CC BY
111
УДК 616.24-002-053.2-08-036.868
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПЕРИОДА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИ И У ДЕТЕЙ
Н. В. Минаева1*, Я. А. Сюткина2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2Детская городская клиническая больница № 3, г. Пермь, Россия
COMPARATIVE ANALYSIS OF REHABILITATION MANAGEMENT TACTICS FOLLOWING COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDR1E* N 2
N. V. Minaeva1, Ya. A. Syutkina2
'Perm State Academy of Medicine named after Academician E.A Wagner, 2City Children's Clinical Hospital № 3, Perm, Russian Federation
Цель. Сравнительный анализ состояния здоровья детей после пневмонии в катамнезе при наличии и отсутствии медикаментозной реабилитации.
Материалы и методы. Дети в возрасте 3-15 лет наблюдались в течение 1 года после внебольничной пневмонии: 25 человек с медикаментозной реабилитацией и 13 - без нее. Проведена оценка индекса резистентности, частоты и длительности острых респираторных заболеваний, кратности и продолжительности антибиотикотерапии через 3, 6, 9, 12 мес. после выздоровления. Результаты. Пневмонии предшествовала повышенная респираторная заболеваемость, достигавшая 10-12 случаев в год. Различия динамики резистентности и особенностей антибиотикотерапии в группах выявлены в первые 3-6 месяцев после выздоровления.
Выводы. Нарушенную резистентность имеют 65 % детей с пневмонией. В течение 6 месяцев после выздоровления использование курса неспецифического иммуномодулятора глюкозаминилмура-милдипептида в сочетании с индуктором интерферона и антиоксидантом стабилизирует резистентность, уменьшает потребность в антибиотиках при рекуррентных инфекциях; при отсутствии реабилитации резистентность ухудшается в 1,5 раза, потребность в антибиотиках повышается. Ключевые слова. Внебольничная пневмония, дети, медикаментозная реабилитация
Aim. To carry out the comparative analysis of health status in children after pneumonia in catamnesis with drug rehabilitation or without it.
Materials and methods. Children aged 3-15 years were observed during one year after community-acquired pneumonia including 25 children with drug rehabilitation and 13 - without it. Resistance index, rate and duration of acute respiratory diseases, number and duration of antibioticotherapy in 3, 6, 9, 12 months after the recovery was assessed.
Results. Elevated respiratory morbidity reaching 10-12 cases a year preceded pneumonia. Differences in resistance dynamics and peculiarities of antibioticotherapy in the groups during the first 3-6 months after the recovery were detected.
© Минаева Н. В., Сюткина Я. А., 2014 e-mail: docnvm@mail.ru тел.: 8 (342) 212-79-16
[Минаева Н. В. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС; Сюткина Я. А. - кандидат медицинских наук, врач-педиатр].
Conclusions. 65% of pneumonia children had impaired resistance. During 6 months following the recovery, the course of nonspecific immunomodulator glucosaminilmuramildipeptide used in combination with interferon inductor and antioxidant stabilizes resistance, reduces need in antibiotics in case of recurrent infections; absence of rehabilitation causes a 1,5 fold worsening of resistance and increased need in antibiotics.
Key words. Community-acquired pneumonia, children, drug rehabilitation.
Введение
Болезни органов дыхания лидируют в структуре первичной заболеваемости детей в России в течение многих лет, составляя 57-62 % [1]. Отмечается дальнейший рост их числа, включая пневмонии [8]. Анализ многолетней динамики первичной заболеваемости пневмонией у детей Пермского региона выявил сходные тенденции [3].
В соответствии с современной концепцией развития педиатрии для комплексного решения проблемы высокой заболеваемости необходимо не только развивать вопросы диагностики и терапии, но и совершенствовать методы реабилитации [7]. Рекомендации по восстановительному лечению детей, перенесших внебольничную пневмонию (ВП), содержат предложения по использованию немедикаментозных методов и витаминотерапии [5]. Неоднозначным остается вопрос о применении медикаментозных методов реабилитации. С одной стороны, такая возможность неоднократно обсуждалась специалистами [2, 11, 12], с другой - попытки применить такие биостимуляторы, как экстракт алоэ, стекловидное тело, достаточной доказательной базы не собрали [13].
Целесообразность реабилитации может быть основана на данных о высокой доле часто болеющих детей среди пациентов с ВП [9]. Особенностью их иммунного статуса является значительное снижение базальных уровней и стимулированной выработки ин-терферонов, что существенно ослабляет защиту против вирусов и других внутриклеточных патогенов [9, 10]. В условиях, когда вирусная инфекция лидирует в этиологии
острых респираторных заболеваний (ОРЗ), полезным может быть включение индукторов интерферона в программу реабилитации, по крайней мере на период, необходимый для восстановления слизистой оболочки. В период реконвалесценции после очагово-сливных и сегментарных форм пневмоний нередко не происходит полного восстановления мукоцилиарного транспорта [4]. Репарацию респираторного эпителия, восстановление микроциркуляции и повышение устойчивости тканей к гипоксии может улучшить применение антиоксидантных комплексов [11]. Изучалась эффективность ряда иммуномодуляторов бактериального происхождения, один из представителей этой группы даже был включен в современный стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии [6].
Остается актуальным современное обоснование тактики ведения периода ре-конвалесценции после перенесенной ВП в части назначения медикаментозных методов реабилитации.
Цель исследования - провести сравнительный анализ состояния здоровья детей после пневмонии в катамнезе при наличии и отсутствии медикаментозной реабилитации и обосновать тактику ведения пациентов в период реконвалесценции.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено открытое сравнительное параллельное исследование, в котором приняли участие 46 детей в возрасте от 3 до 15 лет после перенесенной острой ВП. Пациенты наблюдались в течение одного года в двух
группах, сформированных методом систематической рандомизации: группа 1 после купирования острых симптомов заболевания получила курс медикаментозной реабилитации, группа 2 - контрольная, без медикаментозной восстановительной терапии. В контрольной группе 8 человек были выведены из исследования в связи с нарушением протокола (получили реабилитацию в поликлиниках по месту жительства по рекомендации пульмонологов). В итоговую обработку было включено 38 пациентов: 25 и 13 детей -в группы с реабилитацией и без нее соответственно. Программа реабилитации включала назначение неспецифического иммуномодулятора глюкозаминилмура-милдипептида курсом на 10 дней (Лико-пид®, ЛС-001438), 2% раствора водного бета-каротина курсом на 1 месяц (Веторон®, СГР №77.99.3.У.11310.10.06 от 27.10.2006, ТУ 9197-033-58693373-06.) и одного из индукторов интерферона в профилактической дозе на 3-4 недели. Из индукторов интерферона у детей в возрасте 3-4 лет использовали уми-феновир (Арбидол®, Р №003610/01-100507) или анаферон детский (Р №000372/01 от 31.05.2007 г.); пациентам в возрасте 4-6 лет назначался меглюмина акридон ацетат (Цик-лоферон®, Р №001049/02 от 5.04.2010 г.); с 6 лет - Кагоцел® (Р №002027/01). Контроль заболеваемости осуществлялся путем очного и заочного анкетирования, расчета и анализа индекса резистентности (ИР), потребности в антибиотиках, кратности и продолжительности ОРЗ через 3, 6, 9 и 12 месяцев после выздоровления. ИР вычисляли как отношение количества перенесенных ребенком острых респираторных заболеваний к числу месяцев наблюдения. Выделяли следующие уровни резистентности: хороший -ИР не более 0,32; сниженный - 0,33-0,49; низкий - 0,5-0,6; очень низкий - 0,67 и более [9].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Excel и Bio-
81;а1;. Значимость различий количественных признаков оценивалась по ¿-критерию Стьюдента, сравнение долей - по г-крите-рию. Числовые значения представлены в виде М±ст, где М - среднее значение, а - стандартное отклонение. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне доверительной вероятности (р) меньше 0,05. Анализ зависимостей непрерывных переменных проводился с помощью линейной регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ и их обсуждение
При анализе анамнеза пациентов за предшествующий пневмонии год установлено, что только 35 % детей имели хорошую резистентность, нарушенную - 65 % обследованных (ИР 0,33 и более), в том числе низкую или очень низкую - 42 %. Средний ИР составил 0,44±0,23. Преобладали ОРЗ, составив 5,25±2,81 случая в год. У пациентов с очень низкой резистентностью годовая кратность заболеваний достигала 10-12 случаев, что соответствовало данным о значительной доле часто болеющих среди детей, заболевших ВП. Наличие пневмонии как бактериального осложнения ОРЗ могло рассматриваться в качестве клинического маркера синдрома снижения противоинфекци-онной защиты.
Группы 1 и 2 были сопоставимы по возрасту и полу. За предшествующий пневмонии год ИР в группе с реабилитацией составил 0,47±0,21; в группе без реабилитации -0,32±0,24 (р=0,054). Динамика ИР через 3 месяца после пневмонии имела разную направленность. Так, у детей контрольной группы этот показатель ухудшился в 1,5 раза, тогда как в группе получивших реабилитацию состояние оставалось стабильным (рис. 1). Через 12 месяцев наблюдения ИР у получивших реабилитацию уменьшился до 0,39±0,21 (р=0,184), его линейный тренд имел тенденцию, характерную для улучше-
ния состояния. Без реабилитации отмечалась обратная динамика - с увеличением ИР до 0,44±0,23 к концу периода наблюдения.
Не выявлено значимых различий по частоте и продолжительности эпизодов ОРЗ
за год наблюдения: в группах 1 и 2 частота случаев составила 4,6±2,52 против 5±2,94 (0=0,664), общая продолжительность -40,84+25,81 против 47,6+28,52 дней болезни соответственно (0=0,463).
Рис. 1. Динамика индекса резистентности в течение года наблюдения
Лечение антибиотиками по поводу ОРЗ хотя бы один раз в течение года потребовалось 76 и 70 % детей в группах с реабилитацией и без нее (0 > 0,05). Однако частота их использования за первые 6 месяцев наблюдения в группе с реабилитацией уменьшилась в 1,8 раза и к концу года наблюдения суммарно составила 0,92+0,7 курса на 1 ребенка; в контрольной группе - вдвое увеличилась в первые 6 мес. и к году достигла
в совокупности 0,77+0,6 курса (0 > 0,05). Оценка двух линий регрессии: ^=0,629, р=0,579 (рис. 2, а). Поквартальная продолжительность антибиотикотерапии в расчете на 1 ребенка характеризовалась сходными тенденциями в анализируемых группах, снижаясь в 2,3 раза через 6 мес. на фоне реабилитации и увеличиваясь в 1,3 раза в контроле (рис. 2, б). Статистика связи двух линий регрессии: ^=0,974, р=0,452.
а б
Рис. 2. Поквартальная частота (а) и продолжительность (б) использования антибиотиков по поводу острых респираторных заболеваний (в расчете
на 1 ребенка)
Динамика индекса резистентности с учетом степени его снижения представлена на рис. 3. На фоне реабилитации доля детей с хорошей резистентностью увеличилась в 1,3 раза, в группе без реабилитации -
уменьшилась 2,3 раза. Доля пациентов с низкой и очень низкой резистентностью на фоне реабилитации уменьшилась в 1,6 раза, а в контрольной группе - увеличилась в 3,6 раза.
б
Рис. 3. Структура индекса резистентности в динамике в группе с реабилитацией (а)
и без реабилитации (б)
Полученные результаты позволяют рассматривать целесообразность неспецифических восстановительных мероприятий для сохранения резистентности организма ребенка по крайней мере в первые 6 мес. после выздоровления по поводу ВП. Их объем, вероятно, требует дальнейшего изучения, поскольку в группе получивших реабилитацию детей ИР оставался стабильным, но его нормализации не произошло.
в антибиотиках в первые 6 месяцев после выздоровления.
3. При отсутствии реабилитации резистентность ухудшается в 1,5 раза в течение последующих 3-6 месяцев после выздоровления, повышается потребность в антибиотиках при рекуррентных ОРЗ; доля пациентов с низкой и очень низкой резистентностью увеличивается в 3,6 раза к концу года наблюдения.
Выводы
1. Нарушенную резистентность имеют 65 % детей с ВП.
2. Медикаментозная реабилитация с использованием 1 курса неспецифического иммуномодулятора глюкозаминилмурамил-дипептида в сочетании с индукторами интерферона в профилактических дозах и ан-тиоксидантами позволяет стабилизировать резистентность, уменьшить потребность
Библиографический список
1. Баранов А А., Альбицкий В. Ю., Модестов А А., Косова С. А., Бондарь В. И., Волков И. М. Заболеваемость детского населения России. М.: ПедиатрЪ 2013; 280.
2. Галанина А.В. Терапевтические и имму-номодулирующие эффекты полиоксидо-ния при пневмонии у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2002; 19.
а
3. Минаева Н. В., Сюткина Я. А., Корюки-на И. П. Эпидемиологические аспекты пневмоний у детей Пермского региона. Пермский медицинский журнал 2013; 1: 104-108.
4. Мостовая И.Д. Состояние мукоцилиарно-го транспорта и системы биогенных аминов при острых пневмониях у детей: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток 2004; 24.
5. О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи детям с острой пневмонией: приказ Министерства здравоохранения СССР №725 от 15.06.1983, available at: rudoctor.net/medi-cine2009/bz-sv/med-rqzei.htm.
6. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии: приказ Министерства Здравоохранения РФ № 1213 от 20.12. 2012г. н, available at: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/ standards/projects/670/1213-n.PDF.
7. Огородова Л. М., Деев И. А., Петровский Ф. И. Технологическая платформа «Педиатрия». Предложения к концепции
программных мероприятий. Педиатрическая фармакология 2012; 4: 11-14.
8. Основные тенденции здоровья детского населения России / под ред. А. А. Баранова, В. Ю. Альбицкого. М.: Союз педиатров России 2011; 116.
9. Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети. Современная фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа 2009: 352.
10. Самсыгина Г. А, Коваль Г. С. Часто болеющие дети: проблемы диагностики, патогенеза и терапии. Лечащий врач 2009; 1: 10-15.
11. Сорока Н. Д. Бета-каротин в терапии острых респираторных заболеваний у детей. Детские инфекции 2011; 1: 60-63.
12. Суетина И. Г. Клинико-иммунологичес-кие особенности и эффективность имму-номодулирующей терапии при осложненных формах острых пневмоний у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2000; 22.
13. Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство. М.: ПедиатрЪ 2012; 480.
Материал поступил в редакцию 10.05.2014
