CC BY
45
Для корреспонденции
Борханова Элина Газинуровна - аспирант кафедры госпитальной
терапии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Адрес: 420012, Российская Федерация, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 49
Телефон: (843) 236-06-13
E-mail: eborkhanova@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-9308-3332
Борханова Э.Г., Халфина Т.Н., Максудова А.Н.
Стоит ли назначать малобелковую диету пожилому пациенту с хронической болезнью почек?
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
Kazan State Medical University, 420012, Kazan, Russian Federation
В отношении пациентов старше 70 лет отсутствуют четкие рекомендации по питанию, в то время как среди этой категории пациентов распространены 3-5-я стадии хронической болезни почек (ХБП) и белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Известно, что пищевой статус является одним из значимых факторов, влияющих на прогноз пациентов, получающих заместительную почечную терапию.
Цель исследования - анализ механизмов развития БЭН, методов оценки пищевого статуса и эффективности диет с различным содержанием белка у пациентов с ХБП на основе данных литературы.
Материал и методы. Материалом исследования послужили источники, представленные в отечественных (eLIBRARY, Google Scholar) и международной (PubMed) базах данных, а также клинические рекомендации по ведению гериатрических пациентов с ХБП, рекомендации по питанию у пациентов с анорек-сией и другими состояниями.
Результаты. Проанализированы исследования, посвященные механизмам БЭН. Одной из ведущих причин данного состояния является анорексия, в патогенезе которой участвуют уремические токсины, воспаление и гормональные нарушения (в патогенезе могут быть задействованы такие гормоны, как гастрин, холе-цистокинин, лептин, инсулин, тестостерон и др.). В ряде исследований показано, что ограничение белка до 0,6 г/кг в сутки может существенно снизить риски уремической диспепсии у пациентов, замедлить прогрессирование ХБП. В то же время приводятся данные по неэффективности малобелковой диеты у пациентов с ХБП и сахарным диабетом и существенным риском мальнутриции. Среди
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.
Для цитирования: Борханова Э.Г., Халфина Т.Н., Максудова АН. Стоит ли назначать малобелковую диету пожилому пациенту с хронической болезнью почек? // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 2. С. 21-30. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-2-21-30 Статья поступила в редакцию 12.10.2021. Принята в печать 14.03.2022.
Funding. The study was not sponsored.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Borkhanova E.G., Khalfina T.N., Maksudova A.N. Should we prescribe low-protein diet for geriatric patient with chronic kidney disease? Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2022; 91 (2): 21-30. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-2-21-30 (in Russian) Received 12.10.2021. Accepted 14.03.2022.
Should we prescribe low-protein diet for geriatric patient with chronic kidney disease?
Borkhanova E.G., Khalfina T.N., Maksudova A.N.
методов оценки пищевого статуса можно выделить субъективную глобальную оценку, краткую шкалу оценки питания и гериатрический нутритивный индекс риска.
Заключение. Данные об эффективности малобелковой диеты у пациентов пожилого возраста с ХБП 3Б-5-й стадии противоречивы. БЭН при ХБП распространена и во многом определяет выживаемость. Оптимизация рациона питания для пожилых пациентов с додиализными стадиями ХБП до сих пор остается актуальной проблемой.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек; пожилые; рацион питания; малобелковая диета; старческая астения; белково-энергетиче-ская недостаточность
There are no clear dietary recommendations for patients over 70 years of age, while stages 3-5 of chronic kidney disease (CKD) and protein-energy wasting (PEW) is common among this category of patients. Nutritional status is known to be one of the significant factors influencing the prognosis of patients receiving renal replacement therapy. The aim of the research was the analysis of the mechanisms of PEW, methods for assessing the nutritional status and effectiveness of diets with different protein content in patients with CKD based on literature data.
Material and methods. The research material was the scientific literature presented in the domestic and international (eLIBRARY, PubMed, Google Scholar) databases, as well as clinical recommendations for the management of geriatric patients with CKD, dietary recommendations for patients with anorexia and other conditions.
Results. The studies devoted to the mechanisms of PEW were analyzed. One of the leading causes of this condition is anorexia, in the pathogenesis of which uremic toxins, inflammation and hormonal disorders are involved (hormones such as gastrin, cholecysto -kinin, leptin, insulin, testosterone and others may be involved in the pathogenesis). A number of studies have shown that limiting protein to 0.6 g/kg day could significantly reduce uremic dyspepsia risk and slow CKD progression. At the same time, several researchers gave data on the ineffectiveness of a low-protein diet in patients with CKD and diabetes mellitus and a significant risk of malnutrition. Subjective global assessment, the mini nutrition assessment and the geriatric nutritional risk index can be distinguished among the methods of assessing nutritional status.
Conclusion. Research data on the effectiveness of a low-protein diet in elderly patients with stage 3B-5 CKD are contradictory. PEW in CKD is common and largely determines survival; the mechanism of PEW is complex. The study of the optimal nutritional diet for elderly patients with predialysis stages of CKD still remains an urgent problem. Keywords: chronic kidney disease; elderly; nutrition; low-protein diet; senile asthenia; protein-energy wasting
Старение населения уже сейчас представляет значимую проблему здравоохранения, а в дальнейшем может стать существенным фактором, влияющим на оказание медицинской помощи. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, с 2000 по 2050 г. доля населения в возрасте 60 лет и старше может увеличиться почти в 2 раза. В 2015 г. численность людей пожилого и старческого возраста составила 900 млн; к 2030 г., согласно прогнозам, их число может вырасти до 1400 млн, к 2050 г. - 2100 млн, а к 2100 г. - 3200 млн [1]. Те же тенденции наблюдаются среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) - почти половина лиц старше 70 лет имеют критерии 3-5-й стадии ХБП, хотя прогрессирование до терминальной хронической почечной недостаточности наблюдается в сравнительно небольшом количестве случаев [2-5].
Согласно исследованиям, пищевой статус - один из главных факторов, влияющих на выживаемость и степень реабилитации пациентов, получающих заместительную почечную терапию [6]. При этом пищевой статус во многом характеризуется наличием белково-
энергетической недостаточности (БЭН). У пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП 3Б стадии и выше часто развивается БЭН, которая широко распространена среди пожилых пациентов с додиализными стадиями ХБП и связана с высокой летальностью данной категории больных [7].
Механизмы белково-энергетической недостаточности при хронической болезни почек
Международное общество почечного питания и метаболизма (International Society of Renal Nutrition and Metabolism, ISRNM) определяет БЭН как состояние, для которого характерно снижение запасов белка и источников энергии в организме (т.е. белка и жира, а также других макро- и микронутриентов), и рекомендует дифференцировать БЭН от белково-энергетиче-ской мальнутриции, для которой характерен простой недостаток поступления белка с пищей и которая может быть скорректирована диетой [8].
Опубликованный в 2018 г. метаанализ обсервационных исследований показал, что распространенность
БЭН высока не только среди пациентов на гемодиализе (от 28 до 54%), но и на додиализных стадиях ХБП -от 11 до 54% на 3-5-й стадиях [9].
Патофизиологический механизм БЭН сложен (см. рисунок). Ведущей и хорошо известной причиной БЭН считают анорексию, которую, в свою очередь, связывают с высоким уровнем уремических токсинов, воспалительных цитокинов и изменением вкуса (что часто связано с приемом медикаментов) [10]. Было доказано, что у пациентов с ХБП анорексию вызывает гормональный дисбаланс: повышение уровней лептина и инсулина подавляет аппетит и усиливает потерю энергии, повышение уровня пептида YY и других гормонов пищеварительной системы, выделяющихся во время приема пищи, значительно выше у пациентов с ХБП и коррелирует с тяжестью симптомов [11, 12]. Было показано, что высокие уровни гастрина, холецистокинина, а также желудочного ингибиторного полипептида нарушают моторную функцию желудка при ХБП и индуцируют гастропарез с развитием диспепсии: быстрого чувства насыщения, тошноты и в последующем га-строэзофагеальной рефлюксной болезни [13, 14]. Множество исследований посвящено влиянию гре-лина на анорексию, однако данные крайне противоречивы [15, 16].
В развитии БЭН немаловажную роль играет и обратный процесс: резистентность к гормонам, прежде всего инсулинорезистентность, которая приводит к повышенному, прежде всего мышечному, катаболизму. Инсули-норезистентность можно выявить у пациентов с начальными стадиями ХБП и практически у всех пациентов с поздними стадиями заболевания. Инсулинорезистент-ность возникает в результате нарушения поглощения, метаболизма или хранения глюкозы в тканях-мишенях (мышцах, печени и жировой ткани) из-за изменений в эффектах инсулина на рецепторном или пострецеп-торном уровне. Этиология невосприимчивости тканей к инсулину при ХБП носит многофакторный характер и зависит как от классических факторов, таких как снижение физической активности и избыток углеводов, так и от факторов риска, характерных для ХБП, включая воспаление, анемию, окислительный стресс, нарушения адипокинов, дефицит витамина й, изменения микро-биоты, метаболический ацидоз [17].
Определенное значение в развитии БЭН и особенно уменьшении мышечной массы имеет снижение уровня тестостерона, который в норме уменьшается с возрастом, а кроме того его снижение наблюдается и при сахарном диабете (СД), артериальной гипертен-зии, при ХБП у мужчин и женщин [18].
Наблюдаемый при ХБП низкий уровень тиреоидных гормонов может развиваться в ответ на БЭН: показана зависимость между уровнем тиреоидных гормонов, маркеров воспаления, ацидозом и БЭН [19].
Одно из наиболее ранних и частых проявлений ХБП, прогрессирующее по мере снижения скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ), - метаболический ацидоз, патогенетически связанный с низким уровнем бикарбо-
Белково-энергетическая недостаточность
X
I уровня эстрогенов
I уровня тестостерона
I тиреотропного гормона
"[•инсулина
"[•лептина
Старческая астения
Гериатрические
нарушения: гиперкатаболизм и анорексия
X
ХБП
Ш
Ацидоз Воспаление Инсулинорезистентность
Т воспаления
I скорости всасывания пищевых веществ
Дефицит витаминов
Депрессия
1
Коморбидные заболевания
Патогенез белково-энергетической недостаточности у гериатрических пациентов с хронической болезнью почек (ХБП)
Pathogenesis of protein-energy malnutrition in geriatric patients with chronic kidney disease
ната и повышением уровня Н+ из-за снижения экскреции аммиака. Метаболический ацидоз индуцирует повышенную выработку глюкокортикоидов надпочечниками, что, в свою очередь, индуцирует резистентность к инсу-лину/инсулиноподобному фактору роста-1 в скелетных мышцах, усиливает катаболизм белков и аминокислот, подавляет синтез белка [19]. Известно, что коррекция метаболического ацидоза на диализе приводит к нормализации уровня гормонов.
Важным проявлением ХБП является системное и тканевое воспаление, уровень воспаления при ХБП ассоциирован с заболеваемостью и смертностью. Воспаление, повышая катаболизм мышечных белков и подавляя их анаболизм, приводит суммарно к потере мышечной массы при ХБП, особенно терминальной стадии почечной недостаточности, хроническое воспаление потенцирует анорексию, снижает потребление белков, ведет к гипопротеинемии [20]. Было показано, что уровень маркеров воспаления и цитокинов имеет обратную корреляцию с СКФ и концентрацией цистатина С [21]. Воспаление у пациентов с ХБП поддерживают особые ограничения в питании, диета при ХБП требует значительного уменьшения потребления фруктов, овощей и продуктов с высоким содержанием клетчатки, богатых калием и оксалатами, которые обычно содержат большую часть неперевариваемых сложных углеводов и являются основным источником питательных веществ для кишечной микробиоты; соблюдение диеты позволяет избежать электролитных нарушений, но влияет на состав и/или метаболизм кишечной флоры [22-24]. Субклинические инфекции, перегрузка объемом, окислительный стресс также связывают с развитием воспаления; все большее внимание привлекает связь воспаления с изменениями микробиоты кишечника, имеются данные,
что даже на ранних стадиях ХБП происходит изменение профиля микробиома кишечника, что, в свою очередь, играет важную роль в генезе воспаления [25, 26]. Изменения микробиоты связывают также с тяжестью уремии -уровнем мочевины и мочевой кислоты, применением медикаментов, назначаемых при ХБП, прежде всего фосфатсвязывающих препаратов (ацетат кальция, карбонат кальция, гидроксид алюминия и анионообменные смолы), и антибиотиков. Все вместе вышеуказанные факторы изменяют как состав, так и функцию микробной флоры кишечника у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью [27].
Белково-энергетическая недостаточность и старческая астения
Старческая астения - это гериатрический синдром, который охватывает несколько областей функционирования человека. Развитию этого синдрома способствует целый ряд проблем, важным определяющим фактором которых является нерациональное питание. Старческая астения повышает риск госпитализации более чем в 1,5 раза, смерти - примерно в 2 раза, падений и переломов - в 1,2-2,8 раза; крайне негативно сказывается на функциональной активности [28]. ХБП является независимым фактором риска развития функциональных нарушений, а старческая астения и снижение функционального статуса связаны с неблагоприятными исходами, включая увеличение смертности и частоты госпитализаций [29].
Данные последних исследований показывают, что люди пожилого и старческого возраста нуждаются в потреблении большего количества белка, чем люди более молодого возраста, для поддержания функционального статуса, ускорения выздоровления. В пожилом возрасте развивается дисбаланс между анаболическими и ката-болическими процессами, что в конечном итоге приводит к разрушению мышечного белка, потере миоцитов. Данные изменения являются результатом гормональных изменений (например, снижение уровня гормона роста, эстрогенов и тестостерона), потери а-моторных нейронов, мышечной митохондриальной дисфункции, изменения аутофагии, ускоренного мионуклеарного апоптоза и увеличения продукции провоспалительных цитокинов. Более того, в случае наличия воспалительных и ката-болических состояний, обусловленных хроническими и острыми заболеваниями, возникающими при старении, пожилые пациенты могут нуждаться в большем количестве белка [30].
Многие исследователи анализировали влияние особенностей питания, приема витаминов, антиоксидантов, полиненасыщенных жирных кислот семейства ю-3 и других биологически активных веществ на профилактику и лечение старческой астении. Из компонентов пищи наиболее широко изучена связь белков и незаменимых аминокислот с риском старческой астении и, в частности, саркопении. С возрастом у людей повышается потребность в белке, необходимом для поддержания мышечной массы и улучшения ее функционирования
[31, 32]. По данным исследований, минимальное количество белка в сутки для возрастного пациента составляет 0,8-1 г/кг, но рекомендуемое количества белка несколько больше - 1,0-1,5 г/кг. Важно учитывать, что в случае снижения СКФ до 30 мл/мин на 1,73 м2 необходимо ограничить потребление белка, но при этом он должен быть полноценным, половину потребляемого белка должны составлять источники животного происхождения - это молочные продукты, яичный белок, мясо и рыба, а также продукты, богатые лейцином, например соевые бобы, сывороточный белок, горох, чечевица [22, 28].
У пожилых пациентов нередко развивается мальну-триция, это требует изменений в рационе. Для повышения энергетической ценности и коррекции массы тела могут использоваться жидкие специализированные продукты, или сиппинг, представляющие собой сбалансированные продукты для пациентов с метаболическими нарушениями, повышенными потребностями в энергии и белке. Рекомендуется, чтобы количество потребляемых калорий в сутки было не меньше 3000 [33, 34].
В систематическом обзоре (табл. 1) рассматривали взаимосвязь определенных макроэлементов и старческой астении. Так, 3 исследования показали, что более высокое потребление белка связано с меньшим риском старческой астении, в то время как другие 2 исследования не выявили корреляций между количеством потребляемого белка и усугублением старческой астении [29]. В одном исследовании с участием пожилого населения из Франции, проживающего вне дома престарелых, было выявлено, что потребление белка 1 г/кг связано с более низкой распространенностью старческой астении [35]. В японском многоцентровом исследовании, которое изучало связь между потреблением белка (аминокислот) и старческой астенией, показано, что более высокое потребление белка коррелировало с более низкой распространенностью старческой астении среди пожилых женщин, независимо от источника белка (источники животного происхождения: рыба и моллюски, мясо, яйца и молочные продукты; источники растительного происхождения: злаки, бобовые, картофель, кондитерские изделия, фрукты и овощи) и независимо от вида аминокислот (лейцин, изолейцин, валин, мети-онин, цистеин, аминокислоты с разветвленной цепью, серосодержащие и незаменимые аминокислоты). Авторы пришли к выводу, что ни источники белка, ни тип аминокислот не играли значительной роли в профилактике старческой астении [36]. В немецком исследовании, изучавшем связь между количеством и распределением потребления белка в течение дня (утром, днем, вечером) и старческой астенией у пожилых людей, проживающих вне дома престарелых, было выявлено, что количество потребленного белка не было связано со старческой астенией - важным оказалось распределение потребления белка в течение дня. В частности, пациенты со старческой астенией показали более неравномерное распределение потребления белка в течение дня с его преимущественным потреблением
Таблица 1. Эффекты малобелковой диеты и диеты с нормальным содержанием белка у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болезнью почек 3Б-5-Й стадии
Table 1. Effects of a low protein diet and a normal protein diet In geriatric patients with stage 3B-5 chronic kidney disease
Диета / Diet Эффекты / Effects Исследование / Research
Диета с нормальным содержанием белка (1 г на 1 кг массы тела) Соблюдение диеты с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела было ассоциировано с более низкой распространенностью старческой астении [35]
Диета с нормальным содержанием белка Более высокое потребление коррелировало с более низкой распространенностью старческой астении [36]
Низкобелковая диета (0,3 г белка на 1 кг массы тела) с добавлением кетоаналогов аминокислот и витаминов Позволила задержать начало диализа примерно на 11 мес по сравнению с контрольной группой, у которой белок в диете не был ограничен. Пациенты в обеих группах имели аналогичные показатели смертности и пищевого статуса [47]
МБД с содержанием белка 0,6 г на 1 кг массы тела Диета и консультирование по вопросам питания помогло отсрочить начало диализа на 6 мес, без различий в смертности по сравнению с контрольной группой, не получающей МБД [44]
Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2): предельное ограничение потребления белка до 0,8 г/кг. Умеренная ХБП (30 < СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2): потребление белка >0,8 г/кг безопасно, но необходим контроль СКФ 2 раза в год. Умеренная ХБП (СКФ >60 мл/мин на 1,73 м2): увеличение потребления белка в соответствии с потребностью пациента Рекомендации группы PROT-AGE для пожилых пациентов с ХБП [43]
Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте. Here and in tables 2: abbreviations are given in the text.
в дневное время и низким потреблением в утреннее время по сравнению с пациентами с преастенией и без старческой астении [37]. Таким образом, в многочисленных исследованиях оценивали потребление белка и риски старческой астении, однако данный подход несколько однобок: он упускает из виду взаимодействие между продуктами и пищевыми веществами в рационе, а также вероятное сложное, кумулятивное, синергетическое и антагонистическое влияние различных пищевых веществ/продуктов на мышечную ткань пациента старше 60 лет.
В исследовании, в котором изучали связь между диетическими переменными и функциональным статусом, J.M. БЫкапу и соавт. обнаружили, что более высокое потребление клетчатки и углеводов значительно уменьшало риск преастении или астении, а более высокое потребление жиров значительно увеличивало риск астении [38].
Питание пациентов на додиализных стадиях хронической болезни почек
Международное общество почечного питания и метаболизма (1Б1РММ) в 2013 г. разработало новые диетические рекомендации для пациентов с ХБП, включая пациентов на додиализных стадиях ХБП, а также получающих перитонеальный или гемодиализ. Было рекомендовано потребление от 30 до 35 ккал на 1 кг в сутки, так как пациенты с ХБП подвержены риску БЭН. Для пациентов с ХБП, еще не получающих диализ, было рекомендовано потребление белка от 0,6 до 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки для пациентов в удовлетворительном состоянии и 1,0 г на 1 кг массы тела для пациентов с острыми заболеваниями или травмой. При старте ге-модиализной терапии рекомендована диета с высоким содержанием белка для предупреждения развития БЭН. Эксперты в настоящее время рекомендуют более 1,2 г
на 1 кг массы тела в сутки для компенсации спонтанного снижения потребления белка и вызванного диализом катаболизма [39].
Высокобелковые диеты показали свою эффективность и у пожилых пациентов с ожирением и метаболическим синдромом: соблюдение высокобелковой диеты у пациентов старше 55 лет не приводило к снижению почечной функции и/или повышению альбуминурии [40].
Для поддержания и восстановления мышечной массы и функционального статуса у людей пожилого и старческого возраста международная исследовательская группа PROT-AGE Study Group рекомендует среднесуточное потребление белка в диапазоне от 1,0 до 1,2 г на 1 кг массы тела. Для большинства пожилых людей с острыми или хроническими заболеваниями потребность в белке становится еще выше и составляет 1,2-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Согласно российским клиническим рекомендациям, пациентам со старческой астенией также рекомендовано увеличение потребления белка до 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки [27]. Исключением являются пожилые люди с выраженным снижением функции почек (с расчетной СКФ <30 мл/мин на 1,73 м2), но не находящиеся на диализе; этим пациентам может потребоваться ограничение потребления белка до 0,8 г/кг [7]. При наличии у пациента пожилого возраста ХБП стадии 3Б и выше сохранение нормального пищевого статуса выступает более приоритетным, чем диетические ограничения, рекомендуемые при ХБП [24].
Применение малобелковой диеты у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болезнью почек
Положительный эффект малобелковой диеты (МБД) был показан в многоцентровых исследованиях, таких как Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): ограни-
чение белка до 0,6 г на 1 кг массы тела в сутки способствовало снижению накопления токсических продуктов, а также уменьшало риск уремической диспепсии [6]. Пациентам с ХБП рекомендовано ограничение белка -0,6-0,8 г белка на 1 кг массы тела в сутки, хотя доказательств эффективности малобелковой диеты для пациентов старше 75 лет мало [41].
L. Robertson и соавт. провели систематический обзор исследований эффективности малобелковой диеты у пациентов с диабетической нефропатией [42]. В 7 исследованиях малобелковая диета незначительно замедляла прогрессирование диабетической нефропа-тии. Обзор 4 исследований среди пациентов с СД 2 типа также показал снижение скорости прогрессирования ХБП, но снижение было незначительным [42].
Другие исследователи утверждают, что малобелковые диеты могут не подходить для всех людей с СД 2 типа. В наблюдении D. Koya и соавт. пациенты с диабетической нефропатией (88 человек, средний возраст -57±8 лет) были разделены на 2 группы: находящиеся на диете с низким содержанием белка (0,8 г на 1 кг массы тела в сутки) и на диете с более высоким содержанием белка (1,2 г на 1 кг массы тела в сутки) на протяжении 5 лет [43]. Результаты показали, что МБД не замедлила скорость прогрессирования нефропатии; исследователи отметили, что пациентам было чрезвычайно трудно соблюдать МБД и риск мальнутриции был выше, чем возможный эффект от применения МБД. Авторы утверждают, что эффект МБД для уменьшения про-грессирования диабетической ХБП слишком мал, а ее риск для пожилого пациента перевешивает возможную пользу [43].
У пациентов до 70 лет с недиабетической ХБП стадии 3 и 4 были найдены доказательства того, что МБД (0,6 г/кг) может замедлить прогрессирование ХБП и предотвратить снижение СКФ примерно на 1 мл/мин в год на 1,73 м2 по сравнению с диетой без ограничения белка и была ассоциирована с 30% отсрочкой потребности в диализе [44, 45]. Однако есть опасения по поводу безопасности МБД, особенно когда пациенты не могут адекватно контролировать рацион питания. При назначении МБД пациентам необходимы регулярные консультации врача-диетолога для ранней диагностики симптомов БЭН и подробного разъяснения принципов рациона, который обеспечивает рекомендуемую суточную калорийность не менее 30 ккал/кг, что резко снижает риск осложнений МБД [46]. В качестве меры предосторожности истощенные пациенты и пациенты в условиях стресса (например, при госпитализации или в пред-/послеоперационном периоде) не должны следовать МБД.
Итальянское рандомизированное контролируемое исследование показало, что диета с очень низким содержанием белка (0,3 г на 1 кг массы тела в сутки) с добавлением кетоаналогов аминокислот и витаминов у пожилых пациентов с додиализными стадиями ХБП позволила задержать начало диализа примерно на 11 мес по сравнению с контрольной группой паци-
ентов, у которых белок в диете не был ограничен. У пациентов, которым была назначена диета с очень низким содержанием белка, были аналогичные показатели смертности и пищевого статуса. Важно учесть, что у включенных в данное исследование пациентов при исходном обследовании не было симптомов БЭН, они регулярно получали диетологическое консультирование и поддерживали суточную калорийность на уровне 35 ккал/кг [47].
Систематический обзор 2018 г. по МБД у взрослых пациентов с ХБП, но без СД показал, что диеты с очень низким содержанием белка, вероятно, сокращают число людей с ХБП 4-й или 5-й стадий, прогрессирующей до терминальной стадии ХБП [48]. В то же время диеты с низким содержанием белка могут мало повлиять на количество людей, прогрессирующих до терминальной стадии ХБП. Диеты с низким или очень низким содержанием белка не влияют на смертность, однако данные об этом ограничены. Нет данных о том, влияют ли на качество жизни трудности с соблюдением ограничения в рационе белка. Необходимы исследования, оценивающие неблагоприятные последствия и влияние на качество жизни диетического ограничения белка, прежде чем эти диетические подходы могут быть рекомендованы для широкого использования [48]. Нельзя не отметить, что были продемонстрированы молекулярные механизмы эффективности диеты именно с очень низким содержанием белка [49].
В ретроспективном голландском исследовании пожилых пациентов (средний возраст - 65 лет) с неослож-ненной прогрессирующей ХБП диета с содержанием белка 0,6 г на 1 кг массы тела с консультированием по вопросам питания помогла отсрочить начало диализа на 6 мес, без различий в смертности по сравнению с контрольной группой, не получающей МБД (табл. 1) [44]. Тем не менее некоторые эксперты по-прежнему обеспокоены перспективами выживания пожилых пациентов с ХБП и саркопенией и рекомендуют потребление белка из расчета 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки для поддержания тощей массы и увеличения выживаемости [29].
Более того, в другом исследовании MEASUR-UP было показано, что использование в течение 6 мес высокобелковой диеты (1,2 г на 1 кг массы тела в сутки) у пожилых пациентов с ХБП стадии 1-3А не вызвало ухудшений почечных показателей [40].
Методы оценки пищевого статуса у пациентов пожилого и старческого возраста на додиализных стадиях хронической болезни почек
Для оценки пищевого статуса у пожилых пациентов с ХБП продвинутых стадий рекомендуют использовать признанную Европейской почечной ассоциацией -Европейской ассоциацией диализа и трансплантации (ERA-EDTA) Субъективную глобальную оценку (СГО) (Subjective Global Assesment, SGA) (табл. 2). Эта шкала достаточно простая и может использоваться на регуляр-
Таблица 2. Методы оценки пищевого статуса у пациентов пожилого и старческого возраста Table 2. Methods for assessing nutritional status in elderly and senile patients
Метод / Method Характеристика метода / Characteristics of the method Интерпретация результатов / Interpretation of results
Субъективная глобальная оценка(СГО) Subjective Global Assesment (SGA) Шкала валидизирована, рекомендована для оценки пищевого статуса у пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП 3Б-5-Й стадии экспертами Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA). Она включает вопросы о потере массы тела за последние 6 мес, уменьшении аппетита, наличии симптомов нарушений желудочно-кишечного тракта, стрессорном факторе и оценку выраженности симптомов мальнутриции: потеря подкожного жира, мышечная слабость и другие признаки Ответы на вопросы шкалы разделяются на группы. Если пациент набирает больше пунктов А, то нутритивная поддержка ему не требуется. Если пациент относится к группе В, то это нарушения пищевого статуса легкой или умеренной степени. Пациенты, относящиеся к группе С, имеют тяжелую белково-энергетическую недостаточность (БЭН). Также используется классификация по баллам: если пациент набирает 1-14 баллов, это нормальный пищевой статус (соответствует СГО А группе); 15-35 баллов - БЭН легкой или средней степени; 36-49 баллов соответствует тяжелой БЭН
Краткая шкала оценки питания Mini Nutritional Assessment (MNA) Способна идентифицировать многофакторные причины риска мальнутриции у пожилых людей. Опросник включает 18 вопросов, сгруппированных в 4 рубрики: данные антропометрии, общий статус, пищевые привычки, самооценка состояния здоровья и питания >23,5 балла - нормальный пищевой статус; 17-23,5 балла - риск недостаточности питания (мальнутриции); <17 баллов - недостаточность питания (мальнутриция)
Гериатрический нутритивный индекс риска Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) Индекс, полученный из уровня сывороточного альбумина (Alb) и соотношения массы тела фактической к идеальной: GNRI = (1,519) х Alb (г/л) + [41,7 х (фактическая масса тела / идеальная масса тела)]. Идеальную массу тела рассчитывают по формуле Лоренца: идеальная масса тела = (рост в сантиметрах -100) - (рост в сантиметрах -150) / 2 >100 баллов - хорошо питаются (нет риска недоедания) 97,5-100 баллов - низкий риск недоедания; 83,5-97,5 балла - умеренный риск недоедания; <83,5 балла - высокий риск недоедания
ной основе в рутинной практике, при этом СГО эффективно фиксирует изменения пищевого статуса и связана с клиническими исходами [7].
Краткая шкала оценки питания
Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional Assessment, MNA) является наиболее признанным средством скрининга и оценки питания пожилых людей и хорошим прогностическим инструментом для выявления нарушений питания в этой группе. Шкала широко используется и легко доступна более чем на 20 языках. Опубликовано более 200 исследований, в которых оценивали пищевой статус 35 000 пожилых людей в различных условиях, в том числе госпитализированных и амбулаторно обследованных. Было показано, что данная шкала обладает точностью 92% при сравнении с клинической оценкой двух врачей-диетологов и 98% по сравнению с комплексной оценкой питания, включающей биохимические тесты, антропометрические измерения и оценку питания [50, 51]. Многие исследования фокусировались на взаимосвязи MNA с биохимическими показателями пищевого статуса, в частности с уровнем альбумина, в некоторых исследованиях, но не во всех, показано наличие корреляции MNA с уровнем альбумина. Также было обнаружено, что абсолютное количество лимфоцитов не имеет никакой связи с MNA, но более низкие показатели шкалы MNA были связаны с нарушенной иммунной функцией. В контексте здорового пожилого населения MNA может предсказать риск недоедания до того, как произойдут существенные изменения в массе тела или уровне сывороточного альбумина.
Опросник состоит из 2 частей. Первая часть скрининга включает опрос по снижению аппетита, массы тела за последние 3 мес, индексу массы тела, психоневрологическим проблемам, мобильности пациента. Если по результатам скрининговой части пациент набирает более 12 баллов, пищевой статус считается нормальным. Если пациент набрал меньше 12 баллов, опрос продолжается дальше. Вторая часть скрининга учитывает такие параметры, как частота приемов пищи в день, количество порций белковой пищи, порций овощей и фруктов, способен ли пациент есть самостоятельно; на этом этапе оценивается обхват по середине плеча и окружность голени. По результатам скрининга оценивают пищевой статуса пациента (в баллах): >23,5 - нормальный пищевой статус; 17-23,5 - риск недостаточности питания (мальнутриции); <17 - недостаточность питания (маль-нутриция).
Гериатрический нутритивный индекс риска
Гериатрический нутритивный индекс риска (The Geriatric Nutritional Risk Index, GNRI) был разработан в 2005 г. специально для пожилых людей, чтобы выявлять и прогнозировать связанные с питанием осложнения. Достоверность и надежность GNRI хорошо изучены в большинстве стран [52, 53]. Для его расчета необходима концентрация сывороточного альбумина (Alb) и соотношение фактической к идеальной (рассчитанной по формуле Лоренца) массе тела (см. табл. 2). Также в исследованиях показано, что низкие значения GNRI ассоциируются с высокой летальностью пациентов, приступающих к диализу [54].
Заключение
Таким образом, данные исследований противоречивы и до сих пор нет конкретных рекомендаций, можно ли назначать БД пациентам пожилого и старческого возраста с ХБП 3Б-5-й стадии. БЭН при ХБП распространена и во многом определяет выживаемость; механизм БЭН крайне сложен. Было показано, что МБД у пациентов с ХБП увеличивает почечную выживаемость, снижает симптомы уремии. В отличие от общей популяции, для пожилых пациентов характерно развитие старческой астении, связанные с ХБП ограничения в питании часто сочетаются с такими факто-
рами, как депрессия, полипрагмазия, стоматологические проблемы, социальная изоляция, вызывающими ограничения в потреблении пищи. В отношении оценки пищевого статуса у данной категории пациентов было проведено всего несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых отсутствовал консенсус в определении пищевого статуса и в критериях включения пациентов; не выполнялись исследования, посвященные влиянию нутритивной поддержки на смертность [7]. В силу этих причин проблема подбора оптимального рациона питания для пожилых пациентов на додиализных стадиях ХБП до сих пор актуальна.
Сведения об авторах
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, Российская Федерация):
Борханова Элина Газинуровна (Elina G. Borkhanova) - аспирант кафедры госпитальной терапии
E-mail: eborkhanova@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-9308-3332
Халфина Тамила Ниловна (Tamila N. Khalfina) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии
E-mail: tamila_khalfina@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-4537-5730
Максудова Аделя Наилевна (Adelya N. Maksudova) - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии
E-mail: adelya.maksudova@kazangmu.ru https://orcid.org/0000-0003-4237-4695
Литература
69-я Всемирной Ассамблеи Здравоохранения Всемирной организации здравоохранения. Многосекторальные действия по обеспечению здорового старения на основе подхода, охватывающего весь жизненный цикл: проект глобальной стратегии и плана действий по старению и здоровью. 22 апреля 2016 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/253277?locale-attribute=zh&show=full
Zelnick L.R., Weiss N.S., Kestenbaum B.R., Robinson-Cohen C., Heagerty P.J., Tuttle K. et al. Diabetes and CKD in the United States Population, 20092014 // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. (CJASN). 2017. Vol. 12, N 12. P. 1984-1990. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03700417
Dagogo-Jack S. Screening, monitoring, prevention, and treatment strategies for chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes // Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Arlington, VA : American Diabetes Association, 2021. DOI: https://doi.org/10.2337/db20211-23
Ramspek C.L., Verberne W.R., van Buren M., Dekker F.W., Bos W.J.W., van Diepen M. Predicting mortality risk on dialysis and conservative care: development and internal validation of a prediction tool for older patients with advanced chronic kidney disease // Clin. Kidney J. 2020. Vol. 14, N 1. P. 189-196. DOI: https://doi. org/10.10 93/ckj/sfaa021
Al-Wahsh H., Tangri N., Quinn R., Liu P., Ferguson Ms T., Fiocco M. et al. Accounting for the competing risk of death to predict kidney failure in adults with stage 4 chronic kidney disease // JAMA Netw. Open. 2021. Vol. 4, N 5. Article ID e219225. DOI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.9225 Милованов Ю.С., Александрова И.И., Милованова Л.Ю., Добросмыс-лов И.А. Нарушения питания при диализном лечении острой и хронической почечной недостаточности (практические рекомендации) // Клиническая нефрология 2012. № 2. С. 22-31.
Farrington K., Covic A., Nistor I., Aucella F., Clyne N., De Vos L. et al.; ERBP Guideline Development Group. Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45 ml/min): a summary document from the European Renal Best Practice Group // Nephrol. Dial. Transplant. 2017. Vol. 32, N 1. P. 9-16. DOI: https://doi.org/10.1093/ndt/gfw411 Fouque D., Kalantar-Zadeh K., Kopple J., Cano N., Chauveau P., Cuppari L. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease // Kidney Int. 2008. Vol. 73, N 4. P. 391-398. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002585 Epub 2007 Dec 19. Erratum in: Kidney Int. 2008. Vol. 74, N 3. P. 393. [corrected to Trevino-Becerra A.] Carrero J.J., Thomas F., Nagy K., Arogundade F., Avesani C.M., Chan M. et al. Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease: a meta-analysis of contemporary observational studies from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism // J. Ren. Nutr. 2018. Vol. 28, N 6. P. 380-392. DOI: https:// doi.org/10.1053/j.jrn.2018.08.006
Zha Y., Qian Q. Protein nutrition and malnutrition in CKD and ESRD // Nutrients. 2017. Vol. 9, N 3. P. 208. DOI: https://doi.org/10.3390/nu9030208
Oner-Iyidogan Y., Gurdol F., Kocak H., Oner P., Cetinalp-Demircan P., Caliskan Y. et al. Appetite-regulating hormones in chronic kidney disease patients // J. Ren. Nutr. 2011. Vol. 21, N 4. P. 316-321. DOI: https://doi.org/10.1053/jorn.2010.07.005 Vahdat S. The complex effects of adipokines in the patients with kidney disease // J. Res. Med. Sci. 2018. Vol. 23. P. 60. DOI: https://doi.org/10.4103/jrms.JRMS_1115_17 Strid H., Simren M., Stotzer P.-O., Abrahamsson H., Bjornsson E.S. Delay in gastric emptying in patients with chronic renal failure // Scand. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 39, N 6. P. 516-520. DOI: https://doi.org/10.1080/00365520410004505 Owyang C., Miller L.J., DiMagno E.P., Brennan L.A., Go V.L. Gastrointestinal hormone profile in renal insufficiency // Mayo Clin. Proc. 1979. Vol. 54, N 12. P. 769-773.
Schalla M.A., Stengel A. The role of ghrelin in anorexia nervosa // Int. J. Mol. Sci. 2018. Vol. 19, N 7. P. 2117. DOI: https://doi.org/10.3390/yms19072117 Guillory B., Splenser A., Garcia J. The role of ghrelin in anorexia-cachexia syndromes // Vitam. Horm. 2013. Vol. 92. P. 61-106. DOI: https://doi.org/10.1016/ B978-0-12-410473-0.00003-9
Spoto B., Pisano A., Zoccali C. Insulin resistance in chronic kidney disease: a systematic review // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2016. Vol. 311, N 6. P. F1087-F1108. DOI: https://doi.org/10.1152/ajprenal.00340.2016
ReckelhoffJ.F., Yanes L.L., Iliescu R., Fortepiani L.A., Granger J.P. Testosterone supplementation in aging men and women: possible impact on cardiovascular-renal disease // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2005. Vol. 289, N 5. P. F941-F948. DOI: https://doi.org/10.1152/ajprenal.00034.2005
Carrero J.J., Stenvinkel P., Cuppari L., Ikizler T.A., Kalantar-Zadeh K., Kaysen G. et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) // J. Ren. Nutr. 2013. Vol. 23, N 2. P. 77-90. DOI: https:// doi.org/10.1053/j.jrn.2013.01.001
Jankowska M., Cobo G., Lindholm B., Stenvinkel P. Inflammation and protein-energy wasting in the uremic milieu // Contrib. Nephrol. 2017. Vol. 191. P. 58-71. DOI: https://doi.org/10.1159/000479256
Gupta J., Mitra N., Kanetsky P.A., Devaney J., Wing M.R., Reilly M. et al. Association between albuminuria, kidney function, and inflammatory biomarker profile in CKD in CRIC // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012. Vol. 7, N 12. P. 1938-1946. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.03500412.
Kramer H. Diet and chronic kidney disease // Adv. Nutr. 2019. Vol. 10, suppl. 4. P. S367-S379. DOI: https://doi.org/10.1093/advances/nmz011 Crestani T., Crajoinas R.O., Jensen L., Dima L.L., Burdeyron P., Hauet T. et al. A sodium oxalate-rich diet induces chronic kidney disease and cardiac dysfunction in rats // Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22, N 17. P. 9244. DOI: https://doi.org/10.3390/ ij ms22179244
Bargagli M., Tio M.C., Waikar S.S., Ferraro P.M. Dietary oxalate intake and kidney outcomes // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 9. P. 2673. DOI: https://doi. org/10.3390/nu12092673
13
2
15
4
5
6
7
8
9
25. Goncalves S., Pecoits-Filho R., Perreto S., Barberato S.H., Stinghen A.E., Lima E.G. et al. Associations between renal function, volume status and endotox-aemia in chronic kidney disease patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol. 21, 40. N 10. P. 2788-2794. DOI: https://doi.org/10.1093/ndt/gfl273
26. Ramezani A., Raj D.S. The gut microbiome, kidney disease, and targeted interventions // J. Am. Soc. Nephrol. 2014. Vol. 25, N 4. P. 657-670. DOI: https://doi. org/10.1681/ASN.2013080905
27. Vaziri N.D., Wong J., Pahl M., Piceno Y.M., Yuan J., DeSantis T.Z. et al. Chronic 41. kidney disease alters intestinal microbial flora // Kidney Int. 2013. Vol. 83, N 2.
P. 308-315. DOI: https://doi.org/10.1038/ki.2012.345
28. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., 42. Воробьева Н.М. и др. Клинические рекомендации «Старческая астения». // Российский журнал гериатрической медицины. 2020. № 1. С. 11-46. DOI: https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46 43.
29. Giordano M., Ciarambino T., Castellino P., Paolisso G. Light and shadows of dietary protein restriction in elderly with chronic kidney disease // Nutrition. 2013. Vol. 29, N 9. P. 1090-1093. DOI: https://doi.org/ 10.1016/j. nut.2013.01.023
30. Lorenzo-Lopez L., Maseda A., de Labra C., Regueiro-Folgueira L., Rodriguez- 44. Villamil J.L., Millân-Calenti J.C. Nutritional determinants of frailty in older adults: a systematic review // BMC Geriatr. 2017. Vol. 17, N 1. P. 108. DOI: https:// doi.org/10.1186/s12877-017-0496-2
31. Gaffney-Stomberg E., Insogna K.L., Rodriguez N.R., Kerstetter J.E. Increas- 45. ing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health // J. Am. Geriatr. Soc. 2009. Vol. 57, N 6. P. 1073-1079. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1532-5415.2009.02285.x
32. Gielen E., Beckwée D., Delaere A., De Breucker S., Vandewoude M., Bautmans I.; 46. Sarcopenia Guidelines Development Group of the Belgian Society of Gerontology
and Geriatrics (BSGG). Nutritional interventions to improve muscle mass, muscle strength, and physical performance in older people: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses // Nutr. Rev. 2021. Vol. 79, N 2. P. 121-147. DOI: https://doi.org/10.1093/nutrit/nuaa011 47.
33. Montiel-Rojas D., Nilsson A., Santoro A., Bazzocchi A., de Groot L.C.P.G.M., Feskens E.J.M. et al. Fighting sarcopenia in ageing european adults: the importance of the amount and source of dietary proteins // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 12.
Р. 3601. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12123601 48.
34. Bonnefoy M., Gilbert T., Bruyère O., Paillaud E., Raynaud-Simon A., Guérin O. et al. Quels bénéfices attendre de la supplémentation en protéines pour limiter la perte de masse et de fonction musculaire chez le sujet âgé fragile ? [Protein supple- 49. mentation to prevent loss in muscle mass and strength in frail older patients: a review] // Geriatr. Psychol. Neuropsychiatr. Vieil. 2019. Vol. 17, N 2. P. 137-143. DOI: https://doi.org/10.1684/pnv.2019.0804 (in French)
35. Rahi B., Colombet Z., Gonzalez-Colaço Harmand M., Dartigues J.F., Boirie Y., 50. Letenneur L. et al. Higher protein but not energy intake is associated with a lower prevalence of frailty among community-dwelling older adults in the French three-
city cohort // J. Am. Med. Dir. Assoc. (JAMDA). 2016. Vol. 17, N 7. P. 672.e7-e11. DOI: https://doi.org/10.1016/joamda.2016.05.005 51.
36. Kobayashi S., Suga H., Sasaki S.; Three-Generation Study of Women on Diets and Health Study Group. Diet with a combination of high protein and high total antioxidant capacity is strongly associated with low prevalence of frailty among old Japanese women: a multicenter cross-sectional study // Nutr. J. 2017. Vol. 16, N 1. 52. P. 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s12937-017-0250-9
37. Bollwein J., Diekmann R., Kaiser M.J., Bauer J.M., Uter W., Sieber C.C. et al. Distribution but not amount of protein intake is associated with frailty: a cross-sectional investigation in the region of Nûrmberg // Nutr. J. 2013. Vol. 12. P. 109. DOI: https://doi.org/10.1186/1475-2891-12-109 53.
38. Shikany J.M., Barrett-Connor E., Ensrud K.E., Cawthon P.M., Lewis C.E., Dam T.T. et al. Macronutrients, diet quality, and frailty in older men // J. Gerontol.
A Biol. Sci. Med. Sci. 2014. Vol. 69, N 6. P. 695-701. DOI: https://doi.org/10.1093/ 54. gerona/glt196
39. Hanna R.M., Ghobry L., Wassef O., Rhee C.M., Kalantar-Zadeh K. A practical approach to nutrition, protein-energy wasting, sarcopenia, and cachexia in patients
with chronic kidney disease // Blood Purif. 2020. Vol. 49, N 1-2. P. 202-211. DOI: https://doi.org/10.1159/000 504240
Porter Starr K.N., McDonald S.R., Jarman A., Orenduff M., Sloane R., Pieper C.F. et al. Markers of renal function in older adults completing a higher protein obesity intervention and one year later: findings from the MEASUR-UP trial // J. Nutr. Gerontol. Geriatr. 2018. Vol. 37, N 2. P. 117-129. DOI: https://doi.org/10.1080/21 551197.2018.1478696
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease // Kidney Int. Suppl. 2013. Vol. 3, N 1. P. 1-150. DOI: https://doi.org/10.1038/kisup.2012.48
Robertson L., Waugh N., Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 4. CD002181. DOI: https://doi. org/10.1002/14651858.CD002181.pub2
Koya D., Haneda M., Inomata S., Suzuki Y., Suzuki D., Makino H. et al. Long-term effect of modification of dietary protein intake on the progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial // Diabetologia. 2009. Vol. 52, N 10. P. 2037-2045. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-009-1467-8 Cupisti A., Gallieni M., Avesani C.M., D'Alessandro C., Carrero J.J., Piccoli G.B. Medical nutritional therapy for patients with chronic kidney disease not on dialysis: the low protein diet as a medication // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9, N 11. P. E3644. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm9113644
Ko G.-J., Kalantar-Zadeh K. How important is dietary management in chronic kidney disease progression? A role for low protein diets // Korean J. Intern. Med. 2021. Vol. 36, N 4. P. 795-806. DOI: https://doi.org/10.3904/kjim. 2021.197
Bauer J.M., Biolo G., Cederholm T., Cesari M., Cruz-Jentoft A.J., Morley J.E. et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROTAGE study group // J. Am. Med. Dir. Assoc. (JAMDA). 2013. Vol. 14, N 8. P. 542-559. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jamda.2013.05.021
Brunori G., Viola B.F., Parrinello G., De Biase V., Como G., Franco V. et al. Efficacy and safety of a very-low protein diet when postponing dialysis in the elderly: A prospective randomized multicenter controlled study // Am. J. Kidney Dis. 2007. Vol. 49, N 5. P. 569-580. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.02.278 Hahn D., Hodson E.M., Fouque D. Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 10, N 10. CD001892. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001892.pub5 Kitada M., Ogura Y., Monno I., Koya D. A low-protein diet for diabetic kidney disease: its effect and molecular mechanism, an approach from animal studies // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 5. P. 544. DOI: https://doi.org/10.3390/nu100 50544
Guigoz Y., Vellas B. Nutritional assessment in older adults : MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; what next? // J. Nutr. Health Aging. 2021. Vol. 25, N 4. P. 528-583. DOI: https://doi.org/10.1007/ s12603-021-1601-y
Cereda E., Pedrolli C., Klersy C., Bonardi C., Quarleri L., Cappello S. et al. Nutritional status in older persons according to healthcare setting: a systematic review and meta-analysis of prevalence data using MNA® // Clin. Nutr. 2016. Vol. 35, N 6. P. 1282-1290. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.03.008 Sanayei M., Vaghef-Mehrabany E., Vaghef-Mehrabany L. Chapter 46 - Geriatric nutritional risk index: applications and limitations // Factors Affecting Neurological Aging / eds C.R. Martin, V.R. Preedy, R. Rajendram. Academic Press, 2021. P. 535-544. ISBN 9780128179901. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-817990-1.00046-9
Nakagawa N., Maruyama K., Hasebe N. Utility of geriatric nutritional risk index in patients with chronic kidney disease: a mini-review // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 11. P. 3688. DOI: https://doi.org/10.3390/nu13113688
Tanaka A., Inaguma D., Shinjo H., Murata M., Takeda A. Relationship between mortality and Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) at the time of dialysis initiation: a prospective multicenter cohort study // Ren. Replace. Ther. 2017. Vol. 3. P. 27. DOI: https://doi.org/10.1186/s41100-017-0108-9
References
Multisectoral action for a life course approach to healthy ageing: draft global strategy and plan of action on ageing and health. In: 69 World Health Assembly, 2016. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/253277?locale-attribute=zh&show=full Zelnick L.R., Weiss N.S., Kestenbaum B.R., Robinson-Cohen C., Heagerty P.J., Tuttle K., et al. Diabetes and CKD in the United States Population, 2009-2014. Clin J Am Soc Nephrol (CJASN). 2017; 12 (12): 1984-90. DOI: https://doi. org/10.2215/CJN.03700417
Dagogo-Jack S. Screening, monitoring, prevention, and treatment strategies for chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes. In: Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Arlington, VA: American Diabetes Association, 2021. DOI: https://doi.org/10.2337/db20211-23
Ramspek C.L., Verberne W.R., van Buren M., Dekker F.W., Bos W.J.W., van Diepen M. Predicting mortality risk on dialysis and conservative care: development and internal validation of a prediction tool for older patients with advanced chronic kidney disease. Clin. Kidney J. 2020; 14 (1): 189-96. DOI: https://doi.org/10.1093/ ckj/sfaa021
Al-Wahsh H., Tangri N., Quinn R., Liu P., Ferguson Ms T., Fiocco M., et al. Accounting for the competing risk of death to predict kidney failure in adults with stage 4 chronic kidney disease. JAMA Netw Open. 2021; 4 (5): e219225. DOI: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.9225
Milovanov Yu.S., Aleksandrova I.I., Milovanova L.Yu., Dobrosmyslov I.A. Malnutrition in haemodialysis treatment of acute and chronic kidney disease (practice guidelines). Klinicheskaya nefrologiya [Clinical Nephrology]. 2012; (2): 22-31. (in Russian)
Farrington K., Covic A., Nistor I., Aucella F., Clyne N., De Vos L., et al.; ERBP Guideline Development Group. Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45 ml/min): a summary document from the European Renal Best Practice Group. Nephrol Dial Transplant. 2017; 32 (1): 9-16. DOI: https://doi.org/10.1093/ndt/gfw411
Fouque D., Kalantar-Zadeh K., Kopple J., Cano N., Chauveau P., Cuppari L., et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 73 (4): 391-8. DOI: https:// doi.org/10.1038/sj.ki.5002585 Epub 2007 Dec 19. Erratum in: Kidney Int. 2008; 74 (3): 393. [corrected to Trevino-Becerra A.]
Carrero J.J., Thomas F., Nagy K., Arogundade F., Avesani C.M., Chan M., et al. Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease: a meta-analysis of contemporary observational studies from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr. 2018; 28 (6): 380-92. DOI: https://doi. org/10.1053/j.jrn.2018.08.006
Zha Y., Qian Q. Protein nutrition and malnutrition in CKD and ESRD. Nutrients. 2017; 9 (3): 208. DOI: https://doi.org/10.3390/nu9030208
Oner-Iyidogan Y., Gurdol F., Kocak H., Oner P., Cetinalp-Demircan P., Calis-kan Y., et al. Appetite-regulating hormones in chronic kidney disease patients. J Ren Nutr. 2011; 21 (4): 316-21. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jrn.2010.07.005 Vahdat S. The complex effects of adipokines in the patients with kidney disease. J Res Med Sci. 2018; 23: 60. DOI: https://doi.org/10.4103/jrms.JRMS_1115_17 Strid H., Simren M., Stotzer P.-O., Abrahamsson H., Bjornsson E.S. Delay in gastric emptying in patients with chronic renal failure. Scand J Gastroenterol. 2004; 39 (6): 516-20. DOI: https://doi.org/10.1080/00365520410004505 Owyang C., Miller L.J., DiMagno E.P., Brennan L.A., Go V.L. Gastrointestinal hormone profile in renal insufficiency. Mayo Clin Proc. 1979; 54 (12): 769-73. Schalla M.A., Stengel A. The role of ghrelin in anorexia nervosa. Int J Mol Sci. 2018; 19 (7): 2117. DOI: https://doi.org/10.3390/yms19072117 Guillory B., Splenser A., Garcia J. The role of ghrelin in anorexia-cachexia syndromes. Vitam Horm. 2013; 92: 61-106. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-410473-0.00003-9
Spoto B., Pisano A., Zoccali C. Insulin resistance in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Physiol Renal Physiol. 2016; 311 (6): F1087-108. DOI: https://doi.org/10.1152/ajprenal.00340.2016
8
2
9
4
5
13
6
15
7
18. Reckelhoff J.F., Yanes L.L., Iliescu R., Fortepiani L.A., Granger J.P. Testosterone supplementation in aging men and women: possible impact on cardiovascular-renal disease. Am J Physiol Renal Physiol. 2005; 289 (5): F941-8. DOI: https://doi. org/10.1152/ajprenal.00034.2005 37.
19. Carrero J.J., Stenvinkel P., Cuppari L., Ikizler T.A., Kalantar-Zadeh K., Kay-sen G., et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition
and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013; 23 (2): 77-90. DOI: https://doi. 38. org/10.1053/j.jrn.2013.01.001
20. Jankowska M., Cobo G., Lindholm B., Stenvinkel P. Inflammation and protein-energy wasting in the uremic milieu. Contrib Nephrol. 2017; 191: 58-71. DOI: https://doi.org/10.1159/000479256 39.
21. Gupta J., Mitra N., Kanetsky P.A., Devaney J., Wing M.R., Reilly M., et al. Association between albuminuria, kidney function, and inflammatory biomarker profile in CKD in CRIC. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (12): 1938-46. DOI: https://doi. org/10.2215/CJN. 03500412. 40.
22. Kramer H. Diet and chronic kidney disease. Adv Nutr. 2019; 10 (suppl 4): S367-79. DOI: https://doi.org/10.1093/advances/nmz011
23. Crestani T., Crajoinas R.O., Jensen L., Dima L.L., Burdeyron P., Hauet T., et al. A sodium oxalate-rich diet induces chronic kidney disease and cardiac dysfunction in
rats. Int J Mol Sci. 2021; 22 (17): 9244. DOI: https://doi.org/10.3390/yms22179244 41.
24. Bargagli M., Tio M.C., Waikar S.S., Ferraro P.M. Dietary oxalate intake and kidney outcomes. Nutrients. 2020; 12 (9): 2673. DOI: https://doi.org/10.3390/ nu12092673 42.
25. Goncalves S., Pecoits-Filho R., Perreto S., Barberato S.H., Stinghen A.E., Lima E.G., et al. Associations between renal function, volume status and endotox-aemia in chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21 (10): 43. 2788-94. DOI: https://doi.org/10.1093/ndt/gfl273
26. Ramezani A., Raj D.S. The gut microbiome, kidney disease, and targeted interventions. J Am Soc Nephrol. 2014; 25 (4): 657-70. DOI: https://doi.org/10.1681/ ASN.2013080905 44.
27. Vaziri N.D., Wong J., Pahl M., Piceno Y.M., Yuan J., DeSantis T.Z., et al. Chronic kidney disease alters intestinal microbial flora. Kidney Int. 2013; 83 (2): 308-15. DOI: https://doi.org/10.1038/ki.2012.345
28. Tkacheva O.N., Kotovskaya Yu.V., Runikhina N.K., Frolova E.V., Naumov A.V., 45. Vorob'yova N.M., et al Clinical guidelines on frailty. Rossiyskiy zhurnal geri-atricheskoy meditsiny [Russian Journal of Geriatric Medicine]. 2020; (1): 11-46. DOI: https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46 (in Russian) 46.
29. Giordano M., Ciarambino T., Castellino P., Paolisso G. Light and shadows of dietary protein restriction in elderly with chronic kidney disease. Nutrition. 2013; 29 (9): 1090-3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nut.2013.01.023
30. Lorenzo-Lopez L., Maseda A., de Labra C., Regueiro-Folgueira L., Rodriguez-Villamil J.L., Millân-Calenti J.C. Nutritional determinants of frailty in older 47. adults: a systematic review. BMC Geriatr. 2017; 17 (1): 108. DOI: https://doi. org/10.1186/s12877-017-0496-2
31. Gaffney-Stomberg E., Insogna K.L., Rodriguez N.R., Kerstetter J.E. Increasing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health. 48. J Am Geriatr Soc. 2009; 57 (6): 1073-9. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2009.02285.x
32. Gielen E., Beckwée D., Delaere A., De Breucker S., Vandewoude M., Bautmans I.; 49. Sarcopenia Guidelines Development Group of the Belgian Society of Gerontology
and Geriatrics (BSGG). Nutritional interventions to improve muscle mass, muscle strength, and physical performance in older people: an umbrella review of system- 50. atic reviews and meta-analyses. Nutr Rev. 2021; 79 (2): 121-47. DOI: https://doi. org/10.1093/nutrit/nuaa011
33. Montiel-Rojas D., Nilsson A., Santoro A., Bazzocchi A., de Groot L.C.P.G.M., Feskens E.J.M., et al. Fighting sarcopenia in ageing european adults: the impor- 51. tance of the amount and source of dietary proteins. Nutrients. 2020; 12 (12): 3601. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12123601
34. Bonnefoy M., Gilbert T., Bruyère O., Paillaud E., Raynaud-Simon A., Guérin O., et al. Quels bénéfices attendre de la supplémentation en protéines 52. pour limiter la perte de masse et de fonction musculaire chez le sujet âgé fragile ? [Protein supplementation to prevent loss in muscle mass and strength in frail older patients: a review]. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2019; 17 (2): 137-43. DOI: https://doi.org/10.1684/pnv.2019.0804 (in French)
35. Rahi B., Colombet Z., Gonzalez-Colaço Harmand M., Dartigues J.F., Boirie Y., 53. Letenneur L., et al. Higher protein but not energy intake is associated with a lower prevalence of frailty among community-dwelling older adults in the French three-
city cohort. J Am Med Dir Assoc (JAMDA). 2016; 17 (7): 672.e7-11. DOI: https:// 54. doi.org/10.1016/j.jamda.2016.05.005
36. Kobayashi S., Suga H., Sasaki S.; Three-Generation Study of Women on Diets and Health Study Group. Diet with a combination of high protein and high total
antioxidant capacity is strongly associated with low prevalence of frailty among old Japanese women: a multicenter cross-sectional study. Nutr J. 2017; 16 (1): 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s12937-017-0250-9
Bollwein J., Diekmann R., Kaiser M.J., Bauer J.M., Uter W., Sieber C.C., et al. Distribution but not amount of protein intake is associated with frailty: a cross-sectional investigation in the region of Nürmberg. Nutr J. 2013; 12: 109. DOI: https://doi.org/10.1186/1475-2891-12-109
Shikany J.M., Barrett-Connor E., Ensrud K.E., Cawthon P.M., Lewis C.E., Dam T.T., et al. Macronutrients, diet quality, and frailty in older men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69 (6): 695-701. DOI: https://doi.org/10.1093/gerona/ glt196
Hanna R.M., Ghobry L., Wassef O., Rhee C.M., Kalantar-Zadeh K. A practical approach to nutrition, protein-energy wasting, sarcopenia, and cachexia in patients with chronic kidney disease. Blood Purif. 2020; 49 (1-2): 202-11. DOI: https://doi. org/10.1159/000504240
Porter Starr K.N., McDonald S.R., Jarman A., OrenduffM., Sloane R., Pieper C.F., et al. Markers of renal function in older adults completing a higher protein obesity intervention and one year later: findings from the MEASUR-UP trial. J Nutr Gerontol Geriatr. 2018; 37 (2): 117-29. DOI: https://doi.org/10.1080/21551197.2 018.1478696
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3 (1): 1-150. DOI: https://doi. org/10.1038/kisup.2012.48
Robertson L., Waugh N., Robertson A. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD002181. DOI: https://doi. org/10.1002/14651858.CD002181.pub2
Koya D., Haneda M., Inomata S., Suzuki Y., Suzuki D., Makino H., et al. Long-term effect of modification of dietary protein intake on the progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial. Diabetologia. 2009; 52 (10): 2037-45. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-009-1467-8
Cupisti A., Gallieni M., Avesani C.M., D'Alessandro C., Carrero J.J., Piccoli G.B. Medical nutritional therapy for patients with chronic kidney disease not on dialysis: the low protein diet as a medication. J Clin Med. 2020; 9 (11): E3644. DOI: https:// doi.org/10.3390/jcm9113644
Ko G.-J., Kalantar-Zadeh K. How important is dietary management in chronic kidney disease progression? A role for low protein diets. Korean J Intern Med. 2021; 36 (4): 795-806. DOI: https://doi.org/10.3904/kjim.2021.197 Bauer J.M., Biolo G., Cederholm T., Cesari M., Cruz-Jentoft A.J., Morley J.E., et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROTAGE study group. J Am Med Dir Assoc (JAMDA). 2013; 14 (8): 542-59. DOI: https://doi.org/10.1016/joamda.2013. 05.021
Brunori G., Viola B.F., Parrinello G., De Biase V., Como G., Franco V., et al. Efficacy and safety of a very-low protein diet when postponing dialysis in the elderly: A prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007; 49 (5): 569-80. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2007.02.278 Hahn D., Hodson E.M., Fouque D. Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 10 (10): CD001892. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001892.pub5
Kitada M., Ogura Y., Monno I., Koya D. A low-protein diet for diabetic kidney disease: its effect and molecular mechanism, an approach from animal studies. Nutrients. 2018; 10 (5): 544. DOI: https://doi.org/10.3390/nu10050544 Guigoz Y., Vellas B. Nutritional assessment in older adults : MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; what next? J Nutr Health Aging. 2021; 25 (4): 528-83. DOI: https://doi.org/10.1007/s12603-021-1601-y
Cereda E., Pedrolli C., Klersy C., Bonardi C., Quarleri L., Cappello S., et al. Nutritional status in older persons according to healthcare setting: a systematic review and meta-analysis of prevalence data using MNA®. Clin Nutr. 2016; 35 (6): 1282-90. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.03.008
Sanayei M., Vaghef-Mehrabany E., Vaghef-Mehrabany L. Chapter 46 - Geriatric nutritional risk index: applications and limitations. Eds by Martin C.R., Preedy V.R., Rajendram R. Factors Affecting Neurological Aging. Academic Press, 2021: 535-44. ISBN 9780128179901. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-817990-1.00046-9
Nakagawa N., Maruyama K., Hasebe N. Utility of geriatric nutritional risk index in patients with chronic kidney disease: a mini-review. Nutrients. 2021; 13 (11): 3688. DOI: https://doi.org/10.3390/nu13113688
Tanaka A., Inaguma D., Shinjo H., Murata M., Takeda A. Relationship between mortality and Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) at the time of dialysis initiation: a prospective multicenter cohort study. Ren Replace Ther. 2017; 3: 27. DOI: https://doi.org/10.1186/s41100-017-0108-9
