CC BY
20
© Группа авторов, 2002
Статическая нагрузка оперированной конечности у больных с обширными дефектами костей голени
Т.И. Долганова, Д.Ю. Борзунов, |Л-М. Куфтырев|, Д.В. Долганов
Static loading of the limb operated on in patients with extensive
defects of leg bones
T.I. Dolganova, D.Y. Borzunov, |L.M. Kuftyrev|, D.V. Dolganov
Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Проведен анализ динамики статической нагрузки на конечность у 116 больных с дефектами костей голени от 7 до 22 см (14,0±5,9), пролеченных по методикам замещения костных дефектов удлинением отломков (БПДК, БКДК, полилокальное удлинение). Выявлено, что самый низкий уровень восстановления статической нагрузки на конечность наблюдался у больных, леченных методикой БКДК (через 1 год после снятия аппарата она достигала значений 75±11,5%). При использовании методик полилокального удлинения отломков результат лечения, а именно восстановление анатомической длины и опороспособности конечности, в том числе по данным статической нагрузки на конечность, такой же, как при использовании методики ПДК остеосинтеза (93±7,4% и 94±4,5% соответственно). Вместе с тем замещение обширных дефектов берцовых костей полилокальным формированием регенератов обеспечивает эффективную реабилитацию пациентов с сокращением срока остеосинтеза в 1,5 раза по сравнению с его продолжительностью при использовании методик одноуровневого удлинения отломков.
Ключевые слова: голень, обширный дефект, статическая нагрузка, аппарат Илизарова.
The analysis of the dynamics of limb static loading was made in 116 patients with 7-22 cm (14,0±5,9) defects of leg bones, treated according to the techniques of bone defect filling by fragmental lengthening (bifocal consecutive distraction-compression osteosynthesis /BConDCO/, bifocal combined distraction-compression osteosynthesis /BComDCO/, polyfocal distraction-compression osteosynthesis /PDCO/). It was revealed that the lowest level of restoration of limb static loading was noted in patients, treated by the technique of BComDCO (the load reached 75±11,5% values 1 year after the fixator removal). When techniques of PDCO were used, the result of treatment that means restoration of limb anatomical length and weight-bearing, including that according to the data of limb static loading, was the same as that when the technique of BConDCO was used (93±7,4% and 94±4,5%, respectively). At the same time, filling of extensive leg bone defects by polyfocal formation of regenerated bones provides effective rehabilitation of patients with 1,5-fold reduction of the period of osteosynthesis in comparison with its duration, when techniques of fragmental lengthening at one level are used. Keywords: leg, extensive defect, static loading, the Ilizarov fixator.
В проблеме возмещения дефектов костей нижних конечностей основными задачами лечебно-реабилитационного процесса являются восстановление опороспособности и ликвидация анатомического укорочения. По мнению ряда авторов, при восполнении обширных костных дефектов процесс реабилитации многоэтапен. Основной задачей первого этапа лечения является восстановление опороспособности сегмента с достижением костного сращения на стыке отломков [1, 2, 3]. Использование методов несвободной костной пластики расширяет возможности костно-пластической хирургии и позволяет восстанавливать анатомическую целостность сегмента за один этап лечения с созданием оптимальных условий для функциональной реабилитации конечности [4].
Одним из критериев опороспособности конечности в статической биомеханике является величина асимметрии распределения веса тела на обе нижние конечности. В норме при статическом положении тела человека вес его равномерно распределяется на обе нижние конечности, асимметрия веса не превышает ± 6%. При нарушении опороспособности и наличии болевого синдрома большая часть массы пациента компенсаторно переносится на здоровую ногу [5]. В частности, у больных с дефектом больше-берцовой кости большая часть веса тела, а в 16% случаев весь вес, переносится на здоровую конечность, и больной вынужден использовать дополнительные средства опоры [6].
Целью данной работы явилось выявление особенностей динамики статической нагрузки
у 116 больных, от анатомо-голени (рентге-отломков и их
на оперированную конечность у больных с обширными дефектами большеберцовой кости на этапах лечебно-реабилитационного процесса при использовании различных технологий удлинения отломков.
Исследование выполнено которым в зависимости функционального состояния ноанатомическая семиотика концов, длина отломков, величина межотлом-кового диастаза и анатомического укорочения, наличие рубцов и их характер, деформации сегмента и т.д.) применяли методики замещения костных дефектов удлинением отломков.
Дефекты берцовых костей были от 7 до 22 см (14,0+5,9) и складывались из величины анатомического укорочения голени, межотломко-вого диастаза и участков кости, подлежащих удалению.
Первую группу (57 человек) составили пациенты, у которых применяли методики било-кального комбинированного дистракционно-компрессионного (БКДК) остеосинтеза. Во вторую группу (34 человека) вошли больные, у которых костные дефекты восполняли с использованием билокального последовательного дистракционно-компрессионного (БПДК) ос-теосинтеза. У 25 пациентов дефекты заместили за счет полилокального формирования регенератов, причем в 12 случаях отломок больше-берцовой кости был удлинен на нескольких уровнях [7].
Показанием для применения БКДК остео-синтеза служили дефект-псевдоартрозы боль-шеберцовой кости с щелевидным межотломко-вым диастазом и анатомическим укорочением голени.
Методики БПДК и полилокального остео-синтеза использовали для возмещения дефект-диастазов большеберцовой кости при наличии межотломкового диастаза более 2 см.
Многоуровневое удлинение выбирали при одном длинном и противостоящем коротком отломке большеберцовой кости или при отсутствии второго.
Для определения нагрузки на каждую из нижних конечностей в статике применяли метод раздельного взвешивания [5]. Показатель статической нагрузки на больную конечность выражался в относительных единицах (%) и определялся по формуле: Нн/Нб*100%, где Нн и Нб - нагрузка на интактную и больную конечности в абсолютных значениях (кг). Обследование проводилось до, на этапах лечения и при контрольных явках пациента в клинику центра.
Результаты исследования представлены на рисунках 1, 2, 3.
до лечения начало конец начало конец 1 год после
дистракции дистракции фиксации фиксации лечения
Рис. 1. Статическая нагрузка на больную конечность (%) на этапах лечебно-реабилитационного процесса при замещении дефектов большеберцовой кости с использованием билокального комбинированного компрессионно-дистракционного (БККД) остеосинтеза.
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
до лечения начало конец начало конец 1 год после
дистракции дистракции фиксации фиксации лечения
Рис. 2. Статическая нагрузка на больную конечность (%) на этапах лечебно-реабилитационного процесса при замещении дефектов большеберцовой кости с использованием билокального последовательного дистракционно-компрессионного (БПДК) остеосинтеза.
до лечения начало дополниельая конец начало конец 1 год после дистракции остеотмия дистракции фиксации фиксации лечения
Рис. 3. Статическая нагрузка на больную конечность (%) на этапах лечебно-реабилитационного процесса замещения дефектов большеберцовой кости удлинением отломков полилокальным формированием регенератов.
До лечения статическая нагрузка на поврежденную конечность у всех больных была значительно снижена и составляла 29,8+8,4% относительно интактной конечности. Дополнительные средства опоры не использовали 38%, пользовались при ходьбе одной тростью - 20%, костылями - 43% пациентов. Только 28% больных не применяли дополнительных средств фиксации, тутором пользовались 42% пациентов и компен-
10
0
0
0
0
сировали укорочение конечности ортопедической обувью - 30%. В большинстве наблюдений (88%) отмечен гипопластический тип мозолеоб-разования на концах отломков большеберцовой кости и только у 12% больных - нормопласти-ческий.
Положительная динамика восстановления опорной функции пораженной конечности на этапах лечебно-реабилитационного процесса наблюдалась у всех больных.
Наиболее выраженная положительная динамика процесса восстановления опороспособности конечности отмечена у пациентов при одноуровневом последовательном удлинении отломка. Так, уже в начале периода перемещения сформированного фрагмента отмечалось увеличение нагрузки на больную конечность на 18% (р<0,05), достигавшей к концу периода дистрак-ции 50,2±7,3%. Быстрый темп динамики восстановления опороспособности конечности в период дистракции мы связываем с созданной достаточно жесткой фиксацией отломков в аппарате Или-зарова и невыраженным болевым синдромом.
Меньший прирост показателей статической нагрузки на оперированную конечность в процессе дистракции мы отмечали у пациентов при использовании методик БКДК остеосинтеза. Это связано с их высокими показателями в начале чрескостного остеосинтеза, так как при использовании данной методики еще в период дистракции, преследующей цель уравнять длину сегментов, на стыке отломков создавали компрессию, которую обеспечивали жесткой и стабильной фиксацией противостоящих отломков. В данной группе пациентов регистрировали максимальное увеличение статической нагрузки на больную конечность до 79,7±17,2% ф<0,05) к концу периода дистракции. Необходимо отметить, что увеличивалось значение ошибки среднего (до 21,5%) за счет нарастания неоднородности выборки, ввиду индивидуальной тактики ведения пациентов.
При полилокальном формировании регенератов на этапе дистракции отмечено снижение показателей статической нагрузки на 34,7%, достигавших значений ниже дооперационного уровня (19,0±5,4%), что являлось следствием дополнительного болевого фактора при скелетной травме во время оперативного вмешательства, а также при многоуровневом перемещении нескольких сформированных фрагментов в период дистракции.
Учитывая факт, что во второй половине ди-стракции при полилокальном удлинении статическая нагрузка на больную конечность восстанавливалась до первоначальных значений, можно утверждать, что жесткость системы "аппарат-конечность" при полилокальном формировании регенератов существенно не уменьшалась.
На этапе фиксации при использовании методик БПДК и полилокального удлинения отломков мы регистрируем постепенное увеличение статической нагрузки на конечность в среднем с 50 до 90% и с 30 до 75% соответственно. То есть за период фиксации, когда аппарат стабилен и имеет место только увеличение прочностных свойств дистракционного регенерата, увеличение статической нагрузки на конечность у больных этих групп составило 40- 45%. Конечный результат обусловлен различным стартовым уровнем анализируемых показателей, более низким при полилокальном формировании регенератов. Продолжительность периода фиксации у этих больных составляла 199±11,8 дней при лечении методом БПДК остеосинтеза и 122,1±27,7 дня при полилокальном удлинении отломков.
Несмотря на то, что при использовании методики БКДК, к концу дистракции у больных мы регистрировали небольшие значения статической нагрузки на конечность, к окончанию лечения этот показатель оказывался наименьшим (64±3,5%, p<0,05). Только у больных, пролеченных с использованием методики БКДК, в конце периода дистракции и начале фиксации происходит уменьшение величины нагрузки на больную конечность на 25%. Это связано с ща-жением конечности в новых биомеханических условиях ликвидированного анатомического укорочения сегмента при «незрелости» дист-ракционного регенерата большой величины и контактного, формируемого обычно приемами закрытой адаптации концов отломков в условиях рубцов с созданием и поддержанием компрессии при наличии болевого раздражителя. К моменту снятия аппарата статическая нагрузка на конечность в этой группе больных увеличивается в среднем лишь на 10%. Для достижения более высоких значений статической нагрузки на больную конечность, отражающих опороспо-собность последней, возникает необходимость либо увеличивать срок фиксации сегмента аппаратом (он составляет 180±25,9 дней), либо после демонтажа аппарата использовать гипсовую иммобилизацию.
Одним из критериев функциональной реабилитации больного после лечения является восстановление нагрузки на больную конечность. При использовании методик одноуровневого удлинения отломка восстановлена опороспо-собность конечности у 98,8% больных, при полилокальном формировании регенератов - у 95,1% пациентов. При контрольных осмотрах выявлено, что дополнительные средства опоры не использовали 78,4%, пользовались при ходьбе одной тростью - 12,9%, костылями - 4,3% больных. Для дополнительной иммобилизации использовали тутор 3,4% пациентов, и компенсировали укорочение конечности ортопедиче-
ской обувью - 18,1%, явившихся на контрольную явку в поликлинику центра.
Самый низкий уровень восстановления статической нагрузки на конечность наблюдался у больных, пролеченных по методике БКДК остео-синтеза (Mim, %; n - число наблюдений) (табл. 1).
Таблица 1.
Динамика статической нагрузки на конечность у больных после снятия аппарата
Вид методики
Этап БККД БПДК Полилокальное удлинение отломка
До 64,0+8,7% 81,0+6,9% 85,0+3,5 %
1 года n=7 n=8 n=4
Свыше 75,0+11,5% 9,0+ 4,5% 93,0+7,4%
1 года n = 9 n=7 n=3
В ближайшие сроки после снятия аппарата достоверно сниженные значения статической нагрузки на больную конечность выявлены у больных 1 группы. В течение года после снятия
аппарата статическая нагрузка на конечность увеличивается во всех группах больных в среднем на 10%. Чем лучше опороспособность оперированной конечности у пациентов к окончанию лечения, тем более высокие значения статической нагрузки на нее регистрировали и через 1 год после снятия аппарата.
При использовании методик полилокального удлинения отломков результат лечения, а именно восстановление анатомической длины и опо-роспособности конечности, в том числе по данным статической нагрузки на конечность, такой же, как и при использовании методики БПДК остеосинтеза.
Вместе с тем замещение обширных дефектов берцовых костей полилокальным формированием регенератов обеспечивает эффективную реабилитацию пациентов с сокращением срока ос-теосинтеза в 1,5 раза по сравнению с его продолжительностью при использовании методик одноуровневого удлинения отломков [8].
ЛИТЕРАТУРА
1. Оноприенко Г.А. Остеосинтез аппаратом Илизарова в лечении последствий травм и ортопедических заболеваний конечностей // Хирургия. - 1984. - № 1. - С.16-19.
2. Куфтырев Л.М. Двухэтапное лечение больных с дефектами бедра методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову // Значение открытых Г.А. Илизаровым общебиол. закономерностей в регенерации тканей: Сб. науч. тр. - Курган, 1988. - С. 150-153.
3. Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Результаты многофакторного анализа исходов лечения по Илизарову больных с дефектами костей нижней конечности // Гений ортопедии. - 1995. - N° 1. - С. 67-70.
4. Шевцов В.И. и др. Дефекты костей нижней конечности / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев. - Курган, 1996. - 502с.
5. Воронцов А.В. и др. Функциональные методы исследования в клинике травматологии и ортопедии / А.В. Воронцов, А.И. Ани-симов, В.Д. Кусков. - Л., 1979. - 123 с.
6. Долганова Т.И. Кровообращение и биомеханические свойства конечностей у больных с дефектами костей голени при лечении по методу Илизарова: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1993. - 17 с.
7. А.с 1526666, МКИ3 А61 В 17/56 Способ замещения дефекта кости / В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев (СССР). - 4390380/14; Заявлено 09.03.88; Опубл. 23.05.91, Бюл. №19.
8. Борзунов Д.Ю. Замещение дефекта большеберцовой кости удлинением отломка с образованием дополнительных зон регенерации (клинико-экспериментальное исследование): Афтореф. дис. канд. мед. наук. - Курган, 1999. - 22 с.
Рукопись поступила 15.11.01.
