CC BY
64
Т| Теоретическая и клиническая медицина______
нии головного мозга, данные клинической картины неврологических отклонений у детей 3-летнего возраста являются следствием патологического нейроонтогенеза в пре- и перинатальном периоде, индуцированного гипоксически-ишемическим воздействием на головной мозг. Несостоятельность третичных зон корковых анализаторов приводит к задержке психоречевого развития, что следует учитывать в процессе комплексной ранней абилитации детей с ишемически-ги-поксическим поражением ЦНС. Как правило, благоприятный исход перинатального поражения ЦНС обусловлен включением компенсаторных и нейропротекторных механизмов головного мозга.
618.396: 612.816: 616-073.7
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ РАЗНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА
Юлия Рафаэльевна Зарипова1-2, Александр Юрьевич Мейгал1*
‘Петрозаводский государственный университет,2Детская республиканская больница, г. Петрозаводск
Реферат
Цель. Исследование нейромышечного статуса у детей с разным гестационным возрастом.
Методы. Обследовано 10 недоношенных детей с гестационным возрастом 31/32 недели на 33, 35 и 37-й неделе (всего 30 исследований) и 10 доношенных детей (38/39 недель гестации) в возрасте 2, 4 и 6 недель после рождения. Использованы традиционные линейные и новые нелинейные методы обработки интерференционной электромиографии. Исследованы 4 мышцы: трехглавая и двуглавая мышцы плеча справа, икроножная и передняя большеберцовая мышцы слева.
Результаты. У недоношенных детей в возрасте 33 — 37 недель все линейные и нелинейные показатели интерференционных электромиограмм были достоверно меньше, чем у доношенных. Отмечались «упрощенная» временная структура, низкая амплитуда и средняя частота. В отличие от доношенных детей, при недоношенности динамика параметров интерференционных электромиограмм на протяжении 6 недель была замедлена.
Выводы. Двигательная система недоношенного ребенка является менее подготовленной к постнатальной жизни в связи с более коротким пребыванием его во внутриутробном состоянии. Вместе с тем интерференционные электромиограммы недоношенных детей обладают большей сложностью и амплитудой, чем у доношенных того же постконцептуального возраста, что связано с неизбежным новым сенсорным воздействием после рождения.
Ключевые слова: новорожденные, недоношенность, электромиография, нейромышечный статус.
A COMPARATIVE ELECTROMYOGRAPHIC ANALYSIS OF NEUROMUSCULAR STATUS IN NEONATES OF DIFFERENT GESTATIONAL AGE. Yu.R. Zaripova12, A.Yu. Meygal‘.‘Petrozavodsk State University, 2Pediatric Republican Hospital, Petrozavodsk city. Aim. To study the neuromuscular status in children with different gestational age. Methods. Examined were 10 premature infants with gestational age of 31/32 weeks on the 33, 35 and 37 week (a total of 30 studies) and 10 term infants (38/39 weeks of gestation) at the age of 2, 4 and 6 weeks after birth. Used were the traditional linear and nonlinear methods of processing interference electromyography. Studied were four muscles: the triceps and biceps muscles on the right, the gastrocnemius and tibialis anterior muscles on the left. Results. In preterm infants at the age of 33-37 weeks all linear and nonlinear parameters of interference electromyograms were significantly lower than such of full-term infants. Noted were the «simplified» time structure, low amplitude and mean frequency. In contrast to full-term infants with prematurity the dynamics of the parameters of interference electromyograms during 6 weeks was slowed down. Conclusions. The motor system of a premature baby is less prepared for post-natal life due to a shorter stay it in uterus. At the same time, the interference electromyograms of preterm infants have greater complexity and amplitude than in the full-term infantsof the same post-conceptual age, which is due to the unavoidable new sensory impact after birth. Key words: infants, prematurity, electromyography, neuromuscular status.
ЛИТЕРАТУРА
1. Благосклонова Н.К, Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. — М.: Медицина, 1984. — 204 с.
2. Вейн А.М., Гехт К. Сон человека.Физиология и патология. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.
3. Фришман М.Н. Мозговые механизмы, обуславливающие отклонения в речевом развитии у детей // Дефектология. — 2001. — № 3. — С. 3 — 9.
4. Hambidge K.M., Hambidge C., Jacos M., and Baum J.D. Low levels of zinc in hair, anorexia, poor growth and hypogeusia in children. Ped. Res. — 1972. — Vol. 74. — №6. — P. 868.
Адрес для переписки:[email protected]. 816
Таблищ 1
Показатели коррелляционной размерности (Бс), коррелляционной энтропии (К2) и фрактальной размерности (Б) в зависимости от гестационого и постнатального возраста в разных мышцах новорожденного
Мышцы Недоношенные дети, постконцептуаль-ный возраст (нед) Доношенные дети, постнатальный возраст (нед)
33 нед 35 нед 37 нед 2 нед 4 нед 6 нед
Корреляционная размерность фс)
m.triceps Ьг. 4,86±0,51 5,12±0,28 5,3±0,28* 6,45±2,52 7,46±2,12* 6,42±1,4
m.biceps Ьг. 4,42±0,37 5,26±0,56 5,27±0,33* 7,63±1,82*** 7,08±1,13** 6,26±2,16**
**
m.gastгocnemius 5,09±0,75 4,67±0,18 4,84±0,23 7,52±0,64 7,51±2,96*** 8,37±1,34*
т.ОЫаШ ап; 4,96±0,33 5,08±0,33 4,93±0,33* 7,41±1,86 7,03±0,45*** 7,4±0,61*
Корреляционная энтропия (К2)
m.tгiceps Ьг. 4,35±0,21 4,26±0,14 4,19±0,27 9,96±1,04*** 9,49±0,55 9,12±0,19*
m.biceps Ьг. 4,77±0,33 4,5±0,05 4,78±1,00 9,81±1,02*** 7,01±0,96 7,47±1,65
m.gastгocnemius 4,46±0,16 4,82±0,65* 4,71±0,49* 9,99±1,71*** 9,03±0,73*** 9,67±0,38**
т.йЫаШ ап;. 4,21±0,57 3,85±0,3 3,87±0,33 9,37±1,82** 9,22±0,61** 9,01±1,58**
Фрактальная размерность да)
m.tгiceps Ьг. 1,59±0,51 1,54±0,09 1,66±0,08 1,85±0,1 1,74±0,09 1,81±0,14*
m.biceps Ьг. 1,64±0,09 1,62±0,09 1,63±0,09 1,74±0,05*** 1,79±0,03 1,80±0,04*
m.gastгocnemius 1,49±0,07 1,49±0,07 1,56±0,07**** 1,74±0,11*** 1,81±0,07*** 1,78±0,07*
т.йЫаШ ап;. 1,49±0,05 1,51±0,06 1,87±1,09 1,81±0,16*** 1,79±0,03 1,72±0,15
* р<0,05, **р<0,01, *** р<0,001 при сравнении детей 33 нед гестационного возраста с детьми 35, 37 нед постменстру-ального возраста и 2, 4, 6-недельными доношенными детьми. То же в табл. 2.
Доктрина «классической» неврологии, придающая тому или иному явлению однозначный атрибут «нормальное» или «ненормальное», «патологическое», становится малопродуктивной в неврологии развивающегося организма [4]. Достижения современной неонатологии, обеспечившие возможность выхаживания глубоко недоношенных детей, требуют от клинициста знания эволюционной неврологии.
При постнатальной оценке психомоторного и физического развития ребенка, родившегося преждевременно, обычно учитывается не биологический возраст после рождения, как у доношенных детей, а его постконцептуальный, или постменструаль-ный, возраст, т.е. с момента зачатия. При сравнении результатов клинического обследования двух младенцев, родившихся в один день, но с разным гестационным возрастом, можно найти массу отличительных особенностей, особенно в двигательной сфере. После рождения мышечные волокна плода претерпевают первую существенную перестройку — уменьшение доли быстрых
недифференцированных волокон класса 11с и появление медленных волокон [5]. Наиболее заметным новым сенсорным фактором является гравитация, которая, возможно, и определяет тенденцию развития мышечных волокон. При динамическом изучении состояния нервной системы почти у половины здоровых новорожденных отмечаются транзиторные изменения в неврологическом статусе, особенно в двигательной сфере. Для отнесения отклонений в нейромышечном статусе новорожденного к физиологическим или патологическим необходима оценка в связи с другими явлениями, динамическое наблюдение, а в ряде случаев использование специальных методов исследования [4].
Для изучения нейромышечного статуса новорожденных все чаще используется поверхностная интерференционная электромиография (иЭМГ) [1]. С учетом того, что в практику электромиографии включаются нелинейные методы обработки сигнала [6, 7, 8], нами использованы традиционные линейные и новые нелинейные методы об-
Таблица 2
Средняя частота спектра и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в зависимости от гестационого и постнатального возраста в разных мышцах новорожденного
Мышцы Недоношенные дети, постконцептуаль-ный возраст (нед) Доношенные дети, постнатальный возраст (нед)
33 35 37 2 4 6
Средняя частота спектра
m. biceps br. 166,35* ±32,68 180,63 ±45,03 163,88 ±29,63 218,4 ±90,99 177,08 ±48,03 202,57 ±73,71
m. triceps br. 185,35 ±27,29 179,74 ±34,54 153,8* ±41,4 226,02*** ±48,47 211,24*** ±78,05 265,84*** ±73,71
m. gastrocnemius 182,32 ±21,05 188,39 ±48,46 183,87 ±45,82 237,55 ±39,99 217,43±28,32 261,21 ±71,78
m. tibialis ant. 171,12±31,19 163,46±47,15 150,41+25,27 184,39**±50,14 195,78±36,51 262,90*±124,9
Средняя максимальная амплитуда мкВ
m. biceps br. 153,67 ±53,1 162±49 144,67±11,9 180,75±22,49 205±23,4 195,25 ±43,51
m. triceps br. 146,67 ±30 169,93±18 233±76,13 187,75±35,4 315,67 ±131,4 213,75 ±51,6
m. gastrocnemius 129,67±29,57 133,33±4,04 134±9 190,5±42,1 216±80,85 157,75*±16,8
m. tibialis ant. 173±96,17 179,33±48,0 176±19,69 230,5±69,59 220,33±74,07 226±41,53
работки иЭМГ.
Все дети были обследованы с учетом их гестационного и постнатального возраста и подразделены на 2 группы — недоношенных и доношенных. В группу недоношенных вошли 10 детей обоего пола низкой степени риска (без интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, с нормальными функциональными показателями эндокринной системы и минимальной неврологической дисфункцией). Гестационный возраст составлял 31/32 недели, средняя масса тела при рождении — 1650 ± 105 граммов, средняя оценка по шкале Апгар — 6/7 баллов. Обследование детей проводилось в динамике на 2, 4 и 6-й неделе жизни, или на 33, 35, 37-й неделях постконцептуального возраста (количество недель беременности + возраст после рождения в неделях). В группу доношенных вошли 10 здоровых детей обоего пола, родившихся в срок (38/39 нед гестации) с нормальной оценкой по шкале Апгар, средней массой тела, равной 3430± ±90 граммов, обследованных также в возрасте 2, 4 и 6 недель после рождения.
Детей обследовали в ГУЗ «Детская республиканская больница» (г. Петрозаводск) с информированного согласия матери ребенка, с разрешения этического комитета при Минздрасоцразвитии РК и в присутствии врача-педиатра. Для регистрации интерференционной ЭМГ (иЭМГ) использовали поверхностные биполярные электроды фирмы «Нейрософт» (г. Иваново, Россия). Заземляющий электрод обычно укрепляли в области нижней трети голени или прижимали рукой к коже. Отводящие электроды фиксировали рукой к коже ребенка. Соблюдались правила антисептики (протирали 818
антисептиком и спиртом электроды, руки, персональный компьютер). Усиление сигнала производили с помощью электромиографов Нейро-МВП-4 и Нейро-МВП-Микро (ООО «Нейрософт», г. Иваново). Электро-миограммы записывали последовательно с четырех мышц верхних и нижних конечностей на жесткий диск персонального компьютера для последующей обработки. Частота опроса АЦП — 20 КГц, полоса пропускания сигнала — от 50 до 1000 Гц.
Нелинейный анализ иЭМГ (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение фрактальной размерности да), корреляционной размерности дас) и корреляционной энтропии (К2). В линейном анализе иЭМГ использовались средняя амплитуда (А, мкВ) и средняя частота (М№, Гц) [3]. Были исследованы линейные и нелинейные ЭМГ-параметры во время спонтанной моторной активности крупных мышц: трехглавой мышцы плеча и двуглавой мышцы плеча справа, икроножной мышцы и передней большеберцовой мышцы слева.
Обследование недоношенных детей проводилось со строгим соблюдением теплового режима: в 33 недели — непосредственно в боксе в условиях кувеза (температура воздуха — 32ОС, влажность — 40%). Наложение электродов и регистрация спонтанной или вызванной двигательной активности производились через окошки и дверцы инкубатора. Температура тела контролировалась с помощью накожного датчика сервоконтроля. В 35 и 37 недель гестационного возраста детей обследовали на пеленальном столике на фоне частичного распеленания при температуре воздуха от 24 до 25ОС и низкой постоянной скорости движения воздуха
(0,1 м/с). Доношенных новорожденных обследовали в кабинете электрофизиологиче-ской диагностики на кушетке после предварительного распеленания или раздевания (1-2-минутная адаптация ребенка в развернутом виде) при температуре воздуха также от 24 до 25ОС и постоянной скорости движения воздуха (0,1 м/с). При низкой температуре окружающей среды было бы вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, а при высокой — мышечную гипотонию; по этой же причине обследование проводили в середине временного интервала между кормлениями. иЭМГ регистрировали во время спонтанной или вызванной двигательной активности. Периферическую температуру измеряли в области бедра с помощью электротермометра (UT-102, A&D Company, Ltd., Япония) с точностью измерения до 0,1ОС.
Статистическая обработка производилась с помощью программы Excel 2003 и SPSS 12.0. Для сравнения нелинейных параметров различных возрастных групп использовали двухвыборочный t-критерий для независимых выборок. Предварительно анализировали выборки на нормальность распределения по критерию Шапиро — Уилкса. Для расчета корреляции был использован параметрический критерий Пирсона.
У всех недоношенных и доношенных детей были получены электромиограммы хорошего качества. В группе недоношенных детей в возрасте 33 — 37 недель фрактальная размерность (D) составляла 1,50 — 1,80, а корреляционная размерность (Dc) и корреляционная энтропия (K2) достигали 4,0 — 5,0 в мышцах как верхних, так и нижних конечностей. Эти значения были в большинстве случаев меньше по сравнению с аналогичными параметрами у доношенных детей, у которых D составляла 1,70 — 1,90, а Dc и K2 достигали значений 6,0 — 10,0 (табл. 1). Линейные показатели иЭМГ в двух группах детей также статистически значимо различались. В частности, средняя частота спектра иЭМГ составляла у недоношенных детей 160 — 180 Гц, а у доношенных — от 180 до 260 Гц (табл. 2). Максимальная средняя амплитуда иЭМГ также была больше у доношенных детей (табл. 2).
У недоношенных детей в течение всех 4 недель обследования наблюдалась динамика нелинейных параметров, а именно их увеличение к 37-й неделе гестационного возраста (6-я неделя жизни) (табл. 1). У до-
ношенных подобной динамики не было, и значения всех нелинейных параметров оставались высокими на протяжении всего периода обследования (табл. 1). Известно, что у новорожденных доношенных детей первых 4 дней жизни все нелинейные параметры низкие да = 1,35-1,45, Dc и К2 ~ 2,54,0) [2]. Это свидетельствует о том, что уже к концу 2-й недели у доношенного ребенка формируется интерференционная электро-миограмма, вполне «зрелая», с точки зрения временной организации нейронного генератора и сопоставимая с показателями взрослого человека.
Корреляционная размерность временных рядов характеризует степень хаотичности системы и количество факторов, управляющих данной системой [3]. С точки зрения нейрофизиологии, корреляционная размерность, вероятно, отражает количество управляющих элементов (степень кластеризации) в генераторе иЭМГ, т. е. количество нейронных кластеров в мотонейронном пуле. Корреляционная энтропия характеризует предсказуемость поведения системы в будущем, а фрактальная размерность — богатство сигнала событиями (перегибами, ритмами, самоподобием). В совокупности все три показателя характеризуют «сложность» системы, которая управляется мало-зависящими друг от друга факторами, в нашем случае — кластерами нейронов и разными уровнями ЦНС. Таким образом, иЭМГ недоношенного новорожденного может быть охарактеризована как примитивная, или упрощенная, как у только что родившегося доношенного ребенка. Вероятнее всего, выявленное нами быстрое «усложнение» сигнала иЭМГ у доношенного ребенка происходит за счет действия гравитации и температурного фактора.
У недоношенного ребенка невысокие значения нелинейных параметров сохраняются даже на 6-й неделе после рождения. Хотя пока нет данных о нелинейных параметрах иЭМГ недоношенного ребенка сразу после рождения, вероятно, у него не будет наблюдаться столь же стремительного, как и у доношенного ребенка, нарастания сложности иЭМГ в течение первых двух недель жизни. Различия в параметрах иЭМГ разных мышц, характерного для новорожденных доношенных, у недоношенных не обнаружено (табл. 1, 2).
У недоношенного ребенка на протяжении 6-недельного постнатального периода электромиограмма имеет сходство с ЭМГ
доношенного новорожденного первых дней жизни и характеризуется упрощенной временной структурой, низкой амплитудой и частотой спектра. В отличие от доношенного новорожденного, у недоношенного ребенка динамика параметров иЭМГ замедлена. В этой связи поиск и применение реабилитационных, в первую очередь, немедикаментозных мероприятий по отношению к недоношенному ребенку («гнездование», сенсорная изоляция в первые дни после рождения) являются подготовительными профилактическими мерами для лучшей адаптации к качественно новым условиям внеутробной жизни.
Полученные результаты свидетельствуют о чувствительности ЭМГ метода оценки нейромышечного статуса у детей различного гестационного возраста и позволят объективизировать и дополнить полученные при клиническом осмотре данные.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зарипова Ю.Р., Мейгал А.Ю., Соколов А.Л. Возможности накожной электромиографии как метода диагностики двигательных нарушений у детей // Мед. акад. журнал. — 2005. Т.5. Прил. 6. — №2. — С. 147 — 153.
2. Мейгал А.Ю. Ворошилов А.С. Перинатальная модель перехода человека от гипогравитации к земной гравитации на основе нелинейных характеристик электромиограммы // Авиакосм. и экол. мед. — 2009. — №6. — Т.43. — С. 14 — 19.
3. Меклер А.А. Применение аппарата нелинейного анализа динамических систем для обработки сигналов ЭЭГ // Вестн. новых мед. технол. — 2007. — №1. — Т.14. — С. 73.
4. Пальчик А.Б. Эволюционная неврология. — СПб:ПИТЕР , 2002. — 384 с.
5. Сонькин В.Д., Тамбовцева Р.В. Развитие мышечной энергетики и работоспособности в онтогенезе. — М.: ЛИБРОКОМ, 2011. — 386 с.
6. Farina D, Merletti R., Enoka R.M. The extraction of neural strategies from the surface EMG // J. Appl. Physiol. — 2003. — Vol. 96. — P. 1486 — 1495.
7. Meigal A., Rissanen S., Kankaanpdd M. et al. Novel parameters of surface EMG in patients with Parkinson’s disease and healthy young and old controls // J. Electr. Kinesiol. — 2009. — Vol. 19. — №3. — P. 206 — 213.
8. Sung P.S., Zurcher U., Kaufman M. Comparison of spectral and entropic measures for surface electromyography time series: a pilot study // J. Rehabil. Res. and Dev. — 2007. — Vol. 44. - P. 599 - 610.
УДК 616.853-053.7-036: [616.74-009.3+616.8-009.832]
ПРОГНОЗ ПРИ ЮНОШЕСКОЙ МИОКЛОНИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Миляуша Рифхатовна Ярмухаметова *, Энвер Ибрагимович Богданов Казанский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Клинико-экспертный анализ выборки из 32 пациентов с классическим подтипом юношеской миокло-нической эпилепсии, находившихся ранее на диспансерном учете у детских неврологов.
Методы. Диагноз эпилепсии устанавливался на основании клинической картины приступов, данных электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Тип эпилептических приступов и форма (синдромы) эпилепсии определялись согласно классификации эпилептических приступов (ICES I) Международный лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE, 1981 г.) и классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ICE 2, ILAE 1989 г.) с учетом дополнений (ILAE 2001 г.).
Результаты. Оценка биоэлектрической активности головного мозга при первом обращении показала наличие генерализованной эпилептиформной активности на фоне общемозговых нарушений, при динамическом обследовании в 2010 г. у 4 пациентов биоэлектрическая активность находилась в пределах нормы, у остальных на фоне общемозговых нарушений была зафиксирована генерализованная эпилептиформная активность. У 5 (15,6%) больных юношеской миоклонической эпилепсией отмечалась медикаментозная ремиссия, у 16 (50%) — сохранение миоклонических приступов после депривации сна на фоне приеме препаратов вальпроевой кислоты в дозе 20 мг/кг/с; в остальных случаях отсутствие медикаментозной ремиссии может быть объяснено неадекватностью терапии.
Выводы. Не подтверждены данные о благоприятном прогнозе течения юношеской миоклонической эпилепсии для существенной части пациентов. Различия в полученных данных могут быть объяснены как особенностями стартовой терапии в начале заболевания, так и возможным преобладанием в нашей популяции пациентов с менее прогностически благоприятными вариантами субсиндромов юношеской миоклонической эпилепсии.
Ключевые слова: юношеская миоклоническая эпилепсия, абсансы, миоклонии.
PROGNOSIS FOR JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY. M.R. Yarmuhametova, I.E. Bogdanov. Kazan State Medical University. Aim. To conduct a clinical expert analysis of a random sample of 32 patients with a classic subtype of juvenile myoclonic epilepsy, who were previously on the dispensary record of the pediatric neurologists. Methods. The diagnosis of epilepsy was established on the basis of clinical appearance of seizures, electroencephalographic data, magnetic resonance imaging of the brain. The type of epileptic seizures and the form (syndromes) of epilepsy were determined according to the classification of epileptic seizures (ICES I) of the International League Against Epilepsy (ILAE, 1981) and according to the
Адрес для переписки: [email protected]. 820
