Стандартизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в гериартрической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.329-07-053.9

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В ГЕРИАРТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

© 2006 г. А. О. Мохаммед, Н.Л. Аванян, А.А. Яковлев

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ее осложнения относятся к числу наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, частота выявления которых с возрастом увеличивается и составляет в среднем 20 % в популяции [1-5]. Проблема диагностики ГЭРБ связана с преобладания экстраэзофагеаль-ной симптоматики и наличием эндоскопически негативных форм у лиц пожилого возраста [4, 6, 7]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении ГЭРБ, геронтологические аспекты патоморфоза данного заболевания остаются неизученными [1, 4, 7, 8].

Цель исследования - изучение возможности оптимизации стандарта диагностики ГЭРБ у лиц пожилого возраста за счет включения медикаментозного теста с эзомепразолом [9].

Материалы и методы. Под наблюдением находились 59 пациентов, составивших основную группу: 32 с эндоскопически позитивной ГЭРБ (62,7+4,6 лет) и 27 (59,3+5,3 лет) с эндоскопически негативной ГЭРБ (ЭНГЭРБ). Контрольная группа состояла из 20 здоровых добровольцев (28,4+5,8 лет), у которых при эзофагогастродуо-деноскопии (ЭГДС) не было выявлено макроскопических маркеров рефлюкс-эзофагита. В основной группе преобладали пациенты пожилого возраста с симптомами желудочной диспепсии и экстраэзофагеальной симптоматикой. После анализа жалоб больному назначался тест с эзомепразолом, заключавшийся в однократном приеме 40 мг препарата (нексиум, АстраЗенека) за 30 мин до завтрака. В течение последующих суток больной самостоятельно регистрировал

динамику изменений ведущего клинического симптома. Тест считался положительным в случае уменьшения интенсивности болевого и дис-пептического синдромов более чем на 50 %. После регистрации его результатов всем больным проводилось комплексное обследование: ЭГДС и суточная интрапищеводная рН-метрия (SYNECTICS Medical, Швеция), полученные данные обрабатывались с помощью программы EsopHogram. Исследование проводилось с использованием стратегии последовательного тестирования и состояло из четырех этапов [2]: 1) включение пациентов в группу для исследования; 2) обследование пациентов с использованием теста с эзомепразолом (слепым методом); 3) обработка полученных результатов; 4) построение четырехпольной таблицы (латинского квадрата) (табл. 1-4). В качестве первичной гипотезы было принято, что тест с эзомепразолом обеспечивает преимущества в сравнении с референс-ным методом у больных ГЭРБ пожилого возраста, является более щадящим и экономичным, а также приводит к ранней верификации заболевания. Референсный метод - суточная интрапищеводная рН-метрия - «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ. В качестве операционных характеристик сравниваемых тестов были выбраны: чувствительность Se = D / (B + D); специфичность Sр = A / (A + C); прогностичность положительного PVP = D / (C + D) и отрицательного PVN = A / (A + B) результатов, где А, Б - негативные тесты в группах контроля «здоровые», больных с ГЭРБ; С, D - позитивные тесты в группах контроля «здоровые», больных с ГЭРБ.

Таблица 1

Результаты оценки диагностической эффективности теста с эзомепразолом и суточной интрапищеводной рН-метрии у больных с ГЭРБ и в контрольной группе

Метод Референсный критерш и мор< й - клинико-эндоскопические симптомы ГЭРБ юлогические критерии нормы

Тест: с эзомепразолом Здоровые N = 20 Больные ГЭРБ N = 32 Всего 52

негативный 16 (TN) A 5 B (FN) A + B = 21

позитивный 4 (FP) C 27 D(TP) C + D = 31

Всего A + C = 20 B + D = 32 52

Суточная рН-метрия

Тест: негативный 18 (TN) A 4 B (FN) A + B = 22

позитивный 4 (FP) C 28 D(TP) C + D = 30

Всего A + C = 22 B + D = 32 52

Полученные в ходе исследования результаты позволили подтвердить первичную гипотезу. Так, чувствительность и специфичность теста с эзомепразолом у больных с ГЭРБ составила 0,84 и 0,8, что сопоставимо с характеристиками рефе-ренсного метода (0,88 и 0,9) (табл. 1, 2).

В то же время при ЭНГЭРБ выявлена более высокая чувствительность предложенного теста по сравнению с суточной интрапищеводной рН-метрией, 0,66 против 0,59, при высокой специфичности (0,8 против 0,9, табл. 3, 4). Учитывая высокие позитивные результаты теста с эзомеп-

разолом, полученные в двух исследуемых группах больных с ГЭРБ, с целью получения большего объема доказательной базы были проведены дополнительные математические расчеты с использованием индексов шансов и правдоподобия. Необходимость дополнительного математического расчета оправдана тем, что эти индексы легко переводятся в вероятности, и наоборот.

Пример вычислений. Перевод вероятности в априорные шансы Оdds, шансы (эзомепразол) = [вероятность / (1 - вероятность)]. Оdds эзомепразол = [0,84 / (1 - 0,84)] = 5,25.

Таблица 2

Операционные характеристики теста (больные с ГЭРБ и контрольная группа)

Характеристики Эзомепразоловый тест Суточная интрапищеводная рН-метрия

Чувствительность (Se) = D / (B + D) 0,84 0,88

Специфичность ^р) = A / (A + C) 0,8 0,9

Прогностичность результата: (PVP) = D / (C + D) положительного 0,87 0,93

отрицательного (PVN) = A / (A + B) 0,76 0,81

Таблица 3

Результаты оценки диагностической эффективности теста с эзомепразолом и суточной интрапищеводной рН-метрии у больных с ЭНГЭРБ и в контрольной группе

Метод Референсный критерий - клинико-эндоскопические симптомы ГЭРБ и морфологические критерии нормы

Тест: с эзомепразолом Здоровые N = 20 ЭНГЭРБ N = 27 Всего N = 47

негативный 16 (TN) A 9 B (FN) A + B = 25

позитивный 4 (FP) C 18 D (TP) C + D = 22

Всего A + C = 20 B + D = 27 47

Суточная рН-метрия

Тест: негативный 18 (TN) A 11 B (FN) A + B = 29

позитивный 2 (FP) C 16 D (TP) C + D = 18

Всего A + C = 20 B + D = 27 47

Таблица 4

Операционные характеристики теста (больные с ЭНГЭРБ и контрольная группа)

Характеристики Эзомепразоло-вый тест Суточная интрапищеводная рН-метрия

Чувствительность (Se) = D / (B + D) 0,66 0,59

Специфичность (Srt = A / (A + C) 0,8 0,9

Прогностичность результата: (PVP) = D / (C + D) 0,82 0,88

положительного

отрицательного (PVN) = A / (A + B) 0,64 0,62

Если отношение правдоподобия (likelihood ratio, LR) для диагностического теста с эзомепра-золом: вероятность [чувствительность] теста с эзомепразолом для 32 случаев с ГЭРБ = 27/32 = 0,84; вероятность [1 - специфичность] теста с эзомепразолом для 27 случаев с ЭНГЭРБ =16/27= 0,66, отношение правдоподобия (likelihood ratio, LR) для диагностического теста

LR рн = 7,3-1,49 = 10,:

Перевод апостериорных шансов Odds рН в

с эзомепразолом LR

-эзомпразол

=0,84/0,66=1,3. Вычис-

ление апостериорных шансов для пациента, у которого результат теста с эзомепразолом положительный: О<М&эзомепразол^^зомпразол —5,25-1,3—6,83. Перевод апостериорных шансов ОddsэзOмепразол в апостериорную вероятность: вероятность —

'эзомепразол +1) — 6,83/7,83 — 0,87

эзомепразол 6,83:1 - хорошее основа-

Odds.,

апостериорную вероятность: Odds рН /(Odds

рН рН

°ззомепразол/(OddS:

или 87 %. Odds ние для установления диагноза (обычно LR > 10 или LR < 0,1 дает для диагностики почти окончательное решение. LR от 5 до 10 и от 0,1 до 0,2 служит умеренным основанием для диагностического решения. LR от 2 до 5 и от 0,5 до 0,2 мало влияет на изменение оценки вероятности болезни у пациента. LR от 0,5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента [10]. Учитывая, что при определении чувствительности и специфичности есть только два результата

- «да» и «нет», среди положительных результатов теряется часть резко положительных, для которых LR может быть значительно выше, чем для первых. При расчетах, основанных на LR, отношение правдоподобия вычисляется для каждого уровня результата. В этой связи оценка теста с эзомепразолом была проведена для двух вариантов: LR для положительного результата = Se/(1-Sp); LR + = 0,84/1 - 0,8=4,2; LR для отрицательного = Sp/(1-Se), LR _ = 0,8/1 - 0,84 = 5. Принимая во внимание, что использование диагностического теста в клинической практике обычно подразумевает его комбинацию с другими тестами, в нашем исследовании были проведены расчеты с использованием вышеуказанных математических формул и методов для оценки индексов

- шансов и правдоподобия суточной интрапище-водной рН-метрии. Odds рн = [0,88/(1 - 0,88)] = 7,3. LR для диагностического теста с суточной интрапищеводной рН-метрией: вероятность [чувствительность] теста с суточной интрапищеводной рН-метрией для 32 случаев с ГЭРБ = 28/32 = 0,88; вероятность, [1 - специфичность] теста с суточной интрапищеводной рН-метрией 27 случаев с ЭНГЭРБ = 16/27 = 0,59; LR для диагностического теста с суточной интрапищевод-ной рН-метрией LR рН = 0,88/0,59 = 1,49. Вычисление апостериорных шансов для пациента, у которого результат теста с суточной интрапищеводной рН-метрией положительный: Odds рН х

+

+1) = 10,88/11,88 = 0,92, или 92 %. Odds эзоме„ 10,88 : 1 - отличное основание для установления диагноза.

Принимая во внимание то, что вышеперечисленные обстоятельства, свидетельствуют о наличии только двух результатов анализируемого теста, проведено вычисление отношение правдоподобия для каждого из двух вариантов полученного уровня результата. LRpН для положительного результата = Se / (1 - Sp); LR + = 0,88 / 1 - 0,9 = 8,8, LR _ для отрицательного результата = Sp / (1 - Se); LR. = 0,9 / 1 - 0,88 = 7,5.

Исходя из полученных данных, вполне обоснованно введение теста с эзомепразолом в диагностический алгоритм ГЭРБ у больных пожилого возраста. В качестве первичного диагностического критерия нами предлагается использовать результаты теста с эзомепразолом. В случаях положительного теста целесообразно назначать пробный 4-недельный курс ИПП. При отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии использовать дополнительные методы инструментальной диагностики (эндоскопия, 24-часовая интрапищеводная рН-метрия).

Выводы

1. Тест с эзомепразолом высокочувствительный и специфичный, сопоставимый с суточной интрапищеводной рН-метрией, для ранней диагностики ГЭРБ, особенно у больных пожилого возраста, является наиболее удобным и информативным.

2. При диагностике ГЭРБ рациональным представляется комбинированный подход: тест с эзомепразолом и суточный мониторинг рН пищевода. При этом данная комбинация предпочтительна в случаях ГЭРБ с доминированием в клинической картине у пожилых больных экст-раэзофагеальной симптоматики, а также при болях в грудной клетке некоронарной этиологии.

Литература

1. Иваников О.И., Исаков В.А., Маев И.В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни // Тер. архив. 2004. № 2. С. 71-75.

2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни органов пищеварения. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. 2003. Т. 5. № 2. С. 43-48.

3. Jones R.H. et al. Gastroesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation

and endoscopic findings // Eur. J. Gen. Pract. 1995. Vol. 1. P. 149-154.

4. Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications // Amer. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. № 2. P.A.

5. Younes Z., Johnson D.A. Diagnostic evalution in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterol. Clinics of North America. 1999. Vol. 4. P. 809-825.

6. Pilotto A. et al. Upper gastrointestinal diseases in the elderly: report of a meeting held at Vicenza, Italy, on 20 March 1998 // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 11. P. 801-808.

7. Zhu H. et al. Features of symptomatic gastroe-

Ростовский государственный медицинский университет

sophageal reflux in elderly patients // Scand. J. Gastroenterol. 1993. Vol. 28. P. 235-238.

8. Сторонова О.А. и др. Эзофагогенные и ко-ронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. Т. 12. № 1. С. 68-72.

9. Аванян Н.Л. Клинико-функциональная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2004. С. 23.

10. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М., 1988.

30 марта 2006 г