CC BY
25
13. Иванов, Вяч. В. Высшие формы поведения человека в свете проблемы доминантности полушарий / Вяч. В. Иванов. - М. : Политиздат, 1991. - 384 с.
14. Литвак, М. Е. Профессия - психолог / М. Е. Литвак. -Ростов н/Д : Феникс, 1999. - 352 с.
15. Маканин, Вл. Предтеча. Повести / Вл. Маканин. - М. : Кн. Палата, 1988. - С. 6-128.
16. Павлов, И. П. Полное собр. соч. Т. 4 / И. П. Павлов. - М. ; Л., 1951.
17. Платонов, К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор / К. И. Платонов. - 3-е изд. - М. : Медгиз, 1962. - 532 с.
18. Портер, Г. Я выбираю жизнь / Г. Портер, П. Норрис // Звезда. - 1994. - № 4. - С. 85-122.
19. Профет, М. Л. Наука изреченного слова / М. Л. Профет, Э. К. Профет ; пер. с англ. - 1996. - 286 с.
20. Рахманинов, С. В. Воспоминания, записанные Оскаром фон Риземаном / С. В. Рахманинов. - М. : Классика-ХХ1, 2008. - 248 с.
21. Седир, П. Заклинания / П. Седир ; пер. с фр. - М.: Советский спорт, 1994. - 128 с.
22. Смирнов, И. Психотехнологии : компьютерный психосемантический анализ и психокоррекци на неосознаваемом уровне / И. Смирнов, Е. Безносюк, А. Журавлев. - М. : Прогресс-Культура, 1995. - 416 с.
23. Стайн, Г. Автобиография Эллис Би Токлас : роман / Г. Стайн ; пер. с англ. В. Михайлина. - СПб. : Азбвука-классика, 2006. - 352 с.
24. Сыромятников, А. Г. Альтер Эго / А. Г. Сыромятников // РАН. Научное приборостроение. Т. 7. № 1- 2. Прил. № 1 : Междисциплинарные рабочие семинары. I : Актуальные вопросы биофизики сегодня ; II : Живая планета. - СПб., 1998. - С. 30
25. Чижов Владимир. Слово не воробей / Владимир Чижов // Литературная газета. - 1998. - 2 дек.
26. Эриксон, М. Мой голос останется с Вами / М. Эриксон ; пер. с англ. - СПб. : Петербург - XXI век, 1995. - 256 с.
О М. В. Пчелинцев, 2010 г
УДК 616.89-008.441.33(471)+470.23-2)
М. В. Пчелинцев
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ФАРМАКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОТРЕБЛЕНИЯ СИЛЬНЫХ ОПИОИДОВ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА. МЕСТО РОССИИ И САНКТ-ПЕТЕРБУРГА СРЕДИ СТРАН МИРА
Институт фармакологии имени А. В. Вальдмана Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Борьба с болью является одной из важнейших задач в работе врача, поскольку боль очень часто служит причиной страданий и обращения пациента за помощью. Наиболее эффективными болеутоляющими средствами при интенсивной острой и хронической боли на сегодня остаются алкалоиды опия и их синтетические аналоги -опиоидные анальгетики (опиаты, опиоиды). Рациональное применение опиоидов, достаточное в качественном и количественном аспектах, является важным фактором эффективной борьбы с интенсивной болью. Всемирная организация здравоохранения и Международный комитет по контролю за использованием наркотиков (International Narcotics Control Board; www.incb.org) активно занимаются мониторингом потребления опиоидов в различных странах мира. Целью деятельности Комитета по контролю за использованием наркотиков является достижение равновесия в национальной политике использования опиоидов. Это равновесие предполагает, с одной стороны, создание эффективного режима контроля за исполь-
зованием опиоидов с целью недопущения их утечки в нелегальный оборот, а с другой стороны - обеспечение адекватной доступности медицинского использования опиоидов как в организационном, так и законодательном плане. Адекватная доступность опиоидов обеспечивает эффективное противоболевое пособие всем нуждающимся больным, особенно амбулаторным пациентам, страдающим сильной хронической болью онкологического генеза. Индикатором эффективного лечения интенсивной боли, по мнению экспертов ВОЗ и Международного комитета, является уровень потребления в той или иной стране сильных опиоидов. Факт меньшего использования опиоидов в России по сравнению со странами Запада констатируется на качественном уровне во многих публикациях [1- 4]. Однако систематизированных работ, иллюстрирующих количественное обоснование данного положения, нам найти не удалось. В то же время, несомненно, интересно соотнесение места России по медицинскому потреблению опиоидов с другими странами мира.
Целью настоящей публикации была оценка рейтингового положения России и второго по величине города страны - Санкт-Петербурга - в использовании сильных опиоидов в сравнении с другими странами мира на основании литературных и собственных данных, а также анализ фармакоэпидемиологических показателей использования сильных опиоидов в Санкт-Петербурге в период с 2000 по 2008 гг.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предпринят поиск и анализ опубликованных и размещенных в сети Интернет данных по потреблению опиои-дов в России и различных странах мира. Выявлено, что систематизированные данные по потреблению опиоидов в большинстве стран мира размещены на сайтах Международного комитета по контролю за использованием наркотиков (International Narcotics Control Board) и организации «Группа исследований боли и политики применения
Таблица 1
Средний уровень потребления сильных опиоидов в России и ряде стран мира за 2003-2005 гг. в S-DDD
(DDD/миллион жителей в день)
Страна Кодеин Фентанил Гидрокодон Гидроморфон Метадон Морфин Оксикодон Петидин Тилидин Прочие Всего
США 1 6996 15992 396 4494 1400 4099 134 0 20 33 532
Бельгия 39 12058 139 38 2499 342 4 22 2481 1076 18 698
Канада 193 4428 223 1864 2445 1866 2871 172 0 71 14 133
Дания 0 5277 1 44 4594 1677 1222 102 0 774 13 691
Германия 2 6293 14 193 1440 539 492 15 3736 248 12 972
Швейцария 53 2940 86 52 5381 710 141 73 72 2473 11 981
Австрия 14 4219 0 448 801 3036 100 9 0 173 8800
Испания 4 3681 0 0 4258 274 19 17 0 24 8277
Австралия 68 1051 0 44 3452 1533 1175 65 0 106 7494
Норвегия 18 3224 10 6 2322 955 415 38 0 326 7314
Ирландия 0 1836 0 131 4258 338 310 26 0 1 6903
Нидерланды 138 3444 0 9 1711 457 194 9 0 600 6562
Финляндия 42 4067 0 0 488 142 650 6 0 13 5408
Португалия 28 959 0 0 3783 279 0 10 0 119 5178
Швеция 0 2875 1 182 520 694 536 3 0 319 5130
Словения 45 1904 0 34 2284 182 71 7 0 312 4839
Франция 21 2560 2 52 746 1173 52 2 0 162 4770
Великобритания 2 1704 0 13 1808 613 228 27 0 153 4548
Исландия 0 2683 43 45 246 1091 66 11 0 193 4378
Израиль 170 1305 0 5 1633 156 379 30 0 46 3724
Италия 0 1120 0 0 1695 101 12 3 0 22 2953
Хорватия 1 1224 0 0 1649 22 0 4 0 0 2900
Венгрия 36 1410 1 1 76 76 1 7 0 506 2114
Греция 0 1194 0 0 374 17 0 19 0 59 1663
Чехия 50 990 0 6 75 165 53 51 65 70 1525
Польша 186 845 0 0 65 171 0 27 0 18 1312
Эстония 0 481 0 0 410 118 50 24 0 7 1090
Словакия 4 410 0 10 238 102 65 60 9 6 904
Болгария 0 209 0 0 227 141 6 13 32 42 670
ЮАР 226 38 0 0 1 122 0 36 13 228 664
Япония 34 462 0 0 0 131 17 3 0 15 662
Литва 0 384 0 0 192 72 0 13 0 0 661
Латвия 3 431 0 0 70 56 0 5 0 16 581
Иран 0 17 0 0 545 3 0 12 0 0 577
Кипр 0 291 0 0 4 66 0 35 0 0 396
Корея 36 154 27 5 0 49 27 20 0 0 318
Турция 60 159 0 0 0 5 0 16 0 59 299
Чили 85 98 0 0 17 82 1 8 0 0 291
ОАЭ 33 61 0 0 0 19 0 19 0 115 247
Уругвай 7 63 51 0 6 85 0 16 0 18 246
Сербия 56 53 0 0 92 15 0 3 0 0 219
Бразилия 0 88 0 0 14 83 2 29 0 0 216
Пакистан 2 0 0 0 0 0 0 0 0 207 209
Коста Рика 0 37 0 0 36 84 0 4 0 18 179
Колумбия 43 27 29 2 4 27 6 6 0 30 174
Венесуэла 0 57 0 0 76 24 13 1 0 0 171
Румыния 65 7 0 0 32 28 0 17 0 20 169
Иордания 0 115 0 0 0 19 0 33 0 0 167
Сальвадор 35 25 5 0 5 7 7 9 0 65 158
Аргентина 5 32 43 0 21 41 12 2 0 0 156
Саудовская Аравия 15 105 0 1 1 12 3 16 0 0 153
Россия 66 39 0 0 0 13 0 0 0 28 146
Санкт-Петербург н/д 50 0 0 0 14 0 0 0 36 ххх
Киргизстан 0 9 0 0 59 3 0 0 0 59 130
Украина 13 42 0 0 0 46 0 0 0 8 109
Тунис 0 52 0 0 0 51 0 3 0 0 106
Окончание табл. 1
Страна Кодеин Фентанил Гидрокодон Гидроморфон Метадон Морфин Оксикодон Петидин Тилидин Прочие Всего
Кувейт 6 32 0 0 2 21 0 31 0 0 92
Мексика 0 30 0 0 55 2 1 0 0 0 88
Куба 0 26 0 0 0 35 0 5 0 16 82
Казахстан 55 2 0 0 0 8 0 0 0 12 77
Грузия 0 15 0 0 0 60 0 0 0 1 76
Ямайка 5 2 0 0 0 25 0 41 0 0 73
Молдавия 21 23 0 0 2 18 0 0 0 5 69
Марокко 0 15 0 0 0 3 0 0 0 49 67
Беларусь 0 19 0 0 0 16 0 0 0 28 63
Перу 25 14 0 0 2 10 4 4 0 0 59
Чили 2 19 0 0 7 8 0 13 0 0 49
Египет 9 15 0 0 0 3 0 1 0 18 46
Парагвай 0 9 0 0 0 15 0 4 0 15 43
Эквадор 0 36 0 0 0 5 1 0 0 0 42
Монголия 2 6 0 0 0 26 0 0 0 0 34
Азербайджан 9 3 0 0 14 4 0 0 0 1 31
Сирия 0 17 0 0 0 3 0 9 0 0 29
Алжир 0 25 0 0 0 1 0 1 0 0 27
Армения 0 4 0 0 0 17 0 0 0 2 23
Доминиканская 0 5 0 0 0 16 2 0 0 0 23
Республика
Боливия 0 6 0 0 2 1 8 1 0 0 18
Замбия 1 0 0 0 0 2 0 4 0 8 15
Индия 0 2 0 0 0 0 0 1 0 8 11
Вьетнам 0 5 0 0 0 3 0 3 0 0 11
Туркменистан 0 3 0 0 0 3 0 0 0 3 9
Узбекистан 0 1 0 0 0 3 0 0 0 1 5
Ирак 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2
Судан 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Таджикистан 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Йемен 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
опиоидов» Университета Висконсина, Мэдисон, США (Pain&Policy Studies Group - PPSG). Обе эти организации активно сотрудничают с ВОЗ. Данные по потреблению наркотических анальгетиков в странах предоставляются уполномоченными национальными организациями соответствующих стран. Представленные на сайтах, а также в ряде публикаций данные по потреблению сильных опио-идов были использованы нами для анализа и сопоставлений. Сопоставления проводились с собственными данными по фармакоэпидемиологии сильных опиоидов в Санкт-Петербурге за 2000-2008 гг. Анализ проводился с применением системы расчета «defined daily dose» -DDD, рекомендованной ВОЗ [5]. Использованный метод расчета DDD позволяет получить валидизированные показатели-коэффициенты («DDD на 1000 жителей», «DDD на 1000 жителей в сутки», «S-DDD», «DDD/миллион жителей в день»), которые могут быть сопоставлены с аналогичными показателями, рассчитанными для других стран мира. Исходные данные о потреблении сильных опиоидов за рассмотренный период в Санкт-Петербурге были получены из информационной базы данных ОАО «Центральная фармацевтическая база Санкт-Петербурга», которая является единственным учреждением, осуществляющим получение, хранение и поставки сильных опиоидов в больницы и лицензированные для отпуска
сильных опиоидных анальгетиков аптеки города. Эта информация позволяет произвести точную оценку отпуска сильных опиоидов за тот или иной год.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Анализ данных по потреблению опиоидов в различных странах мира, представленных Международным комитетом по контролю за использованием наркотиков
На сайте и в документах этой организации представлен ряд данных по потреблению сильных опиоидов в 190 странах мира, включая Россию. Для оценки потребления опиоидов на сайте использован показатель DDD» («DDD/миллион жителей в день»). На сайте приведены средние значения показателя «S-DDD» для 190 стран мира за период 2003-2005 гг. В табл. 1 в сокращенном виде приведены данные с сайта потребления сильных опиоидов в России и ряде наиболее известных стран мира.
Как видно из приведенных в табл. 1 данных, максимальные средние значения показателей потребления опиоидов, выраженные в «S-DDD», в период 2003-2005 гг. были в США, Канаде и большинстве западно-европейских стран. Показатели России и Санкт-Петербурга существенно уступали показателям лидеров списка. Показатели Санкт-Петербурга несколько превышали средние зна-
Таблица 2
Частота использования различных опиоидов в странах мира за 2003 2005 гг.
Показатель Препарат
кодеин фентанил гидрокодон гидроморфон метадон морфин оксикодон петидин тилидин прочие
Количество стран, в которых используется препарат % от общего числа стран*, предоставивших сведения об использовании опиоидов 101 53,16 156 82,11 21 11,05 26 13,68 80 42,11 161 84,74 52 27,37 146 76,84 12 6,32 84 44,21
* - общее количество стран, предоставивших информацию по применению сильных опиоидов в 2003-2005 гг., составляет 190.
чения для России. В полной версии таблицы, приведенной на сайте Международного комитета по контролю за использованием наркотиков, Россия занимает 85-е место из 190 стран по использованию различных опиоидов в 2003-2005 гг. по показателю «S-DDD».
Данные на сайте по использованию опиоидов в странах мира включают значения «S-DDD» для 9 основных препаратов. Часть этих препаратов относится к сильным опиоидам, а остальные - к опиоидам средним по силе действия. Не представлены отдельные данные по применению таких известных препаратов, как трамадол, бупре-норфин, меперидин. Вероятно, данные по суммарному использованию этих опиоидов вошли в графу «Прочие». Как видно из данных табл. 1, в странах с наибольшим использованием опиоидов применяется практически вся «палитра» препаратов группы. Но имеются достаточно существенные отличия между различными странами в использовании тех или иных опиоидов. Так, например, в Бельгии в наибольшей степени применяется фентанил, но очень незначительно используется оксикодон. В США, Канаде, Дании, напротив, оксикодон применяется очень активно. В России и Санкт-Петербурге используется значительно меньшая номенклатура опиоидов по сравнению с США, Канадой и европейскими странами. В нашей стране активно применяются фентанил и морфин и ряд опиоидов, отнесенных к «прочим», - промедол (триме-перидин), омнопон, трамадол. Достаточно активное использование кодеина, которое характерно для России, исходя из данных табл. 1, определяется его применением не как анальгетика, а как препарата с выраженным про-тивокашлевым эффектом. Именно назначение комплексных противокашлевых кодеинсодержащих средств, часто отпускаемых пациентам без рецепта, определяет достаточно высокие показатели использования препарата в России. Анализ частоты использования отдельных опио-идов в различных странах (табл. 2) показывает, что наиболее часто применяемыми препаратами являются морфин (используется в 84,74 % из 190 стран, предоставивших сведения о потреблении опиоидов) и фентанил (используется в 82,11 % стран). Поэтому анализ количественного использования именно этих двух препаратов может быть применен для сравнительной оценки уровня обеспеченности пациентов анальгетиками при сильной острой и хронической боли в той или иной стране. Более чем в половине стран мира применяются петидин и кодеин. Достаточно часто используется запрещенный в России ме-тадон, который применяется в ряде стран не только как
анальгетик, но и как средство заместительной терапии при лечении героиновых наркоманий.
2. Анализ данных по потреблению морфина и фента-нила в различных странах мира, представленных организацией «Группа исследований боли и политики применения опиоидов» Университета Висконсина, Мэдисон, США
Интересные данные по использованию опиоидов в различных странах мира и России представлены на сайте организации «Группа исследований боли и политики применения опиидов» Университета Висконсина, Мэдисон, США. Задачей этой организации является оптимизация использования опиоидов при лечении интенсивной боли. На сайте организации PPSG данные по потреблению опиоидов в различных странах мира представлены в виде количественного показателя «mg/per capita», т. е. «мг на душу населения». Для России на сайте приведены данные по использованию только двух опиоидов - морфина и фентанила. Однако, как было показано выше, именно эти препараты наиболее широко применяются в большинстве стран мира и могут быть использованы для сопоставления и оценок уровня обеспеченности сильными анальгетиками пациентов при интенсивной острой или хронической боли. В табл. 3 приведены показатели потребления морфина для 82 из 154 представленных на сайте стран различных регионов мира в 2006 г. Этот год пока является последним в рамках представленных на сайте Pain&Policy Studies Group данных. В табл. 3 был добавлен аналогичный показатель за 2006 г., рассчитанный для Санкт-Петербурга.
Как следует из данных табл. 3, среди приведенных показателей для 82 стран мира по уровню медицинского потребления морфина на душу населения ведущее место занимают европейские страны (Дания, Франция и др.), США, Канада, Австралия. Россия занимает 59-е место, т. е. находится во второй половине рейтингового списка, уступая не только европейским странам, США, Канаде и Австралии, но и ряду стран СНГ.
В полном же списке из 154 стран, приведенном на сайте PPSG, Россия занимает 94-е место по использованию морфина на душу населения в 2006 г. Показатели Санкт-Петербурга оказались почти в 2 раза выше, чем приведенные для России в целом (0,63 и 0,33 мг соответственно). При сравнении с представленными в табл. 3 странами Санкт-Петербург занимает положение между стран с 50- и 51-рейтинговыми номерами. Таким образом, уровень потребления морфина в других регионах нашей страны, по-видимому, значительно ниже, чем в Санкт-Петер-
Рей
]
"Т"
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
хх
51
52
53
54
Таблица 3 ира, России и Санкт-анизации Pain & Policy расчетам)
Окончание табл. 3
Потребление морфина, мг на душу населения
62,01 57,88 55,71 52,28 49,83 43,46 38,78
31.54 30,96 28,33 28,24 24,51 18,87 18,41 15,46 13,11
11.55 9,28
6.13 5,71 5,37 5,27 4,26 4,17 4,17 3,62 3,52 3,41 2,93 2,84 2,65
2.35 2,16 2,01 1,93 1,92 1,88 1,82 1,78 1,67
1.36
1.14 1,09 1,09 1,03 0,99 0,92 0,92 0,82 0,66 0,63 0,57 0,57 0,57 0,48
Рейтинговый номер Страна Потребление морфина, мг на душу населения
55 Саудовская Аравия 0,45
56 Катар 0,45
57 Панама 0,44
58 Китай 0,42
59 Россия 0,33
60 Мексика 0,28
61 Гватемала 0,27
62 Кувейт 0,23
63 Эквадор 0,23
64 Морокко 0,18
65 Азербайджан 0,14
66 Сербия 0,134
67 Кения 0,129
68 Узбекистан 0,095
69 Киргизстан 0,09
70 Венесуэла 0,09
71 Парагвай 0,08
72 Туркменистан 0,08
73 Сирия 0,07
74 Сальвадор 0,06
75 Алжир 0,06
76 Турция 0,03
77 Индонезия 0,03
78 Судан 0,02
79 Египет 0,01
80 Йемен 0,008
81 Ангола 0,003
82 Австрия 153,52 *
* - в Австрии морфин используется не только для лечения боли, но и в заместительных программах лечения больных с героиновой наркоманией.
бурге, что и определяет меньшее среднее значение показателя потребления для России в целом по сравнению с показателем Санкт-Петербурга. Более высокий уровень использования морфина в Санкт-Петербурге по отношению к другим регионам страны может объясняться применением морфина не только в парентеральной, но и энтеральной форме. Таблетки энтерального морфина содержат большое количество препарата - 30; 60 и 100 мг. Так, из всего уровня потребления морфина в Санкт-Петербурге в 2006 г. 12,1 % (от общего количества в мг) приходилось на парентеральную форму препарата, а 87,9 % -на энтеральную форму. Во многих регионах, особенно с ограниченными бюджетами, энтеральный морфин применяют недостаточно широко, прежде всего, в силу более высокой стоимости препарата, который производится за рубежом и поступает в нашу страну по импорту. Организация Pain & Policy Studies Group в качестве источника информации данных медицинского потребления опиоидов в России приводит реквизиты Министерства экономического развития Российской Федерации, которое и предоставляет эти сведения по нашей стране в заинтересованные международные организации.
Несколько другая ситуация с рейтинговыми показателями России и Санкт-Петербурга по потреблению в мг на душу населения фентанила (табл. 4).
Рей
]
Т"
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
хх
46
47
48
49
50
51
52
53
1
Таблица 4
ие фентанила в ряде стран мира, России и Санкт-е в 2006 г. (по данным организации Pain & Policy Studies Group и нашим расчетам)
Окончание табл. 4
Страна
Германия
США
Бельгия
Дания
Финляндия
Канада
Австрия
Испания
Швейцария
Швеция
Норвегия
Франция
Греция
Исландия
Нидерланды
Словения
Ирландия
Венгрия
Словакия
Израиль
Великобритания
Чехия
Австралия
Польша
Хорватия
Италия
Португалия
Литва
Латвия
Сербия
Эстония
Япония
Корея
Кипр
Новая Зеландия
Иордания
Бразилия
Турция
Болгария
Чили
Саудовская Аравия
Катар
Ливан
Куба
Панама
Санкт-Петербург
Колумбия
Тунис
Малазия
Украина
Коста Рика
Аргентина
Кувейт
Россия
Потребление фентанила, мг на душу населения
3,27 2,09 1,92 1,72 1,48 1,32 1,30 1,24 1,22 1,05 0,96 0,94 0,90 0,87 0,81 0,77 0,70 0,65 0,46 0,45 0,44 0,38 0,37 0,33 0,30 0,29 0,26 0,19 0,18 0,15 0,15 0,15 0,09 0,06 0,05 0,05 0,05 0,05 0,03 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,186 0,0148 0,0136 0,013 0,013 0,012 0,011 0,010 0,010 0,010
Рейтинговый номер Страна Потребление фентанила, мг на душу населения
54 Венесуэла 0,0098
55 Эквадор 0,009
56 Оман 0,007
57 Сальвадор 0,007
58 Египет 0,006
59 Молдова 0,006
60 Беларусь 0,005
61 Грузия 0,005
62 Сирия 0,005
63 Мексика 0,005
64 Китай 0,004
65 Алжир 0,004
66 Марокко 0,003
67 Парагвай 0,003
68 Южная Африка 0,002
69 Ямайка 0,002
70 Гватемала 0,002
71 Киргизстан 0,002
72 Доминиканская Республика 0,002
73 Армения 0,002
74 Йемен 0,001
75 Монголия 0,001
76 Азербайджан 0,001
77 Узбекистан 0,0005
78 Туркменистан 0,0004
79 Индонезия 0,0002
80 Судан 0,00003
81 Ангола 0,00002
82 Кения 0,00001
Для большинства из включенных в табл. 4 стран порядковые рейтинги потребления фентанила отличаются от рейтингов потребления морфина, что может быть связано с различными для каждой из стран причинами. Показатели потребления фентанила в России имеют 53-й рейтинговый номер. В полном списке из 145 стран, для которых на сайте приведен показатель потребления фен-танила, Россия занимала в 2006 г. 67-е место, что значительно превышает рейтинг по морфину. Показатели потребления фентанила в Санкт-Петербурге в 2006 г., как и в случае с морфином, превысили показатели для России в целом почти в 1,5 раза (0,0148 против 0,010 мг на душу населения). Процент потребления фентанила для парентерального введения составлял в Санкт-Петербурге 88,9 % (от общего количества в миллиграммах), а фента-нила для трансдермального введения - 11,1 %.
3. Фармакоэпидемиология сильных опиоидов в Санкт-Петербурге в период с 2000 по 2008 гг.
На протяжении последних лет лаборатория фармако-эпидемиологии Института фармакологии им. А. В. Валь-дмана осуществляет мониторинг потребления сильных опиоидов в городе. В проанализированный период в Санкт-Петербурге для нужд стационаров и аптек с ОАО «Центральная фармацевтическая база Санкт-Петербурга» отпускались морфина гидрохлорид, морфина суль-
Таблица 5
Значение показателя "DDD на 1000 жителей в сутки" для препаратов из группы сильных опиоидов в Санкт-Петербурге
в 2000-2008 гг.
Год Морфин г/х Морфина сульфат Омнопон Промедол Фентанил п/э Фентанил т/д Бупренорфин
2008 0,0096 0,0096 0,0034 0,0164 0, 0717 0,006 0
2007 0,0085 0,0115 0,0090 0,0166 0,0606 0,0052 0,00018
2006 0,0069 0,0154 0,0084 0,0184 0,060 0,0037 0,00035
2005 0,0100 0,0071 0,0122 0,0199 0,0519 0 0,00022
2004 0,0125 0,00021 0,0159 0,0210 0,049 0 0
2003 0,0125 0,000007 0,0171 0,0230 0,048 0 0
2002 0,0152 0,00025 0,0213 0,0240 0,046 0 0
2001 0,0179 0,0012 0,0267 0,0271 0,042 0 0
2000 0,0261 0,00056 0,0206 0,0302 0,037 0 0
фат (энтеральная пролонгированная форма морфина), омнопон, тримеперидин для парентерального введения, фентанил для парентерального введения, фентанил для трансдермального введения, бупренорфин для парентерального введения. Оценка уровня потребления сильных опиоидов производилась с помощью показателя «DDD на 1000 жителей в сутки». Численность населения Санкт-Петербурга в анализируемый период колебалась от 4 741 923 человек в 2000 г. до 4 568 047 человек в 2008 г., что сопоставимо с численностью населения ряда стран мира, в частности, Северной Европы.
В табл. 5 представлены данные, отражающие динамику изменения показателя «DDD на 1000 жителей в сутки» сильных опиоидов в Санкт-Петербурге в 2000-2008 гг.
Как видно из представленных в табл. 5 данных, до 2004 г. в Санкт-Петербурге анальгетическое пособие при интенсивной хронической боли осуществлялось практически только препаратами для парентерального введения (морфина гидрохлорид, омнопон, промедол). Не использовались препараты трансдермального фентанила. Препараты пролонгированного энтерального морфина сульфата применялись очень ограниченно. В период с 2000 по 2004 гг. отмечалась явная тенденция к количественному уменьшению в применении парентеральных опиоидов. Уровень потребления морфина гидрохлорида был максимальным в 2000 г. («DDD на 1000 жителей в сутки» составлял 0,0261), затем показатель неуклонно снижался, достигнув минимума в 2006 г. (0,0069). Дальнейшее повышение было очень незначительным и не превысило показателя 0,010. Аналогичная тенденция прослеживается при использовании омнопона. Имело место значительное снижение показателя «DDD на 1000 жителей в сутки» с максимального 0,0267 в 2002 г. до минимальных в 2006 (0,0084) и 2007 (0,0090) гг. Резкое уменьшение отпуска омнопона в 2008 г. по сравнению с 2007 г. («DDD на 1000 жителей в сутки» - 0,0034) не является репрезентативным, так как определяется прекращением производства препарата и сокращением его поставок в Санкт-Петербург. Неуклонно уменьшалось потребление парентерального промедола, которое снизилось с уровня 0,0302 в 2000 г. до 0,0164 в 2008 г. В целом снижение парентеральных опиои-дов в 2008 г. по сравнению с 2000 г. составило для морфина 62,8 %, для промедола - 44,7 %. Снижение уровня потребления парентеральных опиоидов вплоть до 2005 г.
не объяснялось объективными причинами, например, уменьшением числа нуждающихся пациентов. Количество онкологических больных, в том числе с IV стадией процесса, который сопровождается интенсивной хронической болью, за анализируемый период не только не уменьшилось, но даже несколько возросло. Не уменьшилось и количество пациентов с острой послеоперационной болью, при которой также часто используются парентеральные опиоиды. Об этом свидетельствует то, что показатель «DDD на 1000 жителей в сутки» для парентерального фентанила все годы неуклонно нарастал. Это нарастание в проанализированный период составило 96 % (с 0,037 в 2000 г. до 0,0717 в 2008 г.). Фентанил же является мощным синтетическим опиоидом, в 100 раз превосходящим по своей активности морфин. При внутривенном введении его мощный анальгетический эффект проявляется достаточно непродолжительный период времени. Поэтому препарат преимущественно используется для купирования и предупреждения интенсивной острой боли -для проведения премедикации перед операцией или ин-вазивных диагностических процедур, а также для проведения нейролептаналгезии, например, у пациентов с инфарктом миокарда, т. е. препарат применяется при острой боли только в условиях стационара. В то же время мощный опиоид с повышенным уровнем респираторной безопасности применялся в Санкт-Петербурге в крайне незначительных количествах.
Несомненно, что, начиная с 2005 г., снижение использования парентеральных опиоидов при хронической боли было связано и с внедрением в клиническую практику мощных
Таблица 6
Суммарное значение показателя "DDD на 1000 жителей в сутки" для препаратов из группы сильных опиоидов в Санкт-Петербурге в период 2000-2008 гг.
Год Суммарное значение показателя "БОБ на 1000 жителей в сутки"
2008 0,117
2007 0,112
2006 0,113
2005 0,101
2004 0,099
2003 0,101
2002 0,107
2001 0,115
2000 0,115
Таблица 7
Сравнение показателя "DDD на 1000 жителей в сутки" для морфина и фентанила в ряде европейских стран и Санкт-Петербурге в 2002 г.
Страна Морфин Фентанил
Дания 2,5 1,2
Нидерланды 0,4 0,65
Финляндия 0,2 0,8
Норвегия 0,8 0,3
Германия 1,0 1,9
Швеция 1,1 0,6
Исландия 1,4 1,8
Санкт-Петербург 0,015 * 0,046
* - суммарный показатель для парентерального и энтерального морфина.
энтеральных препаратов - трансдермального фентанила и энтерального пролонгированного морфина сульфата. В 2005 г. энтеральный пролонгированный морфина сульфат, а в 2006 г. трансдермальный фентанил начали более широко применять у амбулаторных онкологических пациентов. За период с 2006 по 2008 гг. использование трансдермального фентанила выросло на 62,2 % (от 0,0037 «DDD на 1000 жителей в сутки» в 2006 г до 0,006 в 2008 г). Применение же энтерального пролонгированного морфина сульфата, достигнув максимума в 2006 г. - 0,0154 «DDD на 1000 жителей в сутки», в последующем имело тенденцию к снижению в 2007 и 2008 гг. (0,0115 и 0,0096 соответственно). Внедрение в клиническую практику сильных опиоидов для энтераль-ного и трансдермального введения существенно улучшило ситуацию по суммарной обеспеченности сильными опио-идами нуждающихся больных. Показатели суммарных значений «DDD на 1000 жителей в сутки» за анализируемые годы представлены в табл. 6.
Динамика суммарного значения показателя «DDD на 1000 жителей в сутки» для всех сильных опиоидов, применявшихся в Санкт-Петербурге в анализируемый период, имеет и-образную форму Снижение использования сильных опиоидов, которое продолжалось вплоть до 2004 г. сменилось увеличением их суммарного использования с достижением максимального значения коэффициента в 2008 г.
4. Сравнительный анализ фармакоэпидемиологиче-ских показателей потребления сильных опиоидов в Санкт-Петербурге и в ряде стран Европы
Для сравнения обеспеченности сильными опиоида-ми населения Санкт-Петербурга с европейскими странами нами было предпринято сопоставление рассчитанных фармакоэпидемиологических показателей в Санкт-Петербурге с аналогичными показателями, рассчитанными исследователями по ряду других стран [6-9].
Так, в работе [8] были приведены рассчитанные значения коэффициента «DDD на 1000 жителей в сутки» для морфина и фентанила в ряде европейских стран в 2002 г. Эти значения представлены в табл. 7, там же показаны значения аналогичного показателя для Санкт-Петербурга в 2002 г.
Как видно из данных табл. 7, показатель «DDD на 1000 жителей в сутки» для морфина в Санкт-Петербурге в 2002 г. был в 13 раз ниже, чем этот же показатель, приведенный для Финляндии - страны, имевшей его наименьшее значение по сравнению с другими странами. Показатель «DDD на 1000 жителей в сутки» для фентанила в Санкт-Петербурге был в 6,5 раз ниже значения этого же показателя для Норвегии - также минимального из всех.
Аналогичные закономерности прослеживаются при сравнении данных этого показателя для морфина и фен-
Таблица 8
Сравнение показателя "DDD на 1000 жителей в день" для морфина в ряде северных европейских стран и Санкт-Петербурге в
период 2002-2006 гг.
Страна Год
2002 2003 2004 2005 2006
Дания 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1
Норвегия 1,5 1,5 1,5 1,4 1,35
Финляндия 0,3 0,25 0,25 0,2 0,2
Швеция 1,2 1,1 1,1 1,05 0,95
Исландия 0,5 0,3 0,4 0,45 0,35
Санкт-Петербург 0,0152 0,0125 0,0127 * (0,0125 **+0,0002 ***) 0,017 * (0,010 **+0,007 ***) 0,0223 * (0,0069 **+0,0154 ***)
: - суммарный показатель для парентерального (**) и энтерального (***) морфина.
Таблица 9
Сравнение показателя "DDD на 1000 жителей в день" для фентанила в ряде европейских стран и Санкт-Петербурге
в период 2002-2006 гг.
Страна Год
2002 2003 2004 2005 2006
Дания 1,2 1,3 1,3 1,55 1,6
Норвегия 0,8 0,85 0,9 0,95 1,0
Финляндия 0,7 0,8 0,9 1,2 1,35
Швеция 0,65 0,7 0,75 0,85 0,95
Исландия 1,75 1,95 1,45 1,6 2,0
Санкт-Петербург 0,046 0,048 0,049 0,0519 0,0637 *(0,060 **+0,0037 ***)
: - суммарный показатель для парентерального (**) и трансдермального (***) фентанила.
танила в Санкт-Петербурге и ряде стран Северной Европы за период 2002-2006 гг. (табл. 8; 9). Данные по пяти странам Северной Европы за этот период приведены в другой публикации [7].
Исследованиями показано, что в 2001 г. потребление морфина в Словакии по показателю «БББ на 1000 жителей в сутки» составило 0,17. В Санкт-Петербурге в этом же году оно было 0,018. Данные аналогичного показателя, приведенные теми же авторами для Дании, составили 1,8; для Австрии - 1,61; для Канады - 1,58, что во много раз превышает показатели Санкт-Петербурга за 2001 г. Несколько меньше отличаются фармакоэпидемиологи-ческие показатели потребления морфина и фентанила в Санкт-Петербурге и странах Южной Европы. В работе [6] был рассчитан показатель потребления фентанила и морфина «БББ на 1000 жителей» для ряда стран Европы, в том числе Италии и Португалии, в 2003 г. (табл. 10).
Как видно из данных табл. 10, показатель «БББ на 1000 жителей» в Санкт-Петербурге для морфина в 2003 г. составил 4,56, т. е. находился на уровне показателя Португалии и незначительно уступал показателю для Италии, но в 21 раз уступал показателю Великобритании. Для фентанила значение показателя «БББ на 1000 жителей» в Санкт-Петербурге в 2003 г. составило 17,68. Оно превышало значение показателя для Португалии, но существенно уступало показателям для других западно-европейских стран (в наименьшей степени - Италии).
Нами уже были приведены данные потребления сильных опиоидов во многих странах мира, представленные в показателе «мг на душу населения». Однако значительно чаще в специализированной фармакоэпидемиологи-ческой литературе принято выражать уровень потребления препаратов, в том числе сильных опиоидов, не в единицах «мг на душу населения», а в коэффициентах - «БББ на 1000 жителей» или «БББ на 1000 жителей в сутки». Именно эти показатели были представлены в статьях, упомянутых выше.
С целью соотнесения значений показателя потребления опиоидов в «мг на душу населения» и «БББ на 1000 жителей в сутки» нами был предпринят ряд расчетов для пяти стран Северной Европы (Дании, Финляндии, Норвегии, Швеции и Исландии). Эти страны были выбраны потому, что в статье, принятой к печати в «Европейском журнале боли» [7], для них приведен показатель «ОББ на 1000 жителей в сутки» потребления сильных опиоидов
Таблица 10
Сравнение показателя "DDD на 1000 жителей" для морфина и фентанила в ряде европейских стран и Санкт-Петербурге в 2003 г.
Страна Морфин Фентанил
Бельгия 40 243
Германия 75 332
Ирландия 45 135
Италия 7 66
Нидерланды 30 187
Португалия 5 8
Испания 20 185
Великобритания 96 120
Санкт-Петербург 4,56 * 17,68
* - суммарный показатель для парентерального и энтерального морфина.
в 2006 г. Для этих же стран для 2006 г. приведены данные потребления морфина и фентанила на сайте Pain & Policy Stadies Group, которые представлены в виде показателя «мг на душу населения». В табл. 11, гр. 3, даны показатели «DDD на 1000 жителей в сутки» в 2006 г. для Дании, Финляндии, Норвегии, Швеции и Исландии [7]. В эту же графу табл. 11 также включен показатель «DDD на 1000 жителей в сутки», рассчитанный авторами для тех же стран за 2006 г., исходя из показателя «мг на душу населения», представленного на сайте Pain & Policy Stadies Group.
Как видно из значений показателей, приведенных в табл. 11, при пересчете данных по морфину, исходно представленных в «мг на душу населения», в показатель «DDD на 1000 жителей в сутки», рассчитанное значение превышает значение, приведенное в статье, в 1,8-2,4 раза. Этот факт достаточно легко объясним, так как абсолютные величины «DDD» разнятся в зависимости от пути введения препарата. «DDD» для парентерально вводимого морфина составляет 30 мг, а для вводимого энтерально -100 мг. Данные, представленные в «мг на душу населения», являются суммарными и не учитывают путь введения препарата. Нами при пересчете всего количества морфина, выраженного в «мг на душу населения», использовалось значение парентеральной DDD, равное 30 мг, отсюда и заведомо завышенное количество DDD, и большее значение показателя «DDD на 1000 жителей в сутки». Эти завышенные значения объясняются тем, что значительная часть потребления морфина в странах Европы осуществляется в энтеральной форме. Это ха-
Таблица 11
Реферативный и рассчитанный показатель "DDD на 1000 жителей в сутки" для морфина в Дании, Финляндии, Норвегии,
Швеции и Исландии в 2006 г.
Показатель "мг на душу населения", приведенный на сайте Pain & Policy Stadies Group для ряда стран Северной Европы
Значение показателя "DDD на 1000 жителей в сутки", приведенное в статье / значение показателя "DDD на 1000 жителей в сутки", рассчитанное исходя из данных, приведенных в "мг на душу населения" на сайте Pain & Policy Stadies
Group
1
2
3
Дания
Норвегия
Исландия
Швеция
Финляндия
55,71 31,54 28,33 24,51 4,17
2,1 / 5,09 1,35 / 2,89 1,35 / 2,59 0,95 / 2,24 0,2 / 0,38
рактерно также и для Санкт-Петербурга в период 20062008 гг. Так, соотношение потреблявшегося морфина в мг в Санкт-Петербурге в 2006 г. было следующим: 13 % приходилось на парентеральный морфин, а 87 % - на эн-теральный морфин. Если рассматривать, например, данные для Дании в тех же пропорциях потребления, то 55,71 мг морфина на душу населения, потребленных в Дании в 2006 г., можно представить как сумму, состоящую из 6,71 мг парентерального морфина на душу населения и 49,0 мг энтерального морфина на душу населения. При пересчете такого соотношения потребления энтерального и парентерального морфина из «мг на душу населения» в показатель «DDD на 1000 жителей в сутки» мы получим значение показателя для Дании в 2006 г., равное 1,95, что практически идентично приведенному в статье значению - 2,1. Таким образом, можно предположить, что для анализируемых стран Европы при пересчете показателя потребления морфина, выраженного в «мг на душу населения», в показатель «DDD на 1000 жителей в сутки» для всего объема препарата можно использовать DDD парентерального морфина, равное 30 мг. Затем рассчитанное таким образом значение показателя «DDD на 1000 жителей в сутки» уменьшать примерно в 2-2,5 раза. При всей приблизительности подобного подхода это может помочь сопоставлять представленные в разных единицах данные потребления опиоидов и анализировать уровень использования препаратов группы в тех или иных странах.
Аналогичные расчеты были выполнены для фентани-ла. В качестве величины установленной суточной дозы было взято значение 0,6 мг, т. е. DDD для парентерально вводимого фентанила (табл. 12).
Рассчитанный для фентанила показатель «DDD на 1000 жителей в сутки» превышает практически для всех стран показатель, приведенный в статье, в 4,5-5 раз. Исключение составляет Исландия, для которой превышение составило в 2 раза. Это несоответствие объясняется тем, что в странах Северной Европы значительная часть фен-танила используется в виде трансдермальных терапевтических систем. Для трансдермальных лекарственных форм DDD составляет не 0,6 мг, а 1,2 мг. Меньшее расхождение реферативного и рассчитанного показателя по фентани-лу для Исландии, наиболее вероятно, свидетельствует о высоком проценте использования в этой стране препарата именно в парентеральной форме. К сожалению, показатель потребления фентанила в Санкт-Петербурге, представленный и в «мг на душу населения» (0,63) и в «DDD
на 1000 жителей в сутки» (0,064), значительно ниже аналогичных показателей для стран Северной Европы и многих других стран мира.
Проанализированные данные свидетельствуют, что структура использования опиоидов в Санкт-Петербурге в период с 2000 по 2008 гг. не является оптимальной и существенно уступает многим странам мира. Фармако-эпидемиологические показатели «DDD на 1000 жителей в сутки» и «DDD на 1000 жителей» в Санкт-Петербурге значительно уступают аналогичным показателям большинства стран Западной Европы, но превосходят средние показатели для России. Как следует из представленных результатов, в Санкт-Петербурге имелось несколько тенденций в использовании сильных опиоидов за анализируемые годы. В частности, уменьшалось применение большинства сильных опиоидов в парентеральной форме: морфина гидрохлорида, омнопона и тримеперидина. Эту тенденцию снижения потребления парентеральных форм сильных опиоидов можно объяснить двумя причинами. Первая - это нежелание врачей в принципе инициировать процедуру назначения и выписки сильных опиоидов в связи с тем, что она строго регламентирована и находится под жестким контролем со стороны администрации медицинских учреждений и подразделений наркополиции. Зная это, врачи стараются максимально долго, подчас неоправданно долго с медицинской точки зрения использовать препараты второй ступени «лестницы обезболивания ВОЗ» -трамадол + НПВП или парацетамол + трамадол, выписка которых не столь жестко регламентирована и контролируется. Вторая причина снижения применения сильных опиоидов для парентерального введения имеет, скорее, позитивный характер. Это частичное замещение использования в лечении хронической боли сильных опиоидов в парентеральной форме на сильные опи-оиды в неинвазивной (трансдермальной, энтеральной) форме. А именно: неинвазивные формы сильных опио-идов рекомендуются ВОЗ для лечения интенсивной хронической боли у амбулаторных пациентов. В результате увеличения использования трансдермальной формы фентанила и энтеральной формы морфина сульфата у больных с интенсивной хронической болью существенно уменьшается или становится полностью ненужным применение у них парентеральных форм морфина, омнопона и промедола. Активное применение не-инвазивных опиоидов позволило в Санкт-Петербурге
Таблица 12
Реферативный и рассчитанный показатель "DDD на 1000 жителей в сутки" для фентанила в Дании, Финляндии, Норвегии,
Швеции и Исландии в 2006 г.
Показатель "мг на душу населения" приведенный на сайте Pain & Policy Stadies Group для ряда стран Северной Европы
Значение показателя "DDD на 1000 жителей в сутки", приведенное в статье / значение показателя "DDD на 1000 жителей в сутки", рассчитанное, исходя из данных, приведенных в "мг на душу населения" на сайте Pain & Policy Stadies Group
2
3
1,72 1,48 1,05 0,96 0,87
1,60 / 7,85 1,35 / 6,76 0,90 / 4,79 1,00 / 4,38 2,00 / 3,97
1
преодолеть негативную тенденцию снижения суммарного потребления всех сильных опиоидов и с 2006 г. увеличить этот показатель. К сожалению, наблюдаемая тенденция снижения применения энтерального морфина в 2007 и 2008 гг. говорит о конкурентных взаимоотношениях, возникших у этого препарата с трансдермальной формой фентанила. Более рациональным было бы дальнейшее увеличение потребления обоих неинвазивных сильных опиоидов за счет вытеснения ими парентерально вводимых препаратов.
Недостаточно в проанализированный период в Санкт-Петербурге применялся мощный опиоид с улучшенным профилем респираторной и наркологической безопасности - бупренорфин. Бупренорфин широко используется во всем мире, наряду с метадоном, не только для лечения боли, но и для лечения героиновой наркомании в рамках заместительных программ. Следует подчеркнуть, что в России не используются (запрещены) заместительные программы лечения опиатных наркоманий. Поэтому буп-ренорфин и все другие сильные опиоиды применяются исключительно как анальгетики. Бупренорфин выпускается в России только в парентеральной форме. В 2007-2008 гг. выпуск препарата был приостановлен в связи с процессом перерегистрации субстанции. Лекарственные формы бупренорфина для сублингвального и трансдермального введения препарата, позволяющие эффективно лечить интенсивную хроническую боль, в настоящее время не используются ни в Санкт-Петербурге, ни в других регионах России. В этих формах бупренорфин производится пока только за рубежом, а ввоз в Россию даже зарегистрированных препаратов в сублингвальной и трансдермальной формах в последние годы не осуществляется.
Выявленное нарастание использования фентанила для парентерального введения свидетельствует об увеличении числа операций и других инвазивных, в том числе высокотехнологичных лечебно-диагностических процедур, сопровождающихся острой болью и требующих проведения анестезиологического пособия с использованием препарата. Сопоставление структуры потребления препаратов из группы опиоидов в России, Санкт-Петербурге и других странах мира в целом свидетельствует, что хотя количество разрешенных к применению в России препаратов из групп сильных опиоидов значительно уступает многим странам, но зарегистрированные и применяемые препараты вполне успешно позволяют решать проблему лечения интенсивной острой и хронической боли при условии их адекватного количественного использования. Несомненно, целесообразно отказаться от дальнейшего использования устаревшего омнопона. Следует рассмотреть целесообразность дальнейшего использования тримеперидина, особенно для лечения хронической боли. Учитывая достаточно большой спектр недостатков этого препарата, можно постепенно заменить его более современными и безопасными препаратами группы, например, бупренорфином.
ВЫВОДЫ
1. Фармакоэпидемиологические показатели использования сильных опиоидов, прежде всего, морфина и фентанила, в Российской Федерации и Санкт-Петербурге значительно уступают аналогичным показателям европейских стран, США, Канаде, Австралии, а также многим другим странам мира, но превышают средние показатели для России.
2. Низкие показатели использования сильных опиоидов при большом количестве пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, в том числе в терминальной стадии, свидетельствуют о недостаточно активном и адекватном лечении интенсивной боли, особенно хронической, у амбулаторных онкологических пациентов.
3. С целью совершенствования терапии острой и хронической боли, как в России в целом, так и в Санкт-Петербурге, необходимо существенное увеличение медицинского потребления сильных опиоидов. В частности, использование препаратов в инновационных лекарственных формах (для трансдермального, интраназального, сублин-гвального, трансбуккального, ингаляционного введения), а также лекарственных форм препаратов, защищенных от немедицинского использования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новиков, Г. А. Лечение хронической боли онкологического генеза : учеб. пособие / Г. А. Новиков, Н. А. Осипова. - М., 2005. -83 с.
2. Осипова, Н. А. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания. Практическое руководство для врачей / Н. А. Осипова, Г. Р. Абузарова, В. В. Петрова. -М., 2005. - 79 с.
3. Пчелинцев, М. В. Фармакоэпидемиологическое исследование качественной и количественной структуры отпуска наркотических анальгетиков в Санкт-Петербурге гражданам, имеющим право на льготу за период 2001-2005 гг. / М. В. Пчелинцев, Л. Ю. Громова, Э. Э. Звартау // Хронические болевые синдромы : тез. докл. Росс. науч.-практ. конф. с международ. участием. -Новосибирск, 2007. - С. 323-325.
4. Штрибель, Х. В. Терапия хронической боли : практическое руководство / Х. В. Штрибель ; пер. с нем. Н. А. Осипова, А. Б. Данилова, В. В. Осипова. - М., 2005. - 303 с.
5. Bergman, U. Studies in drug utilization. Methods and applications / U. Bergman // WHO Regional Office for Europe ; WHO Regional Publications. - Copenhagen. WHO Regional Office for Europe // Europ. Series. - 1979. - № 8.
6. De Conno, F Opioid purchases and expenditure in nine western European countries : «Are we killing off morphine?» / F. De Conno, C. Ripamonti, Brunelli Cinzia // J. Palliative Medicine. - 2005. -№ 19. - P. 179-184.
7. Hamunen, K. Trends in opioid consumption in the Nordic countries 2002-2006 / K. Hamunen, P. Paakkari, E. Kalso // Eur. J. Pain. - (in press) // URL : www.EuropeanJournalPain.com.
8. Hamunen, K. What do different databases tell about the use of opioids in seven European countries in 2002? / K. Hamunen [et al] // Eur. J. Pain. - 2008. - № 12 (6). - P. 705-715.
9. Hudec, R. Trends in consumption of analgesics in Slovak Republic during 1998-2002 / R. Hudec // Eur. J. Clin. Pharmacol. -2004. - № 60 (6). - P. 445-448.
