CC BY
135
HEMATOLOGY
ГЕМАТОЛОГИЯ
© КИШКУН А.А., СИНЯК М.Ю., 2021
Кишкун А.А., Синяк М.Ю.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОЭ
ООО «Алифакс», 125367, Москва, Россия
В исследовании представлен исторический анализ проблем стандартизации методов определения СОЭ. Приведены современные подходы к автоматизации исследования СОЭ. Показано, что решение проблем стандартизации методов определения СОЭ лежит в плоскости регулярного проведения внутрилабораторного контроля качества. В соответствии с принципами доказательной медицины даны рекомендации по использованию методов определения СОЭ в клинической практике.
Ключевые слова: методы определения СОЭ; стандартизация СОЭ; автоматизация СОЭ; внутрилабораторный контроль качества.
Для цитирования: Кишкун А.А., Синяк М.Ю. Стандартизация методов определения СОЭ. Клиническая лабораторная диагностика. 2021; 66 (5): 271-278. DOI: http://dx.doi.org/10.51620/0869-2084-2021-66-5-271-278
Kishkun A.A., SiniakM.Yu.
STANDARDIZATION OF METHODS FOR DETERMINING ESR LLC «Alifax», 125367, Moscow, Russia
The study presents a historical analysis ofthe problems ofstandardization ofmethodsfor determining ESR. The modern approaches to the automation of ESR research are presented. It is shown that the solution to the problems of standardization of methods for determining ESR lies in the plane of regular intra-laboratory quality control. In accordance with the principles of evidence-based medicine, recommendations are given on the use of methods for determining ESR in clinical practice.
Key words: ESR determination methods; ESR standardization; ESR automation; in-laboratory quality control. For citation: Kishkun A.A., Siniak M.Yu, Standardization of methods for determining ESR. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics). 2021; 66 (5): 271-278 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.51620/0869-2084-2021-66-5-271-278
For correspondence: Kishkun AlexeyAlexeevich, Dr. biol. sciences, Honored Doctor of Russia Federation; e-mail: kishkunaa@ yandex.ru
Information about authors:
KishkunA.A., https://orcid.org/0000-0002-1546-9480; Siniak M.Yu, https://orcid.org/0000-0002-1357-560X. Acknowledgment. The study had no sponsor support. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 30.03.2021 Accepted 21.04.2021
Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) является одним из старейших, широко и часто используемым в клинической практике лабораторным тестом. СОЭ входит в состав показателей общеклинического анализа крови. В европейских странах СОЭ назначается 20% амбулаторных пациентов, и составляет более 16% всех лабораторных анализов крови [1].
Данные обзорных публикаций в международных клинических изданиях показывают, что СОЭ, по-прежнему, широко используется как для диагностики заболеваний, так и для наблюдения за пациентами [2, 3]. Этот тест считается полезным для мониторинга воспалительных заболеваний, в частности ревматоидного артрита.
СОЭ является не до конца понятным физико-химическим феноменом. Процесс характеризуется 3 различными фазами: 1) агрегации, в которую отрицательно заряженные эритроциты соединяются в столбики; 2) седиментации (оседания) - быстрое появление эритро-плазматической границы - продолжение формирования столбиков эритроцитов и их оседание; 3) уплотнения (упаковки) - завершение агрегации эритроцитов и оседания столбиков эритроцитов на дне пробирки.
Несмотря на длительное использование в клинической и лабораторной медицине, СОЭ является тестом очень низкого качества. Он плохо измеряет то, что должен измерить, часто измеряет то, чего не должен, и ненадежен. Рабочая группа Международного
Для корреспонденции: Кишкун Алексей Алексеевич, д-р мед. наук, засл. врач РФ; e-mail: kishkunaa@yandex.ru
ГЕМАТОЛОГИЯ
совета по стандартизации в гематологии показала, что повторные тесты определения СОЭ один пациент - один и тот же - образец имели величину отклонения в 44% при значениях, близких к верхнему пределу «нормального» [4]. Анализ результатов контроля качества, проведенный этой рабочей группой, при использовании одного и того же контрольного материала, показал различия в результатах метода Вестергре-на выше 40% (286 лабораторий), а в других методах, основанных не на принципах метода Вестергрена -142% (376 лабораторий).
1. История теста. В 1897 г. польский врач-терапевт Эдмунд Бирнацкий (Edmund Biemacki) [5] впервые показал, что скорость, с которой оседают красные тельца, может помочь идентифицировать болезнь пациента, и что повышенная скорость оседания эритроцитов у больных людей обусловлена присутствием фибриногена». Позже, в 1918 г., шведский патолог и гематолог Роберт (Робин) Санно Фареус (Robin Fahraeus) [6] продолжил работу Э. Бирнацкий, первоначально использовав скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в качестве теста на беременность.
Альф Вильгельм Альбертссон Вестергрен (Alf Westergren) [7], шведский терапевт, предложил свою методику проведения СОЭ и показал полезность теста для определения прогноза у пациентов с туберкулезом. Разработанный А. Вестергреном метод измерения СОЭ стал широко использоваться в клинической практике, и был назван в его честь.
В классическом методе Вестергрена используют стандартные капилляры из стекла или пластика длиной 300 мм ± 1,5 мм (рабочей является длина капилляра 200 мм), диаметром - 2,55 мм ± 0,15 мм, что повышает чувствительность метода. Время измерения - 1 ч. Для анализа может быть использована как венозная, так и капиллярная кровь. Пробу венозной (капиллярной) крови смешивают с 5% раствором натрия цитрата в соотношении 4:1. В 1973 г. Международным комитетом по стандартизации в гематологии метод Вестергрена был принят в качестве эталонного метода для определения скорости оседания эритроцитов [8].
У нас в стране широкое распространение получил метод Т.П. Панченкова [9]. В этом методе используется стандартный стеклянный капилляр длиной 172 мм (рабочей является длина капилляра 100 мм), наружным диаметром 5 мм и диаметром отверстия - 1,0 мм. В качестве антикоагулянта используется раствор натрия цитрата.
В 1935 г. американский гематолог Максвелл Май-ер Винтроуб (M.M. Wintrobe) [10] предложил свой метод определения СОЭ, который одно время получил широкое распространение. В методе М. Винтро-уба использовался более короткий капилляр (100 мм) и другой антикоагулянт (оксид аммония и оксалат калия). Метод обладал более высокой чувствительностью при умеренных повышениях СОЭ, но давал много ложноположительных результатов, в то время как метод А. Вестергрена более чувствителен к изменениям СОЭ при высоких значениях и является более полезным, когда СОЭ используется для оценки реакции на проводимое лечение при таких заболеваниях,
как височный артериит. Поэтому в дальнейшем от применения метода М. Винтроуба отказались.
С внедрением в клиническую практику вакуумных систем для определения СОЭ стали использовать вакуумные пробирки с 0,105 моль/л (3,13%) трина-трийцитрат лимонной кислоты в соотношении кровь/ антикоагулянт 4:1. При этом рабочая длина вакуумной пробирки составляла 100 мм. При этом диаметр пробирки у разных производителей мог существенно отличаться.
В дальнейшем, метод А. Вестергрена был подвергнут различным модификациям. В одних методах стали использовать укороченное время постановки СОЭ (15-30 мин), в других использовали установку капилляра не вертикально, а под углом, в третьих, в качестве антикоагулянта применяют ЭДТА.
В последние десятилетия в практику КДЛ пришли технологии автоматизации СОЭ. Наиболее простые анализаторы осуществляют простое измерение результата анализа через 1 ч или меньшее время. Более сложные автоматизируют взятие пробы крови с антикоагулянтом из пробирки, разведение ее тринатрийцитратом лимонной кислоты, заполнение капилляра кровью и измерение результата. Появились анализаторы, полностью автоматизирующие все процедуры определения СОЭ, и использующие принципы, совершенно отличные от метода Вестер-грена (например, центрифугирование или фотометрия агрегации).
Новые методы определения СОЭ позволили значительно быстрее получать результаты анализа, обеспечили безопасность специалистов лаборатории, значительно снизили трудовые затраты на проведение анализа, а некоторые позволили отказаться от вакуумных пробирок для взятия проб крови на СОЭ.
Разнообразие методов определения СОЭ привело к увеличению расхождений в результатах исследований, что затрудняет их сравнение. Использование в практике лабораторий различных метод определения СОЭ, новых технологий и средств автоматизации обостряют проблему стандартизации этого метода исследования для лабораторий нашей страны.
2. Классификация методов определения СОЭ. В настоящее время только 28% КДЛ используют в своей работе немодифицированный метод Вестергрена, в то время как 72% -модифицированные методы [4]. Международный комитет по стандартизации в гематологии (International Committee for Standardization in Haematology -ICSH) классифицирует методы определения СОЭ на 3 группы:
1) метод Вестергрена - референсный метод (золотой стандарт);
2) модифицированные методы Вестергрена - методы, основанные на методологии Вестергрена с некоторыми модификациями, например, более коротким временем анализа, без использования тринатрийци-трата лимонной кислоты в качестве антикоагулянта, с использованием других добавок в качестве антикоагулянта.
3) альтернативные методы определения СОЭ (основанные не на методе Вестергрена) - анализа-
торы, использующие новые технологии, такие как центрифугирование или фотометрическое измерение агрегации.
Поскольку модифицированные и альтернативные методы не обязательно измеряют те же патофизиологические процессы, что и метод Вестергрена, ICSH рекомендует производителям четко обозначить эти методы как модифицированные или альтернативные методы.
Непрерывная разработка и внедрение в практику КДЛ модифицированных и альтернативных методов измерения СОЭ обуславливает необходимость разработки универсальных рекомендаций, которые служили бы основой для внедрения этих методов в повседневную практику. Автоматизация измерения СОЭ на фоне роста количества лабораторных анализов в КДЛ, при одновременном повышении безопасности пациентов и специалистов лаборатории являются объективным требованием времени. Очевидно, что стандартизация методов и сопоставимость результатов измерения СОЭ стали проблемой.
3. Методы автоматизации определения СОЭ. На результаты определения СОЭ классическим методом Вестергрена и другими методами могут оказывать существенное влияние ряд факторов преанали-
HEMATOLOGY
тического и аналитического этапов (не связанных с заболеванием пациента) производства лабораторных анализов:
1) температура в помещении где проводится анализ (повышение температуры в помещении на 1°С увеличивает СОЭ на 3%);
2) время хранения пробы (не более 4 ч при комнатной температуре);
3)используемый антикоагулянт;
4) вертикальность установки капилляра;
5) длина капилляра;
6) внутренний диаметр капилляра;
7) степень разведения крови антикоагулянтом;
8) величина гематокрита (низкие значения гемато-крита, ниже 35%, могут вносить искажения).
В целях снижения влияние этих факторов на результаты СОЭ были предприняты усилия по автоматизации анализа. Для автоматизации СОЭ используются специальные приборы - анализаторы СОЭ. Технологическим преимуществами автоматизированного измерения СОЭ являются:
1) быстрота выполнения процедуры;
2) уменьшение числа ручных манипуляций;
3) стандартизация условий проведения анализа;
4) возможность проведения контроля качества.
Частичный перечень анализаторов СОЭ и их принципы измерения результатов
Анализатор Производитель Принцип измерения
Excyte M Vital Diagnostics, Lincoln, США Пробу крови разбавляют цитратом натрия в 120 мм пластиковых вакуумных пробирках. Измерение седиментации через 30 мин, математически скорректированное до 1-часового СОЭ по Вестергрену
iSED Alcor Scientific Inc., Smithfield, США Фотометрическое измерение агрегации эритроцитов. Результаты сопоставлены с методом Вестергрена
Roller 20 Alifax S.r.L., Polverara, Италия Используется капиллярная фотометрическо-кинетическая технология. Кровь из пробы с ЭДТА поступает в капилляр, где ускоряется через контур «остановленного потока», который вызывает осаждение эритроцитов. Результаты преобразуются в значения Вестергрена и доступны в течение 20 с
Sedimatic 100 Analysis Instrument AB, Broma, Швеция Измеряет оседание эритроцитов в специальной вакуумной пробирке для определения СОЭ с цитратом натрия
Sedisystem Becton Dickinson, Meylan Cedex, Франция Пробирки Seditainer для СОЭ помещаются в системную стойку; пробы перемешиваются. Камера измеряет начальную высоту столба крови и показание конечного уровня седиментации через 20 мин. Результаты преобразуются полиномиальной экстраполяцией для корреляции с традиционным методом Вестергрена
Seditainer Becton Dickinson Vacutainer Systems, Oxford, Великобритания Проба крови берется в силиконизированную 100-миллиметровую стеклянную вакуумная пробирку, содержащую антикоагулянт. Пробирки помещаются в измерительный штатив и через 1 ч отмечают показание конечного уровня седиментации
Starrsed Auto Compact Mechatronics Manufacturing BV, Zwaag, Нидерланды Измеряет СОЭ в специальных капиллярах с использованием цельной крови, разведенной цитратом. Полностью закрытая, автоматизированная система. Седиментацию измеряют через 30 мин и экстраполируют до значений 60 мин
Streck ESR Auto Plus Streck, Omaha, США Измерение седиментации через 30 мин, математически скорректированное до результата, сравнимого с 1 часовым Вестергрена
Test 1 Alifax S.r.L., Polverara, Италия Используется капиллярная фотометрическо-кинетическая технология. Кровь из пробы с ЭДТА поступает в капилляр, где ускоряется через контур «остановленного потока», который вызывает осаждение эритроцитов. Результаты преобразуются в значения Вестергрена и доступны в течение 20 с
Vesmatic Cube 200 Diesse Diagnostica Senese, Siena, Италия Использует стандартные вакуумные пробирки с ЭДТА; пробы крови устанавливают в анализатор. Камера измеряет начальную высоту столба крови и показание конечного уровня седиментации через 20 мин. Результаты преобразуются в единицы Вестергрена
ГЕМАТОЛОГИЯ
Вместе с тем, принципы работы анализаторов СОЭ различных производителей существенно отличаются. В таблице представлен частичный перечень анализаторов для определения СОЭ.
Ves-Matic Cube 200 - это закрытый автоматический анализатор СОЭ, который выполняет исследование из первичных вакуумных пробирок с ЭДТА. Метод, используемый в анализаторе, основан на модифицированной методике Вестергрена. СОЭ определяется с помощью оптической разницы высоты столбика эритроцитов до и после седиментации за 20 мин. Последующие результаты анализатор выдает каждые 18 с. Результаты корректируются с поправкой на температуру, а также математически преобразуются в значения по Вестергрену.
Анализатор СОЭ Starrsed Auto Compact представляет собой полностью автоматизированную систему. Для определения СОЭ используется проба крови с К2-ЭДТА, взятая в вакуумную пробирку. Для анализа достаточно 3 мл крови. Анализатор с помощью вакуумного насоса разбавляет пробу крови с ЭДТА - к 1,6 мл крови добавляет 0,4 мл 3,8% раствора тринатрийци-трата лимонной кислоты, а затем заполняет капилляр Вестергрена (200 мм). Результат анализа измеряется через 30 мин. Для измерения результата используется оптическая система с длиной регистрационной волны 950 нм. С помощью корреляционной кривой результаты анализа преобразуются в 1-часовое измерение. Конечный результата анализа получают в мм/ч с учетом коррекции температуры (приводятся к 18°С).
Анализаторы Ves-Matic Cube 200, Starrsed Auto Compact и ряд других, приведенных в таблице используют методологию модифицированных методов Вестергрена.
Анализаторы Test 1 производства фирмы Alifax S.r.L. и iSED компании Alcor Scientific, используют технологию кинетического измерения агрегации эритроцитов, отличную от метода Вестергрена. Теоретическим основанием данного метода определения СОЭ служит агрегационная модель оседания эритроцитов, объясняющая этот процесс образованием агрегатов эритроцитов при адсорбции на них макромолекул, способствующих их адгезии, и оседанием агрегатов в соответствии с законом Стокса. Согласно данному закону, частица, плотность которой превышает плотность среды, оседает под действием силы тяжести с постоянной скоростью. Скорость оседания пропорциональна квадрату радиуса частицы, разнице ее плотности и плотности среды, и обратно пропорциональна вязкости среды [11].
Test 1 - это полностью автоматический анализатор СОЭ производительностью до 180 проб/ч. Для анализа используется кровь из вакуумных пробирок с ЭДТА, тех же, которые поступают на гематологические анализаторы. Вакуумные пробирки загружаются в анализатор (в специальные штативы), и все дальнейшие процедуры анализа выполняются в автоматическом режиме. Первоначально штативы с вакуумными пробирками тщательно перемешиваются со скоростью вращения 60 об/мин. Затем образец крови, извлеченный непосредственно из вакуумной пробирки с помощью закрытой аспирационной иглы, поступает в капилляр-
ную трубку, где ускоряется, а затем останавливается (технология «остановленного потока»). Остановка пробы в капилляре вызывает агрегацию (оседание) эритроцитов. Для регистрации агрегации используется инфракрасный микрофотометр с длиной волны 650 нм. Импульсы, измеренные за единицу времени, затем используются для определения кривой седиментации для каждого образца с помощью математического алгоритма. Среднее уменьшение сигнала за единицу времени, называемое средним сигналом, и квадратный корень интегрального сигнала были преобразованы в сопоставимые значения с данными метода Вестергрена с помощью модели линейной регрессии. Технология «остановленного потока» позволяет уменьшить время получения результата до 20 секунд. Важным преимуществом анализатор служит то, что все измерения осуществляются при постоянной температуре 37°С, которая является золотым стандартом для определения большинства аналитов.
Автоматический анализатор Roller 20 позволяет определять СОЭ в капиллярной и венозной крови, так как имеет 2 аналитических контура. Анализатор может работать как с вакуумными пробирками, так и с первичными микропробирками с ЭДТА для капиллярной крови. Одновременная загрузка анализатора составляет до 20 проб, производительность - до 75 тестов/ч.
Анализаторы компании Alifax S.r.L. измеряют кинетику агрегации эритроцитов, благодаря этому, данная методика способна устранить влияние факторов преаналитического и аналитического этапов, присущие классическому методу Вестергрена и модифицированным методам, а также ряду анализаторов СОЭ, основанных на оседании.
В настоящее время активно разрабатывается уникальная рабочая станция для измерения СОЭ и определения других гематологических показателей (подсчета числа эритроцитов, лейкоцитов, определения концентрации гемоглобина и др.) в одной пробе крови.
Таким образом, существуют 2 подхода к автоматизации СОЭ, первый основан на автоматизации модифицированных методов Вестергрена, второй - автоматизации альтернативных методов определения СОЭ.
4. Стандартизация методов определения СОЭ.
Анализ, используемых методов и подходов к их автоматизации, показывает, что клиническая практика остро нуждается в стандартизации методов определения СОЭ. Вместе с тем, история стандартизации этого метода быстрее свидетельствует о не том, как ее решить, а о том, как ее не решить.
В мире существуют 2 некоммерческих профессиональных организации, которые на протяжении более 40 лет пытаются решить проблему стандартизации метода определения СОЭ. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS; теперь называется Институтом клинических лабораторных стандартов - Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI) и Международный комитет по стандартизации в гематологии (International Committee for
Standardization in Haematology - ICSH) неоднократно предпринимали усилия по стандартизации методов определения СОЭ.
В 1973 г. Международный комитет по стандартизации в гематологии, а в 1977 г. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам рекомендовали метод Вестергрена в качестве референсного метода для определения СОЭ [8, 12]. В качестве антикоагулянта был рекомендован дигидрат тринатрийци-трата лимонной кислоты, определены требования к параметрам капилляра для измерения СОЭ (стеклянный капилляр длиной 300 мм с четко маркированным и нумерованным шагом 10 или менее мм от 0 до 200мм, внутренним диаметром 2,55 ± 0,15 мм).
В 1977 г. ICSH внес некоторые изменения в предыдущие рекомендации [13]. Самым важным моментом в обновленной версии было то, что для рутинных методов было допустимо использовать пластиковые капилляры и этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА) в качестве антикоагулянта. Пробу крови, взятую с ЭДТА необходимо было развести дигидрат тринатрийцитратом лимонной кислоты в точной пропорции 4:1.
Следующие рекомендации ICSH вышли в 1988 г. [14]. В этой публикации был представлен стандартизированный метод. В стандартизованном методе использовались неразбавленные образцы крови с ЭД-ТА, а проведение анализа должно было выполняться в стандартных условиях в капилляре Вестергрена. Полученные результаты анализа сопоставлялись со стандартным (референсным) методом Вестергрена следующим образом: (результаты неразбавленного образца крови с ЭДТА х 0,86) - 12. Конечный результат должен выражаться в мм/ч. В рекомендациях была описана методика сравнения рутинных или используемых в лаборатории методов определения СОЭ со стандартизированным методом.
Последние рекомендации ICSH по измерению СОЭ были опубликованы в 1993 г. [15]. В качестве эталонного метода для определения СОЭ рекомендовалось использовать пробы крови с ЭДТА. Стандартизованный (референсный) метод был описан как такой же, как и эталонный метод, за тем исключением, что для рефе-ренсного метода Вестергрена можно было использовать стеклянные и пластиковые капилляры. Основная причина применения обоих методов заключалась в их использовании для проверки, контроля качества и установления сопоставимости результатов, полученных другими методами.
В 2011 г. ICSH опубликовал обзор, в котором перечислены конкретные подробности эталонного метода для определения СОЭ [16].
Длительная история разработки рекомендаций ICSH по стандартизации методов определения СОЭ показывает, что они имеют много недостатков, имеют весьма относительную ценность для практических лабораторий и скорее подстраивались под непрерывный поток различных модификаций методов измерения СОЭ, чем пытались решить проблему.
Параллельно Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS) и его приемником Институтом клинических лабораторных
HEMATOLOGY
стандартов (CLSI) разрабатывались стандарты в отношении методов определения СОЭ. Следует констатировать, что CLSI более целенаправленно пытался решить проблему стандартизации.
В 2011 г. CLSI опубликовал 5-е издание стандарта (H02-A5) «Процедуры проведения теста на скорость оседания эритроцитов» [17]. Этот документ является пересмотром четвертого издания утвержденного стандарта, который был опубликован в декабре 2000 года. Примечательно, что этот стандарт использует унифицированный подход для оптимального использования всех существующих методов СОЭ и рекомендует стандартизированный метод с использованием разбавленной крови. С этой целью в документе изложены необходимые детали для работы этого нового стандартизированного метода (в основе методология Вестергрена) на разведенных образцах крови (4:1) для определения СОЭ. Также описывается обеспечение качества и оценка других методов измерения СОЭ, включая процедуры подготовки эталонного материала свежей крови для использования в лаборатории или изготовления приборов СОЭ. Кроме того, стандарт предоставляет руководство по валидации, верификации, контролю качества и контролю качества измерительных приборов СОЭ и связанных с ними средств контроля.
Стандарт предназначен для использования производителями анализаторов СОЭ, клиническими лабораториями, аккредитующими организациями и регулирующими органами.
В качестве «золотого стандарта» утверждена новая методика определения СОЭ (пересмотрен классический метод Вестергрена):
1) венозная кровь берется в вакуумные пробирки с К2-ЭДТА или К3-ЭДТА;
2) использование натрия цитрата (4:1) неприемлемо для определения СОЭ;
3) время хранения пробы крови после взятия - не более 4 ч при комнатной температуре; при хранении крови при +4°С СОЭ можно исследовать в течение 24 ч, но перед выполнением анализа пробу крови необходимо прогреть до комнатной температуры;
4) исследование СОЭ должно выполняться при 18-25°С;
5) перед проведением анализа проба крови должна быть тщательно перемешана;
6) капилляр Вестергрена наполняют пробой венозной крови;
7) время измерения результата 60±1 мин.
Проба крови с ЭДТА имеет несколько преимуществ:
1) сохраняет морфологию эритроцитов;
2) не влияет на механизмы, которые приводят к осаждению эритроцитов;
3) повышает стабильность пробы крови;
4) не вызывает проблем, связанных с разведением пробы крови цитратом натрия.
Любой другой метод определения СОЭ, перед его использованием в лаборатории в обязательном порядке должен быть подвергнут сравнению с «золотым стандартом» (эталонным методом). Кроме этих требований любой метод определения СОЭ в лаборато-
ГЕМАТОЛОГИЯ
рии должен сопровождаться проведением следующих процедур контроля качества:
1) проведением 3-х уровневого контроля качества с использованием контрольных материалов или
2) внутренним статистическим контролем качества, основанным на постоянном усреднении результатов измерения проб пациентов;
3) участием во внешнем контроле качества.
4) контролем функциональных возможностей считывающих датчиков анализатора во время каждой промывки.
Лаборатория может использовать любой метод определения СОЭ отвечающего этим требованиям.
В 2017 г. группа экспертов ICSH опубликовала рекомендации по созданию уникального протокола ва-лидации для методов определения СОЭ и предпосылок для контроля качества и представления результатов, чтобы обеспечить сопоставимость с эталонным методом [4]. Протокол валидации которой позволит специалистам лабораторий провести объективную оценку того, может ли конкретный модифицированный или альтернативный метод СОЭ применяться в лаборатории.
Минимальные процедуры проверки для новых модифицированных и альтернативных методов измерения СОЭ включают:
1) проведение сравнительного исследования метода «золотого стандарта» и нового метода или анализатора, чтобы определить их пригодность для разных групп пациентов;
2) проверить путем сравнения двух методов контрольные диапазоны, предоставленные производителем.
ICSH рекомендует рассматривать для практики лабораторий только методы, валидированные в соответствии с этими определенными критериями. Производители должны четко указать, можно ли проследить результаты, полученные на их инструментах, по методу Вестергрена.
Несмотря на эти усилия, стандартизация и сопоставимость методов СОЭ оставались неудовлетворительными. В первую очередь это обусловлено тем, что Международный комитет по стандартизации в гематологии (ICSH) и Институт клинических лабораторных стандартов (CLSI) основные усилия направил не на строгую регламентацию процедур контроля качества при использовании методов СОЭ, а регламентацию и приведения к единому стандарту разнообразных методов определения СОЭ. Добиться этого не удалось, кроме того в результате этих усилий классический метод Ве-стергрена перестал быть золотым стандартом, подвергся модификации, и от оригинальной методики постановки СОЭ в настоящее время остался только капилляр Вестергрена. В связи с этим Международная организация по стандартизации (ISO) в настоящее время разрабатывает международный стандарт по методам определения СОЭ.
5. Контроль качества при определении СОЭ. Внутрилабораторный контроль качества (ВКК) является ключевой процедурой обеспечения качества результата лабораторного исследования на аналити-
ческом этапе. В КДЛ проведение ВКК регламентируется следующими документами:
1) приказом Минздрава РФ № 45 от 07.02.2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»;
2) Отраслевым стандартом (ОСТ 91500.13.00012003) «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов»;
3) ГОСТ Р 15333 2-2008. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов.
В Приказе Минздрава РФ от 07.02.2000 г. № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» указывается, что ВКК состоит в постоянном (повседневном, в каждой аналитической серии) проведении контрольных мероприятий: исследовании проб контрольных материалов или применении мер контроля с использованием проб пациентов. Целью ВКК является оценка соответствия результатов исследований установленным критериям их приемлемости при максимальной вероятности обнаружения недопустимой погрешности и минимальной вероятности ложного отбрасывания результатов выполненных лабораторией аналитических серий. ВКК обязателен в отношении всех видов исследований, выполняемых в лаборатории.
ОСТ 91500.13.0001-2003 и ГОСТ Р 15333 2-2008 констатируют, что ВКК обязателен в отношении всех видов количественных исследований, выполняемых в лаборатории для которых разработаны контрольные материалы. Если для количественного метода контрольные материалы недоступны, рекомендуется использование других способов контроля качества с использованием проб пациентов: метод оценки воспроизводимости измерений аналита «по дубликатам», «по ежедневным средним».
Большим недостатком метода Вестергрена и модифицированных методов является отсутствие возможности осуществлять доступный ВКК. Правильнее говорить об отсутствии доступных коммерческих контрольных материалов 3-х уровней. Вместе с тем, результаты исследования параллельно тестируемых проб, проведенные Национальной академией клинической биохимии и стандартизации США показали достаточно высокую аналитическую вариацию даже для определения СОЭ методом Вестергрена - 18,99% [18]. Данные многих других публикаций свидетельствуют о том, что такой контроль в отношении метода Вестергрена является объективной необходимостью [19]. Поэтому проблема проведения ВВК в отношении методов измерения СОЭ в настоящее время является самой острой для практики лабораторий.
В 5-м издании (H02-A5) стандарта CLSI указывается на обязательность проведения 3-х уровнево-
го контроля качества с использованием контрольных материалов для применения метода измерения в лаборатории. Не смотря на то, что в стандарте указывается, что ВКК можно проводить внутренним статистическим контролем качества, основанным на постоянном усреднении результатов измерения проб пациентов. В реальности ежедневно такой контроль выполнить практически очень сложно и трудозатратно.
Если объективно рассмотреть состояние и возможность проведения ВКК (согласно регламентирующим документам) в отношении применяемых в нашей стране методов измерения СОЭ, то необходимо констатировать, что только в отношении альтернативного метода, основанного на измерении агрегации эритроцитов, этот контроль качества можно практически осуществить в полном объеме. Корреляция данной технологии с классическим методом Вестергрена составляет 94-99% [20, 21].
Для калибровки анализаторов компании Alifax и проведения регулярного контроля качества используются специальные латексные частицы. Наборы ла-тексных контролей трех уровней выпускаются готовыми к использованию - низкий (3-6 мм/ч), средний (23-33 мм/ч) и высокий (60-80 мм/ч). На основании исследования контрольных материалов строится карта Леви-Дженнингса, а результаты регулярного ВКК оценивают согласно правилам Westgard.
В эпоху сертификации и аккредитации лабораторий, обеспечение качества результатов лабораторных исследований, в том числе СОЭ должно быть документировано. Не смотря на то, что измерение СОЭ должно проводится со свежей пробой крови и ограничено во времени, на рынке представлено несколько стабилизированных образцов человеческой крови в качестве контрольных материалов для практики лабораторий. Проблему контрольных материалов для измерения СОЭ необходимо решать. Несколько десятилетий назад она стояла также остро в отношении гематологических анализаторов.
Заключение. История стандартизации методов измерения СОЭ привела к коренному изменению классического метода Вестергрена и использованию в практике лабораторий множества его модификаций, а также альтернативных методов. Вместо дигидрат тринатрийцитратом лимонной кислоты в качестве антикоагулянта, в эталонном методе стали применять ЭДТА, что привело к возможности исследовать пробу крови в течение 24 ч. Требование времени к снижению затрат на проведение лабораторных исследований при одновременном повышении безопасности пациентов и специалистов лаборатории указывает на то, что без автоматизации измерения СОЭ обойтись невозможно.
В настоящее время в лабораториях нашей страны используется множество модифицированных и альтернативных методов измерения СОЭ. Очевидно, что для реальной клинической практики необходимости в этом нет. Для клинической практики остро стоит вопрос качества результатов измерения СОЭ, их воспроизводимости и точности. Без систематического и полного ВКК решить проблему качества СОЭ не удастся.
HEMATOLOGY
Процедура ВКК в нашей стране строго регламентирована, однако в отношении большинства методов измерения СОЭ не работает. Приведенный выше анализ показал, что только метод агрегации эритроцитов соответствует требованиям по верификации и вали-дации аналитических измерительных процедур, хорошо стандартизирован и может быть легко встроен в менеджмент качества и аккредитации деятельности медицинских лабораторий.
В заключение необходимо отметить, что, несмотря на широкое применение в клинической практике, определение СОЭ имеет ограниченное диагностическое значение. Вместе с тем, большинство авторитетных экспертов в области клинической медицины, однозначно указывают на то, что диагностические возможности этого метода используются далеко не полностью, и основная проблема для практики отечественных лабораторий лежит в плоскости методических особенностей постановки теста и их качества. Если в отношении используемого в лаборатории метода измерения СОЭ не может быть выполнена процедура ВКК, то от использования метода в клинической практике полезней отказаться.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-8, 12-21 см . REFERENCES)
9. Панченков Т.П. Определение оседания эритроцитов при помощи микрокапилляра. Врачебное дело. 1924; 16-17: 695-7. 11. Чижевский А.Л. Биофизические механизмы реакции оседания эритроцитов. Новосибирск: Наука; 1980.
REFERENCES
1. Hjortdahl P. Use of laboratories at a municipal health center. An analysis of volume, type of tests and economy. Tidsskr.. Nor Laege-foren. 1989; 109: 1056-8.
2. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin. Arthritis Rheum. 2000; 30: 17-24.
3. Wolfe F., Pincus T. The level of inflammation in rheumatoid arthritis is determined early and remains stable over the longterm course of the illness. J. Rheumatol. 2001; 28: 1817-24.
4. Kratz A., Plebani M., Peng M., Lee Y.K., McCafferty R., Machin S.J. ICSH recommendations for modified and alternate methods measuring the erythrocyte sedimentation rate. Int. J. Lab. Hem. 2017; 1-10. DOI: 10.1111/ijlh.12693.
5. Biernacki E.F. Samoistna sedymentacja krwi jako naukowa, prak-tyczno-kliniczna metoda badania. Gazeta Lekarska. 1897; 17: 962-96.
6. Fahraeus R. The suspension-stability of the blood. Acta Med. Scand 1921; 55: 1-7.
7. Westergren A. Studies of the suspension stability of the blood in pulmonary tuberculosis. Acta Med. Scand. 1921; 54: 247-82.
8. International Committee for Standardization in Haematology. Reference method for the sedimentation rate (ESR) test on human blood. Br. J. Haematol. 1973; 24: 671-4.
9. Panchenkov T.P. Determination of erythrocyte sedimentation using a microcapillary. Vrachebnoe. delo. 1924; 16-17: 695-7. (in Russian)
10. Wintrobe M.M., Landsberg J.W. A standardized technique for the blood sedimentation test. Am. J. Med. Sci. 1936; 189:102-15.
ГЕМАТОЛОГИЯ
11. Chizhevskiy A.L. Biological mechanisms of the erythrocyte sedimentation reaction. Novosibirsk: Nauka; 1980. (in Russian)
12. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference procedure for the erythrocyte sedimentation rate (ESR) test. In: Approved Standard; NCCLS document H02-A2, 8. Villanova; NC-CLS, 1988;13-32.
13. International Committee for Standardization in Haematology. Recommendation for measurement of erythrocyte sedimentation rate of human blood. Am. J. Clin. Pathol. 1977; 66: 505-7.
14. International Committee for Standardization in Haematology (Expert Panel on Blood Rheology). Guidelines on selection of laboratory tests for monitoring the acute phase response. J. Clin. Pathol. 1988; 41:1203-12.
15. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel on Blood Rheology). ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J. Clin. Pathol. 1993; 46: 198-203.
16. Jou J.M., Lewis S.M., Briggs C., et. al. ICSH review of the measurement of the erythrocyte sedimentation rate. Int. J. Lab. Hema-tol. 2011; 33: 125-3.
17. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), Procedures for the Erythrocyte Sedimentation Rate Test; Approved Standard-Fifth Edition. H02-A5, May. 2011. ISBN 1-56238-754-5.
18. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) «Reference and Selected Procedure for ESR Test; Approved standard- 4th еd.». 1992.
19. Plebani M., Piva E. Erythrocyte sedimentation rate: use of fresh blood for quality control. Am. J. Clin. Pathol. 2002; 117: 621-6.
20. de Jonge N., Sewkaransing I., Slinger J., Rijsdijk J.J.M. Erythrocyte Sedimentation Rate by Test-1 Analyzer. Clinical Chemistry. 2000;46 (June): 881-2.
21. Lee B.H., Choi J., Gee M.S., Lee K.K., Park H. Basic Evaluation and Reference Range Assessment of TEST1 for the Automated Erythrocyte Sedimentation Rate. Journal of Clinical Pathology and Quality Control. 2002; 24 (1): 621-6.
Поступила 30.03.21 Принята к печати 21.04.21
