CC BY
32
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САРКОИДОЗОМ
Цель исследования. Оценить распространенность и заболеваемость саркоидозом в Новгородской области, применяемые алгоритмы лечения и их соответствие федеральным клиническим рекомендациям.
Материалы и методы. Проанализированы данные областного регистра больных саркоидозом, а также амбулаторные карты пациентов, состоящих на учете в пульмонологическом центре г. Великий Новгород.
Результаты. С 2003 г. по 2014 г. заболеваемость и распространенность саркоидоза в Новгородской области выросли соответственно с 1,0 до 6,7 и от 23,0 до 47,1 на 100 тыс. населения, что требует дальнейшей оценки. В городском пульмонологическом центре в 2014 г. наблюдались 133, в 2016 г. — 164, в 2017 г. — 174 пациента саркоидозом. Лечение проводилось с учетом стадии, наличия внелегочных поражений, данных лучевых и функциональных исследований в динамике, уровней АПФ крови, кальция крови и мочи, что согласуется с федеральными клиническими рекомендациями.
Заключение. Создание областного регистра больных с саркоидозом позволило уточнить эпидемиологические данные. Тактика терапии саркоидоза в пульмонологическом центре г. Великий Новгород соответствует федеральным клиническими рекомендациям. Ключевые слова: саркоидоз, распространенность, терапия, регистр больных с саркоидозом
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
М.С. Смирнова1, С.Г. Бережонова2
1 Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, кафедра внутренних болезней института медицинского образования, Великий Новгород, Россия
2 ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница», Городской пульмонологический центр, Великий Новгород, Россия
STANDARDIZATION OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH SARCOIDOSIS
Sarcoidosis remains a disease, the etiology of which is not clear, and the problems of therapy of this disease has not been solved. The epidemiology of sarcoidosis in Russia is insufficiently studied. The aim of the study is to evaluate the prevalence and the incidence of sarcoidosis in Novgorod Region, to evaluate the treatment algorithms and their conformity to the federal clinical guidelines. Materials and methods. Data of the regional register of patients with sarcoidosis and outpatient charts of the patients registered with the Pulmonary Center of Veliky Novgorod were analyzed. Results. From 2003 to 2014, the incidence and the prevalence of sarcoidosis in Novgorod Region increased from 1.0 to 6.7 and from 23.0 to 47.1 per 100 thousand people. This data requires further evaluation. In 2014 — 133 patients, in 2016 — 164 patients, in 2017 — 174 patients with sarcoido-sis were treated in the City Pulmonology Center. According to the federal clinical guidelines, patients were treated taking into account stages of the disease, extrapulmonary lesions, the data of radiological and functional studies in dynamics, the levels of blood ACE, blood and urine calcium. Conclusion. The establishment of the regional register of patients with sarcoidosis allowed to clarify epidemiological data. Therapeutic approach used in the Pulmonary Center of Veliky Novgorod is in conformity with the federal clinical guidelines.
Key words: sarcoidosis, prevalence, therapy, register of patients with sarcoidosis. Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
M.S. Smirnova, S.G. Berezhonova2
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yaro.slav-the-Wi.se Novgorod State University», Department of Internal Medicine
of the Institute of Medical Education, Veliky Novgorod, Russia
2 State Regional Budgetary Health Institution «Central City Clinical Hospital», City Pulmonary Center, Veliky Novgorod, Russia
Саркоидоз — мультисистемный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием не-секретирующих эпителиоидноклеточных нека-зеифицирующихся гранулем в различных органах [1]. Заболевание наиболее часто возникает у взрослых и проявляется лимфаденопатией корней легких, поражением легочной ткани, глаз и кожи.
Несмотря на достижения современной медицины саркоидоз остается заболеванием, природа которого не установлена, не решена проблема терапии. На государственном уровне практически нет программ, направленных на изучение этого гранулематоза, так как он не является контагиозным и достаточно редко приводит к неблагоприятным исходам [1].
Эпидемиология саркоидоза в России мало изучена и является предметом отдельных иници-
ативных исследований. По имеющимся публикациям последних десятилетий заболеваемость составляет от 2 до 7 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность в регионах варьирует от 5,8 до 47 на 100 тыс. взрослого населения [1, 2]. Распространенность составляла в Ленинградской области 22,2 на 100 тыс. населения (1998 г.), в Москве 11,5 на 100 тыс. населения (2001 г.), а в Ивановской области в 2000 г. достигала 47,0 на 100 тыс. населения [2—4]. Обзор публикаций, выполненный в 2017 г. [5], показал, что наиболее высокой из регионов распространенность была в Карелии — 73 на 100 тыс. населения (2014 г.) и самой низкой в Амурской области — 8,2 на 100 тыс. населения (2008 г.).
Несмотря на неоднородность данных, имеется общая тенденция к росту эпидемиологических показателей [5]. Так, за период с 1998 по 2008 г. заболеваемость и распространенность саркоидо-за в Санкт-Петербурге изменялись соответственно с 2,6 до 3,9 и от 16,5 до 25,1 на 100 тыс. населения. Эти показатели во многом зависят от наличия «саркоидных центров» и специалистов [2, 5].
В 2003 г. в России была изменена система организации помощи этой группе больных. В соответствии с федеральным законом Российской Федерации от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» упразднена VIII группа диспансерного учета больных саркоидозом в противотуберкулезных учреждениях [6]. Пациенты с саркоидозом из противотуберкулезных учреждений, где был накоплен значительный опыт диагностики и ведения данной патологии, велись их учет и статистическая отчетность, переданы в общелечебную сеть. Это обусловлено необходимостью исключения контакта пациентов саркои-дозом с источниками инфекции, в том числе туберкулезом, так как постоянная антигенная стимуляция играет роль триггера в нарушенном иммунном ответе при данном гранулематозе. Особенно важна строгая изоляция пациентов от инфекций в период лечения глюкокортикостеро-идами и иммунодепрессантами.
В настоящее время наблюдение пациентов с саркоидозом осуществляют врачи общей практики, которые не всегда хорошо знают и умеют лечить данную нозологию. Консультативную помощь оказывают пульмонологи, фтизиатры и
врачи других специальностей, в соответствии с преобладающими локализациями болезни.
Проблема лечения саркоидоза — заболевания, природа которого не установлена — остается предметом дискуссий разного уровня. С одной стороны, сегодня наиболее часто применяемыми и рекомендуемыми препаратами являются системные глюкокортикостероиды [7]. С другой — Кокрановской группой экспертов в мета-анализе баз данных MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Controlled Trials Register отмечено отсутствие отдаленного положительного эффекта данных препаратов во многих случаях [8].
Доказательная база целесообразности положительного влияния терапии глюкокортикосте-роидами продолжительностью более двух лет на дальнейшее течение болезни отсутствует [9]. Препараты достоверно улучшают состояние пациентов со II—III стадиями, тогда как при I стадии достоверных отличий в сравнении с нелечеными пациентами не отмечено. Не рекомендуют раннюю терапию глюкокортикоидами при I—II стадиях без снижения функции дыхания и прогресси-рования болезни [3, 10, 11]. Как альтернативное лечение рассматриваются иммунодепрес-санты [11—13]. Показан эффект пентоксифил-лина, влияющего на фактор некроза опухоли-альфа, который может назначаться в сочетании с антиоксидантами (альфа-токоферол) [3, 14, 15].
Другие ингибиторы фактора некроза опухо-ли-альфа, лефлуномид, микофенолат, тетрацик-лины, макролиды, талидомид, сартаны находятся на стадии изучения в лечении саркоидоза, по их применению экспертами не достигнуто соглашения, хотя в рекомендациях ряда стран они входят в перечень препаратов выбора [6].
До недавнего времени отсутствовали единые федеральные клинические рекомендации диагностике и лечению саркоидоза. Ретроспективный анализ результатов 10-летнего наблюдения пациентов с гистологически подтвержденным саркоидозом в 12 медицинских центрах страны показал, что подходы к их лечению значительно различались в регионах и медицинских организациях разного профиля — от раннего назначения пульс-терапии, депо-стероидов до длительной выжидательной тактики или лечения альфа-токоферола ацетатом [15].
В 2014 г. Минздравом России и Российским Респираторным Обществом ( РРО) в помощь врачам опубликованы федеральные согласительные клинические рекомендации, основанные на при-
нципах доказательной медицины [16]. Документ пересматривается каждые 3 года. В клинические рекомендации 2016 г. включены модели пациентов, представлены возможные режимы медикаментозной терапии, примеры эмпирического подхода к ведению пациентов с саркоидозом с различными вариантами тактик [6]. Подчеркнуто, что все существующие схемы являются рекомендательными, и в каждом случае лечащий врач берет на себя ответственность за назначенное лечение.
Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с саркоидозом является сложной задачей, требующей создания системы выявления и учета больных, оптимизации и стандартизации подходов к лечению.
Цель исследования: оценить распространенность и заболеваемость саркоидозом в Новгородской области, применяемые алгоритмы лечения и их соответствие федеральным клиническим рекомендациям.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные областного и городского регистра больных саркоидозом, а также амбулаторные карты 128 пациентов, состоящих на учете в пульмонологическом центре ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» Министерства здравоохранения Новгородской области (Великий Новгород) (далее Центр). Анализировались демографические показатели, распределение по рентгенологическим стадиям, частота внелегочных проявлений. Изучались отдаленные результаты лечения 73 случаев саркоидоза за 5-летний период наблюдения (2010—2015 гг.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 2003 г. на учете в противотуберкулезных учреждениях Новгородской области состояли 167 больных, распространенность саркоидоза составляла 23,0, заболеваемость 1,0 на 100 тыс. населения. В частности, в г. Великий Новгород и Новгородском районе наблюдались 75 пациентов, в г. Боровичи — 17, г. Старая Русса — 6.
В 2004 г. в Новгородской области пациенты с саркоидозом переданы из противотуберкулезных учреждений в общебольничную сеть. При составлении регистра пациентов с саркоидозом уточнены ряд эпидемиологических показателей. В 2005 г. на учете состояли 176 пациентов (распространенность среди взрослых составила 22,3 и заболеваемость 1,45 на 100 тыс. населения). Женщины составляли 137 (77,8%), мужчины —
Распространенность и заболеваемость саркоидозом в Новгородской области (2003—2014 гг.), на 100 тыс. населения
39 (22,2%). У 15 (8,5%) пациентов болезнь возникла в возрасте 20—29 лет, у 36 (20,5%) — в 30—39 лет, у 64 (36,4%) — в 40-49 лет, у 54 (30,7%) — в 50—59 лет, у 7 (4%) — в 60—69 лет. У 36 (20,5%) саркоидоз выявлен на I рентгенологической стадии, у 122 (69,3%) — на II стадии, у 18 (10,2%) — на III стадии.
В 2012 г. в Новгородской области на учете состояли 225 больных (распространенность составила 35,7 и заболеваемость 3,3 на 100 тыс. населения). Кроме рентгенографии органов грудной клетки стала доступной компьютерная томография высоких разрешений. По показаниям у пациентов с саркоидозом легких выполнялась морфологическая верификация диагноза (биопсии в торакальном отделении Новгородской областной клинической больницы). При необходимости пациенты направлялись на консультацию в медицинские организации Санкт-Петербурга.
В 2014 г. в регистре пациентов с саркоидозом Новгородской области насчитывалось 293 пациента (распространенность составила 47,1 и заболеваемость 6,7 на 100 тыс. населения).
Таким образом, за период с 2003 до 2014 гг. в Новгородской области отмечено увеличение заболеваемости саркоидозом с 1,0 до 6,7 на 100 тыс. населения, а распространенность выросла на 104,8% (с 23,0 в 2003 г. до 47,1 на 100 тыс. населения в 2014 г.) (рисунок). В настоящее время распространенность саркоидоза в Новгородской области является одной из самых высоких среди регионов северо-запада страны, за исключением Карелии [6]. Рост распространенности саркоидоза в Новгородской области в период с 2003 по 2014 гг. требует дальнейшей оценки. Одной из возможных причин увеличения числа новых случаев, может быть улучшение диагностики, в определен-
ной степени связанная с обеспеченностью медицинских организаций современной аппаратурой высокой точности, в первую очередь, многослойной компьютерной томографии (МСКТ).
Отмечены колебания распространенности саркоидоза по районам области. Самые высокие показатели распространенности зарегистрированы в Поддорском районе в 2014 г. 183,3 на 100 тыс. населения (в 2012 г. — 156,1), в Пестовском — 121,5 (в 2012 г. — 88,3), в Демянском — 121,5 (в 2012 г. — 32,1), в Боровичском — 61,0 (в 2012 г. — 45,2), в Крестецком — 55,0 (в 2012 г. — 54,4), в Батецком — 51,9 (в 2012 г. — 49,9), в г. Великий Новгород — 60,5 (в 2012 г. — 51,8). Прослеживается тенденция роста показателя с 2012 по 2014 г. в этих районах.
Низкие показатели распространенности зафиксированы в Мошенском районе в 2014 г. — 0,0 (в 2012 г. — 0,0), Маловишерском — 0,0 (в 2012 г. — 0,0), Валдайском — 8,1 (в 2012 г. — 3,9), Хвойнинском — 13,3 (в 2012 г. — 0,0), Со-лецком — 13,9 (в 2012 г. — 13,4) районах. В последних трех районах с 2012 по 2014 гг. показатель также вырос. Выдвинутая гипотеза о связи высоких эпидемиологических показателей в ряде районов с наличием в области радоноопас-ных территорий [16] в настоящее время не подтверждена.
В 2005 г. создан городской пульмонологический центр (далее Центр), в котором наблюдаются больные г. Великий Новгород и Новгородского района. В 2005 г. на учете состояли 50 пациентов с саркоидозом, в 2009 г. — 70, в 2011 г. — 102, в 2012 г. — 114, в 2014 г. — 133, в 2015 г. — 135, в 2016 г. — 164, в 2017 г. — 174 пациента.
Проанализированы амбулаторные карты 128 пациентов, состоящих на учете в Центре. Из них женщин 83 (64,8%), мужчин 45 (35,2%). Средний возраст составил 43,1 ± 1,4 года. Распределение пациентов с саркоидозом, состоящих на учете в городском пульмонологическом центре по рентгенологическим стадиям представлено в таблице.
Распределение пациентов с саркоидозом
по рентгенологическим стадиям, абс. (%)
Внелегочные поражения имели 27 (2,7%) пациентов с саркоидозом из них: синдром Лефгре-на наблюдался у 10 (7,8%), поражение кожи (узловатая эритема) — у 10 (7,8%), поражение нервной системы — у 1 (0,01%), изолированное поражение сердца — у 1 (0,01%), поражение селезенки — у 4 (3,1%), 1 (0,01%) пациенту в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью и «сотовым легким» проводилась длительная кисло-родотерапия.
Изучены отдаленные результаты лечения 73 случаев саркоидоза за 5-летний период наблюдения (2010—2015 гг.). В группу наблюдения включены 44 (60,3%) женщины, 29 (39,7%) мужчин. Средний возраст на момент выявления саркоидоза составил 43,4 ± 2,2 года. При диагностике I рентгенологическая стадия внутригрудного саркоидоза была у 29 (39,7%) пациентов, II — у 36 (49,3%), III — у 8 (11%). Синдром Лефгрена имели 5 (6,8%) пациентов, поражение кожи — 4 (5,5%), поражение селезенки — 2 (2,7%). Терапии проводилась в соответствие с рекомендациями М.М. Ильковича, А.Н. Кокосова [3] и федеральными клиническими рекомендациям [16].
Пациентам, с I стадией (n = 29) заболевания, лечение не назначалось, и им рекомендовалось вести здоровый образ жизни, воздерживаться от переездов в другую местность, избегать излишней инсоляции. В отдельных случаях больные получали антиоксидантную терапию (альфа-токоферола ацетат, ацетилцистеин), пентоксифил-лин, плазмаферез. Контрольные осмотры в 1-й год проводились через 3, 6, 9, 12 месяцев, во 2-й и в последующие годы наблюдения — каждые 6 месяцев.
Системные кортикостероиды назначались по следующим показаниям:
— активное (прогрессирующее) поражение легочной ткани по данным рентгенологического и функционального исследования;
— сочетание саркоидоза органов дыхания с внелегочными локализациями;
— рецидивы саркоидоза с высокой активностью (повышение АПФ крови, гиперкальциемия, гиперкальциурия).
Усиление терапии при I стадии в виде назначения системных кортикостероидов при признаках прогресса заболевания потребовалось у 4 (13,8%) пациентов. Рецидив заболевания возник в 4 (13,8%) случаях через 2 года наблюдения. Спонтанный регресс признаков заболевания в этой группе имел место у 20 (69%) пациентов.
Рентгенологическая стадия Число больных
I 34 (26,5)
II 79 (61,7)
III 13 (10,2)
IV 2 (1,6)
Итого 128 (100)
Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого кортикостероида) назначалось в начальной дозе 0,5 мг/кг, или же 20—40 мг/сут-ки перорально (обычно в дозе 25—30 мг) с постепенным снижением до поддерживающей для контроля над симптомами и прогрессировани-ем болезни в течение 12—24 месяцев (не менее 12 месяцев).
Среди пациентов, выявленных во II стадии заболевания (n = 36), лечение проводилось с применением системных глюкокортикоидов в 30 (83,3%) случаях. Отказ от приема терапии имел место у 5 (13,9%) пациентов. Рецидивы заболевания в этой группе установлены у 4 (11,1%) пациентов.
Пациенты, выявленные с III стадией, в 100% случаев получали лечение с применением системных глюкокортикоидов. Рецидивов не отмечено, что, вероятно, связано с проведением регулярных противорецидивных курсов терапии при наличии респираторных жалоб, обусловленных возникшими осложнениями.
Таким образом, проведенный анализ эпидемиологических данных свидетельствует об увеличении заболеваемости саркоидозом среди взрослого населения Новгородской области с 1,0 в 2003 г. до 6,7 на 100 тыс. населения в 2014 г. Распространенность, в те же сроки выросла на 104,8% (с 23,0 в 2003 г. до 47,1 на 100 тыс. населения в 2014 г.). В 2014 г. отмечены колебания показателей распространенности по районам области от 183,3 на 100 тыс. населения в Поддорском, в Пестовском и Демянском (121,5) до 0,0 в Мошенс-ком и Маловишерском районах. Наблюдается тенденция роста распространенности саркоидоза в большинстве районов с 2012 по 2014 гг.
Медицинская помощь пациентам с саркоидо-зом в г. Великий Новгород и Новгородском районе оказывается в городском пульмонологическом центре, где за последние 3 года число пациентов с данным заболеванием, наблюдающихся у врача пульмонолога, увеличилось на 30,8% (с 133 человек в 2014 г. до 174 в 2017 г.). С началом ведения регистра пациентов с саркоидозом их учет стал персонифицированным. Специалистами, работающими в Центре, накоплен значительный опыт ведения пациентов с данной нозологией. Лечение проводится с учетом рентгенологической стадии, наличия внелегочных поражений, данных лучевых и функциональных исследований в динамике, уровня АПФ крови, кальция крови и мочи, что согласуется с федеральными клиническими рекомендациями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Отмечен рост заболеваемости саркоидозом и его распространенности в Новгородской области в период с 2003 по 2014 гг., колебания показателей по районам, что требует дальнейшего изучения.
2. Создание областного регистра больных саркоидозом позволило улучшить работу по оценке и уточнению эпидемиологических данных.
3. Создание городского пульмонологического центра способствовало улучшению организации помощи и учета пациентов с данной нозологией. Тактика терапии в пульмонологическом центре г. Великий Новгород соответствовала федеральным клиническим рекомендациям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 551—569.
2. Визель А.А., Визель И.Ю. Современные аспекты эпидемиологии саркоидоза. Пульмонология 2010; 6: 104—105.
3. Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей / под ред. М.М. Ильковича, А.Н. Кокосова. СПб.: Нордмедиздат; 2005. С. 288—328.
4. Чучалин А.Г., Визель А.А., Амиров Н.Б. Саркоидоз: учеб. пособие. Казань, 2010. 58 с.
5. Визель А.А., Визель И.Ю., Амиров Н.Б. Эпидемиология саркоидоза в Российской Федерации. Вестник современной клинической медицины. 2017; 10 (5): 66—73. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10 (5).66-73.
6. Саркоидоз. Федеральные клинические рекомендации МЗ РФ. 2016. Российское Респираторное Общество (электронный ресурс). Доступно на: http://pulmonology.ru/. Ссылка активна на 11.12.2017.
7. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis. Sarcoidos. Vasc. Diffuse Dis. 1999; 16 (2): 149—173.
8. Paramthayan N.S., Jons P.W. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 2: Rev. CD 001114.
9. Paramothayan N.S., Lasserson T.J., Jones P. Corticoster-oids for pulmonary sarcoidosis. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 2. Rev. CD001114.
10. Wells A.U., Hirani N. and behalf of the British Thoracic Society Interstitial Lung. Interstitial Lung disease guideline: the British and the Irish Thoracic Society, Thoracic Society of Australia and New Zealand Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Standards. Thorax 2008; 63 (5): 1—58.
11. Nader Kamanga. Sarcoidosis. http://www.medscape.com/ Updated: Feb 09, 2017.
12. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 2. С. 268—281.
13. Визель И.Ю., Визель А.А. Обзор материалов по сарко-идозу, представленных на Конгрессе Европейского респираторного общества 2014 года. Пульмонология. 2014; 5: 123—128.
14. Park M.K., Fontana J.R., Babaali H. et al. Steroid-sparing effects of pentoxifillini in pulmonary sarcoidosis. Sar-coidos. Vasc. Diffuse Dis. 2009; 26 (2): 121—131.
15. Визель И.Ю., Шмелев Е.И., Баранова О.И. и др. Состояние больных саркоидозом исходно и 10 лет спустя при различной тактике их ведения (мультицентровый анализ). Пульмонология. 2012; 4: 29—33.
16. Диагностика и лечение саркоидоза: федеральные согласительные клинические рекомендации. М., 2014. 58 с.
17. Росоловский А.П. Радиологическая оценка некоторых природных источников ионизирующего излучения на территории Новгородской области. Радиационная гигиена. 2015; 8 (3): 62—66.
Поступила 04.12.2017 Принята к опубликованию 20.12.2017
REFERENCES:
1. Pul'monologiya. Natsional'noye rukovodstvo. Kratkoye izdaniye pod red. A.G. Chuchalina [Pulmonology: National Leadership. Short edition / ed. A.G. Chuchalina]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. P. 551—569 (in Russian).
2. Vizel A.A., Vizel Y.U. Sovremennyye aspekty epidemi-ologii sarkoidoza [Morden aspects of epidemiology of sar-coidosis]. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2010; 6: 104—105 (in Russian).
3. Interstitsial'nyye zabolevaniya legkikh: Rukovodstvo dlya vrachey / pod red. M.M. Il'kovicha, A.N. Kokosova. [Interstitial lung disseses: Leadership for doctors]. Sankt-Peters-burg: Nordmedizdat; 2005. P. 288—328 (in Russian).
4. Chuchalin A.G., Vizel' A.A., Amirov N.B. Sarkoidoz: ucheb. posobiye. [Sarcoidosis: Study guide]. Kazan; 2010. P. 58 (in Russian).
5. Vizel A.A., Vizel Y.U., Amirov N.B. Epidemiologiya sarkoidoza v Rossiyskoy Federatsii [Epidemiology of sar-coidosis in the Russian Federation]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2017; 10(5): 66—73. DOI: 10.20969/ VSKM.2017.10(5).66-73. (in Russian).
6. Sarkoidoz. Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii MZ RF [Sarcoidosis. Federal clinical guidilines]. 2016. Rossiyskoye Respiratornoye Obshchestvo [Russian Respiratory Society]. Available at: http://pulmonology.ru/. Accessed on 11.12.2017.
7. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis. Sarcoidos. Vasc. Diffuse Dis. 1999; 16 (2): 149—173.
8. Paramthayan N.S., Jons P.W. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 2: Rev. CD 001114.
9. Paramothayan N.S., Lasserson T.J., Jones P. Corticoster-oids for pulmonary sarcoidosis. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 2. Rev. CD001114.
10. Wells A.U., Hirani N. and behalf of the British Thoracic Sosiety Interstitial Lung. Interstitial Lung disease guideline: the British and the Irish Thoracic Society, Thoracic Society of Australia and New Zealand Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Standards. Thorax 2008; 63 (5): 1—58.
11. Nader Kamanga. Sarcoidosis. http://www.medscape.com/ Updated: Feb 09, 2017.
12. Respiratornaya meditsina: v 2 t. / pod red. A.G. Chuchalina [Respiratory medicine: in 2 vol.]. GEOTAR-Media; 2007. Vol. 2. P. 551—569 (in Russian).
13. Vizel Y.U., Vizel A.A. Obzor materialov po sarkoidozu, predstavlennykh na Kongresse Yevropeyskogo respirator-nogo obshchestva 2014 goda [The reiew of data on sar-coidosis presented in the European Respiratory Society Congress 2014]. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2014; 5: 123—128 (in Russian).
14. Park M.K., Fontana J.R., Babaali H. et al. Steroid-sparing effects of pentoxifillini in pulmonary sarcoidosis. Sar-coidos. Vasc. Diffuse Dis. 2009; 26 (2): 121—131.
15. Vizel' YU., Shmelev Ye.I., Baranova O.I. i dr. Sostoyaniye bol'nykh sarkoidozom iskhodno i 10 let spustya pri razlichnoy taktike ikh vedeniya (mul'titsentrovyy analiz) [Health status of sarcidosis patients in baseline and in 10 years under different treatment strategies (multicenter analysis)]. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2012; 4: 29—33 (in Russian).
16. Diagnostika i lecheniye sarkoidoza: Federal'nyye soglasi-tel'nyye klinicheskiye rekomendatsii [Diagnosis and treatment of sarcoidosis: Federal conciliation clinical recommendations]. Moscow, 2014. 58 p. (in Russian).
17. Rosolovskiy A.P. Radiologicheskaya otsenka nekotorykh prirodnykh istochnikov ioniziruyushchego izlucheniya na territorii Novgorodskoy oblasti [Radiological assessment of some natural sources of ionizing radiation in the Novgorod region]. Radiation hygiene [Raditsionnaya gigi-yena]. 2015; 8 (3): 62—66 (in Russian).
Received on 04.12.2017 Accepted for publication on 20.12.2017
Сведения об авторах:
Смирнова Марина Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней института медицинского образования, Новгородский университет им. Ярослава Мудрого. г. Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 41. Тел.: 8 (910) 794-87-91. E-mail: [email protected]
Бережонова Светлана Геннадьевна — заведующая городским пульмонологическим центром ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница». г. Великий Новгород, ул. Зелинского, д. 11. Тел.: 8 (911) 602-21-37. E-mail: [email protected]
About the authors:
Smirnova M.S. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yaroslav-the-Wise Novgorod State University». Veliky Novgorod, Bolshaya Sankt-Peterburgskaya Street, bld. 41. Phone: 8 (910) 794-87-91. E-mail: [email protected]
Berezhonova S.G. — Head of the City Pulmonary Center of the State Regional Budgetary Health Institution «Central City Clinical Hospital». Veliky Novgorod, Zelinsky Street, bld. 11. Phone: 8 (911) 602-21-37. E-mail: [email protected]
STANDARDIZATION OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH SARCOIDOSIS
Sarcoidosis remains a disease, the etiology of which is not clear, and the problems of therapy of this disease has not been solved. The epidemiology of sarcoidosis in Russia is insufficiently studied. The aim of the study is to evaluate the prevalence and the incidence of sarcoidosis in Novgorod Region, to evaluate the treatment algorithms and their conformity to the federal clinical guidelines. Materials and methods. Data of the regional register of patients with sarcoidosis and outpatient charts of the patients registered with the Pulmonary Center of Veliky Novgorod were analyzed. Results. From 2003 to 2014, the incidence and the prevalence of sarcoidosis in Novgorod Region increased from 1.0 to 6.7 and from 23.0 to 47.1 per 100 thousand people. This data requires further evaluation. In 2014 — 133 patients, in 2016 — 164 patients, in 2017 — 174 patients with sarcoidosis were treated in the City Pulmonology Center. According to the federal clinical guidelines, patients were treated taking into account stages of the disease, extrapulmonary lesions, the data of radiological and functional studies in dynamics, the levels of blood ACE, blood and urine calcium. Conclusion. The establishment of the regional register of patients with sarcoidosis allowed to clarify epidemiological data. Therapeutic approach used in the Pulmonary Center of Veliky Novgorod is in conformity with the federal clinical guidelines.
Key words: sarcoidosis, prevalence, therapy, register of patients with sarcoidosis. Authors declare the absence of any conflict of interests.
M.S. Smirnova , S.G. Berezhonova2
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yaroslav-the-Wise Novgorod State University», Department of Internal Medicine
of the Institute of Medical Education, Veliky Novgorod, Russia
2 State Regional Budgetary Health Institution «Central City Clinical Hospital», City Pulmonary Center, Veliky Novgorod, Russia
Sarcoidosis is a multisystem granulomatosis of unknown etiology. It is characterized by the accumulation of activated T-lymphocytes (CD4+) and mononuclear phagocytes, the formation of non-secretory epithelioid cellular noncaseating granulomas in various organs [1]. The disease tends to occur in adults, and it is manifested by lymphadenopathy of the roots of lungs, lesions of lung tissue, eyes and skin.
Despite the achievements of modern medicine, sarcoidosis remains a disease, the nature of which has not been determined; the problem of therapy has not been resolved. At the state level, there are practically no programs aimed at studying this granulomatosis, since it is not contagious and rarely leads to adverse outcomes [1].
The epidemiology of sarcoidosis in Russia has been little studied, and it is the subject of separate initiative studies. According to the available publications of recent decades, the incidence ranges from 2 to 7 cases per 100 thousand people p.a., the prevalence in the regions ranges from 5.8 to 47 per 100 thousand adults [1, 2]. The prevalence in Leningrad Region was 22.2 per 100 thousand people (1998), in Moscow — 11.5 per 100 thousand people (2001), and in Ivanovo Region — 47.0 per 100 thousand people (2000) [2—4]. The review of publications carried out in 2017 [5] showed that the highest prevalence among the regions was in Karelia — 73 per 100 thousand people (2014), and the lowest prevalence was in Amur Region — 8.2 per 100 thousand people (2008).
Despite the heterogeneity of the data, there is a general tendency to an increase in epidemiological indicators [5]. Thus, from 1998 to 2008, the incidence and the prevalence of sarcoidosis in St. Petersburg were changing from 2.6 to 3.9 and from 16.5 to 25. 1 per 100 thousand people. These indicators mostly depend on the availability of sarcoid centers and specialists [2, 5].
In 2003, in Russia, the system of organizing care for this group of patients was changed. In accordance with the federal law of the Russian Federation (No. 77-03 as of 18/06/2001) «On preventing the spread of tuberculosis in the Russian Federation» and with the Order of the Ministry of Health of the Russian Federation (No. 109 as of 21/03/2003) «On the improvement of antituberculous activities in the Russian Federation», the VIII group of dispensary register of patients with sarcoidosis in antituberculosis facilities was eliminated [6]. Patients with sar-coidosis were transferred from antituberculosis facilities with register and statistical reporting, where significant experience in diagnosis and treatment of this pathology was accumulated, to the general medical network. This is due to the need to exclude the contact of patients with sarcoidosis with the sources of infection, including tuberculosis, since constant antigenic stimulation plays the role of a trigger in the impaired immune response in case of this granulomatosis. Strict isolation of patients from infections during the treatment with glucocorticosteroids and immunosuppressants is especially important.
Currently, patients with sarcoidosis are treated by general practitioners who do not always know well how to treat this nosology. Consultative assistance is provided by pulmonologists, phthisiatricians and physicians of other specialties, in accordance with the prevailing localizations of the disease.
The problem of the treatment of sarcoidosis — a disease, the nature of which is not determined — remains the subject of the discussions of different levels. On the one hand, today, systemic glucocorticos-teroids are the most commonly used and recommended drugs [7]. On the other hand, the Cochrane group of experts in the meta-analysis of MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Controlled Trials Register noted the absence of a long-term positive effect of these drugs in many cases [8].
The evidence base with regard to the positive influence of glucocorticosteroid therapy lasting more than two years on the further course of the disease is absent [9]. These drugs surely improve the condition of patients with the II—III stages, whereas in case of the I stage there are no significant differences compared to untreated patients. Early therapy with glucocorticoids in case of the I—II stages without reducing respiration function and disease progression is not recommended [3, 10, 11]. Immunosuppressants are considered as an alternative treatment [11—13]. The effect of pentoxifylline, which influences on alpha tumor necrosis factor and can be prescribed in combination with antioxidants (alpha-to-copherol), is determined [3, 14, 15].
Other inhibitors of alpha tumor necrosis factor (leflunomide, mycophenolate, tetracyclines, mac-rolides, thalidomide, sartans) are at the stage of study with regard to the treatment of sarcoidosis. Experts have not reached agreement as to their use. However, they are included in the list of drugs of choice according to the recommendations of several countries [6].
Until recently, there were no single federal clinical recommendations for the diagnosis and treatment of sarcoidosis. Retrospective analysis of the results of a 10-year follow-up of patients with histologically confirmed sarcoidosis in 12 medical centers of the country showed that the approaches to their treatment varied significantly in the regions and medical organizations of different types - from the early prescription of pulse therapy, depot steroids to long wait-and-see approach or treatment with alpha-toco-pherol acetate [15].
In 2014, the Ministry of Health of the Russian Federation and the Russian Respiratory Society published federal conciliatory clinical recommendations according to the principles of evidence-based medicine [16]. The document is reviewed every 3 years. Clinical recommendations of 2016 include patient models, possible modes of drug therapy, and examples of an empirical approach to the treatment of patients with sarcoidosis using various treatment options [6]. It is emphasized that all existing schemes are recommendatory, and in each case, the attending physician assumes responsibility for the prescribed treatment.
Thus, provision of medical care for patients with sarcoidosis is a complex task requiring the creation of a system for identifying and registering patients, as well as requiring the optimization and standardization of treatment approaches.
The aim of the study is to evaluate the prevalence and the incidence of sarcoidosis in Novgorod Region, to evaluate the treatment algorithms and their conformity to the federal clinical guidelines.
MATERIALS AND METHODS
Data of the regional and city register of patients with sarcoidosis, as well as outpatient charts of 128 patients registered with the Pulmonology Center of the State Regional Budgetary Health Institution «Central City Clinical Hospital» of the Ministry of Health of Novgorod Region (Veliky Novgorod) (hereinafter Center) were analyzed. Demographic indicators, distribution according to X-ray stages, frequency of extrapulmonary manifestations were analyzed. Long-term results of the treatment of 73 cases of sarcoidosis over a 5-year follow-up period (2010—2015) were studied.
RESULTS AND DISCUSSION
In 2003, 167 patients were registered with antituberculosis facilities in Novgorod Region; the prevalence of sarcoidosis was 23.0, the incidence was 1.0 per 100 thousand people. In particular, in Veliky Novgorod and Novgorod Region, 75 patients were treated, in Borovichi — 17, in Staraya Russa — 6.
In 2004, in Novgorod Region, patients with sar-coidosis were transferred from antituberculosis facilities to the general hospital network. When compiling a register of patients with sarcoidosis, a number of epidemiological indicators were specified. In 2005, 176 patients were registered (the prevalence among adults was 22.3 and the incidence was 1.45 per 100 thousand people): 137 woman (77.8%)
2003
2005
2012
2014
in
Prevalence and incidence of sarcoidosis Novgorod Region (2003—2014) per 100 thousand people
and 39 men (22.2%). In 15 (8.5%) patients, the disease occurred at the age of 20—29 years, in 36 (20.5%) — in 30—39 years, in 64 (36.4%) — in 40—49 years, in 54 (30.7%) — in 50—59 years, in 7 (4%) — in 60—69 years. In 36 (20.5%) patients, sarcoidosis was detected at the I radiological stage, in 122 (69.3%) — at the II stage, in 18 (10.2%) — at the III stage.
In 2012, in Novgorod region, 225 patients were registered (the prevalence was 35.7 and the incidence was 3.3 per 100 thousand people). In addition to radiography of thoracic organs, computed tomography of high resolutions became available. According to the indications, morphological verification of the diagnosis was performed for the patients with sarcoidosis of the lungs (biopsy in the Thoracic Department of Novgorod Regional Clinical Hospital). If necessary, patients were referred to a medical consultation in St. Petersburg.
In 2014, the register of patients with sarcoidosis in Novgorod Region contained 293 patients (the prevalence was 47.1 and the incidence was 6.7 per 100 thousand people).
Thus, for the period from 2003 to 2014, in Novgorod Region, the incidence of sarcoidosis increased from 1.0 to 6.7 per 100 thousand people, and the prevalence increased by 104.8% (from 23.0 in 2003 to 47.1 per 100 thousand people in 2014) (Figure). Currently, the prevalence of sarcoidosis in Novgorod Region is one ofthe highest among the regions of the north-west of the country, with the exception of Karelia [6]. The increase in the prevalence of sarcoidosis in Novgorod Region in the period from 2003 to 2014 requires further evaluation. The improvement of diagnostics to a certain extent related to the provision of modern high-precision equipment and availability of multilayered computerized
tomography may be one of the possible reasons for the increase in the number of new cases.
Variations in the prevalence of sarcoidosis in the districts of the region were noted. The highest prevalence rates were registered in Poddorsky District in 2014 — 183.3 per 100 thousand people (in 2012 — 156.1), in Pestovo District — 121.5 (in 2012 — 88.3), in Demyanskiy District — 121.5 (in 2012 — 32.1), in Borovichi District — 61.0 (in 2012 — 45.2), in Krestetsky District — 55.0 (in 2012 — 54.4), in Ba-tetsk District — 51.9 (in 2012 — 49.9), in Veliky Novgorod — 60.5 (in 2012 — 51.8). The tendency of the increase in indicators in these districts from 2012 to 2014 can be noted.
Low prevalence rates were registered in Moshen-sky District in 2014 — 0.0 (in 2012 — 0.0), Malo-visherskiy District — 0.0 (in 2012 — 0.0), Valdai District — 8.1 (in 2012 — 3.9), Khvoyninsky District — 13.3 (in 2012 — 0.0), Soletsk District — 13.9 (in 2012 — 13.4). In the last three districts indicators also increased during the period from 2012 to 2014. The hypothesis about the connection between high epidemiological indicators in a number of regions and the presence of radon-hazardous territories [16] has not been confirmed.
In 2005, the City Pulmonology Center (hereinafter Center) was established. It is used for the treatment of patients of Veliky Novgorod and Novgorod Region. In 2005, 50 patients with sarcoidosis were registered, in 2009 — 70, in 2011 — 102, in 2012 — 114, in 2014 — 133, in 2015 — 135, in 2016 — 164, in 2017 — 174.
Outpatient charts of 128 patients registered with the Center were analyzed: 83 women (64.8%) and 45 men (35.2%). The mean age was 43.1 ± 1.4 years. The distribution of patients with sarcoidosis, who are registered with the City Pulmonary Center, according to X-ray stages is shown in the Table.
Extrapulmonary lesions were determined in 27 (2.7%) patients with sarcoidosis: Lefgren's syndrome
The distribution of patients with sarcoidosis according to X-ray stages, total (%)
X-ray stage Number of patients
I 34 (26,5)
II 79 (61,7)
III 13 (10,2)
IV 2 (1,6)
Total 128 (100)
was determined in 10 (7.8%) patients, skin lesion (erythema nodosum) was determined in 10 (7.8%) patients, nervous system impairment was determined in 1 (0.01%) patient, isolated heart disease was determined in 1 (0.01%) patient, spleen lesion was determined in 4 (3.1%) patients, 1 (0.01%) patient due to severe respiratory failure and honeycomb lung was treated using long-term oxygen therapy.
Long-term results of the treatment of 73 patients with sarcoidosis over a 5-year follow-up period (2010—2015) were analyzed. The observation group included 44 (60.3%) women and 29 (39.7%) men. The mean age at the time of sarcoidosis was 43.4 ± 2.2 years. In the diagnosis, the I radiological stage of intrathoracic sarcoidosis was in 29 (39.7%) patients, the II stage was in 36 (49.3%) patients, the III stage was in 8 (11%) patients. Lefgren's syndrome was in 5 (6.8%) patients, skin lesion was in 4 (5.5%) patients, spleen lesion was in 2 (2.7%) patients. The therapies were implemented in accordance with the recommendations of M.M. Ilkovich, A.N. Kokosov [3] and the federal clinical guidelines [16].
Patients with the I stage (n = 29) of the disease were not treated. They were recommended to lead a healthy lifestyle, to refrain from moving to another locality, to avoid unnecessary insolation. In some cases, patients received antioxidant therapy (alpha-tocopherol acetate, acetylcysteine), pentoxifylline, plasmapheresis. Control examinations during the first year were carried out in 3, 6, 9, 12 months, during the second and subsequent years of follow-up -every 6 months.
Systemic corticosteroids were prescribed according to the following indications:
— active (progressive) lesion of lung tissue according to the data of radiological and functional study;
— combination of sarcoidosis of respiratory organs with extrapulmonary localizations;
— recurrence of sarcoidosis with high activity (increase of blood ACE, hypercalcemia, hypercal-ciuria).
Strengthening oftherapy at the I stage in the form of systemic corticosteroids in case of the signs of progression of the disease was required in 4 (13.8%) patients. The disease reoccurred in 4 (13.8%) cases after 2 years of follow-up. Spontaneous regression of signs of the disease occurred in 20 (69%) patients of this group.
Treatment with prednisolone (or an equivalent dose of another corticosteroid) was prescribed at an initial dose of 0.5 mg/kg or 20—40 mg/day orally (usually at a dose of 25—30 mg) with a gradual decrease to a supportive dose to control the symptoms and progression of the disease during 12—24 months (not less than 12 months).
30 patients (83.3%) with the II stage of the disease (n = 36) were treated using systemic glucocorticoids. The refusal from therapy took place in 5 (13.9%) patients. Recurrences of the disease were determined in 4 (11.1%) patients of this group.
Patients with the III stage (100%) were treated with systemic glucocorticoids. There were no recurrences, which was probably due to regular anti-re-lapsing courses of therapy in the presence of respiratory complaints due to complications.
Thus, the conducted analysis of epidemiological data indicates an increase in the incidence of sar-coidosis among the adult population of Novgorod Region from 1.0 in 2003 to 6.7 per 100 thousand people in 2014. Prevalence increased by 104.8% (from 23.0 in 2003 to 47.1 per 100 thousand people in 2014). In 2014, there were fluctuations in the prevalence rates from 183.3 per 100 thousand people in Poddorsk District, Pestovo District and Demy-ansk District (121.5) to 0.0 in Moshen District and Malovisher District. There is a tendency of increasing prevalence of sarcoidosis in the majority of districts in the period from 2012 to 2014.
Medical care for patients with sarcoidosis in Ve-liky Novgorod and Novgorod Region is provided in the City Pulmonology Center, where the number of patients with this disease treated by pulmonologists increased by 30.8% over the period from 2014 to 2017 (from 133 patients in 2014 to 174 patients in 2017). With the beginning of the register of patients with sarcoidosis, their registration became personified. Specialists working in the Center have accumulated considerable experience in treatment of the patients with this nosology. Treatment is carried out according to the federal clinical recommendations taking into account radiological stage, the presence of extrapulmonary lesions, the data of radiological and functional studies in dynamics, the level of blood ACE, blood and urine calcium.
CONCLUSION
1. The increase in the incidence of sarcoidosis and its prevalence in Novgorod Region during the
period from 2003 to 2014 and the fluctuations in the regional indicators require further study.
2. The creation of the regional register of patients with sarcoidosis made it possible to improve the evaluation and clarification of epidemiological data.
3. The establishment of the City Pulmonary Center helped to improve the organization of care and the registration of patients with this nosology. Therapeutic approaches used in the Pulmonology Center of Veliky Novgorod corresponded to the federal clinical recommendations.
REFERENCES
1. Pul'monologiya. Natsional'noye rukovodstvo. Kratkoye izdaniye pod red. A.G.Chuchalina [Pulmonology. National Leadership. Short edition / ed. A.G. Chuchalina]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. P. 551—569 (in Russian).
2. Vizel A.A., Vizel Y.U. Sovremennyye aspekty epidemi-ologii sarkoidoza [Modern aspects of epidemiology of sar-coidosis]. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2010; 6: 104—105 (in Russian).
3. Interstitsial'nyye zabolevaniya legkikh: Rukovodstvo dlya vrachey/ pod red. M.M. Il'kovicha, A.N. Kokosova. [Interstitial lung diseases. Guidelines for doctors]. Sankt-Peters-burg: Nordmedizdat; 2005. P. 288—328 (in Russian).
4. Chuchalin A.G., Vizel' A.A., Amirov N.B. Sarkoidoz: ucheb. posobiye. [Sarcoidosis: study guide]. Kazan; 2010. P. 58 (in Russian).
5. Vizel A.A., Vizel Y.U., Amirov N.B. Epidemiologiya sarkoidoza v Rossiyskoy Federatsii [Epidemiology of sar-coidosis in the Russian Federation]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The bulletin of contemporary clinical medicine]. 2017; 10(5): 66—73. DOI: 10.20969/ VSKM.2017.10 (5). 66—73. (in Russian).
6. Sarkoidoz. Federal'nyye klinicheskiye rekomendatsii MZ RF [Sarcoidosis. Federal clinical guidelines]. 2016. Rossi-yskoye Respiratornoye Obshchestvo [Russian Respiratory Society]. Available at: http://pulmonology.ru/. Accessed on 11.12.2017.
7. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis. Sarcoidosis. Vasc. Diffuse Dis. 1999; 16 (2): 149—173.
8. Paramthayan N.S., Jons P.W. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 2: Rev. CD 001114.
9. Paramothayan N.S., Lasserson T.J., Jones P. Corticoster-oids for pulmonary sarcoidosis. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 2. Rev. CD001114.
10. Wells A.U., Hirani N. and behalf of the British Thoracic Sosiety Interstitial Lung. Interstitial Lung disease guideline: the British and the Irish Thoracic Sosiety, Thoracic Sosiety of Australia and New Zealand Thoracic Sosiety in collaboration with the Thoracic Sosiety of Australia and Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Standarrds. Thorax 2008; 63 (5): 1—58.
11. Nader Kamanga. Sarcoidosis. http://www.medscape.com/ Updated: Feb 09, 2017.
12. Respiratornaya meditsina: v 2 t. / pod red. A.G. Chuchalina [Respiratory medicine: in 2 vol.]. GEOTAR-Media; 2007. Vol. 2. P. 551—569 (in Russian).
13. Vizel Y.U., Vizel A.A. Obzor materialov po sarkoidozu, predstavlennykh na Kongresse Yevropeyskogo respirator-nogo obshchestva 2014 goda [The review of data on sar-coidosis presented in the European Respiratory Society Congress in 2014]. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2014; 5: 123—128 (in Russian).
14. Park M.K., Fontana J.R., Babaali H. et al. Steroid-sparing effects of pentoxifillini in pulmonary sarcoidosis. Sar-coidos. Vasc. Diffuse Dis. 2009; 26 (2): 121—131.
15. Vizel' Y.U., Shmelev Ye.I., Baranova O.I. i dr. Sostoyaniye bol'nykh sarkoidozom iskhodno i 10 let spustya pri ra-zlichnoy taktike ikh vedeniya (mul'titsentrovyy analiz) [Initial health status of sarcoidosis patients and health status in 10 years under different treatment strategies (multicenter analysis)]. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2012; 4: 29—33 (in Russian).
16. Diagnostika i lecheniye sarkoidoza: Federal'nyye soglasi-tel'nyye klinicheskiye rekomendatsii [Diagnosis and treatment of sarcoidosis: federal conciliatory clinical recommendations]. Moscow, 2014. 58 p. (in Russian).
17. Rosolovskiy A.P. Radiologicheskaya otsenka nekotorykh prirodnykh istochnikov ioniziruyushchego izlucheniya na territorii Novgorodskoy oblasti. Raditsionnaya gigiyena [Radiological evaluation of some natural sources of ionizing radiation in Novgorod region. Radiation hygiene]. 2015; 8 (3): 62—66 (in Russian).
Received on 04.12.2017 Accepted for publication on 20.12.2017
About the authors:
Smirnova Marina S. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Internal Medicine of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yaroslav-the-Wise Novgorod State University». Veliky Novgorod, Bolshaya Sankt-Peterburgskaya Street, bld. 41. Phone: 8 (910) 794-87-91. E-mail: [email protected]
Berezhonova Svetlana G. — Head of the City Pulmonary Center of the State Regional Budgetary Health Institution «Central City Clinical Hospital». Veliky Novgorod, Zelinsky Street, bld. 11. Phone: 8 (911) 602-21-37. E-mail: [email protected]
