CC BY
17
Vestnik KazNMU №2-2018
Zh.S. Akhmetova, G.S. Yessirkepova, A.A. Suinaliyeva, M.M. Sarsembayeva, M.B. Kalykova, A.B. Kulembayeva
Asfendiyarov Kazakh National medical universit City rheumatology center, Almaty
A FAVORABLE OUTCOME OF TREATMENT OF PANCYTOPENIC SYNDROME IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS COMBINED WITH CANCER
Resume: Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease of a person, characteristic of which are expressed violation of humoral and cellular immunity, primarily synthesis of autoantibodies to a wide range of nuclear antigens, representing a diagnostic serological biomarker of the disease.
Purpose of research. To present a description of the clinical case with hematologic crisis and lupus nephritis in systemic lupus erythematosus. The complexity of the clinical situation was that the patient had expressed hematological crisis and lupus nephritis in autoimmune systemic diseases. This was a difficulty in the selection of basic therapy, as the presence of hematological crisis did not allow to appoint cytostatic therapy in full. Against the background of therapy, it was possible to reduce the activity of the underlying disease, improve laboratory indicators.
Keywords: hematological crisis, lupus nephritis, systemic lupus erythematosus
УДК 616.72-002.77:616.71-007.234
Р.О. Баймухамедова, Ж.К. Баймолдина, М.К. Жакенова, Р.М. Малыбекова
МЦ «Ревматология аурулары»
СТЕРОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Остеопороз суставных поверхностей при ревматоидном артрите (РА) обусловлен аутоиммунным воспалительным процессом и является первой рентгенологической стадией развития этой патологии. В динамике развития болезни остеопороз прогрессирует с появлением множественных узур, кист в области пораженных суставов. Таким образом, околосуставной остеопороз является началом костной деструкции при РА. Как правило, в прогрессировании остеопороза при РА вносит свою определенную лепту и стероидная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) подавляют костное формирование и усиливают костную резорбцию. Они оказывают прямой супрессирующий эффект на активность остеобластов и, таким образом, подавляют костное формирование. Цель исследования: определить частоту остеопороза и остеопении у больных с РА, длительно принимающих ГКС. Ключевые слова: ревматоидный артрит, глюкокортикостероиды, остеопороз, остеопения.
Ревматоидный артрит (РА) - неуклонно прогрессирующее аутоиммунное воспалительноезаболевание суставов неизвестной этиологии, приводящее к ранней инвалидизации лиц молодого возраста. Патогенез РА: Патологическая активация иммунной системы при ревматоидном артрите связана с нарушением баланса между провоспалительными (Т№а, ^-1, ^-8) и антивоспалительными (^-4, ^-10) цитокинами, что приводит к хронизации и прогрессированию суставного воспаления [1]. В настоящее время большинство исследователей рассматривают цитокиновое
взаимодействие при ревматических воспалительных заболеваниях как пирамиду, на вершине которой находится фактор некроза опухоли-а (Т№а) .
РА - одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 0.5-1.5%. Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Заболевают в любом возрасте, но пик болезни приходится в 40-50 лет.
Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:
• купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни
• торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
• улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.
1. Патогенетическое лечение стероидами обосновано следующими моментами: выявлена способность глюкокортикоидов влиять на систему цитокинов, синтез которых моноцитами и макрофагами имеет важное значение для иммунорегуляции и развития воспаления. Глюкокортикоиды подавляют выработку так называемых "провоспалительных" цитокинов (интерлейкины 1, 6 и 8,
фактор некроза остеопорозухолей), которые участвуют в механизмах иммунного ответа, влияя, в частности, на Т-клеточное распознавание антигенов. В то же время, данные, способные дать объяснение резорбтивному эффекту ГКС получены при изучении влияния этих препаратов на систему регуляторных белков, играющих важную роль в остеокластогенезе, а именно RANK-RANKL. Обнаружено, что ГКС уменьшают продукцию остеопротегерина и повышают выработку RANKL, что ведет к стимуляции созревания и повышению резорбтивной активности остеокластов.[5] Следовательно, влияние ГКС при РА неоднозначно: с одной стороны, ГКС при длительном назначении приводят к снижению минеральной плотности костной ткани и повышенному риску переломов; с другой, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов, оказывают выраженный противовоспалительный эффект. Использование минимальных, так называемых «спасительных» доз, альтернирующий режим приема также оказывают отрицательный эффект на кость . Это получило свое отражение в изменении клинических рекомендаций. В новой редакции по профилактике и лечению ГКС -индуцированного остеопороза ACR (Американская коллегия ревматологов) доза пероральных ГКС, которая не требует обязательного остеоденситометрического контроля, в 2001г снижена с 7,5 мг до 5 мг в эквиваленте преднизолона. В настоящее время, контроль требуется при любой минимальной дозе. Классификация остеопороза:
• Первичный (менопауза, пожилой возраст)
• Вторичный (осложнения различных заболеваний, лекарственной терапии).
Цель исследования. Определить частоту остеопороза и остеопении у больных с РА, длительно принимающих ГКС. Материал и методы исследования: В исследование включено 30 пациенток от 18 лет до 62 лет (средний
возраст 44.21+ 3.07 года) с достоверным диагнозом РА (диагноз РА устанавливался согласно критериям АРА ,1987). Факторы риска: обращали внимание на факты, которые могут свидетельствовать об остеопорозе:
1) снижение роста более чем на 4 см в течение жизни;
2) переломы при минимальной травме в анамнезе (перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно так и при падении или незначительном физическом усилии(кашель, чихание и т.п.);
3) семейный анамнез(случаи остеопоротических переломов у кровных родственников);
4) хронические боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, усиливающиеся после физических нагрузок, подъёма тяжестей; боли в костях ранее наступление менопаузы;
5) снижение индекса массы тела ниже нормы;
6) длительность непрерывной стероидной терапии.
Для оценки состояния костной ткани использовали:
ультразвуковую денситометрию, количественную КТ
Ли-ншии ЭСа^ТбМЩ <Ж? 2-2018 1
МПКТ[количество минерализованной костной ткани на единицу площади (г/см2)].
В современной клинической практике МПКТ, определённая у пациентов, сравнивается с референтной базой данных и определяется Т-критерий:
Т-критерий >-1 стандартного отклонения — нормальные показатели МПКТ.
Т-критерий от -1 до -2,5 стандартных отклонений — остеопения.
Т-критерий <-2,5 стандартных отклонений — остеопороз. Методы исследования: Денситометрия проводилось трижды:
1-при поступлении в стационар, (до леч.),
2-через три мес. от начала лечения
3-через шесть мес. от начала лечения
Для выявления нарушений минерального обмена проводили лабораторные исследования. определяли
уровень общего кальция, ионизированного кальция, фосфора в крови.
Таблица 1 - Общая характеристика больных
Параметры результаты
Возраст(лет) 44.21+ 3.66
Рост (см) 164.33+2.02
Масса тела (кг) 59.74+ 1.16
ИМТ кг/м2 21.94+0.76
Длительность болезни (лет) 5.27+1.20
Установлено, средний возрастбольных РА составил 44.21+3.66 года. По анамнестическим данным в преимущественном большинстве случаев у больных имела место менопауза (53% женщин). У женщин страдающих РА менопауза наступает в среднем на 3.57+0.44 года раньше, чем у здоровых женщин, что обусловлено, с одной стороны, угнетением половых желез в связи с аутоиммунной агрессией, с другой - влиянием иммуносупрессивной терапии на репродуктивную систему. Рост пациентокпри тщательном антропометрическом обследовании оказался на 3.96+0.25 см ниже данных
пациенток, ориентировавшихся на результатах 10-15 летней давности.
Масса тела больных соответствовала 59.74+1.16кг, что не соответствовало формуле Брока, при которой вес должен быть равен росту -100см. Данное обстоятельство по-видимому было обусловлено несколькими причинными факторами: амиотрофией мышечной ткани из-за малой активности больных, из-за ревматоидного васкулита и выраженности аутоиммунного воспалительного процесса и снижением МПКТ в результате остеопороз, что косвенно подтверждали показатели индекса массы тела.
Таблица 2 - Фосфорно-кальциевый обмен у больных ревматоидным артритом
Фосфорно-кальциевый обмен у больных ревматоидным артритом
Кальций общий (норма 2.25-2.68 ммоль/л) 2.4+0.04
Кальций ионизированный (норма -1.05-1.3ммоль/л) 0.82+0.03
Нерганический фосфор (норма -0.8-1.55ммоль/л) 0.83+1.24
По данным таблицы 2. Отклонений от нормы в содержании в плазме крови больных общего кальция не обнаружено, что вероятно обусловлено компенсаторным
высвобождением связанного кальция из костной ткани, иными словами за счет резорбции костной ткани. Вместе с тем, обращает на себя внимание сниженный в плазме крови уровень ионизированного кальция, что отчасти
подтверждает предположение о наличии остеопороз у больных РА. На основании проведенной ультразвуковой денситометрии и результатов обследования у 41 пациентки диагностирован:
Остеопороз у 41 пациента с РА( Т-критерий в пределах 2.5 +0.03)
Остеопения у 9 больных РА (Т-критерий в
пределах1.4+0.06)
Заключение:
1. Определен высокий риск развития остеопороз у больных РА, длительно принимающих низкие дозы ГКС - от
2.5мг до 10мг в сутки.
2. По рекомендации АСР таким пациентам рекомендуется регулярное (1 раз в 6 мес.) исследование МПК и при наличии пороговых значений Т-критерия назначать стронция ранелат в сочетании с ГКС.
Соответственно разработаны нефармакологические меры которые целесообразны для профилактики остеопороза.
1. Адекватное поступление кальция: 1000 мг/день для женщин в пременопаузе и мужчин 1500 мг/день для женщин в постменопаузе;
2. Адекватное поступление витамина D: 400 ЕД/день;
3. Адекватная физическая нагрузка: аэробика и силовые упражнения (с тяжестями);
4. Отказ от курения;
5. Ограничение употребления алкоголя;
6. Ограничение употребления кофе до 2 чашек в день и менее;
7. Профилактика падений.
Vestnik KazNMU №2-2018
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Баранов И.А. Бронхиальная астма и остеопороз // Третий Российский симпозиум по остеопорозу: Тез.лекций и докл. -СПб.: 2009. - С. 23-25.
2 Насонов Е.Л., Скрипникова И.А.. Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.- М.: Стин, 1997. - 145 с.
3 Цурко «Остеопороз, кальцификация ткани и атерогенез» // Клиническая геронтология. - 2009. - №3. - С. 5-8.
4 Родионова С.С. Фториды в лечении остеопороза. - 2008. - 55 с.
5 Колондаев, М.А. Макаров Третий Рос. симп. по остеопорозу // Тез. Лекций и докл.- СПб.: 2000. - С. 48-51.
6 Руденко Э. В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика. - Минск: Бел. Наука, 2001. - 15 с.
7 Риггз Б.Д., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз Пер. с англ. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000. - 431 с.
8 Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. - М.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 240 с.
9 Brandli D.W., Golde G., Greenwald M., Silverman S.L. Glucocorticoid-induced osteoporosis: a cross-sectional study // Steroids. - 1991. -№56(10). - Р. 518-523.
10 Gulko P.S., Mulloy A.L. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis, prevention and treatment // Clin.Exp.Rheumatol. - 1996. -№14(2). - Р. 199-206.
11 Eastell R, Reid D.M., Compston J., et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update // J.Intern.Med. - 1998. - №244. - Р. 271-292.
Р.О. Баймухамедова, Ж.К. Баймолдина, М.К. Жакенова, Р.М. Малыбекова
МО «Ревматология аурулары»
РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТ ДИАГНОЗЫ БАР НАУЦАСТАРДАГЫ СТЕРОИДТЫ ОСТЕОПОРОЗ
ТYЙiн: Ревматоидты артрит (РА) кезшдеп буын беткейшдеп остеопороз аутоиммунды ;абынулык; аурулар нэтижесшде дамиды жэне аталган патологиялы; жагдайдыц бiрiншiлiк рентгенологиялы; белгга болып табылады. Динамикада остеопороз за;ымдалган буындарда кептеген эрозиялар мен кисталардыц пайда болуымен ершидь Буынаралы; остеопороз РА кезшдеп суйек этш деструкциясыныц бастап;ы звеносы болып табылады. РА кезшдеп остеопороз дамуына стероидты емшц де орны ерекше. Глюкокортикостероидтар (ГКС) суйек тшшщ ;алыптасуын темендетедi жэне суйек тшшщ резорбциясын KYшейтедi. Олар остеобласттыц белсендшгш тiкелей темендетедi, сол ар;ылы CYЙек тiнiнiц ;алыптасуына терiс эсер етедь Зерттеу ма;саты:¥за; уа;ыт ГКС ;абылдайтын РА ауры бар нау;астарда остеопороз жэне остеопения жишпн аны;тау ТYЙiндi сездер: ревматоидты артрит, глюкокортикостероидтар, остеопороз, остеопения.
R.O. Baimukhamedova, J.K. Baymoldina, K.M. Zhakenova, R.M. Malibekov
MC "Rheumatology aurally»
STEROID OSTEOPOROSIS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Resume: Osteoporosis of articular surfaces in rheumatoid arthritis (RA) is caused by autoimmune inflammatory process and is the first radiological stage of development of this pathology. In the dynamics of the disease osteoporosis progresses with the appearance of multiple usur, cysts in the affected joints. Thus, juxta-articular osteoporosis is an early bone destruction in RA. As a rule, in the progression of osteoporosis in RA contributes its specific contribution and steroid therapy. Glucocorticosteroids (GCS) inhibit bone formation and enhance bone resorption. They have a direct suppressive effect on the activity of osteoblasts and thus inhibit bone formation. The aim of the study was to determine the frequency of osteoporosis and osteopenia in patients with RA, long-term GCS. Keywords: rheumatoid arthritis, glucocorticosteroids, osteoporosis, osteopenia.
УДК 616.126-002-07
Р.О. Баймухамедова, Ж.К. Баймолдина
Медицинский центр «Ревматология аурулары»
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВИРАЖИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
К категории трудных для диагнозов заболеваний относится инфекционный эндокардит (ИЭ). Случаи неверной постановки диагноза при первичном ИЭ на догоспитальном этапе варьируют в пределах 22.31% до 60%. Наиболее часто ошибочно выставляется диагноз системная красная волчанка (СКВ). Ключевые слова: инфекционный эндокардит, виражи.
Цель исследования: Определить дифференциально диагностические признаки первичного ИЭ. Материал и методы исследования:
За 12 мес. в ревматологический стационар поступило 246 больных с диагнозом СКВ, из которых у 4 пациентов диагностирован «Первичный ИЭ» Наряду с обще клиническим обследованием проведено: исследование крови методом ИФА на наличие ДНК1, ДНК2, АНА, волчаночных клеток. Произведен трижды посев крови на
стерильность, ЭхоЭКГ для исследования клапанов сердца на наличие вегетаций. Результаты/ обсуждение:
Средний возраст больных ИЭ составил 26.3+0.67. Длительность болезни -от 1 до 2 месяцев. Все 4 пациентов поступили с лихорадкой 38- 39 градусов с ознобом и умеренной потливостью. При осмотре - пониженного питания, лимфаденопатия, артрит одного или двух крупных суставов. У 1 пациентки - геморрагическая сыпь на голенях,
