CC BY
12
меньший функциональный потенциал миометрия, который во всех случаях проявлялся очаговой неравномерной экспрессией виментина и десмина, что может свидетельствовать о повреждении цитокаркаса клеточных структур, нарушении сократительной способности миоцитов и, как следствие, развитии аномалий родовой деятельности.
Таким образом, проведенное исследование показало, что репарация тканей является сложным процессом, зависящим не только от хирургической тактики, но и от огромного числа причин: состояния макроорганизма, условий, в которых проходят регенеративные процессы, генетической предрасположенности к образованию соединительной ткани и других факторов, которые необходимо учитывать при ведении беременности и выборе способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке.
Литература
1. Альтернативное родоразрешение беременных соперированной маткой/ В.И. Краснопольский [и др.] // Журн. акуш. и женских болезней. - СПб, 2003.- Т -52, вып. 1.- С. 20-25.
2. Габидулина Р.И. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты. Автореф. дис.... д-ра. мед. наук. - 2004. -46с.
3. Shipp T.D. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patient with prior lower segment vertical and transverse incisios // Obst a Gynec 1999; 94: 735740.
УДК 618.5-059:619.66-006.36
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ С ПЕРИТОНИЗАЦИЕЙ РУБЦА НА МАТКЕ СВОБОДНЫМ
КРАЕМ САЛЬНИКА
С.И. Коржуев, А.Н. Иванян, Т.А. Густоварова, Л.С. Киракосян, Е.Н. Моисеенкова
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Лейомиома матки - наиболее часто диагностируемая доброкачественная опухоль миометрия. Она диагностируется у 20-25%
женщин репродуктивного возраста, а старше 40 лет обнаруживается у 4050%.
Несмотря на широкий спектр консервативных методов лечения, до сих пор наиболее эффективным остается оперативный. При этом большинство гинекологов склонны к проведению гистерэктомии, лишая пациенток репродуктивной, менструальной функций. Нередко у них развивается постгистерэктомический синдром, приводящий к ухудшению качества жизни. Более широкое применение органосохраняющих операций при миоме матке зачастую ограничивается из-за боязни развития послеоперационных осложнений, спаечного процесса. С целью уменьшения выраженности спаечного процесса после операции в настоящее время имеется возможность использования различных биологических клеев. Однако отсутствие детального исследования их действия ограничивает широкое внедрение данной методики в практику. На протяжении многих лет в отделении оперативной гинекологии КБ №1 г. Смоленска применяется методика перитонизации рубца на матке после миомэктомии свободным краем сальника. При этом после ушивания матки производится ее «окутывание» тканью сальника при помощи нескольких лигатур. При небольших размерах и недостаточной длине сальника проводится перитонизация рубца при помощи его резицированного лоскута.
С целью изучения отдаленных результатов данной методики нами был проведен ретроспективный анализ 60 историй болезни пациенток, которым была произведена миомэктомия за период с 2001 по 2005 год в отделении оперативной гинекологии КБ №1. В 1-ю группу вошли 60 женщин, у которых операция сопровождалась гистерооментопексией. Контрольную группу составили 60 пациенток без перитонизации рубца на матке. Средний возраст пациенток по группам был 35,65±5,69 и 34,15±6,41 года соответственно. У 53,3% (п=32) 1-й группы и 56,7% 2-й (п=34) имелась различная соматическая патология. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (26,7% и 23,3% по группам), причем чаще других наблюдалась патология гепато-билиарной системы. Также следует подчеркнуть высокую частоту заболеваний сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС, атеросклероз сосудов), которые встречались примерно одинаково в обеих группах и составляли 13,5%. Таким образом, среди соматической патологии преобладали заболевания, имеющие некоторую гормональную зависимость.
Помимо миомы матки, почти все пациентки (90% в 1-1 группе и 86,7% во 2-й) имели в анамнезе различную гинекологическую патологию. Статистических различий в структуре данных заболеваний среди групп выявлено не было. Почти у каждой второй больной встречались воспалительные процессы придатков и патология шейки матки. Примерно у 15% выявлялись кисты яичников. Столько же пациенток имели в анамнезе гиперпластические процессы эндометрия и эндометриоз
различной локализации, что может свидетельствовать об общности происхождения миомы и ряда доброкачественных заболеваний матки.
Большинство женщин уже успели реализовать свою репродуктивную функцию на момент операции. Так, беременности в анамнезе были у 67% в 1-й группе и 70% во 2-й. Количество родов (56%) лишь незначительно преобладало над числом абортов (50%). Обращает на себя внимание большое количество самопроизвольных выкидышей (26 и 23% соответственно). Причем подавляющее большинство их случалось в 1-м триместре беременности, что, по-видимому, связано с относительной гиперэстрогенией у больных с миомой матки.
Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, соматическому, акушерскому и гинекологическому анамнезу.
Однако у пациенток 1-й группы имелись достоверно большие размеры матки и количество узлов до операции. Так, в 1-й группе на момент операции матка соответствовала 10,2±3,56 недели беременности, в то время как во второй лишь 7,4±2,1 недели (р<0,05).
Все случаи консервативной миомэктомии были произведены открытым абдоминальным путем. Лапаротомный доступ осуществлялся преимущественно методикой по Пфанненштилю. Нижнесрединная лапаротомия производилась лишь при наличии старого послеоперационного рубца и в двух случаях множественной миомы с размером узлов до 20 см в диаметре и размером матки до 22 недель беременности (в 1-й группе). Разрез на матке осуществлялся в проекции наибольшего узла, в продольном направлении, ближе к центру тела матки, что соответствует зоне наименьшего кровотока. Миоматозные узлы удалялись тупым путем, прибегая к острому лишь при отсечении питающей «ножки» узла на зажиме или при выраженных рубцовых изменениях вокруг опухоли. Ушивание миометрия производилось отдельными швами в 1 ряд. Двурядный шов накладывался преимущественно при вскрытии полости матки, которая наблюдалась в 20% в 1-й группе и в 13% -во второй.
Во время миомэктомии в первой группе у 70% удалено более 2-х узлов (максимальное количество - 28), во второй множественная миома встречалась лишь у 53%. Во 2-й группе кровопотеря не превышала 500 мл., тогда как в первой у 3 пациенток она достигала 800-1000 мл., что потребовало проведения трансфузионной терапии. В ряде случаев массивной кровопотери удалось избежать благодаря интраоперационной перевязке маточных артерий кетгутом. Данная манипуляция производилась у 4 пациенток 1-й группы. Длительность операции напрямую зависела от количества и размера узлов, их локализации, а также выраженности спаечного процесса, и составила по группам 60,4±21,8 и 54,1±17,3 минуты соответственно.
Ведение послеоперационного периода в обеих группах не различалось и предусматривало проведение инфузиионной терапии в первые 3 суток, профилактическое назначение антибиотиков
(цефалоспорины 2-3 поколения), раннюю активацию пациенток (в первые сутки), лазеротерапию на низ живота.
Однако при анализе течения послеоперационного периода было выявлено, что в группе с перитонизацией рубца на матке сальником температурная реакция в первые 7 суток была достоверно ниже и составила 36,9±0,340С, против 37,5±0,40С во второй (р<0,05). При ультразвуковом исследовании на 6 сутки после операции во второй группе свободная жидкость в заднем своде определялась у 86%, причем у 23% - в значительном количестве. В 1 группе эти показатели составили 66% и 10% соответственно. Во время УЗ - исследования проводилась и допплерометрия сосудов матки. При этом было обнаружено, что к концу первой недели после операции происходит дополнительное прорастание сосудов от сальника к матке, что сопровождается лучшим кровоснабжением зоны рубца. Как известно, формирование рубца в условиях гипоксии ведет к разрастанию соединительной ткани, его склерозированию.
При анализе лабораторных показателей в послеоперационном периоде достоверных различий по группам выявлено не было. Однако в 1-й группе имеется тенденция к более низким значениям СОЭ и лейкоцитоза на 5-е сутки после операции.
Динамика клинических проявлений спустя год после операции по группам была схожей. Но во 2-й группе несколько чаще встречались жалобы на диспареунию (5,0%). В первой группе таких пациенток было всего 1,67%. У всех этих женщин были выявлены признаки спаечного процесса, что и послужило причиной возникновения болей.
У 5 пациенток 1 -й группы и у 6 - второй за период от 1 года до 5 лет была произведена повторная операция, связанная с рецидивом миомы и патологией яичников. Во время операции у 4 из 6 женщин 2-й группы в области рубца на матке были подпаяны петли кишечника, что значительно усложняло ее проведение. После перитонизации рубца сальником, спайки легко пересекались на зажимах без риска ранения кишечника. В целом спаечный процесс при повторной лапаротомии в 1-й группе был выражен меньше.
Таким образом, перитонизация рубца на матке сальником является целесообразным дополнением к миомэктомии, значительно снижая риск как ранних, так и отдаленных осложнений после операции. Обладая прекрасными гемостатическими свойствами, он препятствует накоплению крови в брюшной полости, что неизбежно при подобных операциях. Это ведет к меньшей температурной реакции в раннем послеоперационном периоде, снижает спайкообразование. Дополнительная васкуляризация зоны рубца уже с первых недель способствует формированию полноценного, состоятельного рубца даже при обширной миоме. А отсутствие спаечного процесса между маткой и кишечником значительно снижает риск повторной операции, исключает развитие спаечной кишечной непроходимости.
Литература
1. Базанов П. А., Миома матки и нарушения репродуктивной функции. Обзор литературы.// Пробл. репродукции.- - 2002.- Т.8, №4. - C. 16-18
2. Сидорова И. С., Миома матки. Возможности лечения и профилактики // Рус. мед. журн. - 2002. - Т.10. №7, - C. 336-339
3. Щербакова В. В., Миома матки. Патогенез, клиника, диагностика, лечение // Междунар. мед. журн. - 2004 .- Т.4, №3. - C. 62-64
4. Golan D, Aharoni A, Gonen R, Boss Y, Sharf M (2000) Early spontaneous rupture of the post myomectomy gravid uterus // Int J. Gynaecol. Obstet. 31:167-170
5. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, Aimi G, Crosignani PG (2004) Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review. Hum Reprod 13:873-879
УДК 618.-31-089 + 577.153
ОЦЕНКА УРОВНЯ ГИДРОПЕРЕКИСЕЙ ЛИПИДОВ И АКТИВНОСТИ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
В.Г. Подопригорова, Т.А. Степанькова, Е.А. Степанькова, А.А. Бобылев
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики
До настоящего времени внематочная беременность является одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Актуальность этой проблемы обусловлена высокой распространенностью внематочной беременности, так как ее частота составляет от 2 до 12% от общего числа госпитализированных в гинекологические стационары, по отношению ко всем зарегистрированным беременностям - 1,2-2,2%, к родам - 1,6-4,7%. Возрастание частоты «первой» эктопической беременности среди молодых женщин, не имевших ранее беременностей и/или родов, требует развития и совершенствования органосохраняющих методов лечения внематочной беременности (хирургических и медикаментозных), а также
