СТЕНТИРОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ТРОМБЭКТОМИЕЙ ПРИ ТАНДЕМНОЙ ОККЛЮЗИИ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -

УДК 616-08-035

DOI 10.53065/kaznmu.2021.69.93.024

Р.М. Кастей2, Е.К. Дюсембеков 1 Е.С. Жуков 2, С.Т. Калдыбаев 2,К.А. Никатов 1

1 Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан 2 Городская клиническая больница №7, Алматы, Казахстан

СТЕНТИРОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ТРОМБЭКТОМИЕЙ ПРИ ТАНДЕМНОЙ ОККЛЮЗИИ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ

ИНСУЛЬТОМ

Резюме: Механическая тромбэктомия в настоящее время является золотым стандартом в лечении острого ишемического инсульта при окклюзии крупных сосудов передней циркуляции мозгового кровообращения. Однако проблема лечения так называемой тандемной окклюзии - это одновременная окклюзия или критический стенозэкстракраниальной части внутренней сонной артерии (ВСА) в комбинации с окклюзией крупныхвнутримозговых сосудов передней циркуляции мозгового кровообращения в настоящее времяостается актуальной. В данной статье представлен клинический случай успешного лечения тандемной окклюзии внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии путем проведения механической тромбэктомии с одномоментным стентированием внутренней сонной артерии. Однако для разработки единого стандарта лечения тандемных окклюзийнеобходимо проведение дальнейших исследований.

Ключевые слова: острый ишемический инсульт, тандемная окклюзия, механическая тромбэктомия, стентирование внутренней сонной артерии.

Ведение

Согласно официальной статистике Министерства здравоохранения РеспубликиКазахстан ежегодно в нашей стране регистрируется более 40 тысяч случаев инсульта, из которых только 5 тысячпогибает в первые 10 дней и еще 5 тысяч в течение 1-го месяца после выписки на дому (1). Эндоваскулярная механическая тромбоэктомия в настоящее время является стандартом в лечении острого ишемического инсульта. Однако тандемная окклюзия или критический стеноз экстракраниальной части внутренней сонной артерии более 90%< затрудняет дистальный доступ для реканализации мозговых артерий при остром ишемическом инсульте (2). Что усложняет проведение механической тробэктомии. Тандемные окклюзии представляют собой проблемы лечения, но высокие показатели реканализации были возможны при одновременном стентировании экстракраниальной части внутренней сонной артерии и механической тромбэктомии (3). В настоящее время нет единого мнения о лучшей стратегии эндоваскулярного лечения пациентов с острым

ишемическим инсультом с тандемным поражением экстракраниальной части внутренней сонной артерии и церебральных артерий. Однако в проведённом исследовании P. Papanagiotou где они сравнили 4 разные терапевтические стратегии: 1-я группа -острое стентирование экстракраниального поражения ВСА с антитромботическими средствами и внутричерепная тромбэктомия ; 2-я группа - острое стентирование экстракраниального очага ВСА без антитромботических средств и внутричерепной тромбэктомии; 3 группа - баллонная ангиопластика экстракраниального поражения ВСА и интракраниальнаятромбэктомия; 4-я группа -внутричерепная тромбэктомия без лечения экстракраниального поражения ВСА. Согласно их результатам стентирование экстракраниальной ВСА с антитромботической терапией в остром периоде в сочетании с внутричерепной тромбэктомией привело к более высокой частоте реканализации при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом с тандемной окклюзией (таблица 1).

Таблица 1 - Частота реканализации при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом с тандемной окклюзией

Carotid Stenting with Carotid Slanting without Balloon Angioplasty Thrombectomy alone

Antithrombotics (Group 1) Antithrombotics (Group 2) (Group 3) (Group 4)

Клиническое наблюдение: Пациент Ю 1956 г.р. при поступлении со слов родственников заболел остро, около 17:40 внезапно появилась слабость в левых конечностях, перекосило лицо, стал заторможенным, вызвана СМП 03, доставлен в приемное отделение неврологии, отмечено АД 190/90 мм.рт.ст., осмотрен неврологом, терапевтом, по экстренным показаниям сделано тромболизис препаратом Актилизе 50мл в/в кап, без динамики. Осмотрен нейрохирургом учитывая анамнез заболевания, клинико-неврологическую картину и данных инструментальных исследований рекомендовано оперативное лечение в экстренном порядке. При поступлении в неврологическом статусе: По шкале NATIONAL INSTITUTES OF

HEALTHSTROKESCALE(NIHSS) - 12 баллов. В сознании, по Шкале Ком Глазго (ШКГ) 14 баллов, Модифицированная шкала Rankin (mRS) 4балла. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакций сохранены с 2-х сторон. Акт конвергенции, аккомодации несколько ослаблены с 2-х сторон. Лицо асимметрично. Сглаженность носогубной складки слева. Центральный парез VII пары ЧМН слева. Язык отклонен влево. Бульбарных нарушений нет. Левосторонняя гемиплегия. Менингеальные знаки отрицательные. Симптом Бабинскогоположительный слева. На компьютерной томографии головного мозга: По шкале ASPECT -10. Признаков ишемии и кровоизлияния нет. Б/х анализ крови (19.08.2019г): Билирубин (общий) - 4,30 мкмоль/л; Глюкоза (сахар крови) - 7,63 ммоль/л; Креатинин - 91 мкмоль/л.

На операции: антитромболитическая терапия:

Учитывая полученный результат СЦА, было решено выполнить баллонною ангиопластику с последующей тромбэктомией из М1 сегмента левой средней мозговой артерии. Для снижения риска интраоперационных осложнений ишемического характера, связанных с возможным тромбообразованием внутри стента, до стентирования пациентке были назначены антиагрегантные препарат Клопидогрель (Плавикс) 300 мг и Ацетилсалициловая кислота (ТромбоАСС) 300 мг в зонд, интраоперационно пациентке также однократно вводился Гепарин 5000 МЕ внутривенно. Технические моменты операции: Направительный катетер 6Fr МРС установлен в правой общей сонной артерии ниже бифуркации после чего проведен через окклюзированный участок в каменистую часть микропроводник Traxcess Guidewire-14 (1 шт.), по микропроводнику в каменистую часть проведена система дистальной защиты ev3 Spider FX 5,0 mm. (1 шт.), микропроводник удален, система дистальной защиты раскрыта. По монорельсу защиты в область устья левой ВСА проведен баллонный катетер TERUMO Tazuna 2,5mm х 20 mm.(1 шт.), дважды проведена ангиопластика - предиллятация баллонным катетером. На контрольной ангиографии - восстановление проходимости, остаточный стеноз около 80%, (рисунок 1) по монорельсу в область стеноза проведен баллонный

катетер AVIATOR PLUS 5,0 mm х 30 mm. (1 шт.), проведена ангиопластика предиллятация баллонным катетером.

На контрольной ангиографии -остаточный стеноз до 20%, интракраниально без отрицательной динамики. По монорельсу защиты проведен

стент Biomime aura 4,50 mm х 24 mm., раскрыт с помощью индефлятора на уровне стеноза, стент раскрыт до конца, стояние стента удовлетворительное, остаточный стеноз до 20%, интракраниально без отрицательной динамики. Далее по монорельсу защиты в область стеноза

проведен баллонный катетер AVIATOR PLUS 5,0 mm х 30 mm. проведена ангиопластика - постдиллятация баллонным катетером. На контрольной ангиографии - остаточный стеноз до 10%, интракраниально без отрицательной динамики, баллонный катетер и система дистальной защиты удалены. В системе дистальной зашиты Spider FX атеросклеротические бляшки (рисунок 4).

Рисунок 2 - На ангиограмме показан установленныйстент в ВСА в режиме DSAи без DSA

Учитывая кинкинг- экстра,-интракраниальных сегментов правой общей и внутренней сонной артерии, раскрытую стентовую систему, во избежание повреждения стента, спазма и диссекции сосуда направительный катетер МРС 6Fr заменен на более мягкий и гибкий направительный катетер Frgomax6Fr115_8MP.

Направительный катетер Frgomax6Fr115_8MP проведен через стент и установлен дистальнеестента в супраклинойдном отделе правой внутренней сонной артерии. Под постоянным ангиографическим и рентгенологическим контролем проведен минуя окклюзию в М2-М3 сегмент правой средней мозговой

микропроводник Traxcess Guidewire - 14, по проводнику проведен и установлен микрокатетер ev3 Rebar - 18(1 шт.). Микропроводник удален, по микрокатетеру проведен и раскрыт у тромба стент ретривер ev3 SOLITAIRE 6х30 mm. (1 шт.). После первой тракции тромб извлечен тотально, с первой попытки, в просвете стента - фрагменты тромба плотной консистенции. На контрольной ангиографии полностью восстановлена проходимость правой средней мозговой артерии TICI-3. Время восстановления проходимости 03 часа 50 минут от дебюта инсульта. (рисунок 2, 3).

Рисунок 3 - На ангиограмме в кружке до и после тромбэктомии степень реперфузииТСЬЗ в прямой и боковой проекциях

ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021

V

Рисунок 4 - На рисунке стент-ретривер с извлеченным тромбом

Результаты: Послеоперационных осложнений не выявлено. После проведения оперативного вмешательства у пациентов в послеоперационном периоде отмечается частичный регресс неврологической симптоматики. По шкале NATIONALINSTITUTESOFHEALTHSTROKESCALE (NIHSS) - 5 баллов, по Шкале Ком Глазго (ШКГ) 15 баллов, Модифицированная шкала Rankin (mRS) 3 балла. Зрачки OD=OS, фотореакция сохранна. Лицо ассимметричное. Язык по средней линии. В двигательной сфере - гемипарез слева с силой мыщц 1б в руке, 3б ноге. Общемозговая симптоматика в виде головных болей. Менингиальные знаки отрицательные. Функции тазовых органов не нарушены.

На контрольной компьютерной томографии -исследование головного мозга на аппарате ангиограф в режиме XperCT заключение: данных за ишемии и кровоизлиянии нет. Паренхима и желудочки мозга как на дооперационном уровне, без осложнений. В костном режиме - без особенностей.

Заключение и дискуссия: Стентирование экстракраниальной части ВСА с одномоментной тромбоэктомией церебральных артерии может быть хорошим методом лечения тандемных окклюзии у больных с острым ишемическим инсультом. Также может лучше восстановитьперфурзию мозгового кровотока. Однако нужно провести антиагрегантную и антикоагулянтную терапию интраоперационно что может увеличить риск внутримозгового кровоизлияния и геморрагическую трансформации в сформированном очаге ишемии. Стентирование экстракраниальной части ВСА можно провести после тромбэктомии и баллонной ангиопластики

заключительным этапом и после проведения компьютерной томографииголовного мозга что усложняет и удлиняет процедуруесли нету интраоперационного компьютерного томографа. Не надо забывать о хронической окклюзии ВСА, при которой многие врачи нейроинтервенты предпочтут остановиться. Также в литературе описываются случаи, когда выполняют предварительно стентирование экстракраниальной части ВСА затем тромбэктомию, что удлиняет время реперфузии мозгового кровотока и может ухудшить прогноз и восстановление пациента (1). Если в первую очередь выполнить стентирование ВСА то при последующей тромбэктомии желательноприменить

аспирационный катетер и провести дистальнеестента.

Нет единого мнения о тактике и стратегии лечения пациентов с тандемной окклюзией при остром ишемическом инсульте (5). В связи с чем необходимо продолжить исследование для оптимальной тактики лечения тандемной окклюзией у больных с острым ишемическим инсультом.

Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.

СПИСОК

1 Организация и состояние инсультной службы республики казахстан по итогам 2016 года. //С.К. Акшулаков (д.м.н.), Е.Б. Адильбеков, З.Б. Ахметжанова, С.Г. Медуханова//Нейрохирургия и неврология Казахстана №1 (50), 2018.

2 Overview of evidence on emergency carotid stenting in patients with acute ischemic stroke due to tandem occlusions: a systematic review and meta-analysis. //Andreia Pires Coelho, Miguel Lobo, Ricardo Gouveia, Diogo Silveira, Jacinta Campos, Rita Augusto, Nuno Coelho,

Alexandra Canedo // J Cardiovasc Surg (Torino). 2019 Dec;60(6):693-702. doi: 10.23736/S0021-

9509.18.10312-0. Epub 2018 Jan 23. 3 Management of acute ischemic stroke due to tandem occlusion: should endovascular recanalization of the extracranial or intracranial occlusive lesion be done first? // Leonardo Rangel-Castilla, Gary B Rajah, Hakeem J Shakir, Hussain Shallwani, Sirin Gandhi, Jason M Davies, Kenneth V Snyder, Elad I Levy, Adnan H Siddiqui.

//Neurosurg Focus 2017 Apr;42(4):E16. doi:10.3171/2017.1.FOCUS16500. 4 Carotid Stenting With Antithrombotic Agents and Intracranial Thrombectomy Leads to the Highest Recanalization Rate in Patients With Acute Stroke With Tandem Lesions//

-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -

5 Endovascular Management of Acute Ischemic Strokes with Tandem Occlusions //Robert Fahed 1 Hocine Redjem, Raphaël Blanc, Julien Labreuche, Thomas Robert, Gabriele Ciccio, Didier Smadja, Stanislas Smajda, Michel Piotin// Cerebrovasc Dis. 2016;41(5-6):298-305. doi: 10.1159/000444068. Epub 2016 Feb.

1 Organizacija i sostojanie insul'tnoj sluzhby respubliki kazahstan po itogam 2016 goda. //S.K. Akshulakov (d.m.n.), E.B. Adil'bekov, Z.B. Ahmetzhanova, S.G. Meduhanova//Nejrohirurgija i nevrologija Kazahstana №1 (50), 2018.

2 Overview of evidence on emergency carotid stenting in patients with acute ischemic stroke due to tandem occlusions: a systematic review and meta-analysis. //Andreia Pires Coelho, Miguel Lobo, Ricardo Gouveia, Diogo Silveira, Jacinta Campos, Rita Augusto, Nuno Coelho, Alexandra Canedo // J Cardiovasc Surg (Torino). 2019 Dec;60(6):693-702. doi: 10.23736/S0021-9509.18.10312-0. Epub 2018 Jan 23.

3 Management of acute ischemic stroke due to tandem occlusion: should endovascular recanalization of the extracranial or intracranial occlusive lesion be done first?

// Leonardo Rangel-Castilla, Gary B Rajah, Hakeem J Shakir, Hussain Shallwani, Sirin Gandhi, Jason M Davies, Kenneth V Snyder, Elad I Levy, Adnan H Siddiqui. //Neurosurg Focus 2017 Apr;42(4):E16. doi:10.3171/2017.1.FOCUS16500.

4 Carotid Stenting With Antithrombotic Agents and Intracranial Thrombectomy Leads to the Highest Recanalization Rate in Patients With Acute Stroke With Tandem Lesions//

5 Endovascular Management of Acute Ischemic Strokes with Tandem Occlusions //Robert Fahed 1, Hocine Redjem, Raphaël Blanc, Julien Labreuche, Thomas Robert, Gabriele Ciccio, Didier Smadja, Stanislas Smajda, Michel Piotin// Cerebrovasc Dis. 2016;41(5-6):298-305. doi: 10.1159/000444068. Epub 2016 Feb.

P.M. Цасгей2, E.K. Дюсембеков (мл'.д.)! Е.С. Жуков2, С.Т. Kалдыбаев2, K.A. Никатов1

1 С.Ж. Аcфендuяров атындагы Цазак улттыкмедuцuнаyнuверcuтетi, Алмат, Цазакстан 2 №7Цалалык клuнuкалык ауруханасы, Алматы, Цазакстан

ЖЕДЕЛ ИШЕМИЯЛЬЩ ИНСУЛЬТА АЛЫП ГОЛГЕН ТАНДЕМДЬЩ OKK^3^ ЮЗШДЕ Б1РМЕЗЕТТЕ ТРОМБОЭ^ГОМИЯ ЖАСАУМЕН Б1РГЕ 1ШМ ¥ЙКЫ АРТЕРИЯСЫН СТЕНТТЕУ

tyüíh: Мехашкалык, тромбэктомuя казipгi тацдагы баc-мu канайналымыныц алдыцгы щркулящясыныц ipi тамырларыныц окклюзuяcынан болатын жедел uшемuялык uнcyльттi емдеудщ алтын стандарты болып табылады. Бipакта тандемдык окклюзuя емтщ мэселеа - бул бipмезеттiк окклюзuя немесе шк уйкы аpтеpuяcыныц(l¥А] экcтpакpанuалдык бвлтнщ кpuтuкалык стенозы баc-мu канайналымыныц алдыцгы цupкyляцuяcыныц ipi мшшшк тамырларыныц окклюзuяcымен косарласып келyi казipгi тацда взектi болып калуда. Аталган макалада

ортацгы мu артершсы мен шк уйкы аpтеpuяcыныц тандемдык окклюз^ат бipмезетте эpi мехашкалык тромбоэктомш эpi шк уйкы аpтеpuяcын стенттеу жолымен жасалган cэттi емтщ клuнuкалык жагдайы(ощгасы] усынылган. Дегенмен тандемдык окклюзшлар емтщ бipъщFай стандарттарын жасау ушт эpi карайгы зерттеу жумыстарын жypгiзy кажет.

TYÜiHdi свздер: Жедел uшемuялык uнcyльт, тандемдык окклюзuя, мехашкалык тpомбэктомuя, шю уйкы артершсын стенттеу.

R.M. Kastey2, E.K. Dusembekov (D.Med.Sci.)1, Y.S. Zhukov2, S.T. Kaldybayev2, K.A. Nikatov1

1 Asfendiyarov Kazakh national medical university, Almaty, Kazakhstan 2 City Clinical Hospital №7, Almaty, Kazakhstan

INTERNAL CAROTID ARTERY STENTING WITH SIMULTANEOUS THROMBECTOMY IN TANDEM OCCLUSION WITH

ACUTE ISCHEMIC STROKE

Resume: Mechanical thrombectomy is currently the gold standard in the treatment of acute ischemic stroke with occlusion of large vessels of the anterior circulation of cerebral circulation. However, the problem of treating the so-called tandem occlusion is simultaneous occlusion or extracranial part of the internal carotid artery (ICA) critical stenosis in combination with occlusion of large intracerebral vessels of the anterior cerebral circulation currently remains

relevant. This article presents a clinical case of successful treatment of tandem occlusion of the internal carotid artery and middle cerebral artery by mechanical thrombectomy with simultaneous ICA stenting. However, further research is needed to develop a unified standard for the tandem occlusions treatment.

Key words: acute ischemic stroke, tandem occlusion, mechanical thrombectomy, internal carotid artery stenting.

Контактные данные

Кастей Р.М. зав. отд. сосудистой нейрохирургии ГКБ№7 г.Алматы.

Дюсембеков Е.К. д.м.н. руководитель центра нейрохирургии на базе ГКБ№7, зав. кафедрой нейрохирургии КазМУНО. Жуков Е.С. врач нейрохирург ГКБ№7, асс. кафедры нейрохирургии КазМУНО Калдыбаев С.Т. врач нейрохирург ГКБ №7

Никатов К.А. врач нейрохирург ГКБ №7 моб. Телефон : +77073636847 асс. Кафедры нейрохирургии КазМУНО. Почта Nkabuevich@gmail.com