CC BY
128
№ 4 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 612.215.4-018.7:577.352.4
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ НАЗАЛЬНОГО МЕРЦАТЕЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ
В.В. Соколов, В.А. Чаукина, А.Б. Киселев
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
Авторы предлагают стандартизировать методику оценки мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа в тесте с угольной пылью. С этой целью разработано специальной устройство, описана методика проведения теста и критерии оценки результата в системе СИ. Авторы считают, что стандартизированный способ оценки мукоцилиарного транспорта угольной пыли слизистой оболочкой полости носа отличается высокой точностью, простотой технического исполнения, малыми затратами времени на обследование, выражением результата в системе единиц СИ, что позволяет его рекомендовать для научно-исследовательской работы.
Ключевые слова: мукоцилиарный транспорт, тест с угольной пылью, стандартизация.
Киселев Алексей Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», главный внештатный оториноларинголог департамента здравоохранения мэрии г. Новосибирска, рабочий телефон: 8 (383) 226-63-52, e-mail: kislor@list.ru
Чаукина Виктория Александровна — доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-63-52, e-mail: vict.chau@mail.ru
Соколов Вячеслав Владимирович — аспирант кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-оториноларинголог ФБУЗ ЦКБ СО РАН, рабочий телефон: 8 (383) 226-63-52, e-mail: Soko-l@mail.ru
Стандартизация клинических исследований зачастую становится проблемой в связи с отсутствием оборудования, позволяющего многократно и с одинаковой точностью выполнять какую-либо манипуляцию. В этом отношении достаточно проблематично стандартизировать клинический эксперимент, демонстрирующий мукоцилиарный транспорт слизистой оболочкой носа при контакте с пылевыми угольными частицами [14].
Согласно Национальному руководству по оториноларингологии [2], транспортную активность мерцательного эпителия полости носа следует оценивать по скорости перемещения различных частиц-метчиков из передних отделов полости носа
в носоглотку. В роли метчиков используют угольную пыл, метиленовый синий, сахарин,
полимерную пленку, содержащую сахарин и метиленовый синий. Частицы-метчики наносят удобным предметом (не уточняется каким) на переднюю поверхность нижней носовой раковины, отступив от ее переднего края на 1 см. Оценку транспортной функции мерцательного эпителия проводят по времени обнаружения частиц-метчиков (окрашенной слизи) в носоглотке и субъективным ощущениям обследуемого. Принято считать, что в норме частицы метчики появляются в носоглотке в пределах 10-20 мин. Но математическую функцию скорости следует измерять через соотношение затраченного времени и пройденного пути. В статье «Мукоцилиарный транспорт и двигательная активность цилиарного аппарата слизистой оболочки носа у больных хроническим полипозным риносинуситом» авторов В. С. Козлова, В. В. Шиленковой, А. С. Азатяна, А. И. Крамного описан способ оценки мукоцилиарного транспорта с помощью сахарина, упоминавшийся выше, — сахариновый тест. Таблетку сахарина разделяют на 5 равных весовых частей, придают этим частям округлую форму, и одну крупинку сахарина помещают на поверхность нижней носовой раковины. В статье не упоминается
инструмент, с помощью которого наносят крупинку сахарина на слизистую,
но из практики известно, что для этого используют пинцет.
Пинцет удобен при нанесении крупинок, однако при нанесении порошка (угольной пыли, метиленового синего) он неудобен. Чтобы не просыпать порошок, его нужно сдавить пинцетом, а это может привести к сжатию порошка в комочек. Поскольку пинцет не дает возможности брать всякий раз одно и то же количество порошка, то комочки будут разные по массе, что приведет к разным результатам измерения скорости мукоцилиарного транспорта у одного и того же пациента на одном и том же участке носовой раковины.
Для нанесения частиц-метчиков можно было бы использовать этмоидальную ложку, но у нее острые края, и они могут травмировать слизистую. Ложкой трудно донести частицы до выбранного участка слизистой оболочки и высыпать их в нужное место. Кроме того, порошок может высыпаться кучкой, т. е. не будет отдельных мелких частиц, по перемещению которых наиболее удобно измерять скорость мукоцилиарного транспорта.
Получается, что клинический подход к оценке транспортной функции носа для научноисследовательской работы мало приемлем, поскольку: 1) не учитываются анатомические особенности строения полости носа, а именно — передне-задний размер, наличие гребней и девиаций назальных структур, влияющих на траекторию движения частиц-метчиков и общую длину пути; 2) длительность диагностической процедуры превышает общее время приема одного человека врачом-оториноларингологом (на прием одного пациента отводится 7-10 мин, тогда как результат оценивается в течение 10-20 мин, а у беременных женщин и пациентов с воспалительной патологией полости носа время достижения частицами-метчиками носоглотки существенно увеличивается); 3) отсутствует устройство, позволяющее всем пациентам нанести одинаковое количество угольной пыли на участок слизистой носа.
В самом деле, как сопоставить активность мукоцилиарного транспорта у двух пациентов, если при появлении окрашенных частиц в носоглотке проходит 20 мин, но у одного из них длина полости носа 4 см, практически ровная носовая перегородка, широкие носовые ходы, а у другого длина полости носа составляет 7,5 см, увеличены нижние носовые раковины, и имеет место девиация носовой перегородки.
Целью стандартизированного подхода к измерению мукоцилираного транспорта угольной пыли является повышение точности диагностик. Устройство для нанесения порошковых частиц-метчиков на слизистую оболочку полости носа и для измерения пройденного частицами-метчиками пути при исследовании транспортной функции назального мерцательного эпителия содержит ручку с наконечником, которые представляют собой единое целое или наконечник закреплен в ручке. В исследовательских целях мы предлагаем стандартизировать методику исследования транспортной функции слизистой оболочки носа. Для стандартизации метода разработана полезная модель (патент № 106098 от 10.06.2011) «пылевая камера», которая позволяет наносить частицы-метчики на определенное расстояние от преддверия полости носа, в одинаковом количестве, поскольку исключены «потери» частиц-метчиков в процессе их доставки (см. рис., фиг. 1). Скорость мукоцилиарного транспорта предложено оценивать в мм/мин визуально на протяжении 1 см пройденного пути (хотя при необходимости можно использовать показатели системы единиц СИ или иные единицы измерения).
Устройство для определения скорости назального мукоцилиарного транспорта
Устройство для нанесения порошковых частиц-метчиков на слизистую оболочку полости носа и для измерения пройденного частицами-метчиками пути при исследовании транспортной функции назального мерцательного эпителия (при определении скорости мукоцилиарного транспорта), далее — устройство, содержит ручку с наконечником, которые представляют собой единое целое или наконечник закреплен в ручке. На наконечнике имеются риски для определения длины. На передней части наконечника находится углубление (камера для частиц-метчиков), снабженная сдвигаемой крышкой с отверстием (см. рис., фиг. 2).
Устройство выполнено из хирургической стали для многоразового применения с возможностью стерилизации, причем стерилизации можно подвергать либо только сменяемые наконечники, либо все устройство. На наконечнике из стали насечки выполняют на расстоянии 0,5 или 1 см друг от друга, так как миллиметровые насечки на блестящей стали трудно различимы. Устройство может быть выполнено из пластмассы со сменными наконечниками одноразового использования. На наконечник из пластмассы могут быть нанесены риски на расстоянии 1 мм друг от друга, так как они хорошо различимы. На демонстрационном рисунке показано устройство для нанесения частиц-метчиков в варианте исполнения, когда устройство сборное, ручка и наконечник выполнены отдельно и затем соединены. Однако, ручка и наконечник могут быть выполнены как единое целое.
Техническими результатами предлагаемой полезной модели являются следующие:
• удобство в использовании (частицы не просыпаются ранее того участка в полости носа, на котором врач запланировал осуществить исследование);
• повышение точности оценки транспортной функции мерцательного эпителия благодаря нанесению одинакового объема частиц-метчиков при исследовании, рассыпанию частиц-метчиков отдельными частицами, возможности нанесения частиц-метчиков в определенное место.
Устройство, приведенное на рис., содержит ручку 1, в которой неподвижно закреплен наконечник 2, на поверхность которого нанесены риски 5, например, на расстоянии 10 мм от переднего конца наконечника и друг от друга. На переднем конце наконечника расположено углубление (камера для угольной пыли) — 3. Камера снабжена сдвигаемой вдоль наконечника крышкой 4 с отверстием 6 в ней, в рабочем состоянии располагаемым напротив камеры. Для лучшей фиксации крышки с камерой передний конец наконечника сплющен. Передний конец наконечника с камерой и крышкой обозначен на чертеже буквой А. Справа приведено увеличенное изображение А (камера 3 с крышкой 4). Устройство имеет следующие размеры: длина рукоятки — 66 мм, ее диаметр — 8 мм; длина наконечника 50 мм, его диаметр — 3 мм.
Камера 3 на переднем конце наконечника имеет следующие размеры: глубину — 1 мм, диаметр — 2,5 мм (см. рис., фиг. 1, 3), а диаметр отверстия в крышке 0,6-0,8 мм.
Используют устройство следующим образом. В камеру устройства набирают частицы-метчики. На наконечник надевают крышку, совмещая отверстие в крышке с камерой. Излишки порошка при этом удаляются. Врач осматривает полость носа пациента и выбирает наиболее ровный участок длиной не менее 1 см на слизистой оболочке передне-верхней поверхности нижней носовой раковины. Устройство по нанесенным на рукоятку рискам позволяет оценить глубину введения инструмента в полость носа. В положении пациента сидя в полость носа вводят переднюю часть наконечника, наблюдая, чтобы он не контактировал со слизистой полости носа. На избранный участок поверхности слизистой оболочки бесконтактно стряхивают порошок. Возможны варианты
в нанесении тестирующих частиц. Например, можно опорожнять всю камеру или выбрасывать из камеры 1 дозу частиц-метчиков, ударяя указательным пальцем по рукоятке устройства (за одну дозу принимают количество частиц-метчиков, которое вытряхивается из камеры от одного щелчка). Не вытаскивая наконечник из полости носа, совмещают одну из рисок на нем с одной из высыпавшихся частиц-метчиков. Запускают секундомер. Измеряют время перемещения частицы-метчика, на заданное расстояние до следующей риски, например, на расстояние 1 см. В зависимости от поставленных задач также возможно оценивать время, за которое все частицы-метчики преодолеют расстояние в 1 см. Рассчитывают скорость перемещения частицы по формуле:
V = Ь/Т,
где L — длина пройденного пути в см, Т — время прохождения пути L в секундах, V — скорость.
С помощью предлагаемого способа были проведены исследования скорости мукоцилиарного транспорта у лиц различного возраста.
Согласно полученным данным, в норме у женщин 18-50 лет скорость мукоцилиарного транспорта составляет 3,4-8,5 мм/с, в среднем 4,6 ± 1,8 мм/с. У беременных женщин скорость мукоцилиарного транспорта колеблется от 1,6 до 5,8 мм/с и в среднем составляет 3,0 ± 0,9 мм/с. У женщин старше 50 лет она колеблется от 3,1 до 7,0 мм/с; у мужчин 18-50 лет — от 2,5 до 5,0 мм/с.
Примеры определения скорости назального мукоцилиарного транспорта с помощью предлагаемого способа
Пациентка К., 22 года. Передне-задний размер полости носа по сошнику составляет 40 мм, имеется гребень носовой перегородки справа, девиация носовой перегородки влево, девиация нижних носовых раковин с касанием перегородки носа в среднем отделе полости носа слева. Время мукоцилиарного транспорта, определенное согласно традиционному способу тестирования с угольной пылью, составило 30 мин. Полученная оценка мукоцилиарного транспорта (30 мин) отклоняется от показателя нормы (20 мин), на основании чего должно быть сделано заключение, что мукоцилирный транспорт у обследуемой замедлен.
Скорость мукоцилиарного транспорта, определенная у пациентки предлагаемым способом, составила 3,7 мм/с, что, согласно полученным нами и приведенным выше данным, является нормой.
Завышенное время мукоцилиарного транспорта, полученное при обследовании пациентки известным способом, объясняется анатомическими особенностями полости носа, а не нарушением работы мерцательного эпителия.
Пациентка Н., 32 года. Передне-задний размер полости носа по сошнику составляет 35 мм. Имеется легкая девиация носовой перегородки вправо без нарушения функции носового дыхания. Время мукоцилиарного транспорта, определенное традиционным способом тестирования с угольной пылью, составило 8 минут, на основании чего должен быть сделан вывод, что мукоцилиарный транспорт у пациентки ускорен.
Скорость мукоцилиарного транспорта, измеренная предлагаемым способом, составила 3,4 мм/с, что, согласно полученным нами данным, соответствует норме. Завышенное время мукоцилиарного транспорта угольной пыли до носоглотки, полученное
традиционным способом, объясняется анатомическими особенностями строения полости носа пациентки.
Выводы
• Стандартизированный подход к клинической оценке функциональных показателей повышает объективность исследования, но требует разработки специальных приспособлений и изменение отношения к понятию «норма», выражая функцию скорости через принятые единицы в системе СИ.
• Преимуществами предлагаемого нами стандартизированного способа оценки мукоцилиарного транспорта угольной пыли слизистой оболочкой полости носа по сравнению с известным являются более высокая точность, простота технического исполнения, меньшая затрата времени на обследование, выражение результата в системе единиц СИ.
Список литературы
1. Захарова Г. П. Выбор тактики лечения больных риносинуситом на основании оценки скорости мукоцилиарного транспорта / Г. П. Захарова, В. В. Шабалин. // Рос. оториноларингология. — 2005. — № 4 (17).
2. Оториноларингология : национальное руководство / Под ред. В. Т. Пальчуна. — М.
: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 960 с. — (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0616-8.
3. Пискунов Г. З. Клиническая ринология / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. — М. : «МИКЛОШ», 2002. — 390 с.
4. Марков Г. И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки носа при воспалительных заболеваниях / Г. И. Марков // Вестн. оториноларингологии. — 1985. — № 4. — С. 36-37.
STANDARDIZATION OF RESEARCH OF NASAL CILIARY EPITHELIUM TRANSPORT FUNCTION
V.V. Sokolov, V.A. Chaukina, A.B. Kiselev
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
Standartisation of the method of nasal mucociliary transport assessment in carbon test is suggested. Authors worked out special equipment, described the test and criteria of result assessment. Authors suppose, that new way of nasal mucociliary transport assessment differs by accuracy, is easy in usage, demands less time than traditional method, performs results in international units of measurement and suggest the method for scientific research.
Keywords: mucociliary transport, carbon test, standartisation.
About authors:
Kiselev Alexey Borisovich — doctor of medical sciences, professor of otorhinolaryngology chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», chief nontenured otorhinolaryngologist of health care department of the city hall of Novosibirsk, office number: 8 (383) 226-63-52, e-mail: kislor@list.ru contact phone: 8 (383) 226-63-52
Chaukina Victoria Aleksandrovna — assistant professor, candidate of medical sciences, assistant professor of otorhinolaryngology chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 226-63-52, e-mail:
vict.chau@mail.ru
Sokolov Vyacheslav Vladimirovich — post-graduate student of otorhinolaryngology chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», otorhinolaryngologist at FBHE CCB of the SB of the RAS, office phone: 8 (383) 226-63-52, email: Soko-l@mail.ru
List of the Literature:
1. Zakharova G. P. Choice of treatment tactics for patients with rhinosinuitis on the basis of assessment of mucociliary transport rate / G. P. Zakharov, V. V. Shabalin // Rus. otorhinolaryngology. — 2005. — № 4 (17).
2. Otorhinolaryngology: national guidance / Under the editorship of V. T. Palchun. — M: GEOTAR-media, 2008. — 960 P. — («National guidances series»). ISBN 978-5-97040616-8.
3. Piskunov G. Z. Clinical rhinology / G. Z. Piskunov, S. Z. Piskunov. — M: «MIKLOSH», 2002. — 390 P.
4. Markov G. I. Transport function of nasal mucosa ciliary epithelium at inflammatory diseases / G. I. Markov // Bull. of otorhinolaryngology. — 1985. — № 4. — P. 36-37.
