеющиеся знания совершенны, их недостаточно для того, чтобы специалист рос. Надо еще понимать, что, почему и для чего следует делать, что случится, если отступать от известного тебе.
Мало знать и понимать что-либо, это надо еще принять, то есть пропустить через себя, сделать понятое тобою знание неотъемлемой частью своей профессиональной деятельности, своего реноме,
когда отступление от известного заставит тебя переживать, страдать, быть недовольным собою.
Мало знать, понять, принять, надо еще повседневно исполнять то, что усвоено. Но если бы все зависело только от тебя. Хотел бы иной стоматолог действовать как надо, вдумчиво оценивать данные анкеты о здоровье, тщательно обследовать пациента, показывать ему с помощью мультипликации суть предлагаемой технологии, демонстрировать ситуацию до и после лечения. Хотел бы, да хозяин определил такой план выработки, что перевести дыхание некогда, поток пациентов за смену 10-16 человек, компьютер в кабинете вечно зависает, новые технологии не приобретаются.
Мало исполнять то, что положено, надо еще уметь контролировать себя в процессе деятельности, а это требует больших интеллектуальных потенциалов - восприятия, внимания, памяти, мышления, представлений. Не каждый человек справляется с такой мощной интеллектуальной нагрузкой, то есть способен правильно действовать и тут же контролировать себя, например лечить и параллельно отслеживать каждый свой мануальный шаг и умственное действие.
И вот когда специалист знает, понимает, принимает, исполняет и контролирует себя
в процессе работы, упреждает и исправляет свои ошибки, он при всем этом не должен утратить жажды дальнейшего познания -усовершенствования. «Золотая цепочка» разворачивается вновь и вновь. Вот что такое профессиональный рост в теории. А что показывает практика?
Любимая фраза многих стоматологов «Мы это знаем». Но если копнуть глубже, выясняется: знания - приблизительные, отрывочные, воспроизводятся с участием 10-15 слушателей в аудитории и то не полностью. Могут ли такие знания легко и быстро воспроизводиться при дефиците времени на приеме, в расчете на пациента да еще с учетом его индивидуальных особенностей?
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клина «под ключ». - СПб., 2009. - 1008 с.
2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал - команда. - СПб., 2013.- 320 с.
3. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. - СПб., готовится к печати.
4. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. - СПб., 2012. - 480 с.
5. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис - детям. - СПб., 2012. - 200 с.
Заказ литературы: E-mail: vv_boy@rambier.ru 8-921 322 00 31
Выходные данные
«Современная стоматология» №2 (57) 2013 г. Международный научно-практический информационно-аналитический журнал.
Свидетельство о регистрации № 966. Выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в полгода.
Учредитель - Частное издательское унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед Юридический адрес: 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5 УНП 191350993
Главный редактор и директор Юрий Талятович Шарабчиев Редактор Светлана Николаевна Марковка Компьютерный дизайн и верстка: М.В. Шусталик Сайт: М.В. Шусталик
Ответственность за достоверность и интерпретацию информации несут авторы и рекламодатели
Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции
Рукописи рецензируются независимыми экспертами
Адрес редакции: Н220030, г. Минск, площадь Свободы, 23-35 S(017) 226-00-31, Velcom: (029) 667-86-87, Тел./ факс (+375-17) 226-00-31, 327-07-54 (гл. редактор), E. mail: dentred@open.by, www.mednovosti.by
Редакция оставляет за собой право размещать по своему усмотрению полные тексты публикуемых статей на сайте редакции и в базах данных (сайтах) своих партнеров.
Подписано в печать с оригинал-макета 09.10.2013. Формат 60x841/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 15,6. Тираж 575 экз.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 870 экз.
Посещаемость журнала на сайте mednovosti.by в сентябре 2013 г. составила 34 000 Отпечатано в типографии ООО «Поликрафт». Лицензия ЛП № 02330/0494199 от 03.04.2009. 220103, Минск, ул. Кнорина, 50. Заказ № Распространяется по каталогу РУП "Белпочта". Подписные индексы: 75038 и 750382. Цена свободная.
Электронная версия журнала доступна на сайте научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru (Москва) www.eLIBRARY.ru, а также на сайте журнала www.mednovosti.by (выборочные статьи)
Журнал входит в перечень изданий, публикации в которых рекомендованы ВАК РБ при подготовке к защите диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук.
