Стартовая антибиотикотерапия при острых синуситах у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

92

Педиатрия/2010/Том 89/№ 1

© Коллектив авторов, 2008

Р.В. Котов, О.А. Денисова, Т.И. Гаращенко

СТАРТОВАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ СИНУСИТАХ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Кафедра болезней уха, горла и носа педиатрического факультета (зав. чл.-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, д. м. н., проф. М.Р. Богомильский) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

В статье приведены результаты клинического исследования препарата амоксициллин в качестве стартовой терапии у 132 детей и подростков в возрасте от 2 до 13 лет с острыми воспалительными заболеваниями околоносовых пазух. Эффективность препарата у детей оценивали по срокам нормализации общего клинического состояния больного, риноскопической картины, лабораторных показателей (гемограмма), данных риноманометрического исследования. У 55 детей с неосложненными острыми синуситами (84,6%) на фоне лечения отмечено полное выздоровление. При осложненном течении синусита в связи с недостаточной клинической эффективностью амоксициллин не рекомендуется. Ключевые слова: дети, подростки, ЛОР-заболевания, синусит, амоксициллин.

Authors present result of Amoxicillin usage as initial therapy in 132 children aged 2-13 years with acute inflammatory diseases of paranasal sinus. Efficacy of treatment was estimated counting terms of both general state normalization, and normalization of rhynoscopic data, laboratory parameters ( complete blood count) and data of rhynomanometry. Complete recovery occurred in 55 children (84%) with unomplicated acute sinusitis. Amoxicillin is not indicated in cases of complicated sinusitis because of its insufficient clinical efficacy.

Key words: children, adolescents, ORL-pathology, sinusitis, Amoxicillin.

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости, как у детей, так и у взрослых. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что дети переносят, как правило, от 6 до 8 инфекционных заболеваний дыхательных путей в год.

Среди осложнений инфекций верхних дыхательных путей ведущее место занимают заболевания околоносовых пазух (синуситы) воспалительного характера.

Синуситы наблюдаются во всех возрастных группах, включая детей первого месяца жизни, и могут являться причиной тяжелых осложнений: со стороны орбиты - периостит, локальный абсцесс, разлитое флегмонозное воспаление клетчатки орбиты, тромбофлебит вен орбиты с исходом в тромбоз кавернозного синуса с угрозой слепоты; со стороны черепа - менингит, абсцесс головного мозга, что может привести к летальному исходу [1, 2]. Орбитальные синусогенные осложнения иногда сопровождаются транзиторной бактериемией с формированием септических очагов в лег-

ких, а также в плоских и трубчатых костях. В равной мере сами синуситы у детей первых 2 месяцев жизни могут быть результатом пупочного, кожного сепсиса, имеют бурное течение, протекают по типу остеомиелита верхнечелюстной, лобной и решетчатой костей.

Цель исследования - повысить эффективность лечения детей разных возрастных групп с острыми синуситами (ОС) легкой и средней степени тяжести. Основными задачами было оценить микрофлору полости носа у детей с ОС и проанализировать результаты лечения пациентов, принимавших амоксициллин.

Исследования последних лет [3] свидетельствуют о том, что наиболее частыми возбудителями острых риносинуситов являются Streptococcus pneumoniae (25-36%), Haemophilus influenzae (15-23%), Streptococcus pyogenes (ß-гемолитический стрептококк группы А) (2-5%), Staphylococcus aureus (до 5%), анаэробы (до 6%), вирусы (до 15%).

Основное требование к антибактериальным препаратам - выбранный препарат должен быть

Контактная информация:

Котов Роман Владимирович - к.м.н., ст. научн. сотрудник НИЛ «Клиническая и экспериментальная детская оториноларингология» ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Адрес: 119049 г. Москва, 4-й Добрынинский пер., 1 Тел.: (495) 959-87-58 , E-mail: romalor@rambler.ru Статья поступила 26.12.08, принята к печати 23.09.09.

Р.В. Котов, О.А. Денисова, Т.И. Гаращенко

пригоден для эффективной эмпирической терапии, которая обеспечивает бактерицидный эффект воздействия на большинство вероятных возбудителей ОС у детей, особенно в начальный период развития ОС, когда формируются и запускаются адекватные иммунные реакции, направленные на выздоровление. Это резко снижает вероятность перехода заболевания в латентную форму, исключает возможность рецидивирования процесса и служит профилактической мерой хронического течения заболевания. Поэтому терапия легких и среднетя-желых случаев ОС может эффективно проводиться не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, при этом предпочтение следует отдавать пероральным формам антибактериальных препаратов. Непременными требованиями к антибактериальным средствам у детей являются их максимальная безопасность, отсутствие ототоксического и других нежелательных эффектов.

Антибактериальными препаратами, перекрывающими практически весь спектр возбудителей ОС у детей, являются р-лактамные антибиотики: аминопенициллины, цефалоспорины II поколения. Из всех доступных пероральных пеницил-линов и цефалоспоринов амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезис-тентных пневмококков [4].

Основные принципы выбора амоксициллина для лечения ОС следующие:

• активность против S. pneumoniae, Н. influenzae;

• хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;

• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 35-40% времени между приемами препарата.

Амоксициллин является активным производным ампициллина, от которого он отличается наличием лишь одной дополнительной гидроксильной группы. Спектр и антибактериальная активность противомикробного действия амоксициллина и ампициллина сопоставимы, однако в клинической практике амоксициллин имеет существенные преимущества перед ампициллином.

Это связано, прежде всего, с его более высокими концентрациями в крови, моче, мокроте, достигаемыми при применении одинаковых доз. Эти свойства амоксициллина связаны с его лучшей всасываемостью в кишечнике: если биодоступность ампициллина составляет 30-40%, то амоксициллина в капсулах - 70%, некоторых форм амоксициллина - до 90% , обеспечивая максимальную эффективность препарата, при этом существенно снижается риск развития дисбиозов, так как действие в желудочно-кишечном тракте ограничено Столько 7%) Г51. Амоксициллин явля-

94

Педиатрия/2010/Том 89/№ 1

ется эффективным не только в отношении большинства основных грамположительных и грам-отрицательных возбудителей, за исключением синегнойной палочки, но и анаэробов; блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их гибель. Прием пищи не влияет на всасывание амоксициллина. Максимальная концентрация его достигается через 1-2 ч после приема внутрь, выводится преимущественно почками, более половины принятой дозы - с мочой в активной форме.

Одним из представителей отечественных амок-сициллинов является Амосин® (ОАО «Синтез» г. Курган, РФ) в виде однодозовых пакетиков типа саше для приготовления раствора для суспензии. Эта лекарственная форма амоксициллина обеспечивает хороший контакт со слизистой оболочкой желудка (лечебное действие начинается максимально быстро), проста в приготовлении и удобна в применении (готовую суспензию не требуется хранить в холодильнике), оптимальна для дозирования в зависимости от массы тела ребенка, легкорастворима с образованием суспензии приятного вкуса, дает возможность приобрести конкретное количество доз на курс лечения.

Нами проведено клиническое исследование, в ходе которого оценивали лечебный эффект препарата амоксициллин для стартовой терапии ОС.

Мы провели обследование и лечение 132 детей и подростков в возрасте от 2 до 13 лет с ОС, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделении Морозовской ДГКБ.

У всех детей отмечались клинические признаки ОС (затруднение носового дыхания, отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, патологическое отделяемое в общих и средних носовых ходах), подтвержденные рентгенологическим исследованием (нарушение пневматиза-ции околоносовых пазух).

В исследуемую группу включались пациенты с легким и среднетяжелым течением заболевания, не получавшие антибактериальную терапию в предшествующие 1,5 месяца и не имеющие в анамнезе аллергическую реакцию на прием антибактериальных препаратов группы пенициллинов и цефалоспоринов.

У 88 детей (66,7%) отмечалась гнойная форма заболевания; 44 ребенка (33,3%) имели катаральную форму риносинусита. У 67 детей (50,8%) ОС сопровождался орбитальными осложнениями (реактивнй отек век, периостит стенок орбиты).

Всем детям назначалась стандартная схема лечения (антибактериальная терапия - амокси-циллин в возрастной дозировке, гипосенсибили-зирующая терапия, местное лечение - топические деконгестанты, антисептики). По показаниям проводили дренирующие процедуры (пункции верхнечелюстных пазух, катетеризация околоносовых пазух синус-катетером).

Амоксициллин назначали из расчета 30-60 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема. Дети от 2 до 6 лет получали по 250 мг суспензии амоксициллина 2 раза в день; дети от 6 до 13 лет - амоксициллин таблетки 500 мг 2 раза в день. Курс лечения составлял от 7 до 12 дней.

Эффективность препарата оценивали по срокам нормализации общего клинического состояния больного, риноскопической картины, лабораторных показателей (гемограмма), данных риноманометрического исследования. О тяжести ОС судили по оценке общего состояния ребенка, наличию симптомов интоксикации, выраженности гнойного процесса, данным рентгенологического исследования, результатам диагностической пункции.

В процессе лечения оценивали данные микробиологического исследования материала, полученного из полости носа. У пациентов с ОС наиболее часто высевались S. aureus (29%), S. pneumoniae (21%), Н. influenzae (20%), S. pyogenes (10%).

Длительность заболевания составляла 6-10 дней. Продолжительность катаральной формы ОС составила в среднем 6-8 дней, гнойной - 7-10 дней.

У 55 детей с неосложненными ОС (84,6%) на фоне лечения отмечено полное выздоровление (удовлетворительное общее состояние пациентов, нормализация носового дыхания, отсутствие патологического отделяемого в средних и общих носовых ходах и воспалительных изменений в общем анализе крови), у 10 детей (15,4%) в связи с отсутствием положительной динамики заболевания потребовалась смена антибактериального препарата. У одного ребенка (1,5%) отмечены побочные эффекты на фоне приема препарата в виде кожной сыпи, что потребовало его отмены.

Среди 67 детей с орбитальными осложнениями ОС у 17 пациентов (25,3%) в течение 3 дней не было отмечено положительной динамики, в связи с чем была произведена смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или защищенные аминопенициллины.

Обобщая изложенные данные, следует подчеркнуть, что амоксициллин имеет выраженный лечебный эффект при ОС у детей. Это позволяет рекомендовать его к широкому применению в амбулаторных и стационарных условиях в качестве стартового препарата при лечении ОС легкой и средней степени тяжести у детей, не получавших антибиотики в предшествующие 1,5 месяца.

Удобная форма препарата (суспензия) и кратность приема (2 раза в сутки) делают его применение особенно предпочтительным для стартовой терапии у детей младшего возраста с неосложнен-ными ОС. При осложненном течении ОС в связи с недостаточной клинической эффективностью не следует назначать амоксициллин в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Р.В. Котов, О.А. Денисова, Т.И. Гаращенко

95

ЛИТЕРАТУРА

1. Гаращенко Т.И. Рациональная антибиотикотерапия острых синуситов и тонзиллофарингитов у детей. Медицина для всех. 1998; 2: 28-30.

2. Рязанцев С.В. Острый синусит. Подходы к терапии. Методические рекомендации. М.: Медицина, 2003.

3. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Яблонева В.Н. Противовоспалительная терапия риносинуситов у детей. Пособие

для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001: 28.

4. Пальчун В.Т., Лучихин ЛА. Синусит. М.: Здоровье, 2001: 1-75.

5. Крюков А.И., Сединкин АА Современный взгляд на проблему острого синусита. Тезисы 5-й научно-практической конференции: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». М., 2007: 32-33.