CC BY
32
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
С.С. Попова, М.С. Гогуа, Н.В. Алиева
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования ул. Комсомола, 4А, Санкт-Петербург, Россия, 195196
В статье представлены современные данные о механизме действия ТЭС при угрозе прерывания беременности в ранние сроки. Проанализированы сравнительные данные о 218 беременных, получавших ТЭС-терапию, и 81 пациентка с медикаментозной коррекцией угрозы раннего выкидыша. Полученные данные свидетельствуют о безусловных преимуществах ТЭС-терапии по сравнению с лекарственными средствами. Симптомы угрожающего выкидыша на фоне ТЭС купируются уже на третьи сутки, в то время как на фоне лекарственной терапии они уходят не ранее пятых суток. Данные клинического обследования подтверждены результатами ультразвукового и гормонального обследования. Помимо этого, ТЭС-терапия прекрасно себя зарекомендовала при лечении раннего токсикоза беременности, при высокой и быстрой эффективности у нее нет побочных эффектов и осложнений в отличие от медикаментозной терапии. Авторы рекомендуют использовать ТЭС-терапию для лечения угрозы прерывания беременности в первом триместре в составе комплексного лечения или в виде монотерапии. Хорошая переносимость метода и отсутствие осложнений позволяют его рекомендовать при необходимости проведения повторных курсов лечения.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные поиску и изучению оптимальных методов лечения угрозы прерывания беременности в ранние сроки, данная проблема остается открытой [3, 8, 9]. Единого стандартизированного алгоритма ведения данных пациенток в настоящее время нет. Существующие общепринятые медикаментозные методы коррекции данной патологии весьма многообразны и вариабельны и направлены, в конечном итоге на коррекцию го-монального фона, нарушения которого и являются одной из основных причин возникновения угрозы выкидыша. Однако многообразие гормональных дисфункций и сходство их клинических проявлений не всегда позволяют правильно подобрать медикаментозную схему и дозировку препаратов, кроме того, лекарственные средства имеют побочные эффекты и вызывают осложнения, что неприемлемо при беременности [7, 1]. Подобное состояние вопроса послужило основанием для поиска оптимального метода коррекции гормонального фона с целью купирования угрозы прерывания беременности без привлечения лекарственных форм. Одно из решений данной проблемы, нам представляется, лежит в стимуляции эндогенных механизмов гормонального гомеостаза.
Для решения поставленных задач было обследовано 299 беременных с угрозой прерывания беременности в первом триместре. Беременные были разделены на две клинические группы в зависимости от метода лечения. В основную группу вошли 218 пациенток, которые получали транскраниальную электростимуляцию
(ТЭС), в контрольную группу включена 81 пациентка — все получали традиционную лекарственную терапию.
Транскраниальная электростимуляция может быть описательно обозначена как «чрезкожная транскраниальная электрическая стимуляция антиноцицептив-ной системы мозгового ствола» [2]. Основной механизм действия ТЭС заключается в усилении выделения опиоидных пептидов (бета-эндорфина) и повышении их концентрации в несколько раз в мозге, спинно-мозговой жидкости и крови (В.П. Лебедев, 1993). Установлено также, что в развитии эффектов ТЭС помимо опиоидного, взаимосвязанно участвуют также серотонинэргический и холинэр-гический биохимические нейротрансмиттерные механизмы (В.П. Лебедев, 2001; A.I. Basbaum, H.L. Filds, 1984). В работе был использован стационарный поли-програмный аппарат «ТРАНСАИР-01П».
Возраст обследованных беременных колебался от 18 до 44 лет и составил в среднем 26,02 ± 0,45 лет, при этом в основной группе — от 18 до 44 лет, в среднем 25,7 ± 0,33 лет; в контрольной группе — от 18 до 41 года, в среднем 26,8 ± ± 0,56 лет.
Ведущим при постановке диагноза угрозы прерывания беременности была клиническая картина. Диагноз ставили на основании следующих симптомов или их сочетания: боли внизу живота, боли в пояснично-крестцовой области, кровянистые выделения из половых путей расценивали как начавшийся выкидыш. Поскольку угроза самопроизвольного выкидыша часто сопровождалась симптомами раннего токсикоза, мы сочли возможным несколько расширить данную работу. Частота встречаемости патологических симптомов в первом триместре беременности представлена в табл.1.
Таблица 1
Симптомы раннего токсикоза и угрозы прерывания в первом триместре беременности
Симптомы Группы обследованных
основная (ТЭС) (n=218) контрольная (МТ) (n = 81)
абс.число M ± m % абс. число M ± m %
Ранний токсикоз:
— рвота 94 43,1 ± 3,35 35 43,2 ± 5,50
— тошнота 138 63,3 ± 3,26 47 58,0 ± 5,48
Боли внизу живота 144 66,1 ± 3,2 57 70,4 ± 5,1
Боли в пояснично-крестцовой области 21 9,6 ± 2,0 8 9,8 ± 3,3
Кровянистые выделения 42 19,3 ± 2,7 16 19,8 ± 4,4
из половых путей
Примечание: p > 0,05 для всех симптомов (точный критерий Фишера).
По данным, приведенным в табл. 1, у 63,3% (138) беременных основной группы и у 58,0% (47) беременных контрольной группы течение беременности осложнилось ранним токсикозом, основными проявлениями которого, у всех обследованных, была тошнота или сочетание тошноты и рвоты у 43,1% (94) беременных основной группы и у 43,2% (35) беременных контрольной группы.
Частота болевого синдрома при угрозе прерывания беременности в виде болей внизу живота и пояснично-крестцовой области или их сочетание наблюдали у 75,7% беременных основной группы и у 80,2% беременных контрольной группы.
Кровянистые выделения из половых путей наблюдали у 19,3% (42) беременных основной группы и у 19,8% (16) беременных контрольной группы.
Сочетание симптомов угрозы прерывания беременности наблюдали у 33,5% (73) беременных основной группы и у 48,1% (39) беременных контрольной группы.
Достоверных различий между группами по частоте выявленных симптомов угрозы прерывания беременности не выявлено (р > 0,05).
Беременным с клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности в первом триместре проведено ультразвуковое исследование. Следует отметить, что УЗИ не являлось основным методом постановки диагноза и носило вспомогательный характер. Перечисленные в табл. 2 ультразвуковые симптомы угрожающего и начавшегося выкидыша учитывались только в сочетании с клинической картиной и не имели самостоятельного значения. В табл. 2 представлены сравнительные данные УЗИ до и после лечения у беременных основной и контрольной групп.
В основной группе беременных такой эхографический признак угрозы прерывания беременности, как локальный гипертонус миометрия, отмечен у 27,3% (24) беременных до проведения лечения и сохранился у 5,0% (3) беременных после сеансов ТЭС-терапии (р = 0,0214). В контрольной группе значимых изменений по данному признаку угрозы прерывания беременности не выявлено (р > 0,05) как до лечения — 29,7% (11), так и после лечения — 22,2% (4). Достоверные различия (р < 0,05) выявлены в отношении такого ультразвукового признака угрозы прерывания беременности как отслойка хориона. В основной группе частота отслойка хориона выявлена у 11,4% (10) до лечения и не визуализировалась после лечения, в контрольной — у 10,8% (4) до лечения и также отсутствовала после лечения.
У 7,9% (7) беременных основной группы до проведения ТЭС было визуализировано плодное яйцо неправильной формы, а после проведении ТЭС — только в одном наблюдении (1,7%). В контрольной группе до и после лечения патологической формы плодного яйца не выявлено.
Таблица 2
Эхографические признаки угрозы прерывания беременности у обследованных
Признаки Группы обследованных P
основная (ТЭС) P контрольная (МТ)
до лечения после лечения до лечения (п = после лечения
(П = 88) (П = 60) 37) (П = 18)
абс. M ± m% абс M ± m% абс. M ± m% абс. M ± m%
Локальный 24 27,3 ± 4,7 3 5,0 ± 2,8 0,0214 11 29,7 ± 7,5 4 22,2 ± 9,8 >0,05
гипертонус
миометрия
Отслойка 10 11,4 ± 3,4 0 0,0 0,0003 4 10,8 ± 5,1 0 0,0 <0,05
хориона (рет-
рохориальная гематома)
Плодное яйцо 7 7,9 ± 2,9 1 1,7 ± 1,7 >0,05 0 0,0 0 0,0 <0,05
неправильной формы
Исследование показало, что до проведения ТЭС частота эхографических признаков угрозы прерывания у беременных основной группы составляла 37,5%, после проведения ТЭС снизилась до 1,7%. На фоне проведения медикаментозной терапии частота эхографических признаков угрозы прерывания беременности до и после проведения терапии осталась без динамики — 51,4% и 50,0% соответственно.
Таким образом, на фоне проведения ТЭС происходит достоверное снижение частоты эхографических признаков угрозы прерывания беременности вплоть до их полного исчезновения, чего не наблюдается при проведении медикаментозной терапии, на фоне которой эхографические признаки угрозы прерывания продолжают сохраняться у каждой второй беременной как до лечения, так и после лечения.
На фоне ТЭС у беременных основной группы тошнота была полностью ликвидирована через 3—4 (3,70 ± 0,17) дня, а в контрольной группе на фоне медикаментозной терапии через 6 (6,03 ± 0,26) дней. Рвота беременных на фоне ТЭС прекратилась через 3 (3,07 ± 0,20) дня. Этот же симптом у беременных на фоне медикаментозной терапии полностью устранился через 5 (4,79 ± 0,35) дней ф < 0,0001).
Такие симптомы угрозы прерывания беременности, как боли внизу живота и в поясничной области на фоне ТЭС полностью прекратились через 3 (3,11 ± ± 0,10) дня. В то время как в контрольной группе на фоне медикаментозной терапии аналогичные симптомы угрозы прерывания беременности исчезли не раньше чем через 5—6 (5,63 ± 1,88) дней.
На фоне ТЭС кровянистые выделения из половых путей, наблюдаемые у беременных основной группы, прекратились через 1—2 (1,88 ± 0,13) дня. В контрольной группе прекращение кровянистых выделений на фоне медикаментозной терапии наблюдали через 4 (4,10 ± 0,31) дня. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что ТЭС достоверно быстрее купирует симптомы угрозы прерывания беременности, чем традиционная медикаментозная терапия ф < 0,0001).
На фоне ТЭС наступает не только более быстрый лечебный эффект, но и восстановление здоровья беременных, у которых беременность в дальнейшем прогрессировала без возврата рецидива заболевания.
Нами были исследованы основные показатели гормонального статуса в сыворотке крови у беременных с угрозой прерывания в первом триместре, с оценкой их динамики на фоне проведения ТЭС.
В условиях дневного стационара проведено определение уровня содержания в сыворотке крови стероидных гормонов — хорионического гонадотропи-на, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата и глюкокортикоида — кортизола.
В табл. 3 представлены средние показатели уровня содержания гормонов в сыворотке крови гормонов в сыворотке крови у обследованных беременных основной группы.
Таблица 3
Средние показатели уровня гормонов в сыворотке крови у беременных с угрозой прерывания в первом триместре
Гормоны До лечения ^ ± m %) После лечения ДО ± m %) Р
Хорионический гонадотропин (мМЕ/л) 51138,9 ± 6930,6 81259,5 ± 8766,7 0,003
Прогестерон (нмоль/л) 86,1 ± 10,4 96,9 ± 11,8 0,002
Эстрадиол (пмоль/л) 7,4± 1,3 8,2 ± 1,4 0,032
Кортизол (нмоль/л) 596,0 ± 67,5 319,6 ± 42,1 0,028
Тестостерон (нмоль/л) 4,1 ± 0,5 3,3 ± 0,6 0,276
ДГЭА^ (мкмоль/мл) 8,0 ± 0,6 7,6 ± 0,82 0,469
При оценке средних показателей уровня ХГч в сыворотке крови обследованных установлено (см. табл. 3), что до начала ТЭС уровень содержания гормона соответствовал 51138,9 ± 6930,6 мМЕ/л, после проведения терапии достоверно повысился до 81259,5 ± 8766,7 мМЕ/л ф = 0,003).
Аналогичные данные получены при оценке средних показателей уровня содержания в сыворотке крови прогестерона, который до начала ТЭС-терапии соответствовал 86,1 ± 10,4 нмоль/л, после проведения терапии достоверно повысился до 96,9 ± 11,8 нмоль/л ф = 0,002).
Средний уровень содержания в сыворотке крови эстрадиола у беременных с угрозой прерывания также имел достоверные различия и составил до лечения 7,4 ± 1,3 пмоль/л и после лечения 8,2 ± 1,4 пмоль/л ф = 0,032).
При анализе средних значений уровня кортизола в сыворотке крови у беременных с угрозой прерывания показатели его уровня до и после лечения имели достоверные различия и соответственно составили 596,0 ± 67,5 нмоль/л 319,6 ± ± 42,1 нмоль/л ф = 0,028).
Средний показатель уровня содержания тестостерона в сыворотки крови беременных свидетельствовал о снижении его уровня с 4,1 ± 0,5 нмоль/л до лечения и до 3,3 ± 0,6 нмоль/л после лечения. Однако тенденция к снижению показателя не имела достоверных различий ф = 0,276).
Несмотря на то, что средний уровень ДГЭА^ в сыворотке крови у обледо-ванных до лечения был выше (8,0 ± 0,6 мкмоль/мл), чем после лечения (7,6 ± ± 0,82 мкмоль/мл), наметившаяся тенденция к его снижению оказалась недостоверной ф = 0,469).
Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что достоверное увеличение уровня содержания в сыворотке крови беременных с угрозой прерывания в первом триместре хорионического гонадотропина, прогестерона и эстра-диола способствует устранению гормональных нарушений и прогрессированию беременности.
Достоверное снижение уровня содержания в сыворотке крови беременных с угрозой прерывания в первом триместре кортизола и тенденция к снижению тестостерона и ДГЭА^, также свидетельствует об устранении гормональных нарушений при этой патологии, что способствует благоприятному ее течению в дальнейшем. Следовательно, на фоне ТЭС улучшаются регуляторные механиз-
мы, способствующие нормализации гормональных нарушений при угрозе прерывания беременности, результатом чего является ее прогрессирование.
Таким образом, с учетом установленного нами положительного влияния ТЭС на купирование клиники угрозы прерывания беременности, подтвержденную ультразвуковым исследованием, складывается впечатление, что монотерапия с использованием ТЭС по сравнению с медикаментозной терапией имеет преимущества в лечении угрозы прерывания беременности в первом триместре.
Положительный эффект ТЭС угрозы прерывания беременности можно объяснить тем, что возникновение угрозы связано с недостаточностью второй фазы менструального цикла и как следствие ее недостаточностью желтого тела. Недостаточная продукция прогестерона желтым телом на ранних сроках беременности приводит к появлению симптомов угрозы прерывания беременности.
Под действием ТЭС усиливается выделение опиоидного пептида — в-эндор-фина ядрами гипоталамуса и увеличивается концентрация этого пептида в спин-но-мозговой жидкости, крови [6]. Как известно, эндогенные опиоидные пептиды снижают секрецию гонадолиберинов. ТЭС приводит к подавлению синтеза фол-ликулостимулирующего гормона, под действием которого происходит образование рецепторов к лютеонизирующему гормону. Под действием лютеонизиру-ющего гормона увеличивается выработка прогестерона. Прогестерон способствует расслаблению маточной мускулатуры, что способствует пролонгированию беременности [5].
Современное представление о механизме действия ТЭС является основанием к применению этого метода для лечения угрозы прерывания беременности в первом триместре в составе комплексного лечения или в виде монотерапии. Хорошая переносимость метода и отсутствие осложнений позволяют его рекомендовать при необходимости проведения повторных курсов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Агаджанова А.А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности // Российский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. — № 1. — С. 3—6.
[2] А.с. 1074543 А61 Н 1/34. Способ общего электрообезболивания. В.П. Лебедев, Я.С. Кац-нельсон, В.А. Леоско, А.Д. Барановский, Г.И. Шмелис. — № 3385722/28-13. Заявл. 18.01.82; Опубл. 23.02.84. Открытия. Изобретения. 1984; (7): 24.
[3] Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 267 с.
[4] Новый метод безлекарственного лечения. Сб. статей / Под ред. В.П. Лебедева. — СПб., 1993. — 133 с.
[5] Тапильская Н.И. Фармакологическая коррекция невынашивания беременности новыми гестагенами прегнанового ряда в эксперименте и клинике: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2002. — 40 с.
[6] Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования / Под ред. В.П. Лебедева. — СПб., 2001. — 528 с.
[7] Репина М.А. Самопроизвольный аборт и его профилактика в помощь практикующему врачу // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. — Т. 49. — № 4. — С. 62—67.
[8] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2005. — 304 с.
[9] Basbaum A.I., Filds H.L. Endogenous pai control systems: brainstem-spinal pathways and endorphin circuitry // Annu. Rev. Neurosci. — 1984. — 7. — P. 309—338.
[10] Guyer B., Strobino D. et al. Annual summary of vital statistics 1994 // Pediatrics. — 1995. — Vol. 96. — P. 1029.
COMPARATIVE ANALYSIS OF TRANSCRANIAL ELECTROSTIMULATION AND MEDICINAL THERAPY POSSIBILITY IN TREATMENT OF THE THREAT OF MISCARRIAGE
S.S. Popova, M.S. Gogua, N.V. Alieva
Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies
Komsomol str., 4A, Saint-Petersburg, Russia, 195196
The article presents contemporary ideas of the mechanism of the action of transcranial electrostimulation (TCES) in case of the threat of miscarriage in early terms. There were two groups of patients with the threat of spontaneous abortion in early terms taking part in the study: 218 women were treated with TCES-therapy and 81 women treated with medicines. The study confirms absolute benefits of TECS-therapy in comparison with medicines. Symptoms of threatening miscarriage disappear already on the 3d day of using TECS whereas using of medicines allows reduction of the symptoms only by the 5th day. The dates of the clinical invisigation are confirmed by ultrasonography and hormone blood-levels examinations. Moreover, TECS-therapy makes a good showing of treatment for early toxicosis of pregnancy: being high and rapid effictive it has no negative effects or complications unlike the traditional therapy. Authors recommend to use TECS-therapy for management for the threat of miscarriage in the first term as in combined therapy or as monotherapy. As this method has good portability and also absence of complications it could be used several courses insuccession when it's needed.
