CC BY
23
СРОЧНО В НОМЕР
СТАТИСТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН
М.Н. Бочкарева1, А.Н. Сомов2
Самарский государственный медицинский университет, Самарский областной клинический онкологический диспансер
Современное состояние профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований определяется их масштабностью и социальной значимостью. Проанализирована заболеваемость рака молочной железы в Самарской области. Представлено научное обоснование потребности женщин в проведении профилактики и ранней диагностики рака молочной железы и предложены мероприятия по совершенствованию данных направлений.
Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика, ранняя диагностика
Повышенное внимание к онкологии обусловлено устойчивой тенденцией роста заболеваемости во всем мире, которая и в будущем продолжит нарастать, что объясняется рядом субъективных и объективных причин: постарением населения, экологическими, экономическими и другими факторами. Актуальность сов-
1 Бочкарева Марина Николаевна — аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПО и ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением СамГМУ; 443099, Самарская область, г. Самара, ул. Чапаевская, 89; тел.: 8-927-717-50-28; e-mail: bochkarevamn@mail.ru.
2 Сомов Алексей Николаевич — зав. отделом противораковой борьбы и онкологической статистики с популяционным раковым регистром Самарского областного клинического онкологического диспансера; 443031, Самарская область, г. Самара, ул. Солнечная, 50; тел. 8-964-979-64-64; e-mail: somov-alexey@yandex.ru.
ременных проблем профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО) определяется их масштабностью и социальной значимостью. Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн больных ЗНО и 7,6 млн умерших от них [1].
В 2012 г. в России впервые выявлено более 480 тыс. онкологических больных (почти 526 тыс. новых опухолей), умерли от ЗНО 288 тыс. больных, что составляет 14,9% общей структуры смертности (вторая причина после сердечно-сосудистых заболеваний) [2].
Аналогичная тенденция наблюдается и в динамике заболеваемости раком молочной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев рака молочной железы (РМЖ), который занимает до 10% всех онкологических заболеваний у женщин. РМЖ прочно занимает первое место в структуре заболеваемости ЗНО
у женщин в странах Европейского Союза, США, Израиле, России.
В 2009 г. в России зарегистрированы 54 315 новых больных РМЖ, по сравнению с
2004 г. прирост составил 10,3%. РМЖ занимал первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения стран СНГ. Его доля колебалась от 18—21% в России, Беларуси, Украине, Казахстане, Узбекистане, Кыргызстане и достигает 28—31% в Азербайджане и Армении. В структуре онкологической заболеваемости женского населения России РМЖ занимал первое ранговое место в возрастной группе 40—85 лет и второе — в группе 15—39 лет [1].
Сама по себе высокая частота развития опухолей молочной железы не вызывала бы тревоги при условии их раннего выявления и эффективного лечения. Однако показатели смертности от этих форм рака остаются высокими и ежегодно умирают болеет 20 тыс. россиянок [1].
В 2009 г. в России оставалась высокая поздняя выявляемость РМЖ III—IV стадий при опухолях визуальных локализаций. Она составила 15,8% при раке губы, 28,6% при меланоме кожи, 37,9% при раке шейки матки, 25% при раке щитовидной железы, 36,3% при злокачественных опухолях молочной железы, 52,1% при раке прямой кишки [3].
Несмотря на достижения, невозможно решить проблему рака с помощью лечения. Для дополнения улучшенных видов лечения и принятия мер в отношении вызывающего беспокойство роста глобального бремени рака крайне необходимы более решительные действия в области профилактики и раннего выявления [4].
К настоящему времени существует значительное количество работ и публикаций, посвященных проблемам профилактики и ранней диагностики ЗНО в целом и молочной железы в частности. Четкой системы профилактики для большинства ЗНО до сих пор не разработано, так как до конца не изученными остаются сами причины и пусковые механизмы развития заболевания. По мнению экспертов ВОЗ, наиболее перспективным подходом для сокращения смертности от ЗНО молочной железы является проведение мероприятий по первичной профилактике и раннему выявлению заболевания (58 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, апрель
2005 г.).
В связи с этим проведение исследований, по совершенствованию профилактических мероприятий направленных на раннее выявление РМЖ у женщин, представляет научный и практический интерес. Требуется принятие программных мер по совершенствованию профилактики и ранней диагностики, с целью дальнейшего их внедрения и эффективного использования в деятельности, особенно амбулаторно-поликлинических учреждений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объект исследования — женское население Самарской области. Предмет исследования — зарегистрированная заболеваемость РМЖ.
Основной материал исследования — законодательные и нормативные акты федерального и регионального уровня, органов местного самоуправления; литературные данные оценки профилактики и раннего выявления РМЖ в различных странах и регионах РФ; статистические данные — показатели заболеваемости, смертности; годовые статистические отчеты № 7, № 35 государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер» за 2003—2012 гг.
Были использованы аналитический, статистический и эпидемиологический методы исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Самарская область относится к регионам с высокими показателями заболеваемости РМЖ.
В общей структуре онкологической заболеваемости населения области на 01.01.2012 г. РМЖ находится на втором месте (10,6%), уступая лишь ЗНО кожи (17,1%). В структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ принадлежит второе место (19,5%).
В 2003 г. зарегистрировано 1147 случаев ЗНО молочной железы. Абсолютное число ЗНО молочной железы возросло за 10 лет (2003—2012 гг.) на 31,7%. Интенсивный показатель заболеваемости возрос за этот период на 30,7% и достиг 87,5 на 100 000 женщин (табл. 1), что выше, чем средне российский показатель — 68,8 на 100 000 женщин [5].
Представленный среднегодовой прирост составил 3,8%, что обусловлено комбинацией двух факторов: «постарение» женской популяции и истинным ростом заболеваемости. Последний
является причиной значительного (на 30,7% за 2003—2012 гг.) повышения интенсивного показателя, достигшего в 2012 г. — 87,5 на 100 тыс. женщин. Выровненные показатели подтвердили тенденцию роста.
Динамика заболеваемости РМЖ женщин Самарской области за 2003—2012 гг. свидетельствует о неравномерном характере ее роста (табл. 1). В 2004, 2006, 2007 гг. темп роста заболеваемости был незначительным, а с 2008 г. отмечается устойчивое повышение заболеваемости.
Заболеваемость РМЖ среди женщин, проживающих в городах Самарской области, была также более высокой в интенсивных показателях, чем у женщин сельских районов и составляла в 2012 г. 94,6 и 64,3 на 100 000 женщин соответственно (табл. 2).
Тенденция к росту показателей заболеваемости РМЖ за 10 лет как в целом по области, так и среди городского и сельского населения, частично обусловлена более ранней и квалифицированной диагностикой заболеваний в связи с расширением сети лечебно-профилактических учреждений и приближением медицинской помощи к населению.
Рост заболеваемости РМЖ произошел за счет всех возрастных групп женщин старше 40 лет. Прирост заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту женщин. Однако только до возраста 70 лет и старше. Наибольший прирост заболеваемости РМЖ выявлен в возрастной группе 50—59 лет по отношению к возрасту 40—49 лет. Причем особенно резкое повышение отмечалось в возрастной группе 40—49 лет по сравнению с уровнем заболеваемости в возрастной группе 30—39 лет. Вместе с тем наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у женщин в возрастных группах 60—69 лет и 70 лет и старше. За все исследуемые годы уровень заболеваемости во всех возрастных группах неуклонно возрастал, достигая максимума в 2003—2012 гг. (табл. 3).
Разработка программ ранней диагностики и скрининга является одним из приоритетных направлений развития онкологии и позволяет значительно улучшить результаты лечения. Совершенствование технологии проведения профилактических осмотров специалистами первичного звена, участковыми и семейными врача-
ми, программ массового скрининга, применение инструментальных методов диагностики позволило улучшить выявление РМЖ, своевременно формировать группы риска развития рака этой локализации.
Некоторые практические меры, реализованные в 2009—2011 гг., позволили оптимизировать процесс раннего выявления РМЖ:
— создан механизм выявления организационных дефектов и отработан алгоритм их устранения;
Таблица 1
Заболеваемость раком молочной железы женщин Самарской области в 2003—2012 гг. (на 100 тыс. женщин)
Год Число злокачественных новообразований (абс.) Интенсивные показатели
2003 1147 66,9
2004 1261 35,6
2005 1238 79,6
2006 1404 71,1
2007 1308 71,5
2008 1458 87,9
2009 1431 75,8
2010 1512 84,8
2011 1479 84,5
2012 1511 87,5
Прирост за весь период, % 31,7 30,7
Таблица 2
Заболеваемость раком молочной железы у городского и сельского населения Самарской области за 2003—2012 гг. (на 100 тыс. женщин)
Год Город Село
2003 74,3 45,3
2004 38,9 24,1
2005 94,6 47,4
2006 89,6 50,4
2007 78,8 50,1
2008 89,1 64,7
2009 81,8 50,7
2010 88,5 63,1
2011 89,6 66,4
2012 94,6 64,3
Среднегодовой показатель 76,9 52,7
Таблица 3
Динамика показателей заболеваемости РМЖ женщин Самарской области за 2003—2012 гг. (на 100 тыс. женщин соответствующего возраста)
Год Возрастные группы
0—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70 лет и старше
2003 1,9 25,5 86,7 128,6 145,3 145,5
2004 0,4 14,2 46,1 68,3 84,5 85,8
2005 0,9 22,9 92,5 136,8 144,0 127,8
2006 0,2 25,2 80,4 145,1 162,9 166,3
2007 1,3 24,2 82,7 143,4 156,4 159,4
2008 0,9 25,8 97,8 171,4 166,1 170,8
2009 2,0 27,3 89,0 143,0 161,0 170,0
2010 1,5 31,4 97,6 160,7 197,6 172,5
2011 2,1 27,7 90,2 145,3 212,6 170,6
2012 2,2 29,2 90,6 148,1 190,3 186,1
Прирост за весь период (% ) 15,8 14,5 4,5 15,2 31,1 27,8
— разработаны инструкции и определен порядок действия персонала, участвующего в организации и проведении ультразвукового и маммографического обследования, обеспечивающие четкую работу системы при возможной смене кадрового состава;
— организована работа смотрового кабинета в 2 смены;
— совместно с органами Роспотребнадзора и администрацией района проведены совещания с работодателями о необходимости предоставления списков сотрудников, подлежащих обследованию;
— модернизирована медицинская информационная система, обеспечивающая взаимодействие структурных подразделений (регистратуры, смотрового и диагностического кабинетов) по выявлению лиц, не прошедших ультразвуковое и маммографическое обследование, и направлению их на данные виды обследований и тем самым повысить охват женского населения онкологическими осмотрами.
Число пациентов, взятых на диспансерный учет с предраковыми заболеваниями, повысилось на 24,3% (в 2009 г. — 4507, в 2011 — 5951 человек).
Количество госпитализаций больных с РМЖ I—II стадий в Самарский областной клинический онкологический диспансер также увеличилось за счет активного выявления ЗНО именно в ранних стадиях (в 2009 г. — 29 госпитализаций,
в 2011 г. — 62), что связано с увеличением охвата женского населения онкологическим скринингом, своевременным дообследованием пациентов, диспансеризацией граждан с предраковыми заболеваниями.
Таким образом, принятие рациональных организационных решений, основанных на процессном управлении, оказывает значительное воздействие на качество работы в амбулаторном звене. Перемещение основных мероприятий по борьбе с РМЖ в сферу профилактики определяет экономический эффект работы, так как затраты на лечение пациентов со ЗНО молочной железы I стадии существенно меньше затрат больных с РМЖ II—III стадиями (табл. 4).
Таблица 4
Затраты на лечение пациентов со злокачественным новообразованием молочной железы
Стадия РМЖ 2009 год (приложение № 3 к Тарифному соглашению от 30.12.2008 г.) 2010 год (приложение № 2 к Тарифному соглашению от 30.12.2009 г.) 2011 год (приложение № 2 к Тарифному соглашению от 31.12.2010г.)
Затраты на лечение, руб.
I II—III 17 480,00 18 867,00 18 941,00 20 359,00 21 074,00 29 605,00
При выявлении РМЖ II—III стадиях большинство пациентов переводятся на инвалидность (онкологические больные составляют около 10% всех инвалидов области), что также ведет к масштабным финансовым затратам.
Разработанный нами комплекс организационных мероприятий по совершенствованию профилактики и ранней диагностики РМЖ позволил:
— повысить информированность жителей в вопросах онкологии и прежде всего первичной профилактики рака: прочитано лекций для населения по вопросам профилактики рака — 29 в 2011 г. (2009 г. — 7); обучено в онкошколах — 943 человека в 2011 г. (256 — 2009 г.); проведено онкошкол — 12 в 2011 г. (2 — 2009 г.); распространено буклетов 4 946 в 2011 г. (2268 — 2009 г.);
— увеличить выявление начальных стадий заболевания (с I—II стадиями 62 пациента в 2011 г.; 29 — 2009 г.), что способствовало сохранению работоспособности, а также сокращению расходов и сроков лечения;
— уменьшить количество больных со ЗНО молочной железы, отказывающихся от лечения;
— уменьшить количество запущенных случаев онкологических заболеваний (с III—IV стадиями 34 пациента в 2011г., 47 — 2009 г.);
— снизить онкологическую заболеваемость в целом.
В дальнейшем раннее выявление позволит уменьшить в дальнейшем большие экономические потери на инвалидность и повысить качество жизни пациентов с запущенными стадиями заболевания и увеличить продолжительность жизни больных РМЖ.
В Самарской области как и в целом в Российской Федерации с 2011 г. реализуется областная целевая программа «Совершенствование организации онкологической помощи населению Самарской области на 2011—2013 гг.» и программа «Модернизация здравоохранения в Самарской области» на 2011—2015 гг.» (далее — Программы), которые позволяют совершенствовать доступность и качество оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной, включая и помощь онкологическим больным.
В соответствии с этими Программами в нашей области разработан алгоритм поэтапных ме-
роприятий ранней диагностики патологии молочных желез в лечебно-профилактических учреждениях. В этот алгоритм включены 3 уровня оказания помощи населению:
1. ФАП, первичный врачебный прием в центральных районных больницах, поликлиниках, городских больницах и медико-санитарных частях, в составе которых есть женские консультации.
2. Первичный онкологический кабинет в этих же учреждениях.
3. Первичное онкологическое отделение и онкологический диспансер.
Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностики и профилактике РМЖ в Программах предусмотрена координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), Центром медицинской профилактики, медицинскими ВУЗами, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими страховыми организациями, средствами массовой информации.
Следует отметить, что деятельность по ранней диагностике РМЖ в нашем регионе получила свое развитие в 2012 г. в связи с выходом приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». Ключевым моментом такой работы является мотивирование врачей «первичного звена» (терапевтов, хирургов, гинекологов, оториноларингологов, дерматологов и др.) на раннее выявление у пациентов ЗНО, а также формирование групп лиц повышенного онкологического риска, подлежащих адекватному лечению и динамическому контролю специалистами первичного звена и при необходимости врача-онколога.
ВЫВОДЫ
Неуклонный рост заболеваемости РМЖ в Самарской области во всех возрастно-половых группах городского и сельского населения является установленным фактом. Так, с 1986 г. рак молочной железы прочно занимает первое место
в структуре ЗНО женщин и не может быть объяснен только улучшением выявляемости и регистрации рака, а также старением населения. В первую очередь это свидетельствует об отсутствии эффективных мероприятий в системе первичной профилактики ЗНО.
Максимальные показатели заболеваемости, зарегистрированные в определенных возрастных группах, диктуют особую необходимость пристального внимания врачей первичного звена и акушерок смотровых кабинетов именно к таким категориям женщин.
Мероприятия по совершенствованию системы раннего выявления РМЖ на амбулаторном этапе — это часть современной системы оказания онкологической помощи населению области, ориентированная на раннее выявление онкологических заболеваний. Принятие рацио -нальных организационных мер, основанных на процессном управлении, оказывает значительное воздействие на качество работы в амбулаторном звене.
Создание и реализация территориальных целевых программ различного уровня методом целевого планирования позволит решить вопросы в системе профилактики ЗНО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22. № 3. С. 54—92.
2. Каприн А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г. М.: ФИАН, 2013. 232 с.
3. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2007. Т. 18. С. 52—89.
4. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research, 2007. Also available online. Last accessed January 10, 2013.
5. Чиссов В.И., Солодкий В.А., Пак Д.Д., Рожкова Н.И., Ермощенкова М.В., Киреева М.Н. Скрининг рака молочной железы: история и перспективы // Онкология. Журнал им. П.А.Герцена. 2013. № 2. С. 46—51.
