CC BY
32
66
w w
Сравнительным клинико-экономическии анализ применения нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в форме фиксированных комбинаций доз у пациентов без опыта антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции
Е.А. Пядушкина1, 2, В.И. Игнатьева2' 3, В.В. Омельяновский2, 4
1 АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», Москва
2 Академия при Президенте Российской Федерации, РАНХиГС, Москва, Россия
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М Сеченова, Москва, Россия
4 Центр финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, Москва, Россия
Проведен клинико-экономический анализ применения нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) в форме фиксированных комбинаций доз (ФКД) тенофовир + эмтрицитабин (TDF/FTC) и абакавир + ламивудин (ABC/3TC), в составе трехкомпонентных схем первой линии терапии ВИЧ-инфекции у пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию (АРВТ). Расчеты проведены в модели, сконструированной на базе программного обеспечения Microsoft Excel, и основываются на определении разницы затрат, обусловленной различиями в вирусологическом ответе на терапию при применении сравниваемых ФКД препаратов; для расчета затрат оценивались прямые медицинские затраты в течение 96-недельного временного интервала. Показатели клинической эффективности и безопасности смоделированы по данным рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Для расчетов использованы зарегистрированные цены препаратов из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и нормативы финансовых затрат в РФ в 2014 г. Показано, что применение ФКД TDF/FTC является более эффективным и экономичным вариантом лечения по сравнению с ФКД ABC/3TC за счет лучшего вирусологического ответа на терапию и, следовательно, меньшей частоты перехода на дорогостоящие схемы 2-й линии, что позволяет экономить в среднем 28 051,07 руб. на пациента за 96 недель терапии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клинико-экономический анализ, ВИЧ-инфекция, тенофовир, эмтрицитабин, абакавир, ламивудин, фиксированная комбинация доз.
^ ВИЧ остается одной из основных проблем глобаль-041 ного общественного здравоохранения: за последние три десятилетия он унес более 36 миллионов чело-^ веческих жизней. По данным Федерального научно— методического центра по профилактике и борьбе со о СПИДом, эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-ин-2 фекции в РФ продолжает ухудшаться, сохраняется вы-^ сокий рост заболеваемости и числа смертей, вызванных СПИДом. На конец 2013 г. общее число россиян, ш инфицированных ВИЧ, составило 798 866 человек,
0 что на 10,8% больше, чем в 2012 г.; при этом зарегистрировано 77 896 новых случаев ВИЧ-инфекции, что
^ на 10,1% превышает показатель 2012 г. (70 748 слу-
§ чаев). Согласно данным мониторинга приоритетного
1 национального проекта в сфере здравоохранения Ро-ш спотребнадзора, в Российской Федерации к 31 декаб-^ ря 2013 г. умерло по разным причинам 153 221 ВИЧ-о инфицированных, в том числе 22 387 только за 2013 г. ^ (в 2012 г. - 20 511) [1]. Социально-экономический ущерб ^ государства, обусловленный ВИЧ-инфекцией, по дан-■5 ным исследования, проведенного в 2013 г. институтом
экономики здравоохранения Высшей школы экономики, в 2011 г. составлял более 92 млрд руб., или 0,2% ВВП [2].
Современная антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет улучшить прогноз при ВИЧ-инфекции, в значительной степени снижая риск развития связанных с ней заболеваний и летальности за счет эффективного подавления репликации ВИЧ. В настоящее время АРВТ проводится по схемам высокоактивной терапии (ВААРТ), включающей не менее трех противовирусных препаратов.
Международные и отечественные профессиональные медицинские сообщества по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом [3-8] рекомендуют в качестве терапии первой линии использовать комбинацию из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транс-криптазы (НИОТ) - ТОР/РТС или АВС/3ТС и одного ненуклеозидного ингибитора обратной транскрипта-зы (ННИОТ) (эфавиренз; БРУ) в составе предпочтительных или альтернативных схем (табл. 1). Для удобства пациентов, повышения их приверженности и, как
Таблица 1. Рекомендации российских и зарубежных клинических руководств по использованию ФКД тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) и абакавир/ламивудин (ABC/3TC) у взрослых пациентов с ВИЧ без опыта антиретровирусной терапии
Организация, выпустившая рекомендации Год издания ФКД TDF/FTC ФКД ABC/3TC
World Health Organization, HIV/ AIDS Program [3] 2О13 Рекомендовано использование комбинированных препаратов, содержащих тенофовир, ламивудин или эмтрицитабин и эфавиренз Не рекомендована в качестве предпочтительного препарата первой линии
British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy [4] 2О12 (обновление -ноябрь2О13) В сочетании с эфавирензом, атазанавиром и т.д. является предпочтительной схемой 1-й линии Является альтернативным препаратом схемы 1-й линии при условии, что исходная вирусная нагрузка не превышает 100 000 копий/мл и тест на Н1_А-В*5701 у пациента отрицательный
European AIDS Clinical Society [5] Июнь 2О14 Рекомендована в 1-й линии Рекомендована в 1-й линии при условии, что у пациентов отрицательный тест на ^А-В*5701, с осторожностью - при исходной вирусной нагрузке более 100 000 копий/мл, а также при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний у пациента
DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents - A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC) [6] Май 2О14 Рекомендована в 1-й линии вне зависимости от вирусной нагрузки Рекомендована вне зависимости от вирусной нагрузки только в сочетании с долутегравиром, либо в сочетании с эфавирензом или атазанавиром при нагрузке менее 100 000 копий/мл, может применяться только у пациентов с отрицательным тестом на ^А-В*5701
International Antiviral Society -USA panel [7] 2О12 Рекомендована в 1-й линии Рекомендована в 1-й линии у пациентов с исходной вирусной нагрузкой менее 100 000 копий/мл, у пациентов с отрицательным тестом на Н1_А-В*5701, с осторожностью - у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний
Протоколы Национального научного общества инфекционистов ННОИ [8] 2О13 Рекомендована в 1-й линии, входит в предпочтительные схемы Рекомендована в 1-й линии, входит в предпочтительные схемы
* Приоритетность схемы АРВТ снижается в следующей последовательности: предпочтительная, альтернативная, приемлемая.
67
следствие, эффективности терапии при использовании сочетаний TDF + FTC, АВС + 3ТС или зидовудин (ZDV) + 3ТС рекомендуется назначать комбинированные формы препаратов [3-8].
Согласно отечественным и зарубежным клиническим руководствам, назначение схем с абакавиром противопоказано пациентам с аллелем HLAB*5701 в связи с высоким риском развития у них тяжелой реакции гиперчувствительности. Следует также отметить, что ABC/3TC не рекомендуется использовать у пациентов с вирусной нагрузкой >100000 копий/мл [3-7] и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [6-8]. В качестве ограничений в применении схем, содержащих тенофовир, отмечаются исходные нарушения функции почек, низкая масса тела, низкая плотность костной ткани, одновременный прием других нефротоксичных препаратов.
В настоящее время отсутствуют данные о клинической и экономической целесообразности применения ФКД TDF/FTC по сравнению с ФКД ABC/3TC в условиях российского здравоохранения, что и послужило предпосылкой для проведения данного исследования.
Цель исследования: клинико-экономическая оценка применения НИОТ в форме ФКД с однократным приемом TDF/FTC либо ABC/3TC в составе схем первой линии АРВТ у взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Дизайн исследования: моделирование
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения цели настоящего исследования нами была построена модель на базе программного обеспечения Microsoft Excel, позволяющая сравнить затраты на гипотетическую когорту из 100 пациентов с ВИЧ, ранее не получавших АРВТ, в течение 96 недель при исходном назначении схемы TDF/FTC+EFV или ABC/3TC+EFV, учитывая различия в эффективности. В процессе моделирования было принято допущение, что у всех пациентов в исследуемой когорте изначально отсутствуют какие-либо состояния, которые могли бы потребовать выбора альтернативных схем 1-й линии.
Выбор анализируемых схем терапии для сравнения, как отмечалось выше, был обусловлен отечественными протоколами диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией, где к предпочти-
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
68
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
тельным схемам АРВТ отнесено сочетание 2 НИОТ (фосфазид (Ф-АЗТ) или АВС, или ТОР, или гОУ + 3ТС, или ТОР/РТС) в сочетании с 1 ННИОТ (БРУ), при этом рекомендовано отдавать предпочтение комбинированным формам препаратов [8]. Чтобы снизить степень неопределенности в модели, мы сократили число возможных комбинаций НИОТ до ФКД с однократным приемом ТОР/РТС или АВС/3ТС, что соответствует международным рекомендациям [3-7]. В модели предполагается, что все пациенты, у которых первоначальная схема АРВТ окажется неэффективной после 48 недель терапии, будут переведены на 2-ю линию терапии с заменой всех препаратов. Ключевым критерием эффективности терапии в модели является достижение пациентом уровня вирусологической нагрузки (РНК ВИЧ) ниже 50 копий/мл, что соответствует рекомендациям отечественных протоколов [8].
Для оценки сведений о клинической эффективности и безопасности применения сравниваемых ФКД был проведен систематический поиск публикаций РКИ и их систематических обзоров (мета-анализов) у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВТ. Дополнительно были изучены клинические рекомендации ведущих мировых организаций по профилактике и борьбе с ВИЧ.
В модели оценивались следующие категории прямых медицинских затрат:
• на антиретровирусные препараты (АРВП) в составе трехкомпонентных схем 1-й линии терапии:
■ ФКД ТОР/РТС + БРУ (300 + 200 мг 1 раз в сутки + 600 мг 1 раз в сутки);
■ ФКД АВС/3ТС + БРУ (600 + 300 мг 1 раз в сутки + 600 мг 1 раз в сутки);
• на диспансерное наблюдение перед назначением и в процессе АРВТ, включая визиты к специалистам и диагностические тесты, мониторинг переносимости терапии, а также дополнительные лабораторные исследования при переходе на другие линии терапии;
• на мониторинг неэффективности первоначально проводимой АРВТ (проведение генотипического тестирования на резистентность ВИЧ);
• на схемы второй линии АРВТ (в связи с потерей эффективности схем первой линии).
Для оценки затрат на препараты, входящие в состав схем АРВТ, использовались предельные зарегистрированные цены из перечня ЖНВЛП с предельной оптовой надбавкой и НДС. При наличии нескольких торговых наименований или форм выпуска препарата с различными ценами в расчет включались только те формы, которые могут быть использованы для проведения АРВТ у взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией, и те торговые наименования, которые, по данным аукционов, закупались государственными учреждениями здравоохранения в 2014 г. Поскольку ФКД ТОР/РТС
не включена в ЖНВЛП, в расчетах была использована ориентировочная предельная стоимость упаковки в 30 таблеток, указываемая компанией-производителем в случае включения препарата в перечень. При оценке затрат на лекарственные препараты на 48 и 96 недель терапии рассчитывалась стоимость целого числа упаковок, определявшегося на основе существующей практики проведения терапии.
Перечень консультаций врачей, лабораторных и инструментальных обследований, а также их кратность перед назначением АРВТ и в ходе диспансерного наблюдения в процессе АРВТ были определены на основании протоколов диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией Национального научного общества инфекционистов [8]. Для расчета затрат на консультацию гинеколога и проведения теста на беременность было принято допущение, что женщины составляют 50% моделируемой когорты. В случаях, когда проведение консультации или обследования обусловлено состоянием здоровья пациента, учитывалась частота их назначения по утвержденному стандарту амбулаторной помощи при ВИЧ-инфекции [9].
Также были учтены дополнительные затраты, обусловленные возможными нежелательными явлениями при назначении конкретных препаратов. Для больных, получающих АВС/3ТС, учитывалась стоимость предварительного проведения тестирования на ИЬА-В*5701, а для больных, получающих ТОР/РТС, - стоимость предварительного исследования и мониторинга функции почек (перечень исследований был определен на основании отечественных рекомендаций и инструкции по использованию препарата).
Для больных, переходящих на 2-ю линию терапии, учитывались затраты на исследование резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам.
Стоимость консультации специалиста или обследования определялась на основании тарифов в системе ОМС г. Москвы в 2014 г. с учетом поправочного коэффициента на бюджетную составляющую, равного 1,46.
Для тестов, нетарифицированных в системе ОМС г. Москвы, была использована минимальная оценка затрат, основывающаяся на закупочной стоимости соответствующих тест-систем определенной как медиана стоимости 1 определения по данным аукционов, проводимых государственными учреждениями здравоохранения в 2014 г.
Для определения назначаемых схем 2-й линии терапии при отсутствии клинической эффективности ранее получаемого лечения был проведен обзор зарубежных клинических рекомендаций [3-7] и отечественных протоколов [8], согласно которым во 2-й линии может быть использовано сочетание двух НИОТ с ингибитором протеазы (ИП) атазанавиром (АТУ) или другим ИП (лопинавир или дарунавир, оба
бустированные ритонавиром (LPV/r, DRV/r)) либо с ингибитором интегразы ралтегравиром (RAL). Рекомендации ВОЗ отдают предпочтение использованию ATV/r и LPV/r, а также отмечается, что DRV/r не был включен в рекомендуемый перечень только в силу его высокой стоимости и отсутствия термостабильной комбинированной формы [3].
Поскольку информация о частоте развития резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в России очень ограничена, в модели предполагалась смена всех трех препаратов, использовавшихся в 1-й линии. Основываясь на рекомендациях ВОЗ, считалось, что во 2-й линии тоже будут использоваться комбинированные препараты, содержащие 2 НИОТ [3]. Таким образом, в модели пациенты, исходно получавшие ФКД TDF/FTC, при назначении 2-й линии получали ФКД ABC/3TC или ФКД ZDV/3TC, а пациенты, получавшие ФКД АВС/3ТС, переходили на схему, содержащую ФКД TDF/FTC. У каждой из возможных схем терапии 2-й линии АРВТ вероятность назначения была в модели равной.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе систематического поиска и обзора публикаций было найдено два исследования, в которых проводилось прямое сравнение эффективности использования схем TDF/FTC+EFV и ABC/3TC+EFV у пациентов с ВИЧ, не получавших ранее АРВТ: ACTG 5202 [10-12] и ASSERT [13]. Результаты этих исследований были обобщены в систематическом обзоре, проведенном Кокрановской группой по ВИЧ/ СПИД Университета Калифорнии, Сан-Франциско (The University of California, San Francisco (UCSF), Cochrane Review Group on HIV/AIDS) и послужившем основой для разработки рекомендаций ВОЗ по АРВТ у ВИЧ-инфицированных пациентов [14, 15]. Согласно сделанным в обзоре выводам, по частоте серьезных нежелательных явлений и уровню смертности (продолжительность наблюдения 48 недель и медиана 138 недель) статистически значимых различий между сравниваемыми схемами не наблюдалось (данные низкого и высокого качества, соответственно). Частота вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл) на 48-й неделе лечения была статистически значимо выше при использовании комбинации TDF/FTC (данные высокого качества). По показателю удержания на терапии (retention on treatment) в одном исследовании [13] статистически значимо более высокие значения были получены для TDF/FTC (48 недель наблюдения), но в другом исследовании [12] с медианой 138 недель статистически значимых различий по данному показателю не было выявлено. В обоих случаях данные, по мнению экспертов, были высокого качества. Статистически значимых различий по иммунологическо-
му ответу также зарегистрировано не было (данные высокого качества).
Эксперты BHIVA, тоже проводившие анализ этих исследований, пришли к выводу, что достоверность результатов исследования ACTG 5202 [10-12], в котором не было показано статистически значимой разницы в эффективности сравниваемых схем, могла быть снижена из-за раннего прекращения терапии с использованием ФКД ABC/3TC (преждевременного раскрытия маскирования («ослепления»)) в группе пациентов с исходной вирусной нагрузкой более 100 000 копий/мл, причем терапия была прекращена по рекомендации наблюдательного совета по клиническим данным и безопасности (Data and Safety Monitoring Board), так как были выявлены значительно худшие результаты лечения у пациентов, получавших комбинацию ABC/3TC (статистически значимое повышение частоты отсутствия эффекта в данной группе) [4]. Это обстоятельство послужило основанием для исключения указанного исследования из анализа сравнительной эффективности данных сочетаний НИОТ британскими экспертами, участвовавшими в разработке рекомендаций по проведению антиретровирусной терапии (АРВТ) у пациентов с ВИЧ.
Учитывая, что в действующем российском протоколе диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией вирусная нагрузка >100 000 копий/мл является одним из основных показаний для начала АРВТ, но при этом отсутствуют рекомендации по ограничению использования комбинации ABC/3TC у таких пациентов, для моделирования были использованы результаты исследования ASSERT [13].
В разработанной нами модели было принято допущение, что АРВТ является недостаточно эффективной или утратила эффективность и необходим переход на 2-ю линию терапии в случае, если на 48-й неделе лечения уровень вирусной нагрузки у пациента не снизился ниже 50 копий/мл; такое допущение соответствует отечественным рекомендациям [8]. Частота достижения вирусологического ответа (концентрация РНК ВИЧ-1 < 50 копий/мл) на 48-й неделе лечения при использовании ФКД TDF/FTC и ФКД ABC/3TC составляет, соответственно, 71 и 59,4%, ОР = 1,19; 95% ДИ (1,02 - 1,38).
Затраты на антиретровирусные препараты в составе схем 1-й линии терапии представлены в табл. 2. Затраты на 48 недель лечения препаратом TDF/FTC на 7,56% выше, чем в случае ABC/3TC, и составляют 102 627,36 и 94 869,72 руб., соответственно.
Общие затраты на применение сравниваемых схем в зависимости от ответа на терапию в гипотетической когорте из 100 пациентов с ВИЧ представлены в табл. 3.
Ожидаемые средние затраты на терапию одного ВИЧ-инфицированного пациента в течение 96 недель
69
Препарат/схема Суточная доза ЛП, мг Форма выпуска Затраты на период лечения, руб.
48 нед 96 нед
ФКД TDF/FTC 300 + 200 Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг + 200 мг, 30 шт. 102 627,36 196 702,44
ФКД ABC/3TC 600 + 300 Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 600 мг + 300 мг, 30 шт. 94 869,72 181 833,63
EFV 600 Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 600 мг, 30 шт. 10 886,04 20 864,91
ФКД TDF/FTC + EFV - - 113 513,40 217 567,35
ФКД ABC/3TC + EFV - - 105 755,76 202 698,54
<
СО О
4
ш ^
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
Таблица 3. Результаты моделирования затрат на 96 недель лечения и эффективности схем АРВТ 1-й линии у пациентов, ранее не получавших АРВТ
Показатель Исходная схема -TDF/FTC+EFV Исходная схема -ABC/3TC+EFV
Число пациентов в когорте 100 100
Доля пациентов, у которых показатель вирусной нагрузки на 48-й неделе АРВТ составляет <50 копий/мл (нет необходимости в смене линии терапии) 0,70984456 0,59375
Число пациентов, у которых на 48-й неделе АРВТ нет необходимости в смене терапии 71 59
Затраты на одного пациента, остающегося на 1-й линии терапии в течение 96 недель, руб. 244 675,91 229 369,54
Затраты на всю группу, остающуюся на 1-й линии терапии в течение 96 недель, руб. 17 368 186,33 13 618 816,49
Число пациентов, переходящих на 2-ю линию терапии после 48 недель АРВТ 29 41
Затраты на 1 пациента, переходящего на 2-ю линию терапии после 48 недель АРВТ, руб. 463 770,82 492 579,44
Затраты на всю группу, переходящую на 2-ю линию терапии, руб. 13 456 562,66 20 011 039,79
Затраты на всю когорту за 96 недель проведения АРВТ, руб. 30 824 748,99 33 629 856,28
70
Таблица 4. Затраты на лечение одного пациента в течение 96 недель с применением схемы ТРР/РТО + ЕРУ по сравнению со схемой vs АВО/3ТО + ЕРУ у одного пациента в течение 96 недель с учетом эффективности проводимой терапии, руб.
Категория затрат TDF/FTC + EFV ABC + 3TC + EFV Разница
Затраты на АРВП в схемах 1-й линии 187 375,53 163 315,54 24 059,99
Другие медицинские затраты, всего 120 871,96 172 983,03 -52 111,07
затраты на диспансерное наблюдение 28 512,96 28 903,14 -390,18
затраты на мониторинг неэффективности 2166,11 3032,79 -866,69
затраты на схемы 2-й линии АРВТ 90 192,89 141 047,10 -50 854,20
Общие затраты, руб. 308 247,49 336 298,56 -28 051,07
CL
О
L0 _ü m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
представлены в табл. 4 и на рис. 1. Выявляемая разница в затратах, зависящая от схемы терапии, отражает различия в эффективности анализируемых ФКД.
Несмотря на то (табл. 4), что затраты на препараты АРВТ в схеме ТОР/РТС +БРУ несколько выше, чем в схеме АВС/3ТС + БРУ, по показателю общих медицинских затрат применение препарата ТОР/РТС в расчете на 96 недель лечения является более экономически выгодным, так как снижаются другие медицинские затраты. Последнее обусловлено лучшим вирусологическим ответом на терапию и, следовательно,
меньшеи частотой смены терапии по причине потери эффективности.
Таким образом, несмотря на большую стоимость ФКД TDF/FTC, применение схемы TDF/3TC + EFV по сравнению со схемой ABC/3TC + EFV позволяет сократить общие затраты на 8,34% и сэкономить 28 051,07 руб. на одного пациента за 98 недель терапии. В условиях, соответствующих допущениям модели, ФКД TDF/ FTC является доминирующей альтернативой, будучи не только более эффективным, но и более экономичным вариантом АРВТ по сравнению с ФКД ABC/3TC.
Рис. 1. Структура затрат на терапию одного пациента с ВИЧ-инфекцией в течение 96 недель с использованием схем тенофовир/ эмтрицитабин + эфавиренз; (TDF/FTC + EFV) и абакавир/ламивудин + эфавиренз; ^0/3^ + EFV), руб.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенного анализа ограничены рядом допущений. В частности, поскольку оценка затрат проводилась по минимальному сценарию, в модели не учитывались затраты на терапию побочных эффектов и нежелательных явлений, связанных с проведением АРВТ. Несмотря на то, что в исследовании ASSERT [13] показано преимущество ФКД TDF/ FTC по показателю безопасности - уровню серьезных побочных эффектов (0P=0.67, 95% ДИ: 0.47-0.96), в рамках данной работы не оценивалось возможное влияние этого фактора на общую картину затрат.
Необходимо также отметить, что мы оценивали затраты на 96 недель лечения, ориентируясь на имеющиеся результаты клинических исследований, но есть основания полагать, что при моделировании на более длительный срок экономическое преимущество ФКД TDF/FTC будет значительно большим.
Для лучшего понимания существующей тенденции и определения оптимальных, экономически обоснованных подходов к 1-й линии АРВТ нами был проведен поиск зарубежных фармакоэкономических исследований, оценивающих затратную эффективность ФКД TDF/FTC. При помощи поискового запроса "(tenofovir AND emtricitabine) AND costs" были найдены несколько исследований, среди которых наибольший интерес вызвали работы, сравнивающие затраты и эффективность ФКД TDF/FTC и ФКД ABC/3TC [16, 17]. Так, в работе A.J. Brogan и соавт. [16] в модели Маркова оценивалась экономическая эффективность ФКД TDF/FTC по сравнению с ФКД ABC/3TC и ФКД ZDV/3TC у пациентов в США без опыта АРВТ (вре-
менной горизонт моделирования - вся продолжительность жизни). Параметры для моделирования были определены на основании результатов 144-недель-ного исследования Study 934 (сравнение TDF/FTC и ZDV/3TC) и 48-недельного исследования CAN 30024 (сравнение ABC/3TC и ZDV/3TC). Данные последнего исследования были адаптированы для проведения непрямого сравнения TDF/FTC и ABC/3TC. Результаты сравнения показали, что благодаря лучшему профилю безопасности и эффективности, пациенты, получавшие TDF/FTC, будут оставаться на терапии первой линии дольше (7,7 лет против 6,0 лет и 5,8 лет), число сохраненных лет качественной жизни (QALY) составит для них 15,75 против 15,68 и 15,44, а затраты составят меньше ($747 327 против $777 090 и $778 287), чем на пациентов, получавших ABC/3TC и ZDV/3TC соответственно.
В исследовании G.L. Colombo и соавт. [17] в Марковской модели с временным горизонтом 10 лет была проведена оценка затратной эффективности схем ВААРТ, рекомендованных итальянскими национальными руководствами; рассматривались когорты пациентов, ранее не получавших АРВТ и имеющих вирусную нагрузку менее 100 000 копий/мл. Дополнительные затраты в расчете на QALY (по сравнению с отсутствием лечения) для схемы TDF/FTC + EFV составили €16,181, а для схемы ABC/3TC + EFV - €16,945.
ВЫВОДЫ
1. Согласно действующим зарубежным и отечественным клиническим рекомендациям, ФКД TDF/ FTC рекомендована к применению в качестве пред-
71
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
72
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
почтительной схемы первой линии АРВТ у пациентов с ВИЧ в силу таких ее преимуществ по сравнению с имеющимися альтернативами, как оптимальное соотношение эффекта и цены (ВОЗ 2013) и отсутствие ограничений по исходной вирусной нагрузке (DHSS 2014, BHIVA 2013, EACS 2014, IAS-USA 2012).
2. Применение ФКД TDF/FTC у пациентов без опыта терапии ВИЧ-инфекции является более эффективным и безопасным, а также более экономичным вариантом лечения по сравнению с ФКД ABC/3TC за счет лучшего вирусологического ответа на терапию и, как следствие, меньшей частоты перехода на дорогостоящие схемы второй линии терапии, что позволяет экономить в среднем 28 051,07 руб. на пациента за 96 недель лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2013 г.». Подготовлена Специализированной НИ лабораторией по профилактике и борьбе со СПИД ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, руководитель - В.В. Покровский). [Электронный ресурс] http://www.hivrussia.ru/doc/docs. shtml.
2. НИР «ВИЧ-инфекция и СПИД в России - оценка социально-экономических потерь общества, эффективность медикаментозной терапии, совершенствование институциональной базы борьбы с этой инфекцией» Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», 2013 г. [Электронный ресурс] http://arvt.ru/publications/clinical-researches/HIV-AIDS-Russia.html
3. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. World Health Organization. 2013. [Электронный ресурс] http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/ download/en/
4. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy, 2012 (updated November 2013). HIV Medicine. 2014; 15 (Suppl. 1): Р. 1-85. [Электронный ресурс]. http://www.bhiva.org/TreatmentofHIV1_2012.aspx
5. EACS European Treatment Guidelines. Version 7.02. [Электронный ресурс] http://www.eacsociety.org/Portals/0/140601_EACS EN7.02.pdf
6. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. [Электронный ресурс] http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/ Adultand AdolescentGL.pdf
7. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. [Электронный ресурс] https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-0
8. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Канестри В.Г., Афонина Л.Ю., и др. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией. Национальное научное общество инфекционистов. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуальные вопросы. 2013; № 6: 1-31.
9. Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №1511н от 24.12.2012. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.02.2013, №27053).
10. Sax P.E., Tierney C., Collier A.C., et al. Abacavir-lamivudine versus tenofovir-emtricitabine for initial HIV-1 therapy. N Engl J Med. 2009; 361: Р. 2230-2240.
11. Sax P.E., Tierney C., Collier A.C., et al. Abacavir/lamivudine versus tenofovir DF/emtricitabine as part of combination regimens for initial treatment of HIV: final results. J Infect Dis. 2011; 204: Р.1191-1201.
12. Daar E.S., Tierney C., Fischl M.A., et al. Atazanavir plus ritonavir or efavirenz as part of a 3-drug regimen for initial treatment of HIV-1. Ann Intern Med. 2011; 154: Р.445-456.
13. Post F.A., Moyle G.J., Stellbrink H.J., Domingo P., Podzamczer D. Randomized comparison of renal effects, efficacy, and safety with once-daily abacavir/lamivudine versus tenofovir/emtricitabine, administered with efavirenz, in antiretroviral-naive, HIV-1-infected adults: 48-week results from the ASSERT Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010; 55: Р.49-57.
14. GRADE tables: What ARV regimen to start (once-daily NNRTI regimens) for adults living with HIV? WHO/ HIV/2013.30. [Электронный ресурс] http://apps.who.int/iris/bit-stream/10665/90761/1/WH0_HIV_2013.30_eng.pdf
15. What ARV regimen to start with in adults, pregnant women, adolescents and children living with HIV (once-daily NNRTI regimens)? WHO/HIV/2013.29. [Электронный ресурс] http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/90758/1/WH0_HIV_2013.29_eng.pdf
16. Brogan A.J., Talbird S.E., & Cohen C. Cost-effectiveness of nucle-oside reverse transcriptase inhibitor pairs in efavirenz-based regimens for treatment-naive adults with HIV infection in the United States. Value in Health, 2011; 14(5): Р. 657-664.
17. Colombo G.L., Di Matteo S., Antinori A., Medaglia M., Murachelli S., Rizzardini G. (2013). Economic evaluation of initial antiretro-viral therapy for HIV-infected patients: an update of Italian guidelines. Clinicocconomics and outcomes research. CEOR. 2013; 5: Р. 489-496.
Сведения об авторах:
Пядушкина Елена Александровна
научный сотрудник отдела клинико-экономического анализа АНО «Национального центра по оценке технологий в здравоохранении», научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: epyadushkina@mail.ru
Игнатьева Виктория Игоревна
научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, старший лаборант кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, магистр общественного здоровья
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: ignateva@hta-rus.ru
Омельяновский Виталий Владимирович
директор Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, руководитель Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед. наук, профессор
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (499) 956-9528 E-mail: vvo@hta-rus.ru
About the authors: Public Healthcare and Preventive Medicine at the I.M. Sechenov First
Moscow State Medical University, Master of Science in Public Health
Correspondence address:
Pyadushkina, Elena Alexandrovna
Research officer of the clinical and economic analysis department at
the Autonomous Nonprofit Organization "National Health Technology 117335, Moscow, p/o 90
Assessment Centre", research scientist at the Centre for Health Telephone: +7 (495) 956-9528
Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of E-mail: ignateva@hta-rus.ru National Economy and Public Administration (RANEPA)
Correspondence address:
Omelyanovsky, Vitaly Vladimirovich
Director of the Center for Health Technology Assessment of the
117335, Moscow, p/o 90 RANEPA, head of the Center for Healthcare Funding of the Financial
Telephone: +7 (495) 956-9528 Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, PhD
E-mail: epyadushkina@mail.ru (Doctor of Medical Sciences), Professor
Ignatyeva, Viktoria Igorevna Correspondence address:
Research officer at the Centre for Health Technology Assessment of 117335, Moscow, p/o 90
the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Telephone: +7 (495) 956-9528
Administration (RANEPA), senior lab technician of the Department of E-mail: vvo@hta-rus.ru
ORIGINAL RESEARCH
Comparitive Clinical and Economic Analysis of the Use of Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor in the Form of Fixed Dose Combination with the Patients Who Have No Experience in Anti-Retroviral Therapy of AIDS
E.A. Pyadushkina1' 2, V.I. Ignatyeva2' 3, V.V. Omelyanovsky2' 4
1 Autonomous Nonprofit Organization "National Health Technology Assessment Centre", Moscow
2 Centre for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
4 Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, Moscow, Russia
We conducted clinical and economic analysis of the use of nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) in the form of fixed dose combination (FDC) tenofovir + emtricitabine (TDF/FTC) and abacavir + lamivudine (ABC/3TC), in the framework of three-component scheme of the AIDS first-line treatment with the patients who have not previously received anti-retroviral therapy (ART). Calculations were made in a Microsoft Excel-based model, they are built on the definition of the cost difference, due to discrepancy in viral response to the therapy when compared FDC of medications are used; in order to calculate costs, direct medical expenses within 96 weeks time-frame were assessed. Clinical efficacy and safety indicators are modeled according to randomized controlled clinical trials evidence. Registered prices of medications from the vital and essential drug list and standards for the financial expenses in the Russian Federation for 2014 were used for calculation.
It is shown that the use of FDC TDF/FTC is more efficient and cost-effective treatment option compared to FDC ABC/3TC due to a better viral response to the therapy and consequently due to less frequent transition to cost-consuming second-line treatment, that allows to safe approximately 28 051.07 RUR on a patient within 96 weeks of therapy.
73
KEYWORDS: clinical and economic analysis, AIDS, tenofovir, emtricitabine, abacavir, lamivudine, fixed dose combination
