CC BY
35
Pi3He
Каменская О.И.
Отделение радионейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Стажировка по нейроанестезиологии на базе National Hospital for Neurology and Neurosurgery при поддержке оргкомитета Британо-Украинского симпозиума
При содействии оргкомитета Британо-Украинского симпозиума мне посчастливилось пройти стажировку по нейроанестезиологии с 12 по 22 июля 2013 г. на базе старейшего специализированного госпиталя по лечению заболеваний нервной системы Лондона. The National Hospital for Neurology and Neurosurgery работает уже более 150 лет, и в составе University College London Hospital NHS Foundation Trust является основным международным центром исследований и обучения University College London, четвертого лучшего университета в мире (QS World University Rankings - 2012).
Госпиталь располагает 244 койками. Ежегодно в госпитале лечат более 6000 пациентов в стационаре, 8000 — в дневном стационаре, 120 000 — амбула-торно. Обращает на себя внимание широкий спектр заболеваний, по поводу которых госпитализируют
National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London
пациентов, в частности, заболеваний головного, спинного мозга, периферической нервной системы, мышц, в том числе нейроонкологических, дегенеративных и метаболических нервно-мышечных заболеваний, прионной болезни, нарушения сна и др. Также госпиталь принимает в дежурном режиме больных по поводу нарушения кровообращения головного мозга как по геморрагическому, так и ишемическому типу в острейшем периоде, то есть в первые 6 ч после его возникновения.
Стажировка проходила на базе отделения нейрохирургической интенсивной терапии (ИТ) и опер-блока c рентген-операционной.
Нейрохирургическое отделении ИТ включает 9 коек — для пациентов, нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и 6 — для пациентов, не нуждающихся в ней, в т.ч. 2 бокса для инфицированных больных. Операционный блок состоит из 4 открытых операционных, 2 операционных рентген-отделов (ангиограф, МРТ), наркозной (предоперационной) «Anaesthetic room» и послеоперационной «Rеcovery room» комнат.
Характерна укомплектованность отделения средним медицинским персоналом. В Великобритании, начиная с 1967 г., утверждены стандарты: на одного пациента отделения ИТ одна медсестра. В 2009 г. стандарты были пересмотрены, по данным анализа точности контролируемых медсестрами параметров, необходимых мер по уходу и инфекционной безопасности пациентов, отражающих результаты лечения, на одного больного, нуждающегося в проведении ИВЛ, или двух больных, не нуждающихся в ИВЛ, приходится одна постовая медсестра, т.е. на смене присутствуют 12 постовых медсестер. Также работает дневная манипуляционная медсестра (ассистирует при пункции и катетеризации центральных вен и т.д.), старшая медсестра смены (в зале для больных, нуждающихся в проведении ИВЛ) и старшая медсестра отделения. В ИТ работает также координатор — медсестра, которая наблюдает за тяжело больными в отделениях по всему госпиталю с помощью централизованной системы мониторинга и консультирует постовых медсестер хирургических и неврологических отделений для принятия решения о дальнейшей тактике ведения больного (перевод в отделение ИТ, вызов врача). В нейрохирургическом отделении одна медсестра на 6 пациентов.
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии — в оттенках серого, в электронной — в цвете.
© Каменская О.И., 2014
Большое впечатление производит профессионализм медсестер. Длительная и тщательная подготовка, непрерывное последипломное медицинское образование, активное участие в улучшении качества ухода за больным, как теоретически так и практически, контроль работы руководством обеспечивают превосходный результат. Частота внутри-больничной инфекции в 2006 г. составила 8,2%, в 2011 г. — 6,4%.
Продолжительность смены в отделении ИТ 12,5 ч. В дневное время дежурят 3 врача-анестезиолога, на ночной смене — 2. Импонирует слаженная командная работа специалистов в отделении ИТ, в назначении лечения и тактике ведения пациента участвуют анестезиологи различного ранга — от интерна до заведующего отделения, нейрохирурги, микробиологи, фармацевты, а также медсестры. Ежедневно, с первого дня после госпитализации, кроме реаби-
Проведение ежедневных реабилитационных мероприятий в отделении нейрохирургической реанимации пациентке, находящейся на ИВЛ.
У койки пациента отделения нейрохирургической ИТ. Все необходимое для наблюдения и лечения, в т.ч. контроль ВЧД при помощи закрытой дренажной системы с возможностью выбора индивидуального порога сброса спинномозговой жидкости (СМЖ) из желудочков мозга в герметичный резервуар.
литационных мероприятий, которые проводят постовые медсестры, с пациентами отделения работают физиотерапевты по 1,5 ч с каждым — смена положения тела (сидя, стоя, даже при применении ИВЛ), вибрационный массаж, лаваж трахеобронхиального дерева, разработка верхних и нижних конечностей. Контроль состояния пациента осуществляет постовая медсестра, данные вносятся каждый час, а при необходимости — чаще. Максимальная длительность лечения пациента в отделении ИТ — 1 мес, дольше — крайне редко, в дальнейшем пациента переводят в реабилитационное отделение.
Основная работа медсестры предусматривает наблюдение и фиксацию всех необходимых параметров в листе наблюдения. Данные, которые контролируют в отделении ИТ и медсестры вносят в лист наблюдения:
- состояние внутривенного катетера (баллов) 2 раза в сутки;
- время и дата замены внутривенного и мочевого катетеров, а также назогастрального зонда;
- диаметр зрачков, реакция на свет;
- оценка состояния больного по ШКГ — открывание глаз, речевой контакт, реакция на боль;
- инвазивное артериальное давление (ИАД) или неинвазивное артериальное давление (НАД), систолическое артериальное давление (АД), центральное венозное давление, пульс, температура тела, внутричерепное давление;
- показатели эффективности дыхания: частота дыхания (ЧД), дыхательный объем, SaO2, РаО2, жизненная емкость легких;
- содержание глюкозы в крови;
- стул, диурез, объем введенной жидкости;
- повреждения на коже; пульс на стопах;
- масса тела пациента;
- рН, РС02, Р02, НС02, ВЕ, К+, №+;
- интенсивность боли в покое и при движении, глубина седации, наличие тошноты, потребность в обезболивающих средствах (доза, кратность).
Анализатор кислотно-основного состояния и уровня электролитов в реанимационном зале. Кровь забирает и проводит анализ медсестра.
wash
your
hands
, whenever
сап
Медперсонал и посетители имеют постоянный доступ к растворам антисептиков для обработки рук перед и после контакта с пациентом.
Незначительные изменения состояния пациента (уменьшение диуреза, повышение или снижение АД, изменения водно-электролитного или кислотно-основного баланса), медсестра корригирует самостоятельно, в соответствии с протоколами. При более выраженной отрицательной динамике медсестра вызывает врача (снижение уровня сознания по ШКГ на 2 балла и более, эпилептический приступ, ЧД менее 8 или более 25 в 1 мин, Ба02 меньше 90% и т.д.). Некоторые лечебные мероприятия проводит только врач: назначение лекарственных средств, катетеризация артерий и центральных вен, назначение анализов и исследований, консультаций специалистов других подразделений, госпитализация и перевод пациентов, участие в лечении пациента, при необходимости оказание квалифицированной врачебной помощи.
Значительное внимание в госпитале уделяют соблюдению правил асептики и антисептики. Медперсонал и посетители имеют постоянный доступ к растворам антисептиков для обработки рук перед и после контакта с пациентом.
Новый персонал проходит тренинг по дезинфекции кожи рук и контроль ее эффективности. В дальнейшем на рабочем месте старшая медсестра контролирует тщательность выполнения приобретенных навыков.
Пациентов и посетителей широко информируют об опасности воздушно-капельных инфекций, условно-патогенных микроорганизмов (М^А, C.difficile) и способах их передачи.
При плановой госпитализации пациента для выполнения операции проводят предварительную цепную реакцию с полимеразой для выявления MRSA (не менее чем за 5 дней). При их выявлении проводят антисептическую программу в течение 5 дней: применение жидкого антисептического мыла (Hibiscrub), мытье головы антисептическим шампунем (Hibiscrub) с содержанием хлоргексидина в 1, 3-и и 5-е сутки, обработка носовых ходов антибактериальным кремом (Мир^ост) 3 раза в сутки, ежедневная смена одежды. После указанной санобработки в 90% наблюдений результаты контрольной реакции отрицательные.
Как и MRSA, тщательно контролируют распространение С.difficile. При возникновении антибиотик-ассоциированной диареи проводят анализ кала для выявления токсинов C.difficile. При их выявлении пациента изолируют в помещение с отдельной туалетной комнатой (по возможности); если возможно, отменяют антибактериальную терапию (АБТ), корригируют нарушения водно-электролитного баланса, ежедневно контролируют эффективность терапии. Консервативную терапию проводят в соответствии с
Пациентов и посетителей широко информируют об опасностях условно-патогенных микроорганизмов (MRSA, C.difficile) и вирусных инфекций, а также способах их передачи.
выраженностью симптомов: при состоянии больного средней тяжести назначают метронидазол по 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10-14 сут (возможно внутривенное введение по 500 мг Зраза в сутки, при трудностях применения внутрь). Через 1 нед контроль, при неэффективности лечения назначают ванкомицин внутрь по 125 мг 4 раза в сутки (внутривенное введение неэффективно); при тяжелом течении (количество лейкоцитов более 15х109 в 1 л, повышение уровня креатинина в крови более чем на 50% от исходного, температура тела выше 38,5°С, отечность стенки кишечника по данным рентгенографии брюшной полости) назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки.
Назначение антибиотиков четко контролируется, их применяют по строгим показаниям. Продолжительность АБТ чаще 5, иногда 7 сут. Эмпирическую АБТ проводят в течение 1 ч после возникновения инфекции. Перед назначением АБТ забирают биоматериал для бактериологического исследования и определения чувствительности к препаратам. Через 48 ч пересматривают показания к проведению АБТ, отменяют ее при отсутствии подтвержденной инфекции, по возможности переходят с внутривенной на таблетированную форму препаратов, заменяют или добавляют их в соответствии с результатами исследования (деэскалация). Повторно пересматривают показания к проведению АБТ через 24 ч. Раннее начало эмпирической АБТ с применением препарата широкого спектра действия и последующей заменой на препарат более узкого действия, в соответствии с выделенным бактериальным возбудителем, применяют также в США. Это стандартный протокол ведения пациентов при ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Применение такой схемы позволяет избежать повышения резистентности к антибиотикам и является обоснованной тактикой ведения пациентов*.
При выполнении планового оперативного вмешательства применяют цефуроксим в дозе 1,5 г перед и 1,5 г — после операции (если в это время используют цефалоспорины). При снижении чувствительности микроорганизмов к определенной группе антибиотиков централизованно исключают препараты этой группы по госпиталю до восстановления чувствительности, как правило, на 3 мес. Назначение и замену препаратов, контроль чувствительности микрофлоры, исключение определенной группы антибиотиков осуществляют при непосредственном участии и под контролем микробиолога.
Критерии возможности перехода с внутривенной на таблетированную форму антибиотиков:
- улучшение состояния клинически и стабилизация гемодинамики;
- теоретически высокая биодоступность при применении препарата внутрь. Отсутствуют проблемы мальабсорбции;
- симптомы воспаления незначительно выражены: количество лейкоцитов и содержание С-реактив-ного протеина нормализовались, пульс менее 90 в 1 мин, стабильное АД, ЧД менее 20 в 1 мин;
- отсутствуют глубокие очаги инфекции, что требует высокой концентрации антибиотиков в ткани.
Критерии невозможности перехода пациента с внутривенной на таблетированную форму антибиотиков:
- сепсис, в т.ч с нейтропенией;
- инфекция ЦНС (менингит, энцефалит и др.);
- абсцессы внутренних органов;
- эндокардит;
- эмпиема плевры;
- муковисцидоз;
- инфекции костей и суставов;
- тяжелые формы инфекций мягких тканей (не-кротизирующие);
- стафилококковая бактериемия.
В целях профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у всех пациентов, находящихся в операционных и отделении ИТ, применяют методику перемежающейся пневмокомпрессии, что способствовало значительному уменьшению частотывозникно-вения ТЭЛА после инсульта. В клинике вначале одевают чулок выше колена, поверх него накладывают компрессионную манжету. Эффективность методики доказана в многоцентровом рандомизированном исследовании, проведенном в параллельных группах в 94 центрах Великобритании**.
Оперблок состоит из 4 операционных, а также одной рентген-операционной с 3D-ангиографом и одной операционной с МРТ в составе рентген-отдела. В одной операционной в течение рабочего дня выполняют 3-5 операций. Для уменьшения продолжительности операции оборудована предоперационная «Anaesthetic room» со штатом среднего персонала, в которой проводят опрос, подготовку и интубацию пациента, и «Rеcovery room», в которой пациенты
Методика перемежающейся пневмокомпрессии в целях профилактики ТЭЛА.
* Empiric, broad-spectrum antibiotic therapy with an aggressive de-escalation strategy does not induce gram-negative pathogen resistance in ventilator-associated pneumonia / M.L. Hibbard, T.R. Kopelman, P.J. O'Neill, T.J. Maly, M.R. Matthews, J.C. Cox, S.J. Vail, A.N. Quan, D.A. Drachman // Surg. Infect. (Larchmt). - 2010. - V.11, N5. - P.427-432.
** CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial // The Lancet. - 2013. - V.13. - P.61050-61058.
Интраоперационный магнитно-резонансный томограф для максимально точной нейронавигации.
находятся в течение 2-4 ч после операции, в дальнейшем их переводят в профильное отделение либо в отделение ИТ, в зависимости от их состояния.
В госпитале осуществляется постоянная ротация кадров анестезиологов и хирургов, что дает возможность сравнивать ситуации, быстрее адаптироваться к новым условиям. Нейрохирурги оперируют пациентов по поводу различных заболеваний. Анестезиологи обеспечивают дежурства в отделении ИТ, краниоце-ребральные, спинальные и эндоваскулярные оперативные вмешательства.
Хотелось бы отметить применение новых технологий в нейрохирургической практике. При удалении опухолей применяют их окрашивание (флуоресценцию) аминолевуленовой кислотой. Также пользуют нейронавигацию, при необходимости — интраопе-рационно МРТ.
При эндоваскулярном вмешательстве активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) измеряют через каждые 30 мин, в рентген-операционной, через 1 ч после нагрузочной дозы аспирина определяют его концентрацию в крови с последующей коррекцией дозы, учитывая его биодоступность.
Большое внимание в госпитале также уделяют медицинской деонтологии. Используют единые протоколы лечения боли, процедуры забора крови на посев или извещения родственников о смерти пациента. Это защищает не только пациента, но и медработника от необоснованных претензий.
Я бы хотела поблагодарить украинскую и британскую стороны за организацию стажировки в Лондонском госпитале. Для меня как для нейроанес-тезиолога стажировка в госпитале нейрохирургии и неврологии явилась бесценным профессиональным опытом. Я благодарна также за радушный прием и прекрасную организацию путешествия, особенно Ms. Sandra Fairley и проф. Martin Smith.
Особо запомнился инфекционный контроль: тщательный контроль MRSA на догоспитальном этапе с эффективной антисептической программой продолжительностью 5 сут; меры по контролю и лечению антибиотик-ассоциированного псевдомем-бранозного колита (C.difficile); методика антисептики, в частности, в отделении ИТ; еженедельный контроль соблюдения норм антисептики персоналом; а также массовое распространение всевозможных информационных бюллетеней среди пациентов и родственников о риске передачи условно-патогенных инфекций, внутрибольничном инфекционном контроле, мерах по борьбе с инфекцией. Все эти простые, но эффективные методики нашли активную поддержку руководства нашего Института и в скором времени будут внедрены.
Каменська О.1.
Вщдшення радiонейрохiрурпT, 1нститут нейрохiрурпT in. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укратни, Китв, Укратна
Стажування з нейроанестезюлогм на 6a3i National Hospital for Neurology and Neurosurgery за шдтримки оргком^ету Британо-Украшського симпозiуму
Kamenska O.I.
Department of Radiosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
Internship in neuroanesthesiology in National Hospital for Neurology and Neurosurgery under support of British-Ukrainian Symposium Organizing Committee
