CC BY
125
Удк 616.831-005.4-036.86-08
стабилометрический тренинг в реабилитации вольных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
Б. Н. Бейн *, Е. С. Шишкина
Кировская государственная медицинская академия, г. Киров, Россия
PATIENTS' STABILOMETRIC TRAINING AT EARLY REHABILITATION PERIOD OF ISCHEMIC STROKE
B. N. Bein, E. S. Shishkina
Kirov State Academy of Medicine, Kirov, Russia
Цель. Оценить функции равновесия и функционального состояния головного мозга методом стабило-метрии у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта при использовании стабилометрического тренинга.
материалы и методы. Обследовались 40 пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. контрольная группа включала 25 здоровых лиц. для оценки статического равновесия и походки использовали шкалу двигательной активности Тинетти. для количественной оценки системы равновесия использовался стабилометрический комплекс «НМФ «МБН» фирмы «МБН» (г. Москва). кли-нико-неврологический статус, стабилометрическая оценка и нейропсихологическое тестирование проводились до и после тренировочного курса.
результаты. Результаты стабилометрических исследований у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта подтверждают положительное влияние реабилитационного тренинга с использованием стабилометрической платформы на показатели статической устойчивости. В зависимости от локализации патологического очага в головном мозге выявляются различия в регистрируемых стабилометрических параметрах. Наблюдается разница в скорости восстановления пострадавших стато-локомоторных функций.
выводы. Вариабельность статолокомоторных нарушений у больных, перенесших инсульт, может быть связана с поражением высшего звена планирования и программирования системы постурального контроля — вовлечением лобных долей, моторной коры и пирамидного тракта. Стабилометрия может быть использована в качестве диагностического и реабилитационного метода в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
Ключевые слова. Полушарный инсульт, вертебрально-базилярный инсульт, реабилитация, стабило-метрия.
Aim. To assess the balance functions and cerebral functional status with stabilometry method using stabilomet-ric training in patients at early rehabilitation period of ischemic stroke.
Materials and methods. Forty patients were examined at early rehabilitation period of ischemic stroke. The control group included 25 healthy subjects. Tinetti motor activity scale was used to assess static balance and walk. For quantitative assessment of balance system, stabilometric complex «NMF «MBN», «MBN Company» (Moscow) was used. Cliniconeurological status, stabilometric assessment and neuropsychological test were used before and after the training course.
© коллектив авторов, 2012 e-mail: beyn@rambler.ru тел. 8 (8332) 67 92 37
[бейн б. Н. (* контактное лицо) — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии; Шишкина Е. С. — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии].
Results. Stabilometric results in patients at early rehabilitation period of ischemic stroke confirm positive influence of rehabilitation training by means of stabilometric platform on static stability indices. Depending on localization of pathological cerebral focus, differences between registered stabilometric parameters were detected. There is difference in statolocomotor function restoration rate among the sufferers. Conclusion. Statolocomotor disturbance variability in patients with stroke can be related to lesion of the highest planning and programming link of the postural control system — involvement of frontal lobes, motor cortex and pyramidal tract. Stabilometry might be used as diagnostic and rehabilitation method at early rehabilitation period of ischemic stroke.
Key words. Hemispheric stroke, vertebral-basilar stroke, rehabilitation, stabilometry.
Введение
Основными последствиями инсульта, требующими реабилитационных мероприятий и социальной реадаптации больных, являются статолокомоторные нарушения, так как именно они являются ведущими инвали-дизирующими факторами [2, 4, 6, 7, 12, 13, 17]. Сохранение равновесия (баланса) является необходимым условием для удержания вертикальной позы и перемещения в пространстве [2, 6, 7, 13]. Одним из направлений восстановления контроля позы и движения является биоуправление по стабилограм-ме [1, 5, 8, 9, 17], с помощью которого на экран монитора проецируется отклонение центра давления за пределы физиологического коридора в ту или иную сторону. Вовлекая больного в компьютерные игры, в которых игрок вместо джойстика «играет корпусом» и по ходу действия совершает дозированные отклонения телом в разные стороны. Тем самым осуществляется тренировка статокинетической системы, заставляя пациента удерживать равновесие, соблюдать темп игры и точно перемещать курсор (т. е. центр давления) на экране [8, 9, 11].
Несмотря на имеющиеся публикации относительно диагностического и, меньше, лечебного применения стабилометрии в объективном изучении позных движений [1, 2, 5, 8, 11, 13], проблема далека от разрешения, так как существует много нерешенных вопросов в самой методике и сроках применения ста-билометрического тренинга у пациентов,
в зависимости от локализации ишемии в головном мозге, от общего состояния пациентов, когнитивной сохранности, выраженности неврологического дефицита, а также степени и характера повреждения самих постурологических механизмов [4, 5, 8, 11, 14]. Это требует поиска дифференцированных индивидуальных программ коррекции нарушенных функций и условий их применения.
Цель исследования — динамическая объективная оценка функции равновесия и функционального состояния головного мозга методом стабилометрии у пациентов в раннем восстановительном периоде ише-мического инсульта при использовании ста-билометрического тренинга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовались 40 пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Из них у 30 человек имел место по-лушарный инсульт и у 10 человек очаг ишемии располагался в вертебрально-базиляр-ном бассейне. Средний возраст пациентов составил 51±7,9 года. Контрольная группа включала 25 здоровых лиц, средний возраст их составил 23±4,7 года.
Кроме традиционных методов исследования (неврологический осмотр), учитывались данные КТ или МРТ головного мозга, допплерографии магистральных сосудов головы и шеи. Для оценки статического равновесия и походки использовали шкалу двига-
тельной активности Тинетти [16]. У пациентов изучены нейропсихологические тесты, оценивающие когнитивные функции с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE), батареи тестов лобной дисфункции (Frontal Assesment Battery — FAB), теста на цифровую последовательность и вопросника ч. д. Спилбергера в модификации Ю. л. ханина, шкалы Цунга в модификации Т. И. Балашовой для уточнения уровня тревожности и выявления депрессии у постинсультных больных [10].
для количественной оценки системы равновесия использовался стабилометриче-ский комплекс «НМФ «МбН» фирмы «МбН» (г. Москва). Регистрировали следующие ста-билометрические характеристики: положение центра давления, в том числе скорость, длина и частота его перемещения. Мониторинг показателей осуществлялся в основной стойке и при функциональных нагрузочных тестах: устойчивость в позе Ромберга с открытыми глазами (с фиксацией взора на объекте, удаленном на 1,5 м) и с закрытыми глазами; проба с максимальным поворотом головы налево с открытыми и закрытыми глазами и подобная проба с максимальным поворотом головы направо; проба с запрокидыванием головы назад с открытыми и закрытыми глазами. длительность регистрации в каждой пробе составляла 51 секунду, перерыв между ними — 2 минуты.
Все больные продолжали получать базисную медикаментозную терапию, лФк и массаж, по показаниям — психотерапию. В реабилитации позных движений применялся стабилографический тренинг с использованием компьютерных реабилитационных игр. Выполняя упражнения, воспроизводимые на экране, пациент, стоя на платформе, учился управлять собственным телом. кли-нико-неврологический статус, стабиломет-рическая оценка и нейропсихологическое
тестирование проводились до и после тренировочного курса из 10 процедур длительностью по 25—30 минут. Результаты обработаны методом вариационной статистики, с применением коэффициента Стьюдента, при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
На основании шкалы Тинетти пациенты, входящие в основную группу, были разделены на 3 подгруппы: 1-я — легкая и 2-я — умеренно выраженная степень постуральных нарушений; 3-я — значительно выраженные постуральные нарушения.
При стабилографии в качестве объективного метода оценки системы равновесия выявлялись следующие изменения. При первичной регистрации показателей — до проведения реабилитационных мероприятий — во всех трех подгруппах определялись отклонения стабилометрических параметров от нормальных значений (координаты центра давления, его девиация от среднего положения, средняя скорость движения, длина и площадь статокинезиограммы, амплитудные и частотные показатели спектра). При этом в 1-й подгруппе показатели незначительно увеличивались (от контрольных значений), что интерпретировалось как компенсаторное обеспечение неустойчивости пациента. Во 2-й подгруппе отклонения были более выраженными, по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствовало о напряжении компенсаторных механизмов. В 3-й подгруппе статический контроль был значительно дезорганизован, а именно: при уменьшении площади статокинезиограммы наблюдалось увеличение частоты колебательных движений, что можно рассматривать как дисфункцию системы равновесия (рис. 1, табл. 1). Чем грубее были постуральные нарушения по шкале Тинетти, тем значительнее были отклонения стабилометрических показателей
Таблица 1
Относительные сдвиги стабилографических индексов (от результатов контрольной группы, принятой за 100%) при обследовании постинсультных больных до начала компьютерных игр на стабилометрической платформе, %
QR X Y S90 V
Легкая степень постуральных нарушений 107,45 159,74 96,08 118,68 40,44
Умеренно выраженная степень посту-ральных нарушений 87,00 209,77 192,71 191,79 45,34
Значительно выраженные постураль-ные нарушения 99,29 184,17 177,18 179,91 63,50
-Л«гил СТ(П4 : И'-ГТрТ а ' н*: Уш*||-Л -^ _:..;ч С. ЕсфМгННН СТ*РЧНг ПССГ*МЛВ*ЫВ I ■
посгурвль" I* пруштк*
он
Рис. 1. Отклонения основных стабилометрических показателей от нормального значения при первичном осмотре, %. Показатели, полученные при обследовании контрольной группы, приняты за 100%.
Здесь и на рис. 3, обозначения: QR — коэффициент Ромберга, %; х — среднеквадратичное отклонение ЦД во фронтальной плоскости, мм; у — среднеквадратичное отклонение ЦД в сагиттальной плоскости, мм; S90 — площадь статокинезиограммы, мм2;
V — скорость отклонения ЦД, мм/с
от нормального значения, что свидетельствовало о соответствии клинической и инструментальной диагностики.
В каждой подгруппе отклонение показателя от нормы значительно возрастало при выключении зрительного контроля. Также различие показателей статического контроля у пациентов определялось характеристиками неврологического дефицита. Так, у пациентов с полушарным инсультом, среди симптомов которого доминировал гемипа-рез, регистрировалось отклонение общего центра давления в сторону «здоровой» конечности (рис. 2а). При преобладании в кли-
нике вестибулоатактического синдрома нарушения стабилограммы проявлялись в увеличении амплитуды и частоты колебательных движений, увеличении площади статокинезиограммы (рис. 2б).
При проведении тренингов у постинсультных больных с использованием ста-билометрической платформы возможно было проследить разницу в игровом поведении пациентов в зависимости от выраженности статолокомоторного дефекта и когнитивных нарушений. Пациенты с легкими постуральными нарушениями, не сопровождающимися выраженным когнитивным дефицитом, быстрее адаптировались к предлагаемым заданиям, у них была выше скорость выполнения заданий и улучшение показателей. В случаях выраженных когнитивных нарушений пациенты даже при минимальном двигательном дефекте не могли выпол-
а б
Рис. 2. Положение ЦД при первичном исследовании у пациента с легким правосторонним гемипарезом (а) и с умеренно выраженным вестибулоатактическим синдромом (б)
нить отдельные стабилометрические упражнения; медленнее осваивали игру в целом, что удлиняло процесс обучения компенсаторным реакциям при изменении игровой ситуации.
У ряда пациентов с полушарным инсультом при сходной выраженности пареза отмечалась разница в способности удержания равновесия. Субъективно скорость восстановления нарушенных статолокомоторных функций у пациентов с полушарными инсультами, сопровождающимися рефлекторными и легкими гемипарезами, была выше, нежели с инсультами в вертебрально-бази-лярном бассейне, с легким вестибулоатакти-ческим синдромом.
При повторном осмотре — после реабилитации с применением стабилометриче-ской платформы — в 1-й подгруппе больных отмечалось достоверное (р<0,05) снижение отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости, уменьшение площади статокинезиограммы (что можно рассматривать как увеличение устойчивости пациентов) и коэффициента Ромберга (как маркера увеличения устойчивости при выключении зрительного контроля) (рис. 3, табл. 2). Также улучшился показатель положения общего центра давления во фронтальной плоскости при выполнении функциональных проб, наблюдалась тенденция к снижению скорости перемещения общего центра давления.
Во 2-й подгруппе так же достоверно (р<0,05) отмечалось выравнивание общего центра давления во фронтальной плоскости и улучшение показателей в сагиттальной плоскости. Достоверно (р<0,05) уменьшалась площадь статокинезиограммы, возрастала общая устойчивость по данным регистрируемого коэффициента Ромберга (рис. 3, табл. 2).
При повторном исследовании в 3-й подгруппе наблюдалась лишь тенденция к улучшению показателей статического контроля, по сравнению с предыдущими подгруппами. При этом более четкое улучшение регистрировалось при проведении проб с выключенным зрительным контролем.
Также и в 1-й, и во 2-й подгруппах у пациентов с рефлекторными и легкими гемипаре-зами выравнивался центр давления за счет вовлечения в ортостазе паретичной конеч-
■-^Г^СТММпЬ'РПУСЗПанЫЧ НПШЩШЧЯ -Г Л[ йЖННН
ЁЬПМИ-ЯЯНЫ^ЛМПТСЛЫШ ГО ОТМЕНИЛ ПН
ВЯ
Рис. 3. Отклонение основных стабилометрических показателей от нормального значения при вторичном осмотре (в % от данных контрольной группы)
Таблица 2
Повторные исследования стабилографических маркеров у больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта после курса стабилометрического тренинга, %
QR Х Y S90 V
Легкая степень постуральных нарушений 66,84 87,57 64,67 61,76 42,39
Умеренно выраженная степень постуральных нарушений 62,91 103,23 145,40 116,21 37,02
Значительно выраженные посту-ральные нарушения 95,03 220,83 117,61 182,36 52,81
ности, у пациентов с умеренными парезами наблюдалась тенденция к его выравниванию. В этих же подгруппах возрастала устойчивость в наблюдениях с вестибулоатактиче-ским синдромом (снижались частота и амплитуда колебательных движений, уменьшалась площадь статокинезиограммы). Таким образом, у пациентов с легкими и умеренными постуральными нарушениями отмечалось достоверное улучшение большинства стаби-лометрических показателей. клинически это сопровождалось уменьшением выраженности неврологического дефицита, в отличие от пациентов с выраженными постуральны-ми нарушениями (рис. 4, табл. 3).
При повторном исследовании когнитивной сферы — после игровых упражнений на стабилометрической платформе — по данным теста MMSE показатели улучшились у 60% пациентов, при этом у 32% значения нормализовались (р<0,01). По данным теста FAB улучшение показателей произошло у 51% пациентов, из них у 37% показатели нормализовались (р<0,05). При тестировании на цифровую последовательность улучшение отмечено у 68% больных (р<0,01). Изначально выявленная легкая депрессия нивелировалась у 5% пациентов при повторном тестировании. Уменьшился также уровень реактивной тревожности у 87% и личностной тревожности — у 57% пациентов.
Выводы
Результаты стабилометрических исследований у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта подтверждают положительное влияние реабилитационного тренинга с использованием стабилометрической платформы на показатели статической устойчивости. Это говорит о высоком потенциале нейропластичности нарушенных статолокомоторных функций в первые 3—6 месяцев от момента развития сосудистой катастрофы. Улучшение устойчи-
Таблица 3
Рис. 4. Изменения показателей стабилограммы после стабилометрической реабилитации больных, в зависимости от исходной выраженности постуральной недостаточности (по Тинетти). По оси ординат — % (от первичного обследования); по оси абсцисс — показатели стабилографической оценки (см. обозначения на рис. 1)
Динамика показателей стабилограммы при сравнении первичного и повторного обследований больных после курса компьютерных игр на стабилографической платформе, %
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Коэффициент Ромберга QR, % 40,61 24,09 4,25
Среднеквадратическое отклонение ОЦД в фронтальной плоскости Х, мм 72,17 106,54 -36,66
Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости Y, мм 31,41 47,31 59,58
Площадь статокинезиограммы 90 S90, мм2 56,92 75,57 -2,45
Скорость ОЦД V, мм/с -1,95 8,32 10,69
вости пациентов, зарегистрированное как клинически, так и с помощью метода стаби-лометрии, наблюдается у пациентов преимущественно с легкими и умеренными посту-ральными нарушениями.
В зависимости от локализации патологического очага в головном мозге выявляются различия в регистрируемых стабилометри-ческих параметрах. У пациентов с полушар-ными инсультами смещение среднеквадратичного отклонения центра давления (ОЦД) происходило в противоположную сторону, что связано с компенсаторным вовлечением в процесс стояния непаретичной («здоровой») конечности. У пациентов с инсультом в вертебрально-базилярном бассейне преимущественно увеличиваются амплитуда и частота колебательных движений.
Наблюдается разница в скорости восстановления пострадавших статолокомоторных функций. Процесс восстановления медленнее происходит у пациентов с локализацией патологического очага в структурах задней черепной ямки, чем в большом полушарии мозга. Также у пациентов при сходной выраженности гемипареза отмечается разница в способности к поддержанию равновесия, что требует учета других факторов и, в частности, уровня спастики, наличия когнитивных функций, апатии у больных, феномена игнорирования и др. Вариабельность стато-локомоторных нарушений у больных, перенесших инсульт, может быть связана с поражением высшего звена планирования и программирования системы постурального контроля — вовлечением лобных долей, моторной коры и пирамидного тракта [2, 4, 8]. Таким образом прогнозирование эффективности реабилитации при сложности механизмов статолокомоторной системы требует дальнейшего изучения.
Тренировка статокинетической системы с использованием компьютерных игр методом обратной биологической связи повыша-
ла не только эффективность статолокомо-торной функции у больных, но и показатели психической активности больных. Это свидетельствовало не только о специальном, но и об общем нейропластическом эффекте стабилометрического тренинга в реабилитации пациентов, перенесших инсульт.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ахмадеева Л. Р., Минязева Э. М, Ахмето-ва Н. Р. Диагностика равновесия у пациентов после церебрального инсульта с использованием современных тестов: IV Межд. конгресс «Нейрореабилитация-2012». Москва 2012; 10—11.
2. Кадыков А. С, Черникова Л. А, Шахпароно-ва Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ 2008; 560.
3. Кууз Р. А., Фирсов Г. И. Применение методов компьютерной стабилометрии для решения задач функциональной диагностики в неврологии. Биомед. радиоэлектроника 2001; 5—6: 24—33.
4. Майорникова С. А. Методические приемы восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 2006.
5. Пряников И. В, Ширшова Е. В, Кононен-ко Е. В, Мустафина Л. В. Стабилографи-ческие характеристики больных, перенесших полушарный инсульт. Практическая неврология и нейрореабилитация 2010; 2: 30—32.
6. Скворцов Д. В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. М.: Антидор 2000; 192.
7. Скворцова В. И, Гудкова В. В., Иванова Г. Е. и др. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом. Журн. неврол. и пси-хиат. (Инсульт — приложение к журналу) 2002; 102 (7): 28—33.
методы диагностики и технологии_
8. Сидякина И. В. и др. Стабилотренинг с биологической обратной связью в реабилитации больных после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне: IV Межд. конгресс «Нейрореабилита-ция-2012». Москва 2012; 101.
9. Черникова Л. А, Устинова К. И, Иоффе М. Е. и др. Биоуправление по стабило-грамме в клинике нервных болезней. Бюлл. СО РАМН 2004; 3: 85—91.
10. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: рук-во для врачей/ Под ред. А. Н. Беловой и О. Н. Щепетовой. М.: Антидор 2002; 440.
11. Ястребцева И. П, Новиков А. Е. коррекция нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом: IV Межд. конгресс «Нейрореабилита-ция-2012». Москва 2012; 126—127.
12. Barra J, Chauvineau V., Ohlmann T. et al. Perception of longitudinal body axis in patients with stroke: a pilot study. J. Neu-
rol. Neurosurg. Phsychiatry 2007; 78: 43— 48.
13. Bohannon R W., Leary K. M. Standing balance and function over the course of acute rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995; 76: 994—996.
14. Haggard P., Cockburn J, Cock J. Interference between gait and cognitive tasks in a rehabilitating neurological population. J. Neurol. Neurosurg. Phsychiatry 2000; 69: 479—486.
15. Miyani I, Yagura H, Hatakenaka M. Longitudinal optical imaging study for locomotor recovery after stroke. Stroke 2003; 34: 2866—2870.
16. Tinetti M. E, Ginter S. F. Identifying mobility dysfunction in elderly patients. Standard neuromuscular examination or direct assessment. JAMA 1988; 259: 1190—1193.
17. Yim-Chiplis P. K, Talbot L. A. Defining and measuring balance in adults. Biol. Res. Nurs. 2000; 1: 321—331.
Материал поступил в редакцию 10.08.2012
