CC BY
59
З.Р. АЛИМЕТОВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, И.Р. ГАЛИМОВА УДК 6183
Казанский государственный медицинский университет
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан
Сроки родоразрешения у беременных с сахарным диабетом I типа
|Алиметова Зульфия Раисовна
ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-960-049-23-99, e-mail: alzurg@mail.ru
Проведено изучение сроков родоразрешения у больных c сахарным диабетом 1-го типа, различным исходным уровнем суточной экскреции альбумина с мочой, при наличии артериальной гипертензии и разными способами введения инсулина. Исходно тяжелое течение диабетической нефропатии и (или) наличие артериальной гипертензии определяют необходимость ранней дородовой госпитализации в акушерские стационары не позднее 32-й недели беременности. Применение постоянных подкожных инфузий инсулина с помощью носимого дозатора в сравнении с многократными инъекциями инсулина позволяет пролонгировать беременность.
Ключевые слова: беременность, сахарный диабет I типа, родоразрешение.
Z.R. ALIMETOVA, F.V. VALEEVA, I.R. GALIMOVA
Kazan State Medical University
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan
Timing of delivery in pregnant women with diabetes mellitus type I
The timing of delivery in patients with type 1 diabetes mellitus with different baseline levels of daily urinary albumin excretion in the presence of hypertension and injection of insulin in different ways were studied. At baseline severity of diabetic nephropathy and (or) the presence of hypertension determines the need for early prenatal obstetric admissions to hospitals within 32 weeks of pregnancy. The use of constant subcutaneous infusion of insulin with the help of portable dispenser, in comparison with multiple insulin injections, can prolong pregnancy.
Keywords: pregnancy, type 1 diabetes mellitus, timing of delivery.
Применение современных препаратов инсулина, способов введения инсулина, методов контроля компенсации диабета и его осложнений позволило значительно улучшить качество жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа. В то же время наблюдается увеличение численности больных сахарным диабетом 1 типа (СД 1 типа), в том числе и женщин репродуктивного возраста [1]. Таким образом, проблема исходов беременности у данной группы пациенток, в частности прогнозирования предполагаемых сроков родоразрешения, в современной медицине становится все актуальнее. Общеизвестно важное влияние степени компенсации углеводного обмена с первых дней беременности на перинатальную смертность, развитие акушерских и гинекологических осложнений у больных СД I типа [2-4]. Этим объясняется стремление к строгому контролю и компенсации углеводного обмена у всех больных СД I типа, наблюдающихся в период беременности у эндокринологов.
Изучение влияния на сроки родоразрешения у больных СД I типа таких факторов, как исходный уровень суточной экскреции альбумина с мочой, наличие артериальной гипертензии, способ введения инсулина позволяет уточнить сроки госпитализации в акушерские отделения беременных с СД 1 типа и тем самым улучшить перинатальные исходы беременности.
Материалы и методы
С целью оценки сроков родоразрешения у беременных женщин с СД I типа были проанализированы исходы беременности у наблюдавшихся во время беременности в течение последних двух лет 56 пациенток с СД 1 типа в возрасте от 19 до 37 лет [26 (23; 29) лет], длительностью диабета от 1 месяца до 20 лет [9 (2,8; 12,5) лет]. Средний уровень НвА1с составил 6,0 (5,4; 6,9)%. Исходная стадия диабетической нефропатии (ДН) определялась по суточной экскреции альбумина с мочой до
беременности или в первом триместре беременности. Экскреция альбумина с мочой определялась на биохимическом анализаторе «АРСЫ ТЕСН с 8000». Нормоальбуминурией (НАУ) считалась суточная экскреция альбумина с мочой от 0 до 30 мг, микроальбуминурия (МАУ) диагностировалась при экскреции альбумина от 30 до 300 мг в сутки, протеинурия (ПУ) — при суточной экскреции альбумина с мочой более 300 мг. Наличие артериальной гипертензии выявлялось по данным анамнеза и (или) при уровне артериального давления (АД) свыше 140/90 мм рт. ст. [5, 6]. Измерение АД проводилось независимо от наличия артериальной гипертензии на каждом приеме, а также самостоятельно ежедневно 2-3 раза в день. Все данные записывались в дневник самоконтроля. В группе с наличием артериальной гипертензии уровень АД был тщательно скорректирован гипотензивными препаратами, разрешенными к применению во время беременности [5, 6].
Препаратом выбора являлся допегит в индивидуально подобранных дозировках, при нарастании АД на поздних сроках к лечению добавлялись блокаторы кальциевых каналов. Из общего числа беременных с СД 1 типа 26 пациенток использовали инсулины продленного, короткого и ультракороткого действия, разрешенные к применению на фоне беременности [6] в виде многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ), 30 беременных получали инсулин короткого и ультракороткого действия в виде постоянных подкожных инфузий инсулина (ППИИ) с помощью носимых дозаторов «Д-Трон» и «Спирит». Работа выполнена на базе эндокринологического отделения и перинатального центра РКБ МЗ РТ. Для математической обработки результатов были использованы непараметрические методы вариационной статистики: критерий Манна — Уитни (показатель и) для сравнения двух независимых выборок; критерий х2 — хи-квадрат для сравнения относительных показателей. Статистическая значимость различий оценивалась при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (р<0,05). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25;75), где Ме — медиана, 25 и 75 — интерквартальный размах в виде 25-й и 75-й перцентилей.
Результаты
В зависимости от исходной стадии диабетической нефропатии все беременные были разделены на 2 группы: с исходным тяжелым течением нефропатии (стадия протеинурии) (15 человек) и с отсутствием или начальной стадией диабетической нефропатии (нормо- и микроальбуминурия) (41 человек). При тяжелом течении диабетической нефропатии все беременные были родоразрешены досрочно (15 человек), медиана срока завершения беременности составила 34,0 (32,5; 34,5). Во второй группе беременных (с отсутствием тяжелых проявлений диабетической нефропатии) большая часть пациенток — 28 человек из 41 (68,3%) была родоразрешена в срок, медиана срока родоразрешения составила 38 (37,3; 39,0) недель. Досрочное родоразрешение в данной группе у 13 человек (31,7%) было связано с появлением и нарастанием тяжести гестоза, медиана срока гестации при досрочном родоразрешении в группе пациенток с отсутствием исходного тяжелого поражения почек составила 35,5 (35,0: 37,0) недель, что было больше, чем в группе с исходным тяжелым поражением почек (р=0,005).
При анализе сроков родоразрешения в зависимости от наличия артериальной гипертензии было выявлено, что в группе беременных с СД I типа с артериальной гипертензией (19 человек) беременность была завершена раньше, чем в группе беременных с СД I типа без артериальной гипертензии (37 человек) (р=0,0001), что было связано с нарастанием тяжести гестоза. При этом медиана срока родоразрешения в этих груп-
пах у беременных с артериальной гипертензией составила 34,0 (33,0; 35,0) недели, в группе без артериальной гипертензии — 38,0 (37,0; 39,0) недель. В группе с артериальной гипертензией 79,0% (15 человек) составили пациентки с исходной про-теинурической стадией диабетической нефропатии, 21,0% (4 пациентки) — с исходным отсутствием или начальной стадией диабетической нефропатии. В группе беременных с СД I типа и артериальной гипертензией при исходно тяжелом течении диабетической нефропатии медиана срока родоразрешения составила 34,0 (32,5; 34,0) недели, при исходном отсутствии или начальной стадии диабетической нефропатии — 35,5 (34,8;
36.0) недель (р=0,05). В группе беременных с СД I типа без артериальной гипертензии у всех пациенток (37 человек) диабетическая нефропатия отсутствовала или имелись начальные проявления. При этом даже при одинаковой суточной экскреции альбумина с мочой при наличии артериальной гипертензии беременность была завершена статистически значимо раньше (р=0,004).
При анализе сроков родоразрешения в этих же группах беременных с СД I типа и артериальной гипертензией в зависимости от метода введения инсулина — на постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) с помощью носимого дозатора и при использовании многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ) — сроки родоразрешения различались незначительно (34,0 (33,5; 36,0) и 34,0 (32,5; 34,8) недели, соответственно, р=0,67), что тем не менее может сыграть важную роль в исходе беременности. В группе пациенток без артериальной гипертензии на ППИИ срок завершения беременности составил 38,5 (38,0; 39,0) недель, при использовании МПИИ беременность завершена раньше — 38,0 (37,0; 38,0) (р=0,01). На ППИИ пациентки с исходным отсутствием или начальной стадией диабетической нефропатии составили 72,4% (21 человека), с протеинурической стадией нефропатии (ПУ) — 27,6% (8 пациенток). На МПИИ беременные с нормо- и микроальбумину-рической стадией диабетической нефропатии составили 73,0% (19 человек), с ПУ — 27,0% (7 пациенток). В группе беременных с СД 1 типа с исходным отсутствием или начальной стадией диабетической нефропатии на ППИИ доносили беременность до срока 38-40 недель 86,4% (19 человек), досрочное родоразрешение применялось у 13,6% (3 женщины). В аналогичной группе на МПИИ, доносивших беременность до срока 38-40 недель, было 47,4% (9 человек), досрочно родоразрешили 52,6% (10 женщин), что статистически значимо отличалось от результатов при использовании ППИИ (р=0,02). При досрочном завершении беременности в группе пациенток на ППИИ (3 человека) медиана срока родоразрешения составила 36,0 (36,0; 36,5) недель, при использовании МПИИ сроки досрочного родоразрешения статистически значимо не отличались — 35,5 (35,0;
37.0) недель (р=0,54). В группе с исходно тяжелым течением диабетической нефропатии на ППИИ все беременности в связи с нарастанием тяжести гестоза были завершены досрочно (8 человек), как и в группе беременных с исходно тяжелой нефропатией на МПИИ (7 пациенток). Медиана срока завершения беременности у пациенток с исходно тяжелым течением диабетической нефропатии составила 34,0 (33,0; 34,0) недели, что не отличалось от данных в аналогичной по тяжести нефропатии группе на МПИИ — 34,0 (30,5; 34,5) недели (р>0,05).
Обсуждение
У беременных, страдающих СД I типа с исходно тяжелым течением нефропатии, все беременности завершаются досрочно, что чаще всего связано с прогрессированием гестоза или нарушением фетоплацентарного кровообращения и гипоксией плода в условиях склерозирования маточных сосудов у больных с тяжелыми диабетическими поражениями сосудов.
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (55) декабрь 2011 г.
К тому же у всех беременных с СД I типа и тяжелым поражением почек сопутствует артериальная гипертензия. Наличие артериальной гипертензии определяет выделение этой группы больных, требующей более внимательного отношения, и предопределяет необходимость ранней дородовой госпитализации в акушерский стационар независимо от степени тяжести самого диабета. Применение ППИИ позволяет пролонгировать беременность у пациенток с СД I типа, что в целом улучшает исходы беременности у данной группы больных. Тяжелое течение диабетической нефропатии и наличие артериальной гипертензии являются самостоятельными факторами, отражающимися на сроках завершения беременности независимо от способа введения инсулина.
Выводы
Наличие исходно тяжелого течения диабетической нефропатии определяет необходимость ранней дородовой госпитализации не позднее 32 недель беременности. Также не позднее 32 недели беременности необходима ранняя дородовая госпитализация пациенток с СД I типа при наличии артериальной гипертензии независимо от исходного состояния почек. Постоянная подкожная инфузия инсулина с помощью носимого дозатора, в сравнении с многократными инъекциями инсулина,
позволяет пролонгировать беременность у сложной в плане ведения и наблюдения группы больных СД I типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И. Балаболкин М.П., Клебанова Е. и др. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение. Пособие для врачей. — М., 2003. — С. 5-7.
2. Арбатская Н.Ю. Эффективность применения программы обучения и наблюдения в комплексной терапии беременных с сахарным диабетом I типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004.— 24 с.
3. Есаян РМ., Григорян О.Р, Пекарева Е.В. Роль компенсации углеводного обмена у беременных с сахарным диабетом I типа в развитии перинатальных осложнений // Сахарный диабет. — 2009. — № 4. — С. 23-27.
4. Kitzmiller J.L., Block J.M., Brown F.M. et al. L.D., Inturrisi M., Jovanovic L.B., Kjos Management of Preexisting Diabetes and Pregnancy. Alexandria, Virginia, American Diabetes Association. — 2008.
5. Guidelines Subcommittee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hypertens. — 1999. — P 151-183.
6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М., 2009. — 103 с.
