СТАБИЛОТРЕНИРОВКИ В ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА: ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальная статья /Original article

УДК: 616.831-005:616- 039.76-036.8

DOI: https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-1-28-35

Стабилотренировки в двигательной реабилитации больных после к инсульта: проспективное рандомизированное исследование

-Q

£

Мирютова Н.Ф.*, © Михайлова Л.В., © Минченко Н.Н.

i Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии Федерального

с^ медико-биологического агентства, Москва, Россия

<

i

1 РЕЗЮМЕ

Q ВВЕДЕНИЕ. Проприоцептивный дефицит является одним из распространенных сенсорных нарушений после ин-— сульта и оказывает негативное влияние на двигательную активность.

cí ЦЕЛЬ. Оценка влияния стабилотренировок на динамику клинико-функциональных показателей и эффективность s двигательной реабилитации больных после инсульта.

в МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Оценена динамика моторных (двигательные функции, активность) и немоторных (ког-^ нитивных и эмоционально-волевых) последствий инсульта, а также качества жизни под влиянием комплексного m применения стабилотренировок с использованием шкал (National Institutes of Health Stroke Scale, Medical Research H Council Scale, Modified Ashworth Scale of muscle spasticity, «Память на образы» и «10 слов», таблицы Шульте — Плато-

2 нова, цветовой тест Люшера, The hospital Anxiety and Depression Scale), Международной классификации функцио-x нирования (МКФ), опросника EQ-5D и метода стабилографии. Оценка эффективности двигательной реабилитации ^ проводилась по динамике интегрального показателя уровня здоровья.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. После комплексной реабилитации у больных, перенесших инсульт, выявлен регресс неврологических нарушений (почти у половины больных после реабилитации выявлялась легкая степень нарушений, в 6 % случаев достигнуто полное восстановление силы мышц паретичной ноги, снизился удельный вес больных с тяжелым и умеренным парезом, снизился гипертонус паретичных мышц). Дополнение комплекса двигательной реабилитации стабилотренировками привело к снижению степени функциональных ограничений (у 48,5 % больных после реабилитации индекс ходьбы Хаузера свидетельствовал о легкой степени нарушения ходьбы, пациентам стала доступна ходьба по комнате без применения вспомогательных средств, снизилась зависимость от окружающих в повседневной жизни), повышению качества функции равновесия и качества жизни, позитивному влиянию на психоэмоциональное состояние больных и повышению эффективности реабилитационных мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение стабилотренировок в комплексе двигательной реабилитации больных позволило улучшить функции ходьбы и равновесия, психоэмоциональное состояние больных, повысить качество их жизни и соответственно повысить эффективность реабилитационных мероприятий после инсульта.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсульт, реабилитация, стабилотренировки.

Для цитирования: Мирютова Н.Ф., Михайлова Л.В., Минченко Н.Н. Стабилотренировки в двигательной реабилитации больных после инсульта: проспективное рандомизированное исследование. Вестник восстановительной медицины. 2023; 22(1): 28-35. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-1-28-35. *Для корреспонденции: Мирютова Наталья Федоровна, E-mail: [email protected]. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4046-4008.

Статья получена: 17.11.2022 Поступила после рецензирования: 16.01.2023 Статья принята к печати: 25.01.2023

© 2023, Мирютова Н.Ф.*, Михайлова Л.В., Минченко Н.Н. Miryutova N.F., Mikhailova L.V., Minchenko N.N.

Эта статья открытого доступа по лицензии CC BY 4.0. Издательство: ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России.

This is an open article under the CC BY 4.0 liscence. Published by the National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology

Stabilotraining in Motor Rehabilitation of Patients after Stroke: a Prospective Randomized Study

O Natalia F. Miryutova*, © Liudmila V. Mikhailova, © Natalia N. Minchenko

Federal Scientific and Clinical Center of Medical Rehabilitation and Balneology, Moscow, Russia

ABSTRACT >

INTRODUCTION. Proprioceptive deficits are one of the common sensory impairments after stroke and have a negative .

impact on motor activity. 2

AIM. Evaluation of the effect of stabilization training on the dynamics of clinical and functional indices and the efficiency Y

of motor rehabilitation in patients after stroke. T

MATERIAL AND METHODS. The dynamics of motor (motor functions, activity) and non-motor (cognitive and emotional- O

volitional) consequences of stroke, as well as the quality of life under the influence of complex application of stabilization >

training with the use of scales (National Institutes of Health Stroke Scale, Medical Research Council Scale, Modified Ashworth T

Scale of muscle spasticity, «Memory for images» and «10 words», Schulte-Platonov Table, Lusher Color Test, The Hospital L

Anxiety and Depression Scale), International Classification of Functioning (ICF), EQ-5D questionnaire and stabilography —

method. The effectiveness of motor rehabilitation was evaluated by the dynamics of the integral index of health level. R

RESULTS AND DISCUSSION. After complex rehabilitation in stroke patients the regression of neurological disorders was 2

detected (almost half of patients after rehabilitation showed mild degree of impairment, in 6 % of cases full recovery of >

paretic leg muscle strength was achieved, the share of patients with severe and moderate paresis decreased, hypertonicity >

of paretic muscles decreased). Complementing the complex of motor rehabilitation with stable exercise led to a decrease t

in the degree of functional limitations (in 48.5 %> of patients after rehabilitation the Hauser walking index indicated a mild q

degree of walking disorder, patients became able to walk around the room without using aids, reduced dependence E on others in everyday life), improved quality of balance function and quality of life, a positive impact on the psycho-emotional state of patients and increased effectiveness of rehabilitation measures.

CONCLUSION. Stabilotraining application in the complex of motor rehabilitation of patients allowed to improve walking and balance functions, psycho-emotional state of patients, to increase their quality of life and, accordingly, to increase the effectiveness of rehabilitation measures after stroke.

KEYWORDS: stroke, rehabilitation, stability training.

For citation: Miryutova N.F., Mikhailova L.V., Minchenko N.N. Stabilotraining in Motor Rehabilitation of Patients after Stroke: a Prospective Randomized Study. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2023; 22(1): 28-35. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-1-28-35.

*For correspondence: Natalia F. Miryutova, E-mail: [email protected]. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4046-4008.

Received: Nov 17, 2022 Revised: Jan 16, 2023 Accepted: Jan 25, 2023

ВВЕДЕНИЕ

Инсульт продолжает оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительной утратой трудоспособности и ин-валидизации [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Гемиплегия конечностей является одним из частых последствий инсульта [1, 2, 4]. Связанный с инсультом дефицит моторных функций влияет на вероятность возвращения пациентов к профессиональной деятельности, ограничивает их участие в жизни общества и функциональность в повседневной жизни [6].

Реабилитационные тренировки на основе кинезоте-рапии и физиотерапии могут улучшить функционирование конечностей и мышечную силу [1, 2, 3, 4]. Проприо-цептивный дефицит является одним из распространенных сенсорных нарушений после инсульта и оказывает негативное влияние на двигательную активность [7].

Проведенный метаанализ (было включено 28 исследований с участием 1829 человек, перенесших инсульт) выявил значительную корреляцию между проприоцеп-цией и двигательной дисфункцией после инсульта [8]. Рядом исследований показано, что проприоцептивная тренировка эффективна в улучшении проприоцепции и двигательной функции паретичных конечностей у пациентов с постинсультом [7, 9].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Критерии включения: больные в раннем (от 21 суток до 6 месяцев) восстановительном периоде ишемичес-кого инсульта (ИИ) в каротидном бассейне (код по МКБ-10 I 63) или геморрагического инсульта (ГИ, внутримоз-говое кровоизлияние, код по МКБ-10 161).

Критерии невключения пациентов в исследование: 1. Отсутствие нарушений функций ходьбы и равновесия.

сс £

U сс с

I _0

с; <

i

CL

CD

CL

0

1

<

ш

О н

Q

CL

2. Наличие противопоказаний к стабилотренировкам:

• Пациент не может удержать равновесие самостоятельно (без средств дополнительной опоры), в том числе при грубых и крайней степени тяжести нарушениях жизнедеятельности (5 и 6 баллов по ШРМ), при тяжелой степени неврологического дефицита (более 15 баллов по шкале NIHSS);

• Пациент не может выполнить все необходимые инструкции (наличие некорректируемых нарушений зрения, речевых и психических расстройств, препятствующих контакту с больным);

• Общие противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы к применению интенсивной физической нагрузки, поскольку выполнение заданий требует одновременного напряжения большого числа мышечных групп туловища и ног;

• Любые формы эпилепсии, риск развития судорожного припадка во время тренировок [10].

Обследован 101 пациент после ишемического инсульта — 40 (39,6 %) женщин, 61 (60,4 %) мужчина (средний возраст больных 59,21 ± 9,82 лет) и 29 пациентов — 9 (31 %) женщин, 20 (69 %) мужчин) после геморрагического инсульта (средний возраст 58,88 ± 9,41 лет).

Модель пациента — пациент с легким, умеренным или грубым парезом ноги при умеренных и выраженных нарушениях функции ходьбы и равновесия, легких или умеренных нарушениях функции паретичной руки, сохранности поддержания положения тела стоя, легких или умеренных нарушениях когнитивных и психоэмоциональных функций (ранний восстановительный период ишемического инсульта в каротидном бассейне, код по МКБ-10 I63 или геморрагического инсульта, код по МКБ-10 I61); с высоким или средним реабилитационным потенциалом при умеренном и выраженном нарушении функционирования и ограничения жизнедеятельности (ШРМ 4 и ШРМ 3 при значительной территориальной отдаленности места проживания пациента от места нахождения медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на III этапе в условиях дневного стационара).

Реабилитационный диагноз: b7301.1-3 Сила мышц одной конечности, b7351.1-3 Тонус мышц одной конечности, d4301.1-2 Перенос кистями, d4402.1-2 Манипулирование, b2351.2-3 Вестибулярная функция равновесия, b1528.1-2 Функции эмоций, другие уточненные, b1408. 1-2 Функции внимания, другие уточненные, b1402. 1-2 Разделение внимания, b1448. 1-2 Функции памяти, другие уточненные, d4500. 2-3 Ходьба на короткие расстояния, d599. 2-4 Самообслуживание, не уточненное, е355.3-4 Профессиональные медицинские работники, e340+1-+3 Персонал, осуществляющий уход и помощь.

В зависимости от лечебного комплекса пациенты были поделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 33 больных, получивших комплексное лечение, включающее стабилотрени-ровки и базовый реабилитационный комплекс. Ста-билотренировки осуществлялись с использованием компьютерного стабилоанализатора с биологической обратной связью «Стабилан-01-2». Основным содержа-

нием тренировок являлись двигательные действия, выполняемые в процессе компьютерной игры в положении стоя на стабилографической платформе (пациент во время работы на таком тренажере управляет отображающимися на экране компьютера движениями своего тела). В результате многократного повторения стаби-лографических тренировок у больного формируется стойкий навык произвольного контроля вертикальной позы, который позволяет ему в дальнейшем двигаться и выполнять бытовые операции без потери равновесия. Базовый комплекс включал медикаментозную терапию (аспирин-кардио, мексидол, цераксон, аторвастатин, гипотензивные средства), ручной массаж паретичных конечностей на курс 9 процедур, кинезотерапия малогрупповая либо индивидуальная ежедневно № 16-18, сухие углекислые ванны при скорости подачи углекислого газа 15-20 л/мин, температура 32-36 °С, экспозиция 10-15 мин, на курс 8-9 процедур через день, маг-нитотерапия с использованием ПеМП в переменном режиме, частота 50Гц, 10-35 мТл на нижнешейный отдел позвоночника в течение 10-15 мин (либо при геморрагическом инсульте лазеротерапия на нижнешейный отдел позвоночника и воротниковую зону с использованием насадки «лазерный душ», длина волны 785 нм, максимальная мощность 700 мВт, непрерывный режим, по 2-3 мин на поле, 6-9 минут, ежедневно № 10), СМТ на антагонисты спастичных мышц по 10 ежедневных процедур, пелоидотерапия аппликационным методом на паретичные конечности («перчатка», «носок» для профилактики ранних контрактур), температура грязевой лепешки 37-38 °С, продолжительность процедуры до 20 мин, через день (чередуя по дням с СУВ), на курс 8-9 процедур. В контрольную группу вошли 39 больных после ишемического инсульта и 16 больных после геморрагического инсульта, которые получали комплекс реабилитации без стабилотренировок. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести неврологического дефицита, психологическим показателям.

Обследования пациентов проводились по установленному протоколу. Оценка неврологических нарушений проводилась по Шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, Spilker J, Holleran R, Eberle R, Hertzberg V, et al., 1989], силовые характеристики паретичных мышц (степень пареза) оценивались с использованием шкалы комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale) [Van der Ploeg R, Oosterhius H, Reuvekamp J., 1984] и кистевой динамометрии, мышечный тонус паретичных мышц — модифицированной шкалы спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of muscle spasticity) [Bohannon RW, Smith MB., 1987]. Степень функциональных ограничений в па-ретичной ноге — при помощи индекса ходьбы Хаузе-ра [Hauser Ambulation Index, Wade DT., 1992] и индекса мобильности Ривермид [Rivermead mobility index, Wade DT., 1992], степень функциональной независимости — по шкале функциональной независимости FIM [Functional Independence Measure, Cook L. и соавт., 1994] и опроснику EQ-5D [EuroQol Group,1990]. Для оценки когнитивных функций использовались методики «Память на образы» и «10 слов», таблицы Шульте — Платонова,

эмоционально-волевой сферы — цветовой тест Люше-ра (тестирование и подсчет коэффициентов проводился с использованием компьютерной программы «Метод цветовых выборов» ЛМП МВД РФ, v. 3.2., BS Copirigth, 1994), госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale) [Zigmond AS, Snaith RP., 1983]. Функция равновесия изучалась путем стабилографического обследования на анализаторе «Стабилан-01-2» с использованием тестов (проба Ром-берга).

Все изучаемые показатели ранжированы по 5-ран-говой системе в соответствии с МКФ: 0 — норма (отсутствие нарушений), 1 — легкие нарушения, 2 — умеренные нарушения, 3 — выраженные нарушения и 4 — абсолютные нарушения. Интегральная оценка эффективности комплексной реабилитации больных определялась как коэффициент динамики (КД) суммы рангов, набранных каждым пациентом и рассчитывается по формуле: КД = (Ад-Аисх) х 100/Аисх, где: Аисх — сумма рангов у больного при первом исследовании (до курса реабилитации); Ад — величина этого показателя при динамическом исследовании (после курса реабилитации). Значение КД 31 % и более расценивалось как значительное улучшение, от 11 до 30 % — как улучшение, от 5 до 10 % расценивалось как незначительное улучшение, КД менее 5 % расценивалось как отсутствие эффекта.

Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, версия 18.0.0 (30.07.2009) (SPSS Inc., USA). Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критериев Шапиро — Уилкса и Колмагорова — Смирнова. Определение статистической значимости различий зависимых выборок до и после реабилитационных мероприятий проводили с помощью непараметрического Т-критерия Вилкоксона (Z; p). Для сравнения двух независимых выборок до и после реабилитационных мероприятий применяли непараметрический U-критерий Манна — Уитни (U; p). Для проверки значимости различий в распределениях признака применялся критерий Chi-squared test. Данные представлены как «среднее ± стандартное отклонение» (М ± SD) и медиана [интерквартильный размах]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с ишемическим инсультом степень неврологического дефицита по шкале NIHSS после лечения снизилась у больных обеих групп (табл. 1). Почти у половины больных (48,5 %, chi2 = 10,889 df = 1, р = 0,001) после реабилитации выявлялась легкая степень нарушений. У 6 % пациентов основной группы достигнуто полное восстановление силы паретичной ноги. Удельный вес больных с тяжелыми и умеренными нарушениями снизился в обеих группах (на 6-12 %). Динамика гипертонуса паретичных мышц ноги была позитивной в обеих группах (табл. 1). В основной группе снизился удельный вес больных с умеренной степенью нарушения тонуса (с 30,3 % до 3 %, chi2 = 7,364 df = 1, р = 0,007). Восстановление мышечного тонуса в ноге отмечено в 3 % случаев у больных основной группы.

Выявлено улучшение функции ходьбы по индексу ходьбы Хаузера (табл. 1). После реабилитации пациентам стала доступна ходьба без применения вспомогательных средств (10-11 баллов). В обеих группах снизился удельный вес больных с тяжелыми нарушениями (в основной группе с 30,3 % до 6 %, сЫ2 = 3,600 df = 1, р = 0,050 и в контрольной — до 15,4 %, сЫ2 = 4,829 df = 1, N р = 0,028) и повысился удельный вес больных с лег- А кими нарушениями (в основной группе до 57,5 %, 1 сЫ2 = 4,840 df = 1, р = 0,028 и контрольной — до 48,7 %, ^ сЫ2 = 5,120 df = 1, р = 0,024). 2

При оценке мобильности больных по индексу Ривер- О мид (значение индекса мобильности Ривермид может со- с ставлять от 0, что соответствует невозможности самосто- о ятельного выполнения произвольных движений до 15, > когда пациент имеет возможность пробежать 10 метров) т выявленные исходно нарушения соответствовали уме- > ренной степени (6-8 баллов). После реабилитации па- _ циентам стала доступна ходьба без применения вспомо- О гательных средств (10-11 баллов). В обеих группах сни- ^ зился удельный вес больных с тяжелыми нарушениями N (в основной группе до 6 %, сЫ2 = 3,600 df = 1, р = 0,050 > и в контрольной — до 15,4 %, сЫ2 = 4,829 df = 1, р = 0,028) О и повысился удельный вес больных с легки- 1 ми нарушениями (в основной группе до 57,5 %, Е сЫ2 = 4,840 df = 1, р = 0,028 и контрольной — до 48,7 %, т сЫ2 = 5,120 df = 1, р = 0,024). Полное восстановление функции паретичной ноги по индексу мобильности Ри-вермид зафиксировано у 6 % больных основной группы.

У всех больных улучшилось состояние двигательных (самообслуживание, самостоятельное перемещение) и интеллектуальных (общение, социальная активность) функций по шкале НМ, что свидетельствует о повышении функциональной независимости пациентов (табл. 1, рис. 1). После реабилитации в обеих группах снизился процент больных с зависимостью от окружающих в повседневной жизни тяжелой степени (в основной группе до 6 %, сЫ2 = 4,455 df = 1, р = 0,035 и в контрольной — до 7,7 %, сЫ2 = 5,762 df = 1, р = 0,016).

При оценке динамики психоэмоционального статуса выявлено, что использование комплекса со ста-билотренировками позволило улучшить зрительную память (р = 0,020 при ИИ и р = 0,004 — при геморрагическом), снизить уровень тревоги (р = 0,004) и депрессии (р = 0,026), повысить мотивацию на выздоровление (р = 0,022) (рис. 1). При оценке функции равновесия выявлено, что дополнение базового комплекса стаби-лотренировками позитивно влияет на вестибулярную функцию равновесия (рис. 1). Кратно повышается удельный вес больных с регрессом вестибулярных и пропри-орецептивных нарушений (позитивная динамика качества функции равновесия зафиксирована в основной группе в 57,5 % случаев, в контрольной группе соответственно у 17,9 % пациентов). Использование комплекса, включающего стабилотренировки, приводит к повышению вертикальной устойчивости больных—уменьшается разброс по фронтали (р = 0,008) и сагиттали (р = 0,008) в пробе с закрытыми глазами, а также к снижению недостаточности зрительного анализатора — уменьшается разброс по фронтали в пробе с открытыми глазами (р = 0,031). Наряду с позитивной динамикой средних

Таблица 1. Динамика клинических показателей у больных после ишемического инсульта в каротидном бассейне, (М ± SD) Table 1. Dynamics of Clinical Indices in Patients after Ischemic Stroke in the Carotid Basin, (M ± SD)

ПОКАЗАТЕЛИ / INDICATORS

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА/ CONTROL GROUP

ОСНОВНАЯ ГРУППА/ MAIN GROUP

cc

U

cc <

I

<

I

CL

О

CL

сз

e

DC <

m О

I—

Q

CL

До / before После / after P До / before После / after p

NIHSS scale, балл / score 7,53 ± 2,42 5,39 ± 2,86 0,000 7,56 ± 2,83 4,63 ± 2,67 0,000

Medical Research Committee Scale (нога/leg), балл / score 3,53 ± 0,62 3,72 ± 0,70 0,001 3,18 ± 0,84 3,97 ± 0,67 0,007

Modified Ashworth Scale of muscle spasticity (нога/leg), балл / score 2,10 ± 0,65 1,48 ± 0,63 0,012 2,33 ± 0,58 1,73 ± 0,57 0,018

Hauser ambulation index, балл / score 3,07 ± 1,53 2,12 ± 1,41 0,032 2,64 ± 1,71 1,89 ± 1,31 0,022

Rivermead mobility index, балл / score 8,82 ± 2,29 10,30 ± 2,34 0,012 8,55 ± 1,97 11 ± 1,99 0,041

Functional Independence Measurement, балл / score 75,79 ± 18,16 89,65 ± 18,76 0,004 79,13 ± 20,04 89,35 ± 20,96 0,000

EuroQol Group. EQ-5D, балл / score 60 ± 11,36 70,59 ± 15,39 0,011 64,22 ± 11,08 74,23 ± 13,34 0,006

Примечания: До — до реабилитации; После — после реабилитации; р — достоверность различия показателя до и после реабилитации.

Note: before — before rehabilitation; after — after rehabilitation; p — reliability of the difference between the indicator before and after rehabilitation.

значений ряда показателей функции равновесия (в частности, качество функции равновесия при закрытых глазах повысилось с 55,96 ± 21,5 % до 63,69 ± 17,1 % при р = 0,016) в основной группе выявлено снижение удельного веса больных с тяжелыми нарушениями (до 9,1 %, сЫ2 = 8,000 сК = 1, р = 0,005).

У больных после геморрагического инсульта под влиянием комплекса, включающего стабилотре-нировки, выявлена значимая динамика гипертонуса мышц паретичной ноги — тяжелая степень нарушений после реабилитации не выявлялась 25 %/0 сЫ2 = 4,571 С17 = 1, р = 0,0330). У пациентов положительная динамика функциональных нарушений мышечной силы и тонуса паретичной ноги сопровождались значимым улучшением функции ходьбы по индексу Хаузера (с 3,00[1,50;3,00] до 1,00[1,00;2,00], р = 0,006) и мобильности пациентов по индексу Ривермид (с 10,00[9,00; 11,00] до 11,00[11,00; 12,00], р = 0,001), что сопровождалось позитивной динамикой показателей самообслуживания по Шкале НМ (с 73,00[65,00;113,50] до 98,00[84,50; 120,00], р = 0,001). При оценке функции равновесия у пациентов выявлена статистически значимая динамика качества функции равновесия (КФР) с открытыми глазами (с 74,25 ± 18,4 до 87,2 ± 5,2 при р = 0,028).

При балльной оценке качества жизни по Шкале опросника Б0-5Р у пациентов обеих групп выявлено преобладание умеренных нарушений до и после реабилитации (табл. 1). После реабилитации удельный вес тяжелых нарушений снизился (в основной группе до 3 %, сЫ2 = 4,500 С17 = 1, р = 0,034 и в контрольной — до 15,4 %, сЫ2 = 9,256 С17 = 1, р = 0,002), а доля легких

нарушений увеличилась (в основной группе до 48,5 %, сЫ2 = 7,200 С17 = 1, р = 0,007, в контрольной соответственно до 35,9 %, сЫ2 = 4,235 С17 = 1, р = 0,040). Полное восстановление качества жизни отмечено только в основной группе (у 6 % больных).

После реабилитации у больных с ИИ уровень жизнедеятельности по ШРМ повысился в 81,8 % случаев при использовании стабилотренировок и у 74,3 % больных контрольной группы, при этом у больных обеих групп после реабилитации чаще встречались умеренные нарушения жизнедеятельности (в 54-56 % случаев). При этом у больных обеих групп после реабилитации чаще встречались (в 52-62 % случаев) легкие нарушения жизнедеятельности (2 балла по ШРМ).

Эффективность применения комплекса, включающего стабилотренировки при ишемическом инсульте в каротидном бассейне составила 96,9 % (в группе контроля 94,9 %), при этом в 33 % случаев достигнуто значительное улучшение (в группе контроля у 15,1 % больных, сЫ2=3,847 С17 = 1, р = 0,050). Эффективность комплекса со стабилотренировками при геморрагическом инсульте составила 93,7 % (в группе сравнения 76,9 %), значительное улучшение зафиксировано в 43,7 % случаев (в группе сравнения 7,7 %, сЫ2 = 6,237 С17 = 1, р = 0,013). Удельный вес больных, выписанных с незначительным улучшением и без перемен, был ниже в основной группе (3 %, сЫ2 = 6,400 С17 = 1, р = 0,011), чем в группе контроля (7,7 %).

ОБСУЖДЕНИЕ

Реабилитация церебрального инсульта, несмотря на эффективную диагностику и качественное лечение,

Рис. 1. Динамика функциональных ограничений у больных под влиянием стабилотренировок после ишемического инсульта

Fig. 1. Dynamics of functional limitations in patients under the influence of stabilization training in patients after ischemic stroke

Примечания: * p < 0,05, ** p < 0,001, критерий значимости различия удельного веса показателей до и после реабилитации; b1301 — мотивация, b1441 — долговременная память, b1448 — функции памяти, другие уточненные (зрительная память), b1528 — функции эмоций, другие уточненные (тревога), b1528 — функции эмоций, другие уточненные (депрессия), b2351 — вестибулярная функция равновесия, b4200 — повышение артериального давления, b7301 — сила мышц одной конечности, b7351 — тонус мышц одной конечности, d4500—ходьба на короткие расстояния, d4702 — использование общественного моторизованного транспорта, d599 — самообслуживание, неуточненное.

Note: * p < 0.05, ** p < 0.001, significance criterion for the difference in the proportion of indicators before and after rehabilitation; b1301 — motivation, b1441 — long-term memory, b1448 — memory function, other refined (visual memory), b1528 — emotion function, other refined (anxiety), b1528 — emotion function, other refined (depression), b2351 — vestibular balance function, b4200 — increased blood pressure, b7301 — single limb muscle strength, b7351 — single limb muscle tone, d4500 — short distance walking, d4702 — use of public motorized transportation, d599 — self-care, unspecified.

L

I

A

X -<

с

—I

O

A

0

1 G

> x

I

О im

не всегда достаточно результативна, поиск эффективных методов реабилитации продолжается [8].

Проведенные нами исследования выявили недостаточную динамику в раннем восстановительном периоде ряда показателей когнитивной сферы и функции равновесия (качество функции равновесия, зависимость равновесия от зрительного анализатора). В связи с тем, что стабилометрический тренинг позволяет получать регресс постуральных нарушений постинсультного генеза, мы оптимизировали комплекс лечения путем дополнения его стабилотренировками.

У 101 больного после инсульта в раннем восстановительном периоде в сравнительном аспекте проведена оценка динамики неврологических, психологических (когнитивных и эмоционально-волевых) показателей и эффективности лечения под влиянием комплекса, включающего стабилотренировки и без них.

Оба лечебных комплекса приводят к регрессу неврологического дефицита: почти у половины больных после реабилитации выявлялась легкая степень нарушений, полный регресс неврологического дефицита выявлен только при использовании стабилотренировок (у 3 % больных с ИИ в каротидном бассейне). Удельный вес больных с легким парезом мышц ноги после реабилитации был выше (69,7 %, сЫ2 = 9,941 df = 1, р = 0,002), чем в группе больных, получающих стабилотренировки.

Преимущество последних проявилось также при оценке функции ходьбы: выявлены различия с базовым комплексом в снижении удельного веса больных с умеренной (с 36,4 % до 60,6 %, сЫ2 = 15,868 df = 1, р=0,000) и тяжелой (с 9,1 % до 21,2 %, сЫ2 = 8,000 df = 1, р = 0,005) степенью нарушений. Дополнение базового комплекса стабилотренировками позволило на 10 % снизить удельный вес больных с тяжелыми нарушениями мобильности при ИИ в ка-

сс

Ss

U сс с

I

с; с

I

CL

О

CL

О

НС <

ш

О н

Q

CL

ротидном бассейне 6 %/15,1 %, сЫ2=6,231 df = 1, р=0,013). Под влиянием базового комплекса удалось улучшить функцию равновесия у 17,9 % пациентов, при использовании комплекса, включающего стабилотренировки, аналогичные изменения наблюдались у 63,6 % больных.

Комплексное применение стабилотренировок позволило повысить качество жизни больных, перенесших инсульт: кратно снизилось количество больных с тяжелой степенью нарушений 3 %/15,1 %, сЫ2 = 7,364 df = 1, р=0,007).

В группе пациентов, дополнительно занимающейся стабилотренировками, уровень зрительной памяти (и = 273; р=0,010) и мотивации на выздоровление (и = 399; р = 0,010) были выше, а уровень тревоги (и = 249,5; р = 0,003), депрессии (и = 304; р = 0,033) ниже, чем в группе контроля.

Удельный вес больных, выписанных со значительным улучшением при использовании стабилотрени-ровок, статистически значимо больше, а удельный вес больных, выписанных с незначительным улучшением и без перемен, был ниже.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, дополнение комплекса двигательной реабилитации стабилотренировками позволило, наряду с позитивной динамикой неврологических нарушений, повысить качество равновесия, улучшить функцию ходьбы, повысить качество жизни больных, оказать положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов и, соответственно, повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Мирютова Наталья Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии Федерального медико-биологического агентства». E-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4046-4008.

Михайлова Людмила Викторовна, врач функциональной диагностики, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии Федерального медико-биологического агентства». E-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3623-0663.

Минченко Наталья Николаевна, младший научный сотрудник, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии Федерального медико-биологического агентства». E-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3840-4134.

Вклад авторов:

Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом:

Мирютова Н.Ф. — обзор публикаций по теме статьи, разработка дизайна исследования, отбор и обследование пациентов, обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка данных, написание текста рукописи; Михайлова Л.В. — отбор и обследование пациентов, обработка данных, обзор публикаций по теме статьи; Минченко Н.Н. — отбор и обследование пациентов, обработка данных, обзор публикаций по теме статьи.

Источник финансирования:

Государственное задание на выполнение прикладной научно-исследовательской работы ФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА России на 2022-2026 гг.

Соответствие принципам этики:

Участники исследования подписывали добровольное информированное согласие. Клинические исследования на тему НИР Создание и клиническая апробация экспериментального образца реабилитационного роботизированного аппаратно-программного комплекса с биологической обратной связью для коррекции двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт, соответствует нормам Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта». Конфликт интересов:

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS

Natalia F. Miryutova, Dr. Sci. (Med.), Professor, Director of Departament, Federal Scientific and Clinical Center of Medical Rehabilitation and Balneology.

E-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4046-4008.

Liudmila V. Mikhailova, functional diagnostics doctor, Federal Scientific and Clinical Center of Medical Rehabilitation and Balneology. E-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3623-0663.

Natalia N. Minchenko, Junior Researcher, Federal Scientific and Clinical Center of Medical Rehabilitation and Balneology. E-mail: [email protected], ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3840-4134.

Author's Contribution:

All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special Contributions:

Natalia F. Miryutova — review of publications on the topic of the article, development of study design, selection and examination of patients, processing, analysis and interpretation of data, statistical data processing, writing the text of the manuscript; Liudmila V. Mikhailova — selection and examination of patients, data processing, review of publications on the topic of the article; Natalia N. Minchenko — selection and examination of patients, data processing, review of publications on the topic of the article.

Source of funding:

State assignment for applied research work of the Federal State Budgetary Institution FNKTs MR&K FMBA of Russia 2022-2026.

Compliance with the principles of ethics:

Study participants signed voluntary informed consent. Clinical trials on the topic of R&D Creation and clinical testing of the experimental sample of the rehabilitation robotic hardware-software complex with biofeedback for the correction of motor disorders in patients who have suffered a stroke, meets the standards of the Declaration of Helsinki of the World Medical Association «Ethical principles for medical research with human subjects.

Disclosure:

The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

L

I

A

Список литературы / References M

1. Хатькова С.Е., Николаев Е.А., Погорельцева О.А. Важные аспекты двигательного восстановления пациента со спастическим парезом верхней R конечности и проприоцептивными нарушениями после очагового поражения ЦНС (клиническое наблюдение). РМЖ «Медицинское Y обозрение». 2021; 5(10): 674-682. https://doi.org/10.32364/2587-6821-2021-5-10-674-682. [Khat'kova S.E., Nikolaev E.A., Pogorel'tseva O.A. et С al. Motor rehabilitation of the spastic paresis and proprioceptive disorders of the upper limb after focal CNS lesion (case report). Russian Medical q Inquiry. 2021; 5(10): 674-682. https://doi.org/10.32364/2587-6821-2021-5-10-674-682 (In Russ.).] A

2. Huang J., Ji J.R., Liang C., Zhang Y.Z., Sun H.C., Yan Y.H., Xing X.B. Effects of physical therapy-based rehabilitation on recovery of upper limb motor function after stroke in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Palliative Medicine. 2022; 11(2): 521-531. https://doi.org/10.21037/apm-21-3710.

3. Яремко В.И., Фулей В.В., Деревянко С.В. Опыт применения стабилотренажера «St-150» в филиале «Санаторий "Тарховский"» санаторно-курортного комплекса «Западный». Клиническая патофизиология. 2019; 25(1): 34-40 [YaremkoV.I., Fuley V.V., Derevyanko S.V. Experience of the use of stabilometer «St-150» branch «sanatorium «Tarkhowskiy» sanatorium-resort complex «Zapadnyi». Clinical Pathophysiology. 2019; 25(1): R 34-40 (In Russ.).] Q

4. Нурахметова А.С., Хайбуллин Т.Н., Киспаева Т.Т. Современные технологии в реабилитации пациентов, перенесших инсульт с двигательными N нарушениями / Обзор литературы. Наука и Здравоохранение. 2020; 2(22): 16-26. https://doi.org/10.34689/SH.2020.22.2.002. [Nurakhmetova L A.S., Khaybullin T.N., Kispaeva T.T. Modern technologies in rehabilitation of patients who suffered from stroke with movement disorders. A review A of the literature. Science and Healthcare. 2020; 2(22): 16-26. https://doi.org/10.34689/SH.2020.22.2.002 (In Russ.).] R

5. Погонченкова И.В., Костенко Е.В., Петрова Л.В., Рыльский А.В. Опыт применения мультимодального БОС-стабилотренинга и функциональной 1 электростимуляции. Московская медицина. 2022; 4(50): 26-31. [Pogonchenkova I.V., Kostenko E.V., Petrova L.V., Ryl'skij A.V. Opyt primeneniya L mul'timodal'nogo BOS-stabilotreninga i funkcional'noj elektrostimulyacii. Moscow Medicine. 2022; 4(50): 26-31 (In Russ.).] rn

6. Campagnini S., Liuzzi P., Mannini A., Riener R., Carrozza M.C. Effects of control strategies on gait in robot-assisted post-stroke lower limb rehabilitation: a systematic review. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 2022; 19(1): 52 p. https://doi.org/10.1186/s12984-022-01031-5.

7. He J., Li C., Lin J., Shu B., Ye B., Wang J., Lin Y., Jia J. Proprioceptive Training with Visual Feedback Improves Upper Limb Function in Stroke Patients: A Pilot Study. Neural Plasticity. 2022; (2022): 1588090. https://doi.org/10.1155/2022/1588090.

8. Yu Y., Chen Y., Lou T., Shen X. Correlation Between Proprioceptive Impairment and Motor Deficits After Stroke: A Meta-Analysis Review. Frontiers in Neurology. 2022; (12): 688616. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.688616.

9. Motanova E., Bekreneva M., Rukavishnikov I., Shigueva T.A., Saveko A.A., Tomilovskaya E.S. Application of Space Technologies Aimed at Proprioceptive Correction in Terrestrial Medicine in Russia. Frontiers in Physiology. 2022; (13): 921862. https://doi.org/10.3389/fphys.2022.921862.

10. Skvortsov D.V. Stabilometric study. A brief guide. Moscow. Mask. 2010: 174 p.

>

О