CC BY
44
СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ И ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Яшкин М.Н., УДК: 616.14-002-079.7УДК:
Цыплящук А.В.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
FORMATION AND DEVELOPMENT OF NATIONAL PHLEBOLOGY: RETROSPECTIVE ANALYSIS AND LOOKING FORWARD TO THE FUTURE
SHevchenko Yii.L, Stojko Yu.M., Gudymovich V.G., YAshkin M.N., Cyplyashchuk A.V.
Многовековая история лечения пациентов с заболеваниями венозной системы берет свое начало со времен Гиппократа (500 г. до н.э.) и Галена (130-210 гг. н.э.). Основополагающие принципы лечения венозной патологии сформировались лишь к середине XIX века и продолжают совершенствоваться благодаря всеобщему прогрессу медицины.
Основоположником отечественной флебологии по праву считается Алексей Алексеевич Троянов (1848-1916 гг.) (Рис. 1), который в 1888 г. выполнил изолированную перевязку большой подкожной вены (БПВ) в верхней трети бедра для ликвидации патологического рефлюкса крови. Алексей Алексеевич Троянов в 1871 г.
окончил Императорскую медико-хирургическую академию в Санкт-Петербурге и в 1886 г. был приглашен на работу С.П. Боткиным в Обуховскую больницу в качестве заведующего мужским хирургическим отделением. В 1892 г. в стенах Императорской военно-медицинской академии защищена первая в России диссертация, посвященная хирургии варикозной болезни - В.В. Правдолюбов представил опыт Обуховской больницы (Рис. 2).
В 1910 г. на X Съезде российских хирургов рассматривались вопросы лечения варикозного расширения вен, где М.М. Дитерихсом была предложена перевязка всех приустьевых притоков при операции Троянова-Тренделенбурга, так как практический опыт показал,
Рис. 1. Алексей Алексеевич Троянов (1848-1916 гг.). Заведующий мужским хирургическим отделением Обуховской больницы в Санкт-Петербурге
Рис. 2. Диссертация В.В. Правдолюбова. Защищена в 1892 году в Императорской военно-медицинской академии
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Яшкин М.Н., Цыплящук А.В.
СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ И ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ
что изолированная перевязка БПВ приводит к большому числу рецидивов. В последующие десятилетия операции при варикозном расширении вен проводились и изучались многими известными отечественными хирургами (В.А. Оппель, А.М. Заблудовский, С.П. Федоров, С.И. Спасокукоцкий, Э.Р. Гессе, С.С. Гирголав, В.А. Шаак, А.В. Мартынов).
В 20-е г. XX века тема хирургического лечения варикозной болезни большого развития не получила, хотя возникали оригинальные идеи и находили свою реализацию: перемещение измененной БПВ под фасцию (Г.А. Валяшко), наложение сафено-бедренного анастомоза для предотвращения ретроградного кровотока (В.А. Шаак).
Анализ литературы 1930-1940 гг. показывает, что в хирургии вен развиваются две тенденции: стремление к радикализму и соблюдение максимального косметического эффекта. Рекомендуются и практикуются минимально травматичные на то время методики Шеде-Кохера, Клаппа, Нарата, Соколова. Наряду с этим активно выполняются операции удаления вен по Маделунгу, в том числе с иссечением кожного лоскута (Б.Л. Бронштейн, Е.К. Шатновский, П.Н. Острогорский). Всеми признается необходимость перевязки БПВ и операция по методу Бэбкокка, а мнение о роли перфорантных вен в формировании патологического вено-венозного рефлюкса практически отсутствует. Позднее, в монографии А.Т. Лидского (1958 г.) - основателя сосудистой хирургии и флебологии на Среднем Урале этот раздел был восполнен. Следует подчеркнуть, что монография А.Т. Лидского опубликована раньше появившихся затем монографий известных ученых-флебологов: Р.П. Аскерханова «Венография нижних конечностей» (1959), «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (1960), И.М. Тальмана «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (1961), Д.Г. Мамамтавришвили «Болезни вен» (1964).
В предвоенные годы преобладали идеи немецкой школы флебологов, в послевоенные годы акцент сместился в сторону англо-американского направления. В 40-50-е г. XX века продолжались попытки разработать способ инъекционного лечения варикозной болезни - вариантов склеротерапии (С.П. Ходкевич, С.К. Букин, Р.Л. Генкин, Ф.С. Корганова-Мюллер, Е.Ю. Махлин). Но несмотря на зарубежный опыт, прежде всего известный из работ К. Сигга и В.Д. Фегана, к методам склерооблитерации в Советском Союзе относились недоверчиво.
На дальнейшее развитие хирургии вен повлияли три фактора. Во-первых, это внедрение рентгенологических методов изображений вен - флебографии (Г.Н. Рейнберг, А.С. Золотухин, П.Н. Мазаев). Во-вторых, серия фундаментальных физиологических исследований венозной системы (А.Д. Аденский, Н.Н. Савицкий, В.А. Вальдман). В-третьих, проведены обширные анатомические исследования венозной системы (В.Н. Шевкуненко, М.Д. Злот-ников, Б.Н. Долго-Сабуров).
г
/
* Г/Ч
/
Рис. 3. Александр Николаевич Веденский (1931-1996 гг.)
Появились первые сообщения о хирургическом лечении посттромботической болезни. Восстановительные и коррегирующие операции при посттромботической болезни, как антирефлюксные, так и шунтирующие, находят свою актуальность в первых сообщениях И.И. Андросова, Р.П. Зеленина, П.Г. Швальба. Появились работы о различных вариантах экстравазальной коррекции несостоятельных кланапов глубоких вен. До наших дней монографии А.Н. Веденского «Варикозная болезнь» и «Посттромботическая болезнь» являются фундаментальными руководствами по хирургическому лечению варикозной и посттромботической болезни. Александр Николаевич Веденский (Рис. 3) располагал наибольшим в мировой практике опытом успешного выполнения операций перекрестного аутовенозного шунтирования у пациентов с одностронними окклюзиями подвздошных вен, трансплантаций венозных клапанов. Метод восстановления функции несостоятельных клапанов лавсановым экстравазальным корректором, разработанный А.Н. Веденским в 70-е гг. прошлого столетия, был признан в нашей стране и за рубежом. Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен в зоне трофических изменений нижней трети голени позволила отказаться от травматичного субфасциального доступа.
Что касается острых илиофеморальных флебо-тромбозов, то лишь немногие хирурги-ученые, такие как Э.П. Думпе, С.Г. Конюхов применяли активную хирургическую тактику лечения. Первопроходцами изучения этого направления стали сотрудники клиники академика
Г
В.С. Савельева, где и была в 1965 г. выполнена первая в стране тромбэктомия.
В 1960-1980 гг. появляются оригинальные фундаментальные исследования, касающиеся как теоретических вопросов венозной гемодинамики, так и хирургической коррекции ее нарушений. Основной идеологией оперативной техники при варикозной болезни и посттром-ботической болезни стали три положения: должен быть ликвидирован патологический вертикальный рефлюкс, устранена патологическая емкость венозного русла и перевязаны несостоятельные перфорантные вены.
Всех хирургов-ученых, чьи научные труды стали настольными для последующих поколений хирургов-флебологов, перечислить невозможно, но некоторые фамилии должны быть названы: Э.П. Думпе, Е.Г. Ябло-ков, М.П. Вилянский, А.Н. Веденский, А.В. Покровский, Л.И. Клионер, П.Г. Швальб, В.Я. Васютков, Г.Г. Сычев, И.А. Беличенко, В.С. Савельев, Н.П. Макарова, Б.Н. Жуков, Р.П. Зеленин, Г.Д. Константинова, М.И. Лыткин, Ю.Л. Шевченко, А.И. Кириенко и др.
С 80-х гг. ХХ века начинается стремительное использование ультразвукового метода исследования венозной анатомии и гемодинамики, потеснив флебографию в рутинном исследовании патологии вен.
В 1996 году академик РАМН и РАН В.С. Савельев (Рис. 4) учредил Фонд «Флебология», который начал подготовку к созданию Ассоциации флебологов России. 15 октября 1997 г. состоялся учредительный Съезд общественной организации Ассоциации флебологов России (АФР). В нем приняли участие ведущие специалисты страны в области флебологии. На Съезде был утвержден устав АФР, избраны руководящие органы общественной организации: Виктор Сергеевич Савельев - Президент, Яблоков Евгений Георгиевич - вице-президент, Кириенко Александр Иванович - исполнительный директор. В последующие годы президентом АФР являлся академик РАН А.И. Кириенко, в настоящее время президентом АФР является профессор НМХЦ им. Н.И. Пирогова Ю.М. Стойко.
В рамках истории развития отечественной флебологии следует также упомянуть о формировании Международного союза флебологов. Одним из сообществ врачей, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями вен, стала «Ассоциация специалистов по заболеваниям ног» (Association of Specialists for Leg Diseases), образованная в Германии в 1909 году. Ассоциация издавала свой журнал, однако носила черты более профессионального, чем медицинского сообщества.
Первое научное общество флебологов создано во Франции в 1947 году - Societe Française de Phlebologie. Первым ее президентом был Габриель Делатер (Gabriel Delater), а первым генеральным секретарем - Раймонд Турне (Raymond Tournay), им же был предложен термин «флебология».
Второй крупной национальной Ассоциацией стала Флебологическая ассоциация Италии (Phlebological
Рис. 4. Академик РАН и РАМН Виктор Сергеевич Савельев (1928-2013 гг.) - основатель Ассоциации флебологов России
Association of Italy), основанная в 1953 году. Одним из ее основных основателей был Марчелло Комель (Marcello Comel).
Существование Национальных флебологических ассоциаций, необходимость в обмене опытом среди специалистов не только в рамках одной страны, но и на международном уровне привело к образованию 24 марта 1959 г. Международного союза флебологов (Union Internationale de Phlebologie, International Union of Phlebology). Политическая изоляция Советского Союза в годы «холодной войны» не позволяла хирургам-ученым в полной мере участвовать в международном научном сообществе, но тем не менее к концу ХХ века это стало возможным.
13 сентября 2001 г. на 14-м Всемирном конгрессе флебологов (Рим) Ассоциация флебологов России под руководством академика РАМН и РАН В.С. Савельева становится членом Международного союза флебологов (UIP).
Сегодня Ассоциация флебологов России - межрегиональная общественная организация, собравшая более 140 специалистов, занимающихся лечением и реабилитацией пациентов с заболеваниями венозной системы со всех регионов РФ. Стратегическими целями Ассоциации являются создание комфортной, доброжелательной профессиональной среды и обеспечение возможностей для самореализации ученых и практиков любого возраста на благо пациентов. Инструментами для реализации стратегии развития Ассоциации являются выпуск профессионального издания, регулярные национальные конференции (следующая Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России «Актуальные вопросы флебологии» пройдет 31 мая - 2 июня 2018 г. в г. Рязань), обеспечение системы принятия клинических
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Яшкин М.Н., Цыплящук А.В.
СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ И ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ
рекомендаций, эффективное представление Ассоциации на международном уровне.
В 2017 г. Ассоциацией флебологов России проведен опрос среди ее членов, целью которого явилось определение настоящего положения флебологической помощи в России. В опросе приняли участие 108 из 140 членов АФР из 26 регионов, 8 округов РФ. Штатная структура врачей-флебологов по округам РФ (Рис. 5) показывает, что наибольшая концентрация специалистов находится в Центральном и Северо-Западном округах. Соответственно, в крупных городах количество специализированных флебологических Центров составляет не менее трех (71% опрошенных респондентов) (Рис. 6). Об эффективности специализированных Центров говорит высокая оперативная флебологическая активность. Так, 43% пациентов от общего количества первичных консультаций получает тот или иной вид хирургической помощи. Всего за 2016 г. выполнено 22625 хирургических в мешательств на венозной системе, максимальное количество операций в одной клинике - 1500, среднее количество операций в одной клинике за год - 418. Следует отметить, что подавляющее количество операций при венозной патологии выполняется в амбулаторных условиях. Это обусловлено бурным развитием минимально инвазивных методик - склероте-рапии, эндовенозной лазерной облитерации, эндовеноз-ной радиочастотной абляции, минифлебэктомии (Рис. 7). Помимо амбулаторных операций, стационарного лечения требуют пациенты с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, посттромботической болезни, артерио-венозными мальформациями. Суммарно, по отчетам флебологических клиник в 2016 г. выполнено 5577 комбинированных флебэктомий (в 27 клиниках не выполняется), 11938 эндовенозных лазерных облитераций (в 8 клиниках не выполняется), 2322 эндовенозных радиочастотных абляций (в 39 клиниках не выполняется), 2558 стволовых пенных (foam-form) склерооблитераций (в 15 клиниках не выполняется, 230 прочих операций (к ним относятся операции при тромбозах глубоких вен, открытые операции при посттромботической болезни), 47 эндоваскулярных стентирований глубоких вен. Следует отметить, что венозное стентирование выполняется только в 3 клиниках РФ. Полученные данные говорят о следующей тенденции: большая часть оперативных пособий эффективно проводятся в амбулаторных условиях, наиболее часто хирурги используют эндовенозную лазерную облитерацию.
С 2007 г. издается журнал Ассоциации - «Флебология», который выходит 4 раза в год. В 2017 г. журнал «Флебология» - лучший в РИНЦ среди журналов хирургического профиля, импакт-фактор 1.220. Также с 2017 г. журнал включен в международную базу данных SCOPUS.
Ассоциация флебологов России активно сотрудничает с Европейской коллегией флебологов (European College of Phlebology), президентом которой является Эберхард Рабе (Eberhard Rabe). Целью коллегии является
Центральный 21(40,35%)
Северо-Западный 11(19,30%)
Южный 2(3,51%)
Северо-Кавказский 1(1,75%)
Приволжский 11(19,30%)
Уральский 2(3,51%)
Сибирский 5(8,77%)
Дальневосточный 2(3,51%)
Рис. 5. Штатная структура врачей-флебологов по округам РФ
Более 3
71,43%
В 71,43% крупных городах имеется более 3 флебологических Центров!
Рис. 6. Количество специализированных флебологических Центров в крупных городах РФ
J?
£ <v «jfc «sS* « , ж
> сф .i®4 лО4 Js§> KV
# ,
¿Г
/ <
/V j
J
# А
" /
Рис. 7 Методы амбулаторного лечения хронических заболеваний вен, используемые в большинстве специализированных флебологических клиник
объединение специалистов, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями вен, появление «флебологии» как отдельной специальности. Пять представителей Ассоциации флебологов России делегированы в Комитет Европейской коллегии флебологов для подготовки Европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний вен, планирующиеся к выходу в 2018 году.
Перспективными направлениями современной
флебологии в настоящее время являются:
1. Бесконтрастные методы диагностики заболеваний вен, такие как магнитно-резонансная флебография, внутрисосудистый ультразвук;
2. Исследов ание патогенез а в арикозной трансф ормации вен. Не прекращаются исследования возможностей фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции;
3. Термические и нетермические методы облитерации несостоятельных вен. Вошедшие в клиническую практику термические методы лечения хронических заболеваний вен, такие как эндовенозная лазерная и радиочастотная абляция дали толчок к разработке нетермических методов ликвидации рефлюкса - химической и механо-химической абляции;
4. Органосохраняющая хирургия варикозной болезни. Гемодинамические исследования развивают две концепции теории распространения рефлюкса - «восходящего» и «нисходящего» путей, что, соответственно, отражается в методиках «органосохраняющей» хирургии варикозной болезни;
5. Эндов аскулярные и гибридные операции на глуб оких венах. Появление новых моделей стентов, дает возможность эффективно выполнять эндоваскулярные и гибридные операции на глубоких венах;
6. Реконструктивная хирургия глубоких вен;
7. Фармакотерапия венозных тромбоэмболических осложненией;
8. Фармакотерапия хронических заболеваний вен;
9. Минимально инвазивные стационар-замещающие технологии. Немаловажно, что высокие технологии позволяют выполнять весь лечебно-диагностический спектр в амбулаторных условиях (почти у 80% пациентов).
В Пироговском Центре флебологическая служба располагает всеми современными методами диагностики венозной патологии и оборудованием для выполнения эндоваскулярных вмешательств при варикозной и посттромботической болезни (эндовенозная лазерная облитерация, эндовенозная радиочастотная абляция, все виды склеротерапии, тромбэктомия, эндоваскулярное стентирование глубоких вен, имплантация временных и постоянных кава-фильтров, резекция венозных аневризм, реконструктивные и коррегирующие операции на глубоких венах). Опыт Пироговского Центра с применением эндоваскулярных методик в лечении хронических заболеваний вен является одним из самых значительных в России. За год выполняется более 2000 выше представленных операций. В структуру Флебологической службы Пироговского Центра входят отделение сосудистой хирургии, отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, хирургические отделения КДЦ «Измайловский» и «Арбатский». Более 5000 пациентов в год получают консультативную и амбулаторную помощь, что позволяет тщательно отслеживать отдаленные результаты как оперативного, так и консервативного лечения. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения наших пациентов позволяет проводить научные исследования, что отражается в многочисленных выступлениях сотрудников Пироговского Центра на конференциях, симпозиумах, мастер-классах, публикациях статей, монографий, методических рекомендаций, подготовке диссертационных работ.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
