CC BY
76
УДК 616.13+616.127]-073.48:616.12-008.331.1
А.А. Дзизинский, К.В. Протасов, Д.А. Синкевич, С.Г. Куклин
СРЕДНЕСУТОЧНОЕ ПУЛЬСОВОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ КАК МАРКЕР РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ И МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
Цель: у больных гипертонической болезнью (ГБ) изучить взаимосвязи показателей ремоделирования сосудов и миокарда со среднесуточным, пульсовым, артериальным, давлением. (ПД-24) и. оценить его прогностическую значимость. Методика. У пациентов с ГБ (n = 103) с помощью суточного мони-торирования АД определяли ПД-24. Исследовали, выраженность эндотелиальной дисфункции, жесткость сосудистой стенки, по скорости распространения пульсовой волны. (СРПВ), толщину слоя интима-медиа сонной артерии, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Проводили, допплерэхокардио-графию. Рассчитывали, риск сердечно-сосудистых осложнений, по модели. SCORE. Изучали, взаимосвязи данных параметров с ПД-24 методами корреляции и. многофакторного регрессионного анализа. Результаты и выводы. Эндотелийнезависимая вазодилатация, СРПВ, ЛПИ, толщина и. масса миокарда левого желудочка (ЛЖ), а также суммарный сердечно-сосудистый, риск коррелировали, с уровнем ПД-24. Многофакторный регрессионный анализ показал, что прогностическая, ценность данного параметра в отношении увеличения, жесткости, аорты, и. массы, миокарда ЛЖ была выше, чем. у среднесуточного систолического и. офисного пульсового АД. Таким, образом, ПД-24 можно рассматривать как один из независимых маркеров поражения, сосудов и миокарда при. ГБ.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, среднесуточное пульсовое давление, поражение органов-
мишеней, риск сердечно-сосудистых осложнений
24-H PULSE PRESSURE AS A MARKER OF VASCULAR AND MYOCARDIAL REMODELING IN PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION
A.A. Dzizinskiy, K.V. Protasov, D.A. Sinkevich, S.G. Kuklin
Irkutsk State Institute of Physicians’ Training, Irkutsk
Aim: to investigate the relationships of vascular and myocardial remodeling indices with. 24-h pulse pressure (PP-24) and evaluate it's prognostic value in patients with essential hypertension. Methods. In 103 participants with EH PP-24 was determined, by 24-h blood, pressure ambulatory monitoring. Endothelial dysfunction intensity, aortic wall rigidity evaluated, by pulse wave velocity measuring, carotid, intim.a-m.edia thickness and ankle-brachial index were investigated. Doppler-echocardiographic measurements were performed. Cardiovascular risk was assessed, by SCORE system.. Interrelations between PP-24 and. these parameters were investigated, by correlation analysis and. multiple linear regression. Results and conclusions. Endothelium-independent vasodilatation, pulse wave velocity, ankle-brachial index, left ventricular mass index and. wall thickness as well as SCORE risk correlated, with. PP-24. After controlling for diurnal systolic blood pressure and. office pulse pressure factors PP-24 was still found, to be significantly and. independently associated, with aortic wall rigidity and. left ventricular mass index. These findings indicate that 24-h pulse pressure should, be an independent marker of vascular and. myocardial remodeling in hypertension.
Key words: essential hypertension, 24-h pulse pressure, target organ damage, cardio-vascular risk
До недавнего времени величина пульсового артериального давления (ПД использовалась исключительно как дополнительный диагностический показатель, отражающий динамическую составляющую прессорного воздействия на органы-мишени. Интерес к этому параметру особенно вырос в последние годы, когда была продемонстрирована ассоциация между ПД и риском летальных сердечно-сосудистых осложнений независимо от уровней систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) [7, 11]. По-видимому, это обусловлено тесными взаимосвязями высокого клинического ПД с поражением органов-мишеней при гипертонической болезни (ГБ). Так, в ряде исследований были обнаружены корреляции между ПД и атеросклерозом сонных [12] и коронарных артерий [13], массой миокарда левого желудочка (ЛЖ) [2], изменениями головного мозга [18].
Вместе с тем известно, что клиническое измерение не всегда точно отражает истинный уровень ПД. Поэтому в литературе широко дискутируется вопрос о диагностической и прогностической значимости среднесуточного ПД (ПД-24), полученного при амбулаторном суточном мониторировании АД (СМАД). Одним из первых исследований, в котором изучалось и сравнивалось значение офисного и амбулаторного ПД, было исследование Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale (PIUMA). Полученные результаты продемонстрировали пятикратное увеличение риска всех сердечно-сосудистых осложнений при ПД-24, превышающим 53 мм рт. ст. При этом предсказывающее значение ПД-24 было более сильным, по сравнению с офисным ПД (ПД-оф) [4]. По результатам Охасамского исследования также был сделан вывод о независимой ассоциации параметров СМАД и смертности от ГБ [10].
Очевидно, что такое увеличение риска осложнений ГБ обусловлено влиянием повышенного среднесуточного ПД на характер и интенсивность поражения органов-мишеней. Между тем, данная проблема изучена недостаточно. Не проводилась сравнительная оценка взаимосвязей сосудистого ремоделирования с ПД-24 при его нормальном и высоком уровне. До конца не выяснено самостоятельное прогностическое значение ПД в развитии осложнений ГБ. В связи с вышеизложенным была сформулирована цель настоящего исследования: у больных ГБ изучить взаимосвязи показателей ремоделирования сосудов и миокарда со среднесуточным ПД и оценить его прогностическую значимость.
МЕТОДИКА
В исследование были включены 103 больных ГБ 2 и 3 стадии (классификация ВНОК, 2004) обоего пола в возрасте от 55 до 86 лет (в среднем, 70,2 ± 7,4 года). Доля мужчин составила 43,7 % (n = 45). Клиническое САД и ДАД определяли в положении сидя после 15 минутного отдыха по методу Короткова как среднее трех измерений с 2-х минутными интервалами. Рассчитывали ПД-оф как разницу САД и ДАД. Всем обследуемым проводилось СМАД с помощью монитора CardioTens-01 («Meditech», Венгрия). Интервал измерений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений составлял 15 мин в период бодрствования (с 6.00 до 22.00) и 30 мин — во время сна (с 22.00 до 6.00). Рассчитывались средние значения АД, показатели суточного ритма, вариабельности и нагрузки. В зависимости от индивидуальных значений ПД-24 и на основании результатов вышеуказанного исследования PIUMA [18], все пациенты были разделены на две подгруппы. Первая (n = 61) включала больных с ПД-24 > 53 мм рт. ст., вторая (n = 42) — с ПД-24 < 53 мм рт. ст.
Изучали следующие параметры ремоделирования сосудов: эндотелийзависимую (ЭЗВД) и эндо-телийнезависимую вазодилатацию (ЭНЗВД), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии и лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Пробы с вазодилатацией проводили по методике, предложенной D. Celermajer [14]. С этой целью с помощью дуплексного сканирования (аппарат Lo-giqBook, «General Electrics», США) лоцировали плечевую артерию на 3 — 10 см выше локтевого сгиба. Для оценки ЭЗВД определяли ее диаметр исходно, а также на 60 и 90 секундах после 5-минутной компрессии предплечья тонометрической манжетой. При исследовании ЭНЗВД просвет плечевой артерии измеряли до и через 5 минут после сублингвального приема 500 мкг нитроглицерина. Изменение сосудистого диаметра на фоне проб оценивали в % от исходного. СРПВ определяли на каротидно-феморальном (СРПВс-f) и каротидно-радиальном (СРПВс-r) сегментах с использованием автоматического устройства PulseTracePWV («MicroLab», Великобритания) [5]. Толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии и ЛПИ измеряли по стандартным методикам [1, 3].
Допплерэхокардиографическое исследование проводили на аппарате LogicBook («General Electrics», США). Определяли конечные систолический и диастолический размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину его стенок в систолу и диастолу, максимальные скорости раннего (пик Е) и позднего (пик А) диастолического наполнения. Рассчитывали фракцию выброса, отношение Е/А, массу миокарда ЛЖ согласно Penn convention и ее индекс (ИММЛЖ).
У всех пациентов рассчитывали индивидуль-ный десятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений в % по системе Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) [6].
Полученные данные анализировали с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («Statsoft», США). В исследуемой группе изучали взаимосвязи ПД-24 с показателями ремоделирования сосудов и миокарда при помощи корреляционного анализа по Спирмену. Данные корреляции определяли также в подгруппах с высоким и нормальным ПД-24. Для оценки независимого вклада показателей гемодинамики в вариабельность исследуемых величин проводили многофакторный линейный пошаговый регрессионный анализ. В качестве зависимых величин исследовали параметры ремоделирования, достоверно связанные с ПД-24. К независимым факторам, кроме ПД-24, относили среднесуточное систолическое АД (САД-24) и ПД-оф.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 1.
Как видно, среди сосудистых морфо-функцио-нальных показателей с ПД-24 прямо коррелировала СРПВ^, отражающая жесткость аорты и крупных сосудов. В то же время ассоциация ПД-24 с СРПВ^г, обусловленной тонусом периферических сосудов, отсутствовала. Обратная взаимосвязь выявлена с ЭНЗВД и ЛПИ. Среди параметров ремоделирования миокарда положительно связаны с ПД-24 толщина миокарда ЛЖ и индекс его массы. По мере роста ПД-24 достоверно увеличивался суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений.
Нами была проведена внутригрупповая оценка корреляционных взаимосвязей ПД-24 с показателями ремоделирования сосудов и миокарда при высоком и нормальном ПД-24 (табл. 2). Подгруппы не различались по индивидуальным данным (индекс массы тела и пол). В то же время у пациентов с высоким ПД-24 достоверно преобладали средний возраст (72,1 ± 7,4 и 68,0 ± 7,2 года, p = 0,002), длительность ГБ (17,0 ± 8,2 и 12,1 ± 8,2 года, р = 0,01) и уровень офисного САД (149,2 ± 20,9 и 132,5 ± 17,0мм рт. ст., р = 0,00001) и ПД (65,3 ± 20,0 и 55,2 ± 16,6 мм рт. ст., р = 0,00001).
На представленной таблице видно, что корреляции признаков внутри подгрупп различались. Если уровень ПД-24 не превышал 53 мм рт. ст., то он был связан лишь с выраженностью ЭНЗВД.
В многофакторный регрессионный анализ были включены признаки, достоверно связанные с ПД-24 в общей группе больных ГБ. В качестве независимых
Таблица 1
Корреляция параметров ремоделирования сосудов и миокарда с уровнем ПД-24 (п = 103)
Параметр Коэффициент корреляции (г) Уровень значимости (р)
ЭНЗВД -0,30 0,002
CPnBc-f 0,39 0,00009
ЛПИ -0,23 0,03
МЖПдиаст 0,27 0,009
МЖПсист 0,29 0,006
ЗСЛЖсист 0,29 0,005
ИММЛЖ 0,20 0,046
Риск по SCORE 0,41 0,00007
Примечание: ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодила-тация, СРПВс-Т - скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс, МЖПсист - толщина миокарда меж-желудочковой перегородки в систолу, МЖПдиаст - толщина миокарда межжелу-дочковой перегородки в диастолу, ЗСЛЖсист - толщина миокарда задней стенки ЛЖ в систолу, ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ. Здесь и ниже приводятся только достоверные коэффициенты корреляции.
Таблица 2
Корреляция параметров ремоделирования сосудов и миокарда у больных ГБ с высоким и нормальным ПД-24
Параметр Коэффициент корреляции (г) Уровень значимости (р)
ПД-24 > 53 мм рт. ст. (п = 61)
СРПВс-f 0,41 0,001
МЖПдиаст 0,45 0,0008
МЖПсист 0,36 0,009
ИММЛЖ 0,43 0,0007
Риск по SCORE 0,55 0,00002
ПД-24 < 53 мм рт. ст. (п = 42)
ЭНЗВД -0,32 0,04
Таблица 3 Значимые гемодинамические факторы поражения сосудов и миокарда у больных ГБ
Зависимый признак Независимый признак Уровень значимости р для весового коэффициента в*
ЭНЗВД САД-24 0,009
СРПВс-f ПД-24 0,02
ЛПИ ПД-оф 0,03
МЖПдиаст САД-24 0,008
МЖПсист - >0,05
ЗСЛЖсист ПДоф 0,03
ИММЛЖ ПД-24 0,01
Риск по SCORE САД-24 0,000008
Примечание: * - независимый признак является значимым прогностическим, если р < 0,05 для соответствующего весового коэффициента р.
факторов, наряду с ПД-24, рассматривались показатели гемодинамики с доказанной ранее высокой прогностической ценностью — уровни ПД-оф и САД-24. Среднесуточное ДАД был исключено из анализа как не соответствующее условиям применимости метода (отсутствовала корреляция с зависимыми признаками). Результаты показали, что уровень ПД-24 явился значимым прогностическим фактором для ИММЛЖ и СРПВс-11, независимо от САД-24 и ПД-оф (табл. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ взаимосвязей параметров сосудистого ремоделирования и ПД-24 показал, что по мере его увеличения нарастали выраженность эндотелиальной дисфункции, жесткость аорты, оцениваемая по СРПВс-11, и степень атеросклеротического поражения периферических сосудов. Наши результаты подтвердили сведения об обратной корреляции ацетилхолининдуцированной вазодилатации коронарных сосудов и ПД-24 вне зависимости от уровня клинического АД [9]. Между тем, литературные данные об изменении эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса при ГБ неоднозначны. Ряд исследователей обнаружили сохраненную функцию эндотелия у пациентов с повышенным АД [15]. В обследованной нами группе взаимосвязь ПД-24 с ЭНЗВД оказалась достоверной лишь при невысоком его уровне. По-видимому, снижение ответа периферических артерий на экзогенные нитраты развивается на ранних этапах ГБ и нивелируется при дальнейшем повышении АД и прогрессировании ремоделирования сосудистой стенки.
Нами обнаружена слабая отрицательная корреляция ПД-24 с величиной ЛПИ, отражающего выраженность периферического атеросклероза. При этом толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии не зависела от среднесуточного ПД. Таким образом, отчетливых связей ПД-24 с атеросклеротическим процессом не выявлено, несмотря на доказанное ранее увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений по мере прироста ПД-24 [4]. По-видимому, влияние ПД на прогрессирование атеросклероза опосредуется косвенно через усиление эндотелиальной дисфункции, увеличение оксидативного стресса [16] и нарушение коронарного кровотока при сдвиге отраженной пульсовой волны в систолу.
Многофакторный регрессионный анализ продемонстрировал тесную, не зависимую от уровня среднесуточного САД и офисного ПД, взаимосвязь ПД-24 с жесткостью сосудов эластического типа, определяемой по СРПВс-11. Этот факт вполне согласуется с данными других исследователей [17]. Сила выявленной корреляция была наибольшей в подгруппе высокого ПД-24. Как отмечалось выше, эта подгруппа отличалась более старшим возрастом пациентов. Известно, что по мере старения эластичность сосудистой стенки снижается [8] и, соответственно, возрастает СРПВ [5]. Это способствует повышению САД вследствие возвращения отраженной волны в систолу и уменьшения диастолической отдачи. Таким образом, снижение податливости аорты может расцениваться как одна из ос-
новных причин роста ПД в пожилом возрасте и формирования изолированной систолической АГ.
Анализ результатов исследования позволил установить, что уровень ПД-24 является независимым прогностическим фактором развития гипертрофии миокарда ЛЖ, выявляемой по индексу его массы. Толщина МЖП и ЗСЛЖ в большей степени были связаны с другими гемодинамическими параметрами — ПД-оф и САД-24. Полученные нами результаты совпадают с данными М.В. Ощепковой (2002) о преобладании ИММЛЖ и толщины миокарда у больных ГБ с ПД-24 > 53 мм рт. ст. [2]. В основе такой взаимосвязи, по-видимому, лежит дополнительная прессорная нагрузка на миокард при высоком ПД вследствие ригидности стенки аорты и смещения отраженной пульсовой волны в систолу.
Нами впервые были проанализированы взаимоотношения среднесуточного ПД и интегрального показателя десятилетнего фатального риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE. По мере нарастания ПД-24 суммарный сердечнососудистый риск достоверно увеличивался. Однако среднесуточное САД имело большее предсказывающее значение, чем ПД-24. Таким образом, ге-модинамическое и прогностическое сходство данных показателей СМАД не позволяют в полной мере разделить вклад пиковой (САД) и прессорной (ПД) нагрузок в увеличение риска осложнений ГБ.
ВЫВОДЫ
1. У больных гипертонической болезнью процессы ремоделирования сосудов эластического типа и миокарда левого желудочка, а также суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений по SCORE, взаимосвязаны с уровнем среднесуточного пульсового АД. Наибольшая сила корреляции отмечалась в подгруппе с высоким ПД-24.
2. По сравнению с офисным пульсовым и среднесуточным систолическим АД данный показатель имеет более сильное независимое прогностическое значение в отношении увеличения жесткости аорты и массы миокарда левого желудочка.
3. Таким образом, среднесуточное пульсовое давление можно расценивать как один из маркеров поражения сосудов и миокарда, что, вероятно, и объясняет его высокую значимость как предиктора сердечно-сосудистых осложнений гипертонической болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 5 т. / В.В. Митьков.
— М.: Видар, 1997. — Т. 4. — 388 с.
2. Пульсовое артериальное давление (по данным суточного мониторирования) и структурные изменения миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью / М.В. Ощепкова, П.А. Зелвеян, М.С. Буниатян и др. // Тер. арх. — 2002. - № 12. - С. 21-24.
3. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Стру-тынский. — СПб.: Изд-во «Бином», 2003. — 856 с.
4. Ambulatory blood pressure an independent predictor of prognosis in essential hypertension /
P. Verdecchia, C. Porccelatti, G. Schilattci et al. // Hypertension. — 1994. — Vol. 24. — P. 793 — 801.
5. Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement / R. G. Asmar, A. Benetos, J. Topouchian et al. // Hypertension. — 1995. - Vol. 26. - P. 485-490.
6. De Backer G. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice / G. De Backer // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 16011610.
7. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham Heart Study /
S. Franklin, W. Gustin, N. D. Wong et al. // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 308-315.
8. Hopkins K.D. Biochemical correlates of aortic distensibility in vivo in normal subjects / K.D. Hopkins, E.D. Lehmann, R.G. Gosling // Clin Sci. (Colch).
- 1993. - Vol. 84. - P. 593-597.
9. Ichigi Y. Increased ambulatory pulse pressure is a strong risk factor for coronary endothelial vasomotor dysfunction / Y. Ichigi, H. Takano, K. Umetani // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45, N 9. - P. 1461 -1466.
10. Imai Y. Predictive values of automated blood pressure measurement: what can we learn from the Japanese population - the Ohasama study / Y. Imai, A. Hozawa, T. Ohkubo // Blood Press. Monit. - 2001.
- Vol. 6, N 6. - P. 335-339.
11. Independent prognostic information provided by sphygmomanometrically determined pulse pressure and mean arterial pressure in patients with left ventricular dysfunction / M.L. Domanski, G.F. Mitchell, J.E. Norman et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -1999. - Vol. 33. - P. 951 -958.
12. Kawamoto R. Pulse pressure and common carotid arterial wall thickness assessed by ultrasonography / R. Kawamoto, T. Doi // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. - 2000. - Vol. 37, N 6. - P. 479-485.
13. Nair G.V. Pulse pressure and coronary atherosclerosis progression in postmenopausal women / G.V. Nair, D. Waters, W. Rogers // Hypertension. -2005. - Vol. 45, N 1. - P. 53-57.
14. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Cooch et al. // Lancet. - 1992. - Vol. 340. - P. 1111-1115.
15. Preserved endothelium-dependent vasodilatation in patients with essential hypertension / J.R. Cocroft, P.J. Choweinczyk, N. Benjamin et al. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 1036-1040.
16. Pulse pressure and endothelial dysfunction in never-treated hypertensive patients / R. Ceravolo, R. Maio, A. Pujia et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003.
- Vol. 41, N 10. - P. 1753-1758.
17. Van Ittersum F.J. Autonomic nervous function, arterial stiffness and blood pressure in patients with Type I diabetes mellitus and normal urinary albumin excretion / F.J. van Ittersum, M.T. Schram, J.J. van der Heijden-Spek // J. Hum. Hypertens. -2004. - Vol. 18, N 11. - P. 761 -768.
18. Vemmosa K.N. Pulse pressure in acute stroke is an independent predictor of long-term mortality 1 / K.N. Vemmosa // Cerebrovascular Diseases. -2004. - Vol. 18. - P. 30-36.
