CC BY
44
Статья
Раздел II
КЛИНИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
963,*УДК 616.24;615.859
СТАЦИОНАР ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА - КАК ПОЛИГОН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИЗЫВНИКОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ
А.В. АПАНАСЕВИЧ, М.М. КИРИЛЛОВ, Т.Ю. НАЗАРЕНКО,
В.К. ПАРФЕНЮК, А.В. ПИМЕНОВ, А.Ю. РЯБОВА, О.А. ШАЛЬНОВА*
Современное состояние вопроса о бронхиальной астме и хроническом бронхите. Болезни органов дыхания (БОД) занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости и 4-е место в структуре смертности населения Российской Федерации, что определяет их высокое социальное бремя. В течение последних 25 лет ХХ века заболеваемость населения БОД неуклонно возрастала за счет инфекционных, аллергических, опухолевых процессов, и остается стабильной среди взрослого населения. Среди детей и подростков наблюдается рост показателей распространенности БОД, что может привести к росту числа взрослых больных, страдающих хронической легочной патологией [14]. Распространенность БОД существенно превышает аналогичные показатели по группе болезней системы кровообращения (в 2 раза), группе болезней органов пищеварения (в 3,5 раза) и группе болезней эндокринной системы (более чем в 10 раз). Это соответствует и более ранним данным, составленным с учетом доклинической и донозологической диагностики.
Среди инфекционно-аллергических и аллергических заболеваний легких центральное место занимают бронхиальная астма (БА) и ХОБ. В структуре распространенности болезней органов дыхания в России на 1-е место выходит ХОБ. На его долю среди других легочных заболеваний приходится свыше 55%, второе место принадлежит БА (19%), третье - пневмонии (14%). Такое соотношение обструктивной болезни легких и БА соответствует мировым тенденциям, т.е. на 3-4 больных ХОБ приходится 1 больной БА. При анализе заболеваемости на первое место выходит пневмония, на второе - обострение ХОБ, на третье - БА.
БА является проблемой здравоохранения [14]. По эпидемиологическим исследованиям, проведенным в России, более 5% всей популяции взрослых страдают этим заболеванием. В подростковой популяции БА распространена более чем в 9%. При этом рост распространенности заболевания происходит на фоне стабильности показателей общей заболеваемости населения. То же наблюдается и среди детей. Средняя распространенность БА в детской популяции в странах СНГ составляет 14,2 на 1000.
В Великобритании БА болеет каждый пятый ребенок и каждый восьмой взрослый. Высокая заболеваемость БА отмечается в Новой Зеландии, Австралии, США и во многих других странах. Современные методы эпидемиологического исследования выявляют распространение БА с такой же частотой, как и в странах Западной Европы. С улучшением диагностики этой болезни будет расти число больных, страдающих легкой степенью заболевания. Астма влияет на социальное бремя общества. Ее значимость обусловлена тем, что основную часть больных составляют лица трудоспособного возраста Болезнь создает для них определенные социальные и профессиональные проблемы [6-7].
Несмотря на успехи, достигнутые в последнее время в понимании патогенеза заболевания, в разработке новых средств и методов лечения, число лиц, страдающих БА, возрастает. Летальность среди больных БА составляет 1,5%. В год в России от БА умирает 751 чел., в Великобритании - около 2000 чел. [14].
В современных условиях возникает необходимость дальнейшего изучения причин, особенностей течения и лечения БА. В 1992 г. принято Международное соглашение по диагностике и
* Кафедра терапии Саратовского военно-медицинского института
лечению БА («Международный консенсус»). Позже оно уточнялось («Глобальная инициатива по БА» от 2002 и 2003 г.г.). Разработана и внедрена и национальная программа борьбы с БА.
В соответствии с этими регламентирующими документами уточнен патогенез заболевания, при этом особое значение придано эозинофильному воспалению, приводящему к развитию гиперреактивности бронхиального дерева [14]. С этим связано частично развитие гиперэозинофилии при БА. Выделены формы (стадии) заболевания, разработаны их критерии. Вместе с тем, практическое выделение интермиттирующей и персистирующей легкой БА встречает трудности. Не разработаны представления о диагностике степени тяжести БА в фазе ремиссии. Не утратил своего значения отечественный опыт оценки клиникопатогенетических механизмов БА. С учетом выделенных форм (стадий) заболевания применяется ступенчатое ведение больных. В качестве базисных препаратов большое значение приобрели в последние годы нестероидные противовоспалительные и топические гормональные средства. Выявлено противовоспалительное действие теофиллина и других бронхолитических препаратов.
В рамках интереса к проблеме БА в последнее время все большее внимание привлекает синтропия заболеваний. Наличие у больного полиморбидной патологии создает ситуацию сложного взаимодействия заболеваний, вплоть до развития синдрома взаимного отягощения [5-7]. Среднее число различных заболеваний у каждого из лиц с ХНЗЛ составляет 2,6, а у больных БА пожилого возраста - 4,9-5,3. В этих условиях все большее значение придается системному многокомпонентному подходу к оценке состояния больных, в том числе больных БА, с позиций теории функциональных систем. Среди ведущих причин возникновения полиморбидной патологии в современных условиях является ухудшение экологической обстановки в индустриально развитых районах. Очевидно, что условий для развития сочетанных форм ХНЗЛ, в том числе БА и ХОБЛ, у молодых значительно меньше. Это создает возможность изучения «чистых» вариантов заболеваний, однако таких данных в литературе мало [5].
ВОЗ инициировала в последние годы программу по ХОБЛ. Представления об этом заболевании (понятии) широко обсуждаются в мире. В 1999 г. программа по борьбе с ХОБЛ принята и в России (Федеральная программа). Содержательную основу ХОБЛ составляет ХОБ, литература по теме которого обширна, в том числе в отношении эпидемиологии заболевания. По данным А.Г.Чучалина (2004), распространенность хронического бронхита в 2000-2002 г. г. из расчета на 100000 взрослого населения в РФ составила 1600-1700 случаев. Отношение к понятию ХОБЛ до сих пор меняется. В последнем варианте Федеральной программы из перечня заболеваний легких, прежде составлявших групповое понятие ХОБЛ, исключена БА. Вопрос дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ активно обсуждается.
Диагностика и лечение легких форм БА и ХОБ у лиц призывного возраста. Оценка данных о заболеваемости среди подростков свидетельствует о превалировании болезней органов дыхания над такими распространенными группами заболеваний, как травмы и отравления, болезни органов пищеварения и кровообращения, и имеют высокие и стабильные показатели. В детской популяции в отличие от взрослых болезни органов дыхания являются лидирующей причиной смертельных исходов [14].
Считается, что общая распространенность ХНЗЛ увеличивается почти равномерно с увеличением возраста подростков и к 18 годам (т.е. к возрасту призыва) становится равной взрослым показателям. Отсутствие единого подхода врачей педиатрической и терапевтической сети к диагностике различных нозологических форм ХНЗЛ из-за неполного соответствия применяемых на практике классификаций хронической патологии бронхолегочной системы, является основной причиной ошибочного мнения тера-
А.В. Апанасевич, М.М. Кириллов, Т.Ю. Назаренко и др.
певтов о малом числе таких больных, перешедших во взрослые поликлиники из детских. Фактически же контингент подростков, больных ХНЗЛ, наблюдаемый во взрослых поликлиниках на 60% состоит из лиц, у которых диагнозы ХНЗЛ были установлены в детстве. Контингент 18-летних подростков, больных ХНЗЛ (3/4 из них с ХБ), на 60% состоит из лиц, имеющих ХНЗЛ с детства.
22,7% детей в 15-16-летнем возрасте в той или иной мере испытывают симптомы БА, а устанавливается это заболевание лишь в 8,3%. Это говорит о важности длительного наблюдения в ранней диагностике астмы. В ряде наблюдений указывается на местные особенности: в г. Благовещенске уровень заболеваемости детей БА втрое превышает средний официальный. В структуре клинико-патогенетических вариантов астмы у детей явно преобладает атопический. Это мнение разделяется большинством исследователей. Частота поллинозов, тесно связанных с атопической астмой, среди детей и подростков вдвое чаще, чем во взрослой популяции. В ряде работ обсуждается роль факторов риска в развитии атопической БА у подростков, в частности выраженности легочных и внелегочных проявлений атопии [13], патологии верхних дыхательных путей в формировании обструктивных процессов в легких, инфицирования туберкулезом; провокации дыхания холодным воздухом (астма физического усилия).
Обсуждается в ряде исследований возможности функциональной диагностики легких форм БА и ХОБ. Это касается характеристики насосной функции сердца у подростков с БА, ранних нарушений сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ, контрольных возможностей пикфлоуметрии у больных ХНЗЛ [3]. Результаты этих исследований традиционны, их ценность состоит в фиксации ранних изменений кардио-респираторной системы. Представляет интерес изучение особенностей интермиттирующей и персистирующей форм легкой БА и их сопоставление. Как правило, это имеет отношение к больным молодого (в т.ч. призывного) возраста. Введение этих форм в современную классификацию потребовало выработки их клинико-функциональных критериев («Глобальная инициатива по БА», 2002, 2003). Однако конкретное применение этих критериев на практике оказалось весьма затруднительным. Об этом свидетельствуют результаты исследований [5-7].
Нет исследований БА и ХОБ в стадии ремиссии, так как наблюдение за этими больными обычно связано с условиями амбулаторно-поликлинического этапа. В работе М.М.Кириллова и С.В.Спиридоновой (1985) была предложена комплексная система обеспечения ремиссии при БА, включающая диагностический контроль и варианты поддерживающей терапии. Большое число исследований посвящено изучению психологических и вегетативных нарушений у подростков и призывников, в том числе больных БА, при ХОБ подобных исследований проводилось гораздо меньше. В военно-медицинской литературе содержатся мало данных о состоянии нервно-психического статуса призывников по данным военно-врачебных призывных комиссий, при этом указывается на частые нарушения в этой сфере.
Принципиальную основу для исследований нервнопсихических нарушений при БА и ХОБ составили работы А.Р.Лурия (1941) и В.В.Николаевой (1987), анализирующие внутреннюю картину болезни у терапевтического больного. Выявлена неустойчивость и истощаемость психо-эмоциональной сферы, как правило, при отсутствии личностных изменений. Нарушения носили обратимый характер и были ситуационно обусловлены. Нарушения вегетативного тонуса отмечают все исследователи, чаще констатируя симпатикотонию и связанные с этим нарушения сердечного ритма и уровня АД. Ряд исследователей в рамках психо-соматических связей даже выделяют нейро-респираторный синдром у детей, больных БА. Описаны нарушения межполушарной асимметрии у больных БА, в т. ч. молодого возраста. Работ, касающихся проблем психо-вегетативной сферы у больных БА - призывников, почти нет, хотя в ряде работ фрагментарно речь идет о больных БА и ХОБ призывного возраста.
В отдельных работах анализируется влияние сопутствующей патологии внутренних органов на течение бронхиальной астмы и бронхита. Несмотря на молодой возраст такая сочетан-ность патологии весьма часта [5-7]. Интерес к необструктивной патологии легких у больных призывного возраста и призывников отражен в ряде работ. Это касается туберкулеза, травмы, пневмонии, нарушений конституции больных. Почти нет работ, характеризующих практику лечения и прогноз при БА и ХОБ у молодых,
хотя положительно оцениваются возможности ранней фармакотерапии БА у детей и результаты психотерапии в таких случаях.
Диагностические, терапевтические и экспертные возможности современного пульмонологического центра. Пульмонология как научная и практическая специальность и служба появилась в России относительно недавно. Более 35 лет назад открылись первые пульмонологические центры: в Красноярске, Ленинграде, Свердловске [14]. С открытием этих центров появилась возможность повысить уровень диагностики рака и неспецифических заболеваний легких. В 1973-1974 г.г. по инициативе проф. Л.М.Клячкина был создан нештатный областной пульмонологический центр в Саратове, впоследствии ставший штатным.
В стране сформировалась специализированная пульмонологическая служба. В последние годы она руководствуется распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г. № 1202 р [12]. С середины 90-х годов проводится перестройка российского здравоохранения с развитием стационароемких и стационарозамещающих форм, с развитием амбулаторно-поликлинического звена. Эта задача и практика получила отношение ко всем отраслям здравоохранения [3-4]. В результате произошла существенная реструктуризация лечебной сети в стране, имеющая экономическое обоснование [2]. Аналогичная перестройка практического здравоохранения произошла несколько ранее и в США. Анализ социальных, демографических и нозологических структур контингентов современных, в том числе легочных, стационаров продиктован расслоением населения по имущественному признаку и формированием элитарной основы здравоохранения, даже в бюджетной сфере. Такие работы впервые показали влияние этих социальных факторов, выделив особенности патологии среди учащихся, рабочих, безработных и пенсионеров[5-7].
В 1999 г. приказом МЗ (№ 438 от 9. 12. 1999 г.) [11] была введена дневная форма пульмонологической помощи. Поначалу это касалось дневных стационаров в поликлиниках, в том числе детских. Одна из первых работ - статья Б.Я.Барта с соавт.(1998) «Дневной стационар поликлиники - эффективная форма оказания медицинской помощи населению» [1]. С этого времени публикации, оценивающие эффективность работы дневных стационаров в поликлиническом звене, стали появляться чаще.
Позже вышли Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных условиях [8], регламентирующие перечни заболеваний, лечение которых целесообразнее проводить в данных стационарах. Впрочем определенный опыт накапливался и эмпирически. Это относилось к аллергологическим центрам, к детскому научно-практическому пульмонологическому центру, пульмонологическому кабинету детского областного диагностического центра, к гематологическому стационару, к хирургической поликлинике, к противотуберкулезному стационару, интегрированному в общелечебной сети, к ЦРБ. Что касается создания и оценки эффективности работы дневных стационаров пульмонологических центров (клиник), то такой опыт только складывается и литература по данному вопросу содержит лишь несколько публикаций. Среди них работы М.М.Кириллова с соавт. (2000-2004 г.г.), основанные на анализе деятельности Саратовского городского пульмонологического центра и его дневного стационара. Разработана средствосберегающая лечебно-диагностическая технология стационара дневного пребывания пульмонологического профиля на 20 коек в рамках клиники НИИ пульмонологии (СПб). Структура СДП включала: палаты для пациентов (пульмонологического, торакального, онкологического профиля), оборудованные кабинеты респираторной поддержки, фибробронхоскопии, небулайзерной, немедикаментозной и кинезотерапии, а также процедурную и перевязочную. Нами выдвинута идея и дано ее обоснование, касающееся возможности использования СДП пульмонологического центра для экспертной оценки патологии легких у призывников и изучения ранних, ремиссионных форм БА и ХОБ.
Подходы к организации медицинской помощи больным БОД требуют совершенствования. В новой Концепции развития пульмонологической помощи населению РФ (2004-2008), утвержденной решением Коллегии МЗ РФ 16 сентября 2003 г. [14] отмечается, в частности, что система дневных пульмонологических стационаров не развита, что приводит к необоснованной госпитализации в круглосуточные стационары больных острым и необструктивным бронхитом, легкими формами пневмонии и БА и др. и ставится задача развития сети дневных стационаров и стационарозамещающих технологий в предстоящие годы.
Статья
Литература
1. Барт Б.Я. и др..// Терап. арх.- 1998.- №1.- С. 9-12.
2. Галкин Р.А. и др..// Экономика здравоохранения.- 2000.-Т.2, № 36.- С.16-18.
3. Горячкина Л.А. и др. // Аллергол.- 2002.- № 2.- С.4-6.
4. Гуляев В.А., Карташов В.Т. // Военно-мед.ж.- 2001.-№2.- С.4-6.
5. Кириллов М.М. // Нов. СПб-ие врачебные ведомости.-1997.- № 3.- С.7-8.
6. Кириллов М.М., Шальнова О.А. Патология легких у призывников: по мат-лам пульмонол. центра).- Саратов: СВМедИ, 2004.- 123 с.
7. Кириллов М.М., Шальнова О .А..// ВНМТ.- 2003.- № 4.-
С.62-63.
8. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных условиях.- М, 2000.
9. Перечень заболеваний и состояний, подлежащих лечению в дневном стационаре: Приказ № 34 в рамках территориальной программы ОМС.- СПб, 2002.
10. Положение об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях.- М. 9.12.1999. (Приложение к приказу МЗ РФ от 9.12.1999г., №438).
11. Приказ № 438 МЗ РФ Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях.- М. 9.12.1999.
12. Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации СПб «О совершенствовании работы дневных стационаров СПб» от 12.02.2002г. № 42 р.
13. Фассахов Ф.С. и др. // Сб. рез. 12 Нац. конгресса по БОД.- 2002.- С.77.
14. Чучалин А.Г. и др.// Пульмонол.- 2004.- № 1.- С. 34-38.
OUTPATIENT HOSPITAL OF PULMONARY CENTER AS GROUND OF EXAMINATION OF CONSCRIPTS WITH PULMONARY PATHOLOGY
A.V. APANASEVICH, M.M. KIRILLOV, T.YU. NAZARENKO,
V.K. PARPHENYUK, A.V. PIMENOV, A.YU. RAYBOVA,
O.A. SHALNOVA
Summary
The system of outpatient pulmonary hospitals isn’t working out. Groundless permanent hospitalization of patients with acute bronchitis, light forms of pneumonia and bronchial asthma is found.
Key words: outpatient pulmonary hospitals
УДК 616.233-022
ПИКОВЫЕ ПЕРЕПАДЫ ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ
Д.В. ЩЕРБАКОВ*
Из всех заболеваний, основным проявлением которых является бронхообструктивный синдром (БОС), наибольшее внимание исследователей привлекают хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА). ХОБЛ - одна из важнейших проблем здравоохранения всего мира из-за возрастающей распространенности. В России, по официальным данным МЗиСР РФ, насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, но, согласно эпидемиологическим исследованиям, их должно быть более 11 млн. [0, 0]. БА в настоящее время также относится к числу распространенных заболеваний, среди взрослого населения болезнь регистрируется в 5% случаев, у детей - до 10% [0, 0]. Используемые в настоящее время схемы медикаментозной терапии ХОБЛ часто лишь ослабляют симптомы заболевания и потенциально уменьшают число летальных обострений [0, 0]. Медикаментозная терапия БА также далеко не во всех случаях может дать универсальный лечебный эффект и часто вызывает побочные реакции. В связи с этим больные ХОБЛ и БА нуждаются в регулярном лечении и проведении реабилитационных меро-
приятий. Выбор методов разнообразен и предполагает, наряду с медикаментозной терапией, использование физических факторов лечения, комплексных диетологических подходов, психотерапевтической коррекции, обучающих программ, малопоточной длительной оксигенотерапии [0]. Показана эффективность реабилитации больных с выраженным БОС, независимо от нозологической принадлежности при использовании немедикаментозной терапии - занятий на тредмиле и велоэргометре, ЛФК с созданием экспираторного сопротивления дыханию, электростимуляции диафрагмы, психоэмоциональной поддержки [0]. Одним из способов реабилитации пациентов, страдающих БОС, является тренировка дыхательной мускулатуры (ТДМ), для осуществления которой, в частности, используются стимуляторы диафрагмы и дыхательные тренажеры (ДТ) [0]. Устройства, применяемые в для тренировки дыхательной мускулатуры, можно разделить на три типа: дроссельный, так называемый «барботажный», и с кратковременным пиковым сопротивлением в начале вдоха и выдоха [0]. Одной из разновидностей приборов, осуществляющих пиковые перепады давления в дыхательных путях (ППДД), является тренажер дыхательной мускулатуры «ЭОЛ» (рис. 1).
Рис.1. Внешний вид дыхательного тренажера «ЭОЛ»
Это устройство, позволяет создавать пиковые резистивные нагрузки на вдохе и выдохе при помощи двухпозиционного пневмозатвора [0]. При этом обеспечивается непрерывное чередование работы дыхательной мускулатуры с нагрузкой и без таковой, причем нагрузка падает только на начальные фазы каждого вдоха и выдоха, что исключает непрерывное напряжение дыхательной мускулатуры и ее утомляемость. Применение ДТ «ЭОЛ» для тренировки дыхательной мускулатуры у здоровых спортсменов показали его эффективность, однако использование прибора в комплексной терапии больных БОС поставило много вопросов клинического и патофизиологического плана.
Цель работы - изучение применения при БА и ХОБЛ ДТ «ЭОЛ» и патогенетических механизмов его действия.
Объект и методы исследования. На лечении в пульмонологическом отделении Тульской областной больницы находились 102 больных, с 2001 по 2005 г. В исследование включались пациенты с БОС различного генеза (БА, ХОБЛ), исключались пациенты с абсолютными противопоказаниями к проведению ТДМ. Случайным образом были сформированы две основные группы (ОГ - 27 лиц с БА и 22 - с ХОБЛ) и две контрольные группы ( КГ - 28 лиц с БА и 25 - с ХОБЛ) - табл. 1.
Таблица 1
Общая характеристика групп сравнения (M+m)
Нозология Возраст, лет РЭ § © ч о ¡з % мужчин Стаж заболевания, лет Курящие, % Бросившие курить,% Не переносят НПВС,%
ОГ
БА n=27 41,4+1,2 51,9+2,6 25,0 8,2+0,4 11,1 7,4 14,8
ХОБЛ n=22 52,6+2,7 47,7+2,1 86,3 11+0,5 77,3 22,7 -
КГ
БА n=28 37,3+2,2 52,7+2,1 32,1 7,1+0,6 14,3 3,6 10,7
ХОБЛ n=25 47,4+2,6 45,5+2,9 88,0 15+0,9 72,0 4,0 -
* Кафедра внутренних болезней медицинского факультета ТулГУ
