CC BY
76
СОДЕРЖАНИЕ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА
И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Таблица 4
Показатели трансмитрального потока у пациенток с СД 2 типа в зависимости от наличия ИМ
Группа Женщины с СД 2типа
Показатель контроля (n = 10) Без ИМ (n = 12) После ИМ (n = 13)
Е, м/с 0,93 ± 0,03 0,76 ± 0,02 p < 0,001 0,75 ± 0,03 p < 0,001; р' > 0,05
А, м/с 0,60 ± 0,02 0,94 ± 0,03 p < 0,001 0,96 ± 0,02 p < 0,001; р' > 0,05
Е/А 1,19 ± 0,06 0,80 ± 0,06 p < 0,001 0,72 ± 0,07 p < 0,001; р' > 0,05
Примечание: р - значимость различий по сравнению с группой контроля; р' - достоверность различий между подгруппами больных.
и 7,75 ± 0,95 фмоль/мл, р > 0,05). Различий в концентрациях NT-proBNP у женщин с СД 2 типа в за-
ЛИТЕРАТУРА:
висимости от длительности заболевания и степени ожирения не выявлено.
При корреляционном анализе Спирмена была выявлена отрицательная взаимосвязь ФВ с NT-proBNP у пациенток с СД 2 типа (r = -0,174; p = 0,031) и не было выявлено взаимосвязи между этим показателем и Е/А.
ВЫВОДЫ:
1. У женщин с СД 2 типа выявлена гипертрофия ЛЖ и диастолическая дисфункция.
2. У пациенток с СД 2 типа, перенесших ИМ, преобладает эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.
3. Уровень NT-proBNP повышен у женщин с СД 2 типа и выявлена его взаимосвязь с ФВ.
1. Аметов, А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения /А.С. Аметов. - М., 2011. - 704 с.
2. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence and risk factors /G.A. Nicols, T.A. Hiller, J.R. Erbey et al. //Diabetes Care. - 2001. -V. 24. - Р. 1614-1619.
3. Вербовой, А.Ф. Клиническая фармакология гипогликемизирующих средств: уч.-справ. пособие /А.Ф. Вербовой, О.В. Косарева. - М., 2005. - 72 с.
4. Вербовой, А.Ф. Клиническая фармакология гипогликемизирующих средств: уч.-справ. пособие /А.Ф. Вербовой, О.В. Косарева. - М., 2008. - 76 с.
5. Косарев, В.В. Справочник клинического фармаколога /В.В. Косарев, А.Ф. Вербовой, С.А. Бабанов. - М., Ростов-н/Д., 2011. - 476 с.
6. Вербовой, А.Ф. Фармакологический анализ терапии сахарного диабета 2 типа в амбулаторной практике /А.Ф. Вербовой, Н.А. Барабанова //Пробл. эндокрин. - 2009. - № 4. - С. 3-6.
7. Shiller, N.B. Two-dimensional echcardiographic determination of left ventricular volume, systolic function and mass summary and discussion of the 1989 recommendations of the American Society of Echocardiography /N.B. Shiller //Circulation. - 1991. - V. 84(Suppl. 3). - Р. 1-280.
£7
Шабунин А.В., Тавобилов М.М.
Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова,
г. Москва
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СПОСОБОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
В последние годы в клиническую практику внедряется ретроградный эндоскопический способ (РЭС) декомпрессии желчных протоков.
Цель исследования - определение преимуществ ретроградного способа декомпрессии желчных протоков стала основной задачей данной работы.
Методы исследования. В основу исследования включен анализ результатов лечения 249 больных с механической желтухой на фоне опухоли головки поджелудочной железы, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в период с 2008 по 2012 гг. Основную группу (группа 1) составили 115 пациентов, которым декомпрессия ЖВП выполнена путем ретроградного эндобилиарного стентирования (РЭС). Группу сравнения (группа 2) составили 121 пациент, которым выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под УЗ-наведением и Rg контролем (ЧЧХС). Критериями оценки эффективности декомпрессии ЖВП являлись сроки разрешения механической желтухи, нормализация биохимических показателей, количество послеоперационных осложнений, данные бактериологического исследования желчи. Проведен анализ лабораторных показателей, по которым косвенно оценивали функциональное состояние печени до дренирования желчных протоков и динамику их восстановления после декомпрессии. С целью определения степени инфицированности желчи проводилось её бактериологическое исследование.
Результаты исследования. Общее количество осложнений при применении ретроградного способа отмечено меньше, чем при антеградном способе декомпрессии - 8,7 % против 25,6 %. При бактериологическом исследовании желчи инфицирование отмечено при обоих способах декомпрессии, однако микрофлора желчи больных на фоне антеградной декомпрессии более многочисленна. В связи с выявленными преимуществами у больных с механической желтухой,
40
T. 13 № 2 2014 Mediciinn^bass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
обусловленной опухолью периампулярной зоны, при выборе способа декомпрессии желчных протоков следует отдавать предпочтение ретроградному способу. При отсутствии технической возможности его выполнения декомпрессию желчных протоков необходимо осуществлять антеградным способом.
Ключевые слова: опухоль головки поджелудочной железы; механическая желтуха; способы декомпрессии; осложнения хирургических вмешательств.
Shabunin A.V., Tavobilov M.M.
Moscow Pirogov's State Hospital N 1, Moscow
PERCUTANEUS BILIARY DECOMPRESSION VERSUS ENDOSCOPIC RETROGRADE PLASTIC DRAIN FOR PREOPERATIVE BILIARY DECOMPRESSION IN PANCREATIC CANCER OBSTRUCTIVE JAUNDICE
The aim of the study was to compare different types of biliary decompression with regard to postoperative complications, rate of reducing jaundice and infectious complications.
Methods. From 2008 to 2012 in Moscow Botkin state hospital and in Moscow Pirohov's state hospital N 1 HPB Departments 249 patients with periampullary tumors and obstructive jaundice were treated. 115 endoscopic retrograde drains and 121 per-cutaneus biliary drains were performed. Intraoperative bile bacteriology composition was investigated.
Results. Complications rate after endoscopic retrograde stenting was 8,7 % vs 25,6 % after percutaneus drains. Endoscopic biliary decompression in pancreatic malignancies with obstructive jaundice is more safe and effective method then percutaneus biliary drains. Endoscopic biliary stenting should be offered without delay as a primary treatment option for all patients with pancreatic head malignancy and obstructive jaundice.
Key words: pancreatic tumors; obstructive jaundice; decompression method; surgery complications.
На протяжении последних лет отмечается рост числа больных с механической желтухой (МЖ). Это обусловлено увеличением количества больных с онкологическими заболеваниями периампулярной области (ПАО). Удельный вес рака органов ПАО составляет 5-9 % от всех форм. При этом уровень смертности от этого заболевания занимает восьмое место в мире [1, 2].
По мнению многих хирургов, выполнение билиарной декомпрессии в предоперационном периоде является обязательным у больных с длительной и интенсивной желтухой [3, 4]. При этом необходимо отметить, что предоперационная декомпрессия желчных протоков у больных с механической желтухой сопряжена с возможным ростом количества осложнений в послеоперационном периоде [5, 6].
Наиболее широкое применение в хирургической практике получил антеградный способ декомпрессии желчных протоков — чрескожная чреспеченочная хо-лецисто- либо холангиостомия (ЧЧХС) под рентгенологическим и ультразвуковым контролем [7]. Несмотря на его высокую эффективность, многими авторами отмечены и недостатки, присущие данному способу декомпрессии. Высок риск возникновения осложнений — внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, формирование подкапсульной гематомы печени. Возможны большие наружные потери желчи по дренажу. Наличие наружного дренажа желчных протоков создает предпосылки к их инфицированию и развитию холангита, а также является предрасполагающим фактором к возникновению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде после радикального либо паллиативного оперативного вмешательства.
В последние годы в клиническую практику внедряется ретроградный эндоскопический способ (РЭС) декомпрессии желчных протоков [8]. В отечествен-
Корреспонденцию адресовать:
ТАВОБИЛОВ Михаил Михайлович,
117049, г. Москва, Ленинский пр., д. 8.
Тел.: 8 (499) 236-60-69; +7-916-821-45-58. E-mail: m.tavobilov@gmail.com
ной литературе имеется небольшое количество публикаций, посвященных проблеме эндоскопического стентирования, что, вероятно, связано с ещё недостаточно широким применением данного способа декомпрессии в отечественных хирургических клиниках [911]. Зарубежные авторы, в свою очередь, отмечают высокую эффективность данного способа декомпрессии, а также малое количество послеоперационных осложнений [12]. На сегодняшний день, к сожалению, нет четких критериев для применения данного способа декомпрессии, а также до конца не отработана методика его выполнения [13].
Определение преимуществ ретроградного способа декомпрессии желчных протоков стало основной задачей нашего исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу исследования включен анализ результатов лечения 249 больных с механической желтухой на фоне опухоли головки поджелудочной железы, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в период с 2008 по 2012 гг. Исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета кафедры госпитальной хирургии РМАПО, г. Москва, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследованиях.
Основную группу (группа 1) составили 115 пациентов, которым декомпрессия ЖВП выполнена путем ретроградного эндобилиарного стентирования (РЭС).
Группу сравнения (группа 2) составили 121 больной, которым выполнена чрескожная чреспеченоч-ная холангиостомия (ЧЧХС) под УЗ-наведением и Rg контролем.
I
CtUkmrn MediciinnKL=ss T. 13 № 2 2014
41
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СПОСОБОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Уровень общего билирубина в сыворотке крови при поступлении составлял от 74 мкмоль/л до 658 мкмоль/л. У больных (n = 13) с механической желтухой легкой степени тяжести декомпрессия желчных протоков не выполнялась, и после дообследования пациенты были оперированы в плановом порядке. Данная категория больных не включена в наше исследование.
Соотношение мужчин и женщин в группе 1 и группе 2 составило, соответственно, 1 : 1,9 и 1 : 1,6. Средний возраст составил 61,4 ± 0,6 и 66,7 ± 0,5 лет, соответственно.
Больных со средней степенью тяжести механической желтухи в группе 1 было 49 (36,9 %), а в группе 2 — 65 (56,3 %), с желтухой тяжелой степени — 66 (63,1 %) и 56 (43,6 %) пациентов, соответственно.
В лечении больных с опухолью головки поджелудочной железы и явлениями механической желтухи средней и тяжелой степени тяжести применяли этапный способ лечения. Первым этапом выполнялась декомпрессия желчных путей, что позволяло снизить желтуху, купировать явления холангита, печёночной недостаточности и подготовить пациента ко второму этапу — оперативному вмешательству.
Всем больным перед декомпрессией проводилась стандартная консервативная терапия.
Способы декомпрессии ЖВП:
1. Эндоскопический способ (ретроградное эндоскопическое стентирование). Техника выполнения заключалась в следующем. Осуществляли глубокую катетеризацию супрастенотических отделов желчного протока при помощи диагностического катетера со струной. Затем по нему за опухолевую стриктуру проводили пластиковый стент. При этом его проксимальная часть устанавливалась выше стриктуры не менее чем на 1 см, а дистальная часть с крылом-фиксатором выступала в двенадцатиперстную кишку на 1-1,5 см. Использовали пластиковые эндопротезы длиной от 6 до 9 см, с шириной просвета 7-9 Fr.
2. Антеградный способ. Чрескожная чреспеченоч-ная холангиостомия под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем использовалась с применением стилет-катетеров и устройства для дренирования полостных образований. Использовали прямые катетеры диаметром 7 либо 9 Fr («МИТ»). Уровень доступа чрескожной пункции выбирался индивидуально. В основном использовали боковой доступ на уровне VII или VIII меж-реберья между средней и передней аксиллярными линиями в зависимости от телосложения больного.
С целью определения степени инфицированнос-ти желчи проводилось её бактериологическое иссле-
дование. Интраоперационно (во время полостной операции) у больных, подвергнувшихся на первом этапе декомпрессии желчных протоков, выполняли пункцию холедоха с помощью шприца и эвакуировали из него 3 мл желчи в две пробирки с соблюдением всех правил асептики. Полученный материал доставляли в бактериологическую лабораторию, где их размещали на питательные среды. В случае бактериального роста на кровяном агаре подсчитывали количество колоний каждого вида, пересчитывали на 1 мл исследуемого материала и после бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков проводили идентификацию культур и определяли чувствительность к антибиотикам.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы STATISTICA 6.0 для Windows XP, номер лицензии 31415926535897. В отсутствие нормального распределения использовались непараметрические методы определения статистической значимости различий: для двух независимых групп — критерии Манна-Уитни (Pmw), для двух зависимых групп — критерий Уилкоксона. Значимость различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 5 % (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Критериями оценки эффективности декомпрессии ЖВП являлись сроки разрешения механической желтухи, нормализация биохимических показателей хо-лестаза, количество послеоперационных осложнений, данные бактериологического исследования желчи.
Проведен анализ лабораторных показателей, по которым косвенно оценивали функциональное состояние печени до дренирования желчных протоков и динамику их восстановления после декомпрессии у 236 больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы.
Комплексное исследование показателей, характеризующих тяжесть МЖ, проводили перед декомпрессией ЖВП, на 5-е, 10-е и 14-е сутки после ее выполнения. Для этого нами изучалось динамическое изменение общего билирубина и щелочной фосфатазы.
Уровень общего билирубина перед декомпрессией в группе 1 в среднем составлял 378,7 ± 28,6 мкмоль/л, в группе 2 — 357,3 ± 27,4 мкмоль/л. На 5-е сутки после декомпрессии был отмечен быстрый регресс би-лирубинемии, у больных первой группы показатель составил 177,4 ± 23,4 мкмоль/л; у больных второй группы — 224,6 ± 21,7 мкмоль/л. На 10-е сутки содержание общего билирубина в крови у первой группы больных составило 107,7 ± 9,8 мкмоль/л, а у вто-
Сведения об авторах:
ШАБУНИН Алексей Васильевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии, РМАПО, главный врач ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия.
ТАВОБИЛОВ Михаил Михайлович, канд. мед. наук, доцент, кафедра госпитальной хирургии, РМАПО, зав. отделением хирургии печени и поджелудочной железы, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия.
42
T. 13 № 2 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
рой — 141,8 ± 13,3 мкмоль/л. К 14-м суткам показатели уровня общего билирубина у больных первой группы составило 47,3 ± 5,3 мкмоль/л, во второй группе — 90,4 ± 7,2 мкмоль/л.
В процентном соотношении результаты следующие: на 5-е сутки снижение общего билирубина в группе 1 — на 53,2 %, в группе 2 — на 37,2 %; на 10-е сутки — на 71,6 % и 60,3 %; на 14-е сутки —
87.5 % и 74,7 %, соответственно, т.е. на 14-е сутки после декомпрессии разница в уровне общего билирубина составила 12,8 % (р = 0,044).
Уровень щелочной фосфатазы перед декомпрессией составил 546,2 ± 56,3 Ед/л в группе 1 и 511,9 ±
62.5 Ед/л в группе 2. На 5-е сутки после декомпрессии отмечено незначительное снижение показателя до
474,7 ± 40,6 Ед/л и 468,8 ± 44,1 Ед/л, соответственно, в группах 1 и 2. На 10-е сутки отмечено незначительное снижение уровня ЩФ до 344,8 ± 30,7 Ед/л в первой группе больных и до 377,3 ± 34,6 Ед/л во второй. На 14-е сутки активность фермента в первой группе составила 312,4 ± 31,5 Ед/л и 361,6 ±
34,3 Ед/л — во второй.
В процентом соотношении результаты следующие: снижение уровня ЩФ у больных группы 1 на 5-е сутки после декомпрессии составило 13,1 %, в группе 2 — 8,4 %; на 10-е сутки — 36,9 % и 26,3 %; на 14-е сутки — 42,8 % и 29,4 %, соответственно, разница составила 13,4 % (р = 0,043). Динамика снижения уровня общего билирубина и щелочной фосфатазы у больных МЖ представлена на рисунке 1.
Таким образом, необходимо отметить, что нормализация уровня общего билирубина и щелочной фосфатазы у больных на фоне ретроградного стентирования происходит быстрее, чем при антеградном способе декомпрессии.
В свою очередь, активность АлТ перед декомпрессией желчных протоков в группе 1 составила 415,6 ±
48.8 Ед/л, в группе 2 — 431,4 ± 46,5 Ед/л, а АсТ —
361,3 ± 44,6 Ед/л и 340,8 ± 39,1 Ед/л. На 5-е сутки после декомпрессии значительного снижения этих показателей ни в первой, ни во второй группах не выявлено. Это связано с быстрой эвакуацией желчи из протоков и снижением давления в портальной системе, что приводит к нарушению микроциркуляции в печени, гипоксии и частичному некрозу гепатоци-тов. На 10-е сутки отмечено снижение уровня ферментов до 308,2 ± 34,4 Ед/л и 214,8 ± 35,9 Ед/л, соответственно, в первой группе больных. У больных второй группы уровень ферментов на 10-е сутки составлял, соответственно, 346,7 ± 41,7 Ед/л и 256,3 ±
38.8 Ед/л. На 14-е сутки активность ферментов в первой группе составила 135,7 ± 15,6 Ед/л и 161,7 ±
20,4 Ед/л; во второй группе — 223,6 ± 18,7 Ед/л и
204,7 ± 20,8 Ед/л.
Соотношение в процентах: снижение уровня АлТ у больных группы 1 на 5-е сутки после декомпрессии составило 7,1 %, в группе 2 — 9,3 %, на 10-е сутки — 25,8 % против 19,6 %; на 14-е сутки — 67,4 % и 48,2 %, соответственно. Разница в уровне АлТ составила 19,2 % с достоверностью различий р = 0,039. Снижение уровня АсТ у больных первой группы на 5-е сутки после декомпрессии составило 2,4 %, во второй — 3,7 %; на 10-е сутки — 40,5 % и 24,8 %; на 14-е сутки — 55,3 % и 40 %, соответственно; разница в уровне АсТ составила 15,3 % (р = 0,042). Таким образом, необходимо отметить, что нормализация уровня АсТ и АлТ у больных на фоне ретроградного стентирования происходит быстрее, чем при ан-теградном способе декомпрессии. Динамика снижения уровня АлТ и АсТ представлена на рисунке 2.
Рисунок1
Динамика снижения уровня общего билирубина и щелочной фосфатазы у больных механической желтухой
Общий билирубин
----Группа 1
----Группа 2
Щелочная фосфатаза
----Группа 1
....Группа 2
Information about authors:
SHABUNIN Alexey Vasilievich, doctor of medical sciences, professor, head of hospital surgery department, Russian Medical Postgraduate Study Academy, clinic chief Moscow Municipal Hospital N 1, Moscow, Russia.
TAVOBILOV Mikhail Mikhailovich, candidate of medical sciences, docent, hospital surgery department, Russian Medical Postgraduate Study Academy, head of liver and pancreas surgery unit, Moscow Municipal Hospital N 1, Moscow, Russia. E-mail: m.tavobilov@gmail.com
I
MedicLn<L=ss T. 13 № 2 2014
1
43
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СПОСОБОВ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Рисунок 2
Динамика снижения уровня АлТ и АсТ у больных механической желтухой
АлТ
Группа 1 ----Группа 2
АсТ
----Группа 1
....Группа 2
Оценивая ранние послеоперационные осложнения декомпрессии желчных протоков установлено, что при использовании ретроградного способа наиболее частым осложнением явился острый посттравматический панкреатит — 6 случаев (5,2 %). В одном случае острый панкреатит осложнился панкрео-некрозом, который привел к летальному исходу. Микроперфорация холедоха при его ретроградном стентировании произошла в двух наблюдениях (1,7 %), вследствие чего развилась флегмона забрюшинного пространства, которая привела к необходимости оперативного вмешательства. Острый холецистит был отмечен также в двух наблюдениях (1,7 %), он возник вследствие обтурации устья пузырного протока билиарным стентом.
При антеградном способе декомпрессии наибольшее количество осложнений связано с дислокацией холангиостомического дренажа — 11 случаев (9,1 %). Острый панкреатит возник в трёх случаях (2,5 %), микроперфорация холедоха возникла также в трёх случаях (2,5 %). Отмечено также формирование поддиафрагмальной гематомы в одном случае (0,8 %), подкапсульной гематомы печени у одного больного (0,8 %). Острый холецистит возник у четырех больных (3,3 %) вследствие обтурации устья пузырного протока покрытым нитиноловым стентом. Отмечены четыре случая гемобилии (3,3 %).
У четырех пациентов диагностировано подтекание желчи в свободную брюшную полость (3,3 %).
Необходимо отметить, что общее количество осложнений при применении ретроградного способа отмечено меньше, чем при антеградном способе декомпрессии —
8,7 % против 25,6 %. Характеристика осложнений в обеих группах представлена в таблице 1.
Для изучения бактериологического обсеменения желчных протоков на фоне их декомпрессии мы провели микробиологи-
ческое исследование желчи. Оно выполнено у 24 больных из группы 1 и у 22 больных из группы 2.
При микробиологическом исследовании желчи больных, которым декомпрессия выполнялась ретроградным способом, выявлен рост аэробной мик-
Таблица 1
Послеоперационные осложнения у больных группы 1 и группы 2
Осложнения Группа 1 Группа 2 (РЭС) (ЧЧХС) Pmw (n = 115) (n = 121)
Острый панкреатит 6 (5,2 %) 3 (2,5 %) 0,002
Микроперфорация холедоха 2 (1,7 %) 3 (2,5 %) Ns
Острый холецистит 2 (1,7 %) 4 (3,3 %) Ns
Дислокация дренажа - 11 (9,1 %) Ns
Гемобилия - 4 (3,3 %)
Подтекание желчи в брюшную полость - 4 (3,3 %) 0,003
Поддиафрагмальная гематома - 1 (0,8 %) Ns
Подкапсульная гематома печени - 1 (0,8 %) Ns
Общее количество 10 (8,7 %) 31 (25,6 %) 0,004
Примечание: РЭС - ретроградное эндобилиарное стентирование, ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
Таблица 2
Качественный состав микрофлоры желчи
РЭС (n = 24) ЧЧХС (n = 22) Без декомпрессии (n = 16) PMW
Staphylococcus aures 5 (20,8 %) 1 (4,6 %) 0,004
Escherichia coli 12 (50 %) 5 (22,7 %) 0,003
Klebsiella pneumonia 4 (16,7 %) 3 (1,6 %) Ns
Streptococcus viridans 12 (54,6 %) 0,005
Pseudomonas aeruginosa 2 (8,3 %) 1 (4,6 %) Ns
Enterococcus faecium 2 (12,5 %) Ns
Candida albicans 1 (6,25 %) Ns
Streptococcus mitis 1 (6,25 %) Ns
Raoultella (Klebsiella) ornithinolytica 1 (4,2 %) Ns
Нет роста микроорганизмов 0 0 12 (75 %) 0,002
44
T. 13 № 2 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
рофлоры, в спектре которой преобладала Escherichia Coli — у 12 больных (50 %), Klebsiella Pneumonia — у 4 больных (16,7 %), Raoultella (Klebsiella) ornit-hinolytica — у 1 больного (4,2 %), Staphylococcus Au-res — у 5 больных (20,8 %), Pseudomonas aeruginosa — у 2 больных (8,3 %). В группе больных с антег-радной декомпрессией желчных протоков при бактериологическом исследовании преобладал Streptococcus viridans — 12 больных (54,6 %), что связано с колонизацией микрофлоры поверхности кожи (табл. 2).
Необходимо отметить, что у больных, которым вообще не проводилась декомпрессия желчных протоков, в 75 % случаев роста микрофлоры в желчи не было.
Исследование количественного состава микрофлоры выполнено у 20 больных из группы 1 и у 18 больных из группы 2.
При количественной оценке микробиологического состава желчи обнаружено, что у 17 больных (85 %) группы 1 бактериальная обсемененность составила 104 КОЕ/мл, у 2 (10 %) - 103 КОЕ/мл, у 1 больного (5 %) — 105 КОЕ/мл; у больных группы 2 бактериальная обсемененность у 15 больных (83,3 %) составила 106 КОЕ/мл, у 1 (5,6 %) — 104 КОЕ/мл, у 2 больных (11,1 %) — 105 КОЕ/мл.
У больных, которым декомпрессия желчных протоков перед оперативным лечением не выполнялась, только у 3 (33,3 %) титр микрофлоры был диагностически значимым (104 КОЕ/мл).
ЛИТЕРАТУРА:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ полученных результатов показал, что в течение первых 5 суток от момента декомпрессии желчных протоков не отмечено достоверного различия снижения уровня билирубина в группах 1 и 2. Однако в течение последующих 10 суток имелось достоверное более быстрое снижение уровня как общего билирубина, так и печеночных ферментов (АсТ, АлТ, щелочная фосфатаза) при ретроградном способе декомпрессии.
При бактериологическом исследовании желчи инфицирование отмечено при обоих способах декомпрессии, однако микрофлора желчи больных на фоне антеградной декомпрессии более многочисленна, и включает в себя микроорганизмы поверхности кожи и окружающей среды.
При применении ретроградного способа декомпрессии желчных протоков количество послеоперационных осложнений меньше, чем при антеградном способе.
В связи с этим, у больных с механической желтухой, обусловленной опухолью периампулярной зоны, при выборе способа декомпрессии желчных протоков следует отдавать предпочтение ретроградному способу. При отсутствии технической возможности его выполнения декомпрессию желчных протоков необходимо осуществлять антеградным способом.
1. Гарин, А.М. Справочное руководство по лекарственной терапии солидных опухолей /А.М. Гарин, И.С. Базин. - М., 2007. - 300 с.
2. Paulson, A.S. Therapeutic advances in pancreatic cancer /A.S. Paulson, H.S. Tran Cao et al. //Gastroenter. - 2013. - V. 144, N 6. - P. 1316-1326.
3. Савельев, В.С. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе /В.С. Савельев, В.И. Прокубовский, М.И. Филимонов //Хирургия. - 1988. - № 1. - С. 3-7.
4. Kloek, J.J. Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma /J.J. Kloek, N.A. van der Ga-ag, Y. Aziz. //J. Gastrointest. Surg. - 2010. - V. 14, N 1. - P. 119-125.
5. Шаповальянц, С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе /С.Г. Шаповальянц, А.Ю. Цкаев, Г.В. Грушко //Анналы хир. гепатол. - 1997. - Т. 2. - С. 117-122.
6. Isayama, H. Results of a Japanese multicenter, randomized trial of endoscopic stenting for non-resectable pancreatic head cancer (JM-test): Covered Wallstent versus DoubleLayer stent /H. Isayama, I. Yasuda, S. Ryozawa //Dig. Endosc. - 2011. - V. 23, N 4. - P. 310-315.
7. Kida, M. Recent advances of biliary stent management /М. Kida., S. Miyazawa, T. Iwai //Korean J. Radiol. - 2012. - V. 13, N 1. - P. 62-66.
8. Son, J.H. The optimal duration of preoperative biliary drainage for periampullary tumors that cause severe obstructive jaundice /J.H. Son, J. Kim, S.H. Lee //Am. J. Surg. - 2013. - V. 206, N 1. - P. 40-46.
9. Карпачев, А.А. Эндоскопические рентгенэндобилиарные вмешательства при механической желтухе, вызванной раком панкреатобилиарной зоны /А.А. Карпачев, И.П. Парфенов, В.Д. Полянский //Фундамент. исслед. - 2011. - № 1. - С. 68-75.
10. Шаповальянц, С.Г. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков /С.Г. Шаповальянц, А.Г. Паньков, А.Г. Мыльников /РЖГГК. - 2008. - Т. 18, № 6. - С. 57-66.
11. Ревякин, В.И. Роль методов, повышающих диагностическую эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области /В.И. Ревякин, В.С. Прокушев, И.Э. Попова //Эндоскопич. хир. - 2004. -№ 6. - С. 34.
12. Harada, R. Large balloon dilation for the treatment of recurrent bile duct stones prevents short-term recurrence in patients with previous endoscopic sphincterotomy /R. Harada, H. Maguchi, K. Takahashi //J. Hepatobil. Pancreat. Sci. - 2013. - V. 20, N 5. - P. 498-503.
13. Donelli, G. Plastic biliary stent occlusion: factors involved and possible preventive approaches /G. Donelli, E. Guaglianone, R. Di Rosa //Clin. Med. Res. -2007. - V. 5, N 1. - P. 53-60.
a
^Медицина
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 2 2014
45
