CC BY
19А.В.Чапурных1, А.А.Фадеев2, И.И.Шарипов2, Е.В.Чухнин2, Р.Н.Горбунов2, Д.Н.Арзин3
СТИМУЛЯЦИОННОЕ ENTRAINMENT КАРТИРОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСТИНФАРКТНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
1Главный клинический госпиталь МВД России, Москва,2Больница скорой медицинской помощи МЗ РТ, Набережные Челны,3Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань
Приводится клиническое наблюдение больного с постинфарктным кардиосклерозом, страдающего приступами сердцебиения, вызывающими потери сознания, у которого в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования использовалась методика entrainment картирования, что позволило выполнить радиочастотную катетерную аблацию re-entry желудочковой тахикардии.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, re-entry желудочковая тахикардия, эндокардиальное электрофизиологическое исследование, entrainment картирование, радиочастотная катетерная аблация.
A clinical case report is given of a patient with a history of myocardial infarction with episodes ofpalpitations leading to syncope, in whom, in the course of endocardial electrophysiological study, stimulation entrainment mapping was used, which permitted one to conduct radiofrequency catheter ablation of re-entry ventricular tachycardia.
Key words: coronary artery disease, post-infarction cardial electrophysiological study, entrainment mapping,
Пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) находятся в группе высокого риска в отношении развития желудочковой тахикардии (ЖТ) или внезапной смерти. Связанная с рубцом волна re-entry является наиболее частым механизмом устойчивой мономорф-ной ЖТ у пациентов с ИБС. ЖТ или остановка сердца у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) является I классом показаний к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ) и радиочастотной абла-ции (РЧА) ЖТ [1].
Проведение аблации ЖТ схоже со стратегией аб-лации любой аритмии. Детальное картирование должно предшествовать аблации для минимизации числа радиочастотных воздействий яя м,
и развития ассоциированных с повреждением побочных эффектов (особенно инсульта и сердечной недостаточности). В зависимости от гемодина-мического профиля аритмии и ее электрофизиологических механизмов у больных с перенесенным ИМ предпринимаются следующие стратегии картирования ЖТ: 1) entrainment картирование для гемо-динамически устойчивых ЖТ, 2) картирование субстрата для нестабильных ЖТ и 3) картирование триггеров для полиморфных ЖТ. [2]
Больной А., 61 года в октябре 2012 года перенес приступ учащенного сердцебиения с резкой слабостью, головокружением, потерей сознания. За последний год
cardiosclerosis, re-entry ventricular tachycardia, endo-radiofrequency catheter ablation.
было 2 таких эпизода. Из анамнеза известно о перенесенных ИМ в 2003, 2008 г.г. Коронароангиография, проведенная 26.04.2011, выявила стеноз ствола левой коронарной артерии 30%, окклюзию проксимальной 1/3 передней нисходящей артерии, стеноз устья первой диагональной артерии 75%, стеноз проксимальной 1/3 правой коронарной артерии 80%. От операции аортокоронарного шунтирования пациент отказался. На момент поступления клинически диагностирована стенокардия 3 функционального класса. Эхокардио-графия выявила акинезию межжелудочковой перегородки, верхушки, гипокинезию передней и боковой стенок ЛЖ; конечный диастолический размер ЛЖ 73 мм, конечный систолический размер ЛЖ 62 мм, общая
QT гогс :гтиес; .4". <'п
/да™
f/YYYYn
Рис. 1. Электрокардиограмма больного А, зарегистрированная на фоне желудочковой тахикардии с частотой 179 уд/мин, с шириной ЦЯБ160 мс, картиной полной блокады правой ножки пучка Гиса, с отклонением средней электрической оси комплекса ЦЯБ влево и вверх и негативной конкордантностью ЦЯБ в прекордиальных отведениях.
© А.В.Чапурных, А.А.Фадеев, И.И.Шарипов, Е.В.Чухнин, Р.Н.Горбунов, Д.Н.Арзин
фракция выброса ЛЖ (по Sympson) 35%. На ЭКГ в момент приступа выявлена тахикардия с частотой 179 в мин., направлением электрической оси сердца влево и вверх, картиной блокады правой ножки пучка Гиса, шириной комплекса QRS 160 мс и негативной конкор-дантностью QRS в прекордиальных отведениях, что с высокой вероятностью указывало на локализацию источника тахикардии в прердне-апикально-перегоро-дочной зоне ЛЖ (рис. 1).
Больной доставлен в рентген операционную с синусовым ритмом (рис. 2). Под местной анестезией раствором 0,5% лидокаина по методу Сельдиенгера произведена пункция правой подключичной вены надключичным доступом. Через интродьюсер 6 F в коронарный синус установлен 10-ти полюсный электрод CS Biosence Webster. Дважды произведена пункция правой бедренной вены, через интродьюсеры 6F установлены два 4-х полюсных электрода Biosence Webster в область пучка Гиса и в верхушку правого желудочка. Далее произведена пункция правой бедренной артерии. Через интродьюсер 7F в ЛЖ установлен орошаемый аблационный электрод 7F Biosence Webster. Зарегистрированы исходные параметры внутрисердечной электрограммы: РА=17 мс, АН=110 мс, HV=85 мс. Во время эндокардиального ЭФИ при программированной парной стимуляции правого желудочка S1-S1=400 мс, S1-S2=290 мс, S2-S3=240 мс индуцирована устойчивая ЖТ идентичная исходной тахикардии с длительностью цикла 300 мс и последующим его замедлением до 353 мс. Активационное картирование идентифицировало зону с ранним пресистолическим отклонением фракционированного сигнала на биполярном аблацион-ном электроде - 46 мс относительно QRS поверхностной ЭКГ в передне-апикально-перегородочной зоне ЛЖ (рис. 3в). В этой зоне получен феномен вхождения в цикл тахикардии с QRS морфологией идентичной тахикардии (скрытое слияние) и постстимуляцион-ным интервалом равным циклу тахикардии (рис. 3а). Интервал от стимула до комплекса QRS (ST-QRS) был на 10 мс короче, чем интервал от пресистоли-ческого потенциала до ORS ЖТ (рис. 3б,в).
Проведенное радиочастотное воздействие в зоне entrainment мощностью 35 Вт привело к купированию ЖТ через удлинение цикла тахикардии до 400 мс. Повторное ЭФИ через 30 минут контрольного времени с применением программной, программной парной, учащающей стимуляции не индуцировало ЖТ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Entrainment относится к стимуляции во время аритмии re-entry с целью преходящего ускорения аритмии до длины стимулирующего цикла и восстановления неизмененной
тахикардии в завершении стимуляции. Entrainment вовлекает постоянный перезапуск цикла тахикардии; стимулированный фронт волны входит в цикл во время периода возбудимой щели и выходит после одного вращения через нормальный выход из круга. В связи с этим комплекс QRS во время entrainment является слиянием активации сердца с места стимуляции и круга тахикардии. Продуктивная работа исследовательской группы Waldo [3-5] так же как и других исследователей [6-8] привели к разработке концепции entrainment (оригинально при трепетании предсердий), примененную к ЖТ при перенесенном ранее ИМ, и использованию ее для демонстрации свойств круга re-entry. Концепция entrainment картирования сердца для аблации ЖТ нацелена на одно единственное место - то, которое разрушит круг ЖТ. Это место должно быть локализовано не только внутри круга, но также в защищенном и достаточно узком истмусе или канале (рис. 4).
Стимуляционное entrainment картирование является ценным стимуляционным маневром, который позволяет дифференцировать критические места тахикардии от мест, отстоящих от круга re-entry. Стиму-ляционные импульсы наносятся с циклом несколько меньшим, чем цикл тахикардии. Захват желудочков подтверждается ускорением желудочкового ритма до частоты стимуляции. Четыре основных критерия раскрывают отношение картируемой зоны к циклу тахикардии: 1) сопоставление стимулированной морфологии QRS с QRS нативной тахикардии, 2) оценка интервала ST-QRS, 3) оценка интервала электрограмма (egm) - QRS, 4) оценка постстимуляционного интервала (post pacing interval - PPI) относительно цикла тахикардии. Различают скрытый и манифестный (явный) entrainment [9].
Так, entrainment с внутренней петли, истмуса (входящая, центральная и выходящая части) и прилежащего к нему стоящего рядом участка вызывают активацию желудочка с места выхода так, что форма стимулированного комплекса QRS идентична форме QRS тахикардии (рис. 3, 4). Это скрытый entrainment, сви-
Рис 2. Электрокардиограмма больного А. во время синусного ритма с частотой 71 уд/мин. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда передне-перегородочно-верхушечной зоны.
детельствующии о том, что картирующим электрод находится в зоне критического компонента тахикардии. Стимуляция внешнеИ петли, так же, как и отстоящего участка миокарда, не вовлеченного в цикл тахикардии, вызывает короткий 8Т-рЯ8 интервал при манифестном слиянии ЖТ (морфология стимулированной отличается от морфологии ЖТ). Аблация в этом месте, соответственно, не будет эффективной. Различия в месте стимуляции проявляются в отношении интервала 8Т-рК8: стимуляция проксимального участка внутренней по отношению к критическому истмусу петли генерирует очень длинный интервал 8Т-рК8, превышающий 70% длины цикла ЖТ (ДЦЖТ), в то время как стимуляция входа в центральный истмус вызывает продолжительность 8Т-РТ8 = 51-70%, стимуляция центрального истмуса 31-50% и выходного отдела <30% ДЦЖТ (рис. 3,4).
egm-QRS=4S НС
Рис. 3. Характеристики точки аблации желудочковой тахикардии. Скрытое проведение: entrianment вызывает точное совпадение стимулированного QRS со спонтанным ОИБ в 12 отведениях; возвратный цикл (продолжительность от последнего стимулированного до первого не стимулированного комплекса) равен циклу ЖТ (а). Короткий БТ-ОИБ интервал указывает на стимуляцию из зоны выхода тахикардии (< 30% ДЦЖТ). Разница расстояний стимул (БТ) - ОИБ (б) - электрограмма ^т) - ОИБ ЖТ (в) < 20 мс.
Интервал электрограмма-QRS (egm-QRS) представляет время активации от картирующего катетера до комплекса QRS. Это время наиболее продолжительно при позиционировании катетера в проксимальном участке внутренней петли и укорачивается при продвижении катетера к входу в истмус, в центральном истмусе и выходу из него (рис. 3, 4). Электрограммы в зоне истмуса фракционированы, имеют низкую амплитуду и представляют ранние (вход в истмус), срединные (центральный истмус) и поздние (выход из истмуса) диастолические (или пре-систолические, как в последнем случае - рис. 3в, 4) потенциалы. Так как диастолические электрограммы не специфичны для истмуса, а также могут регистрироваться со стоящего рядом участка внутренней петли, то очень важно сопоставить продолжительность интервала egm-QRS с интервалом ST-QRS. Внутренняя петля и истмус на всем его протяжении от входа до выхода демонстрирует сопоставимые интервалы egm-QRS и ST-QRS (разница <20 мс) в то время как при сравнении со стоящим рядом или отстоящим участком эта разница становится значимой (>20 мс).
Постстимуляционный интервал измеряется от последнего стимулированного импульса до начала флуктуации первой спонтанной электрограммы зарегистрированной на аблационном катетере, либо, при отсутствии регистрации постстимуля-ционной egm, от последнего стимулированного до первого постстимуляционного QRS поверхностной ЭКГ (рис. 3а). В связи с тем, что время оборота вокруг круга равно длине цикла тахикардии, entrainment с места, встроенного в этот круг (истмус, внутренняя или внешняя петля) приводит к разнице между PPI и ДЦЖТ < 30 мс. (рис. 3бв, 4). Entrainment с отстоящих участков вызывает увеличение этого времени > 30 мс.
Желудочки после перенесенного инфаркта содержат островки выживших миоцитов, заключенные между электрически неактивными рубцами, что создает истмусы или зоны медленного проведения и способствует запуску re-entry [10]. Интегральным составляющим круга re-entry является критический истмус медленного проведения, защищенный анатомическими и функциональными барьерами (рис. 4) [11].
а
б
Проксимальная часть истмуса представляет собой возбудимую точку входа, тогда как дистальный конец соеди-
Рис. 4. Модель постинфарктной желудочковой тахикардии.
Рис. 3. Купирование желудочковой тахикардии во время радиочастотного воздействия
няет истмус и остальной миокард и называется выходом. Внутренняя и внешняя петли завершают круг, соединяя оба конца истмуса и формируют фигуру «8» re-entry. В то время как внешняя петля соединяет места входа и выхода латеральным проведением вокруг тела рубцовой ткани, внутренняя петля соединяет оба конца, проходя через защищенную зону внутри рубца и, следовательно, является электрически изолированной. Ортодромная активация истмуса происходит от входа к выходу, после чего фронт деполяризации активирует желудочек.
Морфология ЖТ отражает локализацию зоны выхода из защищенного истмуса. Прилежащие боковые участки являются слепыми каналами или узкими проходами внутри круга, которые пассивно активируются во время тахикардии и не играют роли в формировании круга re-entry. Отстоящие участки локализованы вне круга re-entry. Критический истмус является основным компонентом круга re-entry и, следовательно, целью для аблации. Каждое из указанных мест идентифицируется по специфическим критериям во время entrainment картирования [9]. Таким образом, стимуляционное картирование выявило механизм тахикардии - re-entry. Активационое картирование, сверхчастая стимуляция с перезапуском тахикардии (entrainment) позволили выявить зону выхода из критического истмуса круга re-entry. Радиочастотная аблация явилась эффективным методом лечения постинфарктной желудочковой тахикардии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантированных антиаритмических устройств. - М.:МАКС Пресс, 2013. - 596с.
2. Callans D.J. Ablation of ventricular tachycardia in coronary Artery Disease// in Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias ed. by Shoei K.Stephen Huang and Mark A.Wood. - 2006. - 691p.
3. Callans D.J., Hook B.G., Josephson M.E. Comparison of resetting and entrainment of uniform sustained ventricular tachycardia: Further insights into the characteristics of the excitable gap // Circulation. - 1993. - V87. - P.1229-1238.
4. Henthron R.W., Okumura K., Olshansky B. et al.: A forth criteria for transient entrainment: the electrogram equivalent of progressive fusion // Circulation . - 1998. -V.77. - P.1003 - 1012.
5. Okumura K., Henthorn R.W., Epstain A.E. et al.: Further observation on transient entrainment: Importance of pacing site and properties of the components of the reentry circuit // Circulation. - 1985. - V.72. - P.1293 - 1307.
6. Almandral J.M., Gottieb C.D., Rosental M.E. et al.:
Entrainment of ventricular tachycardia: Explanation for surface electrocardiographic phenomena by analysis of electrograms recorded within the tachycardia circuit // Circulation. - 1988. - V.77. - P.569 - 580.'
7. Fontaine G., Frank R., Tonet J., et al. Identification of zone of slow conduction appropriate for ventricular tachycardia ablation: Theoretical consideration// Pacing Clin Electrophysiol. - 1989. - V.12. - P.262 - 267.
8. Morady F., Kadish A.H., Rosenheck S., et al. Concealed entrainment as guide for catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with prior myocardial infarction// J.Am.Coll.Cardiol. - 1991. - V17(3). - P. 678 - 689.
9. Electrophysiology of Arrhythmias / practical images for diagnosis and ablation. ed.by Reginald T.Ho. - 2010. - 388p.
10. Morady F., Harvey M., Kalbfeisch S.J., El-Atassi R., Calkins H., Langberg J.J. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease// Circulation. - 1993. - V.87. - P.363 - 372.
11. Morady F, Frank R., Kou W.H. Identification and catheter ablation of a zone of slow conduction in the reentrant circuit of ventricular tachycardia in humans// J.Am.Coll. Cardiol. - 1988. - V. 11. - P.775 - 782.
