CC BY
31
Сравнительный эпидемиологический анализ рутинного и дозорного эпидемиологического надзора за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями в Кыргызской Республике
З.Ш.Нурматов
Департамент профилактики заболеваний и экспертизы Минздрава Кыргызской
Республики, г. Бишкек
Уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ в республике превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями, их доля в среднем составляет 65,4% от всех зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний. Изучение системы эпидемиологического надзора является актуальной как для здравоохранения так и для общества. В данной статье проанализированы многолетние данные рутинного эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ в Кыргызской Республике. Изучена эффективность существующей рутинной и вновь внедренной дозорной систем эпидемиологического надзора. Дана оценка внедрения в систему эпиднадзора электронных методов сбора и анализа заболеваемости гриппом и ОРВИ. Изучены перспективы использования современных компьютерных технологий и их целесообразность параллельного использования по слежению за гриппом и ОРВИ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Для ретроспективного анализа заболеваемости была использована многолетняя база данных Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ДГСЭН) Министерства здравоохранения за последние 12 лет, основанная на Государственной статистической форме №1 "Об инфекционных и паразитарных заболеваниях" (Ф-1), утвержденной Национальным статистическим комитетом Кыргызской Республики. Проанализирована эффективность практического применения программ компьютерного слежения за инфекционными заболеваниями в Кыргызской Республике (КСИЗ-КР) и других электронных программ, разработанных СДС и ВОЗ по слежению за гриппом и ОРВИ в районных, городских центрах Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), ДГСЭН и организациях здравоохранения республики, включенных в дозорный эпидемиологический надзор за гриппом. Изучены нормативные документы, принятые в Кыргызской Республике по ведению рутинного эпиднадзора и внедрению ДЭН. Проведен сравнительный анализ эффективности рутинного и дозорного эпидемиологического надзора, а также компьютерных программ слежения за гриппом и ОРВИ.
С ноября 2012 года по апрель 2013 года в г. Бишкек проведено поведенческое исследование населения. Методом случайной выборки было отобрано 226 лиц старше 18 лет, проживающих на территории обслуживаемой центром семейной медицины №1 (ЦСМ). Были разработаны анкеты, вопросники, включающие более 40 вопросов по анализу поведения лиц, включенных в исследование, а также наблюдения за ними в течение эпидсезона 2012-2013 гг.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. В Кыргызской Республике система эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ в течение многих лет базировалась на отчетности организаций здравоохранения о всех случаях, клинически диагностированных как "грипп" или "ОРВИ", представляемых учреждениями здравоохранения. Основными руководствующими и регулятивными документами для ведения рутинного эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ являются Закон Кыргызской Республики "Об общественном здравоохранении", принятый в 2009 году и приказ Минздрава КР от 11.01.2010г. №5 "О совершенствовании мер борьбы и профилактики гриппа в республике".
Согласно действующим нормативным документам, учет и регистрация заболеваемости гриппом и ОРВИ проводится на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). На районном уровне сбор информации и первичный анализ заболеваемости проводится эпидемиологами районных и городских ЦГСЭН, которые составляют ежемесячные отчеты по Ф-1 и передают их в областные ЦГСЭН и ДГСЭН Минздрава КР. Для обеспечения полноты регистрации всех случаев гриппа и ОРВИ, в том числе не обратившихся за медицинской помощью во время эпидемиологического подъема заболеваемости дополнительно собирается информация через медработников школ и детских дошкольных учреждений (ДДУ) о случаях заболеваний гриппом и ОРВИ [1].
Многолетний ретроспективный анализ данных рутинного эпидемиологического надзора показывает, что ежегодно заболеваемость гриппом и ОРВИ в республике превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями, их доля в среднем составляет 65,4% от всех зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний, достигая в отдельные годы 78% (рис.1) [2].
По данным рутинного эпидемиологического надзора среднегодовое количество зарегистрированных случаев гриппа и ОРВИ за последние 12 лет составляет 167912случаев. В 2009 году зарегистрировано максимальное количество случаев за этот период (242671 случаев), что составило 4,8% от численности всего населения республики. в то время как по литературным данным в мире ежегодно гриппом и ОРВИ болеют 10-15% населения земного шара. Это свидетельствует о низкой чувствительности существующей в республике системы рутинного эпидемиологического надзора при выявлении, учете и отчетности заболеваемости гриппом и ОРВИ.
Результаты поведенческого исследования населения показали, что 34,5% из числа всех опрошенных ответили, что болели гриппом в прошлом году и это в 7,1 раза выше, чем официально зарегистрированные случаи гриппа и ОРВИ в прошлом году по республике. На вопрос "При наличии симптомов гриппа, обратитесь ли Вы за медицинской помощью" только 15,5% опрошенных лиц ответили "да". Ответы опрошенных на оба вопроса были статистически достоверными (таблица 1).
Таким образом, результаты проведенных поведенческих исследований свидетельствуют, что основная масса населения при заболевании грип-
Рис. 1. Удельный вес гриппа и ОРВИ в структуре инфекционных заболеваний (Кыргызская Республика, 2001-2012 гг)
пом и ОРВИ не обращаются за медицинской помощью, занимаясь самолечением. Фактическая заболеваемость выше, чем официально включенные отчетные данные.
Анализ изучения сезонности заболеваемости гриппом и ОРВИ свидетельствует, что в республике пик заболеваемости приходился ежегодно на конец января и февраль месяцы. Особенность географического месторасположения территории Кыргызстана, отдаленность от Европы и юго-восточной Азии, откуда происходит распространение гриппа, а также низкий уровень миграции населения, малое количество сообщений с другими странами обуславливает позднее начало эпидемиологического сезона гриппа в Кыргызстане (рис.2).
В 2009 году изменилась традиционная сезонность гриппа и ОРВИ, пик заболеваемости отмечался в ноябре - декабре месяцах, показатели заболеваемости соответственно составили 1580,3%000 и 957,2%000, что превышает показатели аналогичных месяцев 2008 года (268,0%000 и 290,5%000) в 5,9 и 3,3 раз, соответственно.
Учитывая недостатки существующей рутин-
Таблица 1. Результаты поведенческого исследования населения в г. Бишкек (ноябрь 2012 г - апрель 2013 г, N=226)
№ п/п Вопросы Ответы Частота Процент Доверительные границы (95%)
1. Болели ли Вы гриппом в прошлом году? Да 78 34,5% 28,3-41,1%
Нет 145 64,2% 57,5 - 70,4%
Не уверен 3 1,3% 0,3 - 3,8%
2. При наличии симптомов гриппа, обратитесь ли Вы за медицинской помощью? Да 35 15,5% 11,0-20,9%
Нет 188 83,2% 77,7 - 87,8%
Не уверен 3 1,3% 0,3 - 3,8%
Рис. 2. Сезонность заболеваемости гриппом и ОРВИ (Кыргызская Республика, 2007-2012 гг. на 100 тыс. населения)
ной системы эпиднадзора и изменившуюся социально-экономическую ситуацию в стране, нами было разработано "Руководство по эпиднадзору и организации работы лечебно-профилактических организаций в период эпидемии гриппа", утвержденное приказом Минздрава от 11.01.2010 г. №5 "О совершенствовании мер борьбы и профилактики гриппа в республике". В данном руководстве четко расписано, что должны обеспечивать в период эпидемии гриппа ЦГСЭН всех уровней, лечебно-профилактические организации, ЦСМ и ГСВ.
Ряд мероприятий по борьбе с гриппом и ОР-ВИ остаются невыполненными из-за недофинансирования. Так, вакцинацией против сезонного гриппа охватывается только 1% населения и 15% населения из группы риска.
Данные рутинного эпиднадзора свидетельствуют, что с 2001 по 2012 год отмечается снижение заболеваемости гриппом в 4,9 раз (с 10254 до 2071 случаев). Это связано с недостаточной специфичностью системы рутинного эпиднадзора за гриппом, а также субъективностью подхода медицинских работников при постановке диагноза, так как начало клиники гриппа схоже с другими заболеваниями и ОРВИ, а возможности лабораторной диагностики гриппа в регионах республики ограничены.
В целях совершенствования рутинного эпидемиологического надзора с 2005 года в республике внедрена программа компьютерного слежения за инфекционными заболеваниями (КСИЗ-КР), где создан специальный раздел для учета суммарного количества случаев гриппа и ОРВИ [3, 4]. База данных "КСИЗ-КР" создается и отправляется ежемесячно, при этом нет возможнос-
ти анализировать эпидемиологическую ситуацию в реальном времени и еженедельно. Этим обусловлена невозможность своевременного анализа и принятия оперативных мер в зависимости от изменения эпидемиологической ситуации.
В целях совершенствования эпиднадзора за гриппом и ОРВИ в 2008 году в республике с помощью Американского центра по контролю за заболеваниями (СДС) внедрен дозорный эпидемиологический надзор (ДЭН) за больными тяжелыми острыми респираторными инфекциями (ТОРИ) в Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ) г. Бишкек и городской инфекционной больнице г. Ош. В 2009 году начат ДЭН за гриппоподными заболеваниями (ГПЗ), в эпид-надзор были дополнительно включены ЦСМ №6 г. Бишкек и ЦСМ №1 г.Ош [5]. С учетом необходимости расширения ДЭН каждый год в республике увеличивали количество организаций здравоохранения, вовлеченных в ДЭН. Так, в эпидемиологическом сезоне 2012-2013 гг. ДЭН проводился в г. Бишкек в двух стационарах (РКИБ и городской клинической больнице №6) и ЦСМ №1. В г. Ош ДЭН проводился в двух стационарах (городской инфекционной больнице и Ошс-кой межобластной клинической больнице (ОМОКБ), а также в двух ЦСМ (табл. 2).
Неотъемлемой и важной частью ДЭН был вирусологический контроль за циркуляцией вируса гриппа в республике. Первые годы ДЭН позволял изучить этиологическую структуру гриппа и ОРВИ, с увеличением количества организаций здравоохранения, вовлеченных в ДЭН, была обеспечена возможность изучения циркуляции вируса гриппа и ОРВИ среди больных ТОРИ и ГПЗ. Лабораторные исследования проводились на базе вирусологических лабораторий ДГСЭН, Минздрава Кыргызской Республики и Карасуйс-кого районного ЦГСЭН. С 2012 года к проведению лабораторных исследований в рамках ДЭН была подключена вирусологическая лаборатория ЦГСЭН г.Бишкек. С помощью СДС/ЦАР вирусологическая лаборатория ЦГСЭН г.Бишкек была оснащена современным ПЦР оборудованием для проведения молекулярно-генетических исследований. Все вирусологические лаборатории, работающие по ДЭН за гриппом и ОРВИ, регулярно
Табл. 2. Динамика расширения объектов ДЭН за гриппом и ОРВИ в Кыргызстане
(2008-2013 гг)
годы ТОРИ ГПЗ
г. Бишкек г. Ош г. Бишкек г. Ош
2008 г. (2 объект ДЭН) РКИБ прием, отд. Гор. инфекционная больница, прием, отд. - -
2009 г. (5 объект ДЭН) РКИБ прием, отд. Гор. инфек. больница, прием, отд. ОМОКБ инфекционное отд. ЦСМ №6 ЦСМ №1
2010 г. (7 РКИБ Гор. инфек. больница, прием, отд. ЦСМ №1,
объект ДЭН) прием, отд. ГКБ №6 ОМОКБ инфекционное отд. ЦСМ №6 ЦСМ №2
2011 г. (7 объект ДЭН) РКИБ прием, отд. ГКБ №6 Гор. инфек. больница, прием, отд. ОМОКБ инфекционное отд. ЦСМ №6 ЦСМ №1 ЦСМ №2
2012 г. (7 объект ДЭН) РКИБ, ГКБ №6 Гор. инфекционная больница, ОМОКБ ЦСМ №6 с1.10.12г. ЦСМ №1 ЦСМ №1 ЦСМ №2
обеспечивались коммерческими тест системами праймерами СДС, расходными материалами для проведения исследований на грипп. Это способствовало улучшению качества лабораторных исследований и стандартизации используемых в республике методов по диагностике гриппа и ОРВИ.
С 2008 года анкетные данные и результаты вирусологических исследований больных с ТОРИ и ГПЗ вводились в программу "Эпи-инфо". Однако эта программа не позволяла быстро анализировать полученные данные и принимать оперативные противоэпидемические меры.
В целях совершенствования системы эпид-надзора с 2010 года в республике была внедрена программа СДС "Электронная система слежения за ГПЗ и ТОРИ в рамках ДЭН за гриппом", которая позволяет в режиме реального времени анализировать базу данных учреждений ДЭН. [6].
С 2010 года на основании данных учреждений, включенных в ДЭН, начато изучение эпидемиологических показателей заболеваемости гриппом и ОР-ВИ. [7]. Наряду с этим, с 2010 года в Кыргызстане внедрена программа "Ев-ро-Флю", предназначенная для глобального слежения за эпидемиологической ситуацией по гриппу в странах Европейского региона
(ЕРБ) ВОЗ. В рамках данной программы мы еженедельно отправляем эпидемиологические и вирусологические данные Кыргызстана в ВОЗ. По представленным базам данных ВОЗ выпускается еженедельный электронный бюллетень "EuroFlu", где можно ознакомится и проанализировать все эпидемиологические и вирусологические данные по стране, а также по странам ЕРБ ВОЗ [8-9].
С помощью ДЭН в ноябре месяце 2009 года было установлено начало пандемического гриппа А (НШ1^ш в республике. Результаты ДЭН показывают, что из числа всего лабораторно подтвержденных случаев гриппа, вирус гриппа А (НШ1^ш был установлен в 82,1 % случаях.
По данным ДЭН усредненные еженедельные
Рис. 3. Заболеваемость ОРВИ по республике и по данным ДЭН (эпидемиологический сезон 2012-2013 годы, на 100 000 населения)
данные заболеваемости ОРВИ в дозорных учреждениях в эпидемиологическом сезоне 20122013 гг. составили 142,3 %000, что в среднем было в 2,8 раза выше, чем показатели заболеваемости ОРВИ по республике (50,6%0(ю). В течение всего эпидсезона недельная заболеваемость ОРВИ в ДЭН учреждениях была выше по сравнению с республиканскими показателями. Исключение составила 9 неделя 2013года, когда уровень заболеваемости ОРВИ по республике был выше, чем в ДЭН учреждениях на 12,1% ( Рис.3).
Таким образом, ДЭН для оценки эпидемиологической ситуации и ведения эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ в стране обходится намного дешевле, более чувствительный и специфичный метод по сравнению с рутинным эпиднадзором. На основании данных дозорных учреждений, расположенных в разных климато-географических регионах, можно оценить эпидемиологическую ситуацию в республике.
ВЫВОДЫ: 1) Показатели заболеваемости ОРВИ в учреждениях ДЭН в эпидемиологическом сезоне 2012-2013 гг были в 2,8 раза выше, чем официальные данные по республике. Результаты поведенческого исследования показали, что количество заболевших гриппом в прошлом году составило 34,5%, при официальной статистике 4,8%. Только 15,5% населения при наличии симптомов гриппа обращаются за медицинской помощью. 2) Система рутинного эпидемиологического надзора позволяет анализировать многолетнюю динамику, сезонность, возрастные особенности и начало эпидемического подъема или снижения заболеваемости гриппом и ОРВИ в разрезе регионов республики, однако имеет низкую чувствительность по выявлению, учету и отчетности гриппа и ОРВИ. 3) Дозорный эпиднад-зор за гриппом и ОРВИ, внедренный с 2008 года в Кыргызстане, позволяет анализировать эпидемиологические показатели и проводить расшифровку этиологической структуры ГПЗ и ТОРИ, по сравнению с рутинным надзором он обходится дешевле, более чувствительный и специфичный метод эпиднадзора. 4) Действующие в республике с 2005 года компьютерные программы "КСИЗ-КР", а также программа СДС "Электронная система слежения за ГПЗ и ТОРИ в рамках ДЭН за гриппом", программа "Евро-Флю" позволяют провести ретроспективный, ежемесячный, еженедельный и в режиме реального времени эпидемиологический анализ заболеваемости.
5. Начало резкого роста заболеваемости в ноябре месяце 2009 года уловил как рутинный, так и дозорный эпиднадзор. Рост заболеваемости
был обусловлен за счет пандемического гриппа А (H1N1)pdm, о чем свидетельствуют данные ДЭН и лабораторное подтверждение гриппа А (H1N1)pdm в 82,1% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. "Руководство по эпиднадзору и организации работы лечебно-профилактических организаций в период эпидемии гриппа" и утвержден приказом Минздрава Кыргызской Респулики от 11.01.2010г. №5. Сборник нормативных документов по эпидемиологии. т. I, Бишкек, 2011, с.8-12.
2. Государственные доклады о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Кыргызской Республики (за 2008, 2009 и 2010 гг).
3. Приказ Министерства здравоохранения Кыргызской Республики № 326 от 09.07.2004 г. "О внедрении компьютерных форм учета и отчета об инфекционных и паразитарных заболеваниях в центрах Госсанэпиднадзора". г. Бишкек, 2004, 12 с.
4. Постановление Главного Государственного санитарного врача №4 от 04.04.2005 г. "Об утверждении руководств пользователя к программе районной, городской и областной программ компьютерного слежения за инфекционными заболеваниями". г.Бишкек, 2005, 28 с.
5. Методическая рекомендация "Об организации дозорного эпидемиологического надзора (ДЭН) за гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями" утвержденный приказом Минздрава КР от 26.10.2009 г. №729, г. Бишкек, 2011. Сборник нормативных документов по эпидемиологии, т. I, с.31-39.
6. Руководство пользователя электронной системы слежения за ГПЗ и ТОРИ в рамках ДЭН за гриппом. - СДС, Алма-Ата, 2010, 29 с.
7. Руководство ЕРБ ВОЗ по дозорному эпиднадзору за гриппом среди людей. Копенгаген, 2009, с.10-13 (www.EuroFlu.org)
8. Практическое руководство для пользователей платформы EuroFlu версия 3, Копенгаген, 27 апрель 2012 г. (www.euroflu.org)
9. Европейское региональное бюро ВОЗ, EuroFlu - Еженедельный электронный бюллетень, 12 апреля 2013, №483. (www.EuroFlu.org)
SUMMARY
Comparative epidemiological analysis of routine and sentinel epidemiological surveillance of flu and severe acute respiratory infections in Kyrgyz Republic Z.Nurmatov
Department of Diseases Prevention and Expertise Ministry of Health of Kyrgyz Republic, Bishkek
This paper analyzes the long-term data of routine surveillance for influenza and severe acute respiratory infections (SARI) in Kyrgyz Republic. We conducted comparison epidemiological analysis routine end sentinel surveillance system. The introduction of a system of electronic surveillance methods for the collection and analysis of influenza and SARI is estimated.
Поступила 29.07.2013
