Сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у «Практически здоровых» женщин и женщин, страдающих туберкулезом

Рымашевский А.Н.; Волков А.Е.; Нечаюк В.И.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У «ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ» ЖЕНЩИН И ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

А.Н. Рымашевский, А.Е. Волков, В.И. Нечаюк Ростовский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. В.Н. Чернышов.

Резюме. Проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин, страдающих туберкулезом легких, позволивший авторам сделать парадоксальный вывод: течение беременности у женщин, страдающих туберкулезом легких, а также особенности родов и состояние новорожденных кардинально не отличаются от соответствующих показателей «практически здоровых» беременных женщин.

Ключевые слова: туберкулез, беременность, роды, новорожденные.

Туберкулез является актуальной медико-социальной проблемой. В последние годы сохраняется тенденция максимальной заболеваемости туберкулезом у молодых женщин в возрастной группе 25-34 лет (41,8 на 100 тыс.). Частота туберкулеза у беременных женщин в период лактации в 1,5-2 раза превышает общую заболеваемость в популяции. Проблема сочетания беременности и туберкулезного процесса остается до сих пор актуальной в акушерстве и гинекологии, фтизиатрии, педиатрии, поскольку влияние

такого тяжелого инфекционного заболевания обуславливает особенности течения беременности, родов, послеродового периода, которые необходимо учитывать при оказании адекватной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным [1,2,3].

С целью изучения влияния туберкулёза на течение беременности, родов и состояние новорожденных проведено настоящее исследование. Обследовано 50 беременных женщин, страдающих туберкулёзом легких (основная группа). Среди беременных, страдающих туберкулезом легких, процесс локализовался в правом легком у 24 (48%), в левом - у 15 (30%), двустороннее поражение - у 11 (22%). «Открытые» (БК+) формы были выявлены у 18 женщин (64%). Инфильтративная форма туберкулеза была у 29 (58%), очаговый туберкулез легких наблюдали у 12 (24%), а туберкулез в фазе распада регистрировали у 9 (18%) больных. Длительность заболевания составила от 6 месяцев (1 больная) до 9 лет. Причем, у трех беременных в анамнезе были выполнены оперативные вмешательства на легких (сегментэктомия - у 2, атипичная резекция левого легкого - 1). Кроме того, у двух женщин туберкулез легких в фазе распада сопровождался поражением тел позвонков. Необходимо отметить, что все больные, включенные в исследование не получали специфические противотубекулезные препараты на протяжении всего периода гестации вплоть до родоразрешения. Возраст больных был от 17 до 39 (в среднем 25,23+0,77) лет.

Группу сравнения составили 124 «практически здоровые» беременные женщины с физиологическим ее течением. Различий по возрасту, анамнезу, паритету среди пациенток обеих групп обнаружено не было.

Всем беременным, страдающих туберкулезом легких, проводили исследование общего анализа крови. Среди обследованных этой группы у 23 (46%) больных показатели общего анализа крови отличались от нормы. В частности у 7 (14%) была отмечена анемия, у двух (4%) - гемоконцентрация. В контрольной группе у 6 (4,8%) установлена анемия I степени. У всех беременных группы 3 количество лейкоцитов не превышало 10,0х109/л .

Показатели «красной» крови у женщин изучаемых групп достоверно различались. У беременных с туберкулезом легких различия в количестве лейкоцитов и нейтрофилов оказались недостоверными, а общий нейтрофилез

был ниже, чем в группе контроля. Поэтому лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в основной группе составил 2,783+0,22 против 2,9565+0,14 в группе контроля. Содержание белка крови у женщин с туберкулезом легких было достоверно выше, чем в группе контроля (65,55 против 63,14 г/л).

Осложнения течения беременности в III триместре чаще наблюдались в основной группе, чем в группе контроля (54% против 50,8%). У беременных с туберкулёзом легких в структуре перинатальной патологии отмечался больший удельный вес гестозов и фетоплацентарной недостаточности.

Неосложненное течение беременности регистрировалось с практически равной частотой (46% в основной и 49,2% в контрольной группах). Аналогичная картина наблюдалась и среди больных с наличием одного и более осложнений беременности.

Анализ структуры родов в обеих группах выявил преобладание спонтанных родов через естественные родовые пути. Роды путем кесарева сечения чаще регистрировались в контрольной группе (18,5% против 8,0% в основной группе). Структура показаний к оперативному родоразрешению была практически одинаковой. Однако дородовое излитие околоплодных вод в основной группе встречалось реже (12,0% против 16,1%).

Преждевременные роды превалировали в основной группе (6% случаев против 1,6% в контрольной группе). Запоздалые роды в основной группе не регистрировались. Удельный вес родов в срок в обеих группах был идентичен (91,9% и 94%).

В группе женщин, страдающих туберкулёзом, длительность безводного промежутка не превышала 4 часов 30 мин (4,49+0,32 часов), а периоды родов в среднем составила 7,02+0,28 часов.

Таким образом, течение родов у рожениц, страдающих туберкулезом легких практически не отличается от такового в контрольной группе.

Кровопотеря при естественных родах в основной группе составила 255,43±13,02 мл, а при оперативном родоразрешении - 650±64,54 мл (в группе контроля 274,25±7,82 и 777,272±23,660 мл).

У 16 из 50 родильниц группы 3 (32%) была выявлена анемия после родов (дородовая анемия была у 6 (12%)). В тоже время в группе контроля анемия была выявлена у 25 из 124 (20,1%) родильниц (дородовая анемия была у 6 (4,8%)). Различия по частоте встречаемости анемии до и после родов не достоверны.

Как видно, из представленных данных в группе 3 после родов достоверно были снижены следующие показатели: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты и лейкоциты. Однако количество лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов достоверно превышало соответствующий показатель до родов.

При оперативном родоразрешении ЛИИ резко повышался после родов, что свидетельствовало о наличии интоксикации у большинства женщин с туберкулезом легких.

В зависимости от пути родоразрешения большинство показателей крови после родов были идентичны, а достоверные отличия наблюдались только в количестве лейкоцитов после родов (7,92^109/л при естественных родах и 9,48^109/л при оперативном родоразрешении).

Анализ показателей общего анализа крови после родов в группе 3 показал, что большинство из них достоверно отличались от аналогичных показателей в группе контроля.

Средние значения таких показателей крови после родов как гемоглобин, эритроциты, тромбоциты были достоверно ниже в основной группе, чем в контрольной. Однако число лейкоцитов и лимфоцитов было достоверно выше в группе женщин, страдающих туберкулезом легких. Что касается лейкоцитарной формулы, то в основной группе нейтрофилез оказался ниже чем в группе контроля, вследствие этого был снижен лейкоцитарный индекс ин-

токсикации (2,96+0,19 против 3,71+0,17 в контроле) причем с высоким уровнем достоверности.

При естественных родах в группе 3 достоверно отличались следующие показатели: эритроциты (3,25против 3,35 в группе 0); лейкоциты (7,92 против 7,39); лимфоциты (19,69 против 17,75); ЛИИ (2,85 против 3,72).

При оперативном родоразрешении: гемоглобин (102,25 против 113,40 в группе 0); эритроциты (3,06 против 3,39); лейкоциты (9,47 против 7,63).

Рис.1. Диаграмма относительного изменения показателей общего анализа крови до и после родов в группе 0 и 3 при естественных родах. (0% - исходный показатель перед родами, черная линия - основной группы)

Рис.2. Диаграмма относительного изменения показателей общего анализа крови до и после родов в группе 0 и 3 при оперативном родоразрешении. (0% - исходный показатель перед родами, черная линия - группы 3).

Рис. 3. Диаграмма достоверно изменяющихся показателей крови до и после родов в группе 0 и 2. (0% - исходный показатель перед родами)

Из рисунков 1, 2 видна неоднородность изменения показателей общего анализа крови до и после родов в группах. Однако если исключить из диаграммы показатели достоверно не отличающиеся между собой (рис. 3) то изменения в показателях обеих групп имеют сходный характер (исключая лейкоцитоз). Данный факт косвенно указывает на сходность течения родов и послеродового периода в сравниваемых группах.

В основной группе в 6% случаев роды были преждевременными, запоздалых родов не наблюдалось. В контрольной группе регистрировалась иная картина: преждевременных родов - 2 (1,6%), в срок - 114 , запоздалых - 8.

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни в группе контроля и группе 3 получены следующие данные. Как видно из таблиц значительная доля значений шкалы Апгар на 1 минуте жизни ребенка сосредоточена на значении 7 баллов 94,0%). При оценке состояния новорожденного на 5-й минуте значения шкалы Апгар в большинстве своем составили 8 баллов (90%).

Различий в состоянии ребенка по шкале Апгар между контрольной и третьей группами на 1-й и 5-й минутах не выявлено.

Средняя масса новорожденного при рождении без учета срока родов составила 3287,0+66,21 г; при родах в срок - 3325,53+66,48 г; при преждевременных родах - 2683,33+60,09 г (для сравнения в группе контроля: без учета срока родов - 3607,21+46,08 г; при родах в срок - 3580,93+45,57 г; при преждевременных родах - 2150,0+250,0 г.). Различия в массе при рождении оказались достоверно значимыми. При преждевременных родах различия в массе тела при рождении были незначимыми, но масса тела новорожденных в основной группе была в среднем на 533 грамма больше по сравнению с аналогичным показателем контроля.

Длительность физиологической потери массы тела детей от матерей, страдающих туберкулёзом, достигала 5 суток, а максимальное снижение веса

составило 370 г. В то же время скорость потери массы тела была практически в 2 раза выше, чем скорость прибавки в весе (-71,0 г/сут против +35,2 г/сут).

При преждевременных родах наблюдалась несколько иная картина. Максимальное снижение веса составило 270 г при длительности физиологической потери массы тела от3 до 4-х суток, а скорость потери массы тела была уже в 3 раза выше, чем скорость прибавки в весе (-50,3 г/сут против +15,0 г/сут).

При сравнении показателей массы тела новорожденных основной группы в зависимости от срока родов было установлено, что масса ребенка при рождении при преждевременных родах была достоверно ниже (2683,33 г против 3325,53 г при родах в срок). Это определило достоверные отличия в динамике абсолютных показателей массы тела детей. Однако различий в таких показателях как: максимальная потеря веса; длительность периода физиологической потери веса; скорость потери веса; скорость восстановления веса выявлено не было.

Масса при рождении у новорожденных основной группы (роды в срок) варьировала от 2500 до 4400 г. (3325,53+66,48 г). Длительность физиологической потери веса составила 3,02+0,09 суток, а максимальная потеря веса 200,44+10,98 г. Эти показатели не зависели от срока родов.

Длительность физиологической потери массы тела новорожденных обеих групп оказалась практически одинаковой. Остальные показатели в группах достоверно отличались. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о разном течении периодов адаптации у новорожденных, рожденных от матерей, страдающих туберкулезом легких.

Из 50 новорожденных от матерей, страдающих туберкулёзом, практически здоровыми были 90%. У 10% больных новорожденных было зарегистрировано только одно заболевание. В структуре патологии новорожденных в трех случаях это было замедление роста и недостаточность питания плода, а

еще в двух расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении.

Таким образом, представленные данные позволяют сделать, на первый взгляд парадоксальный вывод: течение беременности у женщин, страдающих туберкулезом легких, а также особенности родов и состояние новорожденных кардинально не отличаются от соответствующих показателей контрольной группы. Однако определенная новизна полученных данных не является революционной - она лишь приподнимает пласт проблем, связанных с факторами, влияющими на течение беременности и исход родов у различных контингентов женщин. Проведенные исследования еще раз доказывают сложность этой проблемы и иллюзорную условность здоровья беременных и рожениц контрольной группы.

Литература

1.Карачунский М. А. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология: журнал для практикующих врачей. - 2005. - № 1. - С. 6-9.

2.Ковганко П.А., Евстигнеев С. В., Петрухин В. А. Новый подход к профилактике и лечению перинатальных осложнений у беременных с активным туберкулезом легких // Рос. вест. акушера-гинеколога. - 2005. - Том 5, №1 - С. 62-65. - ІББК 1726-6122.

3.Шехтер А.И., Лепихин Н. М., Лепихина Д. Н. Компьютерная томография на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики деструктивных воспалений и туберкулеза легких. - 2005. - № 2. - С. 11-19.

СОЭ

Моноциты

Лимфоциты

Сегментоядерные

Эритроциты

Лейкоциты

Гематокрит

Тромбоциты

Палочкоядерные

Эозинофилы

Рис.1. Диаграмма относительного изменения показателей общего анализа крови до и после родов в группе 0 и 3 при естественных родах. (0% - исходный показатель перед родами, черная линия - основной группы).

Гемоглобин

СОЭ 5ü%

Моноциты

5ü% -100%