CC BY
14
УДК 616.72-089.881
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-8-83-88
СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТКРЫТОГО И МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОГО ТРАНСФОРАМИНАЛЬНОГО ПОЯСНИЧНОГО М ЕЖТЕЛ ОВОГО СПОНДИЛОДЕЗА
Волков1'2 И.В., Пташников13Д.А., Хлебов2 В.В.
1ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация. 2ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова», г. Санкт-Петербург,
Российская Федерация. 3ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация.
Аннотация. Актуальность. Поясничный спондилодез составляет до 40% в структуре операций при дегенеративных заболеваниях позвоночника, минимально-инвазивная хирургия получает все большее распространение. Позво-ночно-тазовые отношения являются ключевыми параметрами, взаимосвязь и возможности коррекции сагиттального профиля и исходов лечения при коротком спон-дилодезе изучены недостаточно.
Цель. Сравнительный анализ результатов открытого и минимально-инвазивного трансфораминального поясничного спондилодеза, определение влияния позвоночно-тазовых параметров на исходы вмешательств. Материал и методы. Ретроспективно исследованы 117 пациентов, у 64 выполнялся открытый трансфорами-нальный межтеловой спондилодез (ТЫЕ), у 53 - мини-мально-инвазивный (шгзТЫЕ). Исходы оценивались по цифровой шкале боли (МВБ-11) и Освестровскому опроснику (001), положительный результат признавался при снижении МВБ-11 на 50% и более и/или 0Б1 на 30% и более с сохранением эффекта не менее 2-х лет. Проводилось измерение и расчет основных позвоночно-тазовых параметров до и после вмешательства.
Результаты. Произошло достоверное снижение медиан МВБ-11 и 0Б1 в обеих группах, межгрупповые различия недостоверны, р=0,15 и 0,35, соответственно. Положительные исходы достигнуты в 47 (73,4%) случаях в группе ТЫЕ и в 42 (79,2%) при шгзТЬЩ различия недостоверны, р=0,464. Показатели, характеризующие дефицит общего (разность тазового угла и поясничного лордоза Р1-ЬЬ), и сегментарного лордоза (отношение лордоза в сегментах Ьгу-Бг к общему лордозу ЬЬ(иу-Б1)/ЬЬ), определены факторами риска негативных исходов поясничного спондилодеза.
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE RESULTS OF OPEN AND MINIMALLY INVASIVE TRANSFORAMINAL LUMBAR INTERBODY
FUSION
Volkov121. V., Ptashnikov13 D.A., Khlebov2 V. V.
1Russian scientific research institute of travmatology and orthopedics named after R.R. Vreden, Saint Petersburg, Russian Federation 2The Nikiforov Russian center of emergency and radiation
medicine, Saint Petersburg, Russian Federation 3North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russian Federation
Annotation. Introduction. Lumbar fusion is up to 40% in the structure of surgery for degenerative spine, minimally invasive surgery is becoming more common. Spinopelvic relationships are key parameters, the correlation of sagittal profile correction and treatment outcomes for a short fusion have not been studied enough. Aim of the study is comparative analysis of results of open and minimally invasive transforaminal lumbar fusion, determination of the influence of spinopelvic parameters on outcomes of interventions.
Materials and methods. 117 patients were retrospectively examined 64 had an open transforaminal interbody fusion (TLIF) 53 had a minimally invasive spinal fusion (misTLIF). Outcomes were assessed on the basis of the numeric rating scale (NRS-11) and Oswestry questionnaire (ODI), a positive result was recognized when the NRS-11 was reduced by 50% or more and/or ODI by 30% or more, with the effect for at least 2 years. The measurement and calculation of the basic spinopel-vic parameters were carried out before and after the intervention.
Results. There was a significant decrease in NRS-11 and ODI in both groups, differences between groups are nonsignificant, p=0,15 and 0,35, respectively. Positive outcomes were achieved in 47 (73,4%) cases in the TLIF group and in 42 (79,2%) with misTLIF, the differences are nonsignificant, p=0,464. The parameters characterizing the deficit of global (PI-LL mismatch) and segmental lordosis (LL(liv-si) / LL ratio) are determined as risk factors for the negative outcomes of lumbar spinal fusion. The median of segmental sagittal correction of lordosis was 9,5 (6,25; 8) degrees in the TLIF group, and 5 (4; 7) degrees in the misTLIF group, the differences are significant, p <0,001.
Conclusion. There were no significant differences in outcomes
Медиана сегментарной сагиттальной коррекции лордоза составила 9,5 (6,25; 8) градусов в группе 'Л.Щ и 5 (4; 7) градусов - в группе misTLIF, различия достоверны, р <0,001.
Выводы. Достоверных различий в исходах открытого и минимально-инвазивного спондилодеза не выявлено. Негативные результаты вмешательств достоверно связаны со степенью коррекции поясничного лордоза, при этом минимально-инвазивная хирургия обладает меньшим кор-рекционным потенциалом.
Ключевые слова: спондилодез, минимально-инвазивный спондилодез, позвоночно-тазовые параметры, трансфо-раминальный спондилодез, поясничный лордоз._
of open and minimally invasive fusion. Negative results of interventions are reliably associated with the degree of correction of lumbar lordosis, while minimally invasive surgery has a lesser corrective potential.
Key worlds: fusion, minimally invasive fusion, spinopelvic parameters, TLIF, lumbar lordosis.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Bernstein D.N., Brodell D., Li Y., Rubery P.T., Mesfin A. Impact of the Economic Downturn on Elective Lumbar Spine Surgery in the United States: A National Trend Analysis, 2003 to 2013. // Global Spine J. 2017 May;7(3):213-219.
[2] Machado G.C., Ferreira P.H., Harris I.A., Pinheiro M.B., Koes B.W., van Tulder M., Rzewuska M., Maher C.G., Ferreira M.L. Effectiveness of surgery for lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. // PLoS One. 2015 Mar 30;10(3): e0122800. URL: http://joumals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journaLpone.0122800
[3] Dijkerman M.L., Overdevest G.M., Moojen W.A., Vleggeert-Lankamp C.L.A. Decompression with or without concomitant fusion in lumbar stenosis due to degenerative spondylolisthesis: a systematic review. // Eur Spine J. 2018 Jul;27(7):1629-1643.
[4] Imada A.O., Huynh T.R., Drazin D. Minimally Invasive Versus Open Laminectomy/Discectomy, Transforaminal Lumbar, and Posterior Lumbar Interbody Fusions: A Systematic Review. // Cureus. 2017 Jul 18;9(7):e1488. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5602446/
[5] Mehta V.A., Amin A., Omeis I., Gokaslan Z.L., Gottfried O.N. Implications of spinopelvic alignment for the spine surgeon. Neurosurgery. 2015 Mar;76 Suppl1:S42-56.
[6] Makanji H., Schoenfeld A.J., Bhalla A., Bono C.M. Critical analysis of trends in lumbar fusion for degenerative disorders revisited: influence of technique on fusion rate and clinical outcomes. // Eur Spine J. 2018 Mar 15. [Epub ahead of print] URL: https://link. springer. com/article/10.1007%2Fs00586-018-5544-x
[7] Guan J, Ravindra VM, Schmidt MH, Dailey AT, Hood RS, Bisson EF. Comparing clinical outcomes of repeat discectomy versus fusion for recurrent disc herniation utilizing the N(2)QOD. // J Neurosurg Spine. 2017 Jan;26(1):39-44.
[8] Chen Z., Xie P., Feng F., Chhantyal K., Yang Y., Rong L. Decompression Alone Versus Decompression and Fusion for Lumbar Degenerative Spondylolisthesis: A Meta-Analysis. // World Neurosurg. 2018 Mar;111: e165-e177.
[9] Okuda S., Nagamoto Y., Matsumoto T., Sugiura T., Takahashi Y., Iwasaki M. Adjacent Segment Disease after Single Segment Posterior Lumbar Interbody Fusion for Degenerative Spondylolisthesis: Minimum 10 Years Follow Up. // Spine (Phila Pa 1976). 2018 May 22. [Epub ahead of print] URL: https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/publishahead/Adjacent_Segment_Disease_after_Single_Segment.94997.asp x
[10] Saavedra-Pozo F.M., Deusdara R.A., Benzel E.C. Adjacent segment disease perspective and review of the literature. // Ochsner J. 2014 Spring;14(1):78-83.
[11] Zhou Z.J., Xia P., Zhao X., Fang X.Q., Zhao F.D., Fan S.W. Can posterior dynamic stabilization reduce the risk of adjacent segment deterioration? // Turk Neurosurg. 2013;23(5):579-89.
[12] Phan K., Nazareth A., Hussain A.K., Dmytriw A.A., Nambiar M., Nguyen D., Kerferd J., Phan S., Sutterlin C., 3rd, Cho S.K., Mobbs R.J. Relationship between sagittal balance and adjacent segment disease in surgical treatment of degenerative lumbar spine disease: meta-analysis and implications for choice of fusion technique. // Eur Spine J. 2018 May 28. [Epub ahead of print] URL: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00586-018-5629-6
[13] Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. // Spine (Phila Pa 1976). 2005 Feb 1;30(3):346-53.
[14] Le Huec JC, Hasegawa K. Normative values for the spine shape parameters using 3D standing analysis from a database of 268 asymptomatic Caucasian and Japanese subjects. // Eur Spine J. 2016 Nov;25(11):3630-3637.
[15] Barrey C., Darnis A. Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion. // World J Orthop. 2015 Jan 18;6(1):117-26._
Введение. Поясничный спондилодез, в различных его вариантах, составляет около 40% в структуре операций по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП) с тенденцией к увеличению относительно других видов хирургиче-
ских вмешательств [1]. Основной целью выполнения стабилизации позвоночника является устранение сегментарной нестабильности или профилактика ее развития, что должно реализовываться в улучшении результатов оперативного лечения, однако преимуще-
ства спондилодеза в клинических аспектах по сравнению с изолированной декомпрессией продолжают обсуждаться [2-4]. Использование минимально-инвазивных хирургических технологий позволяет достоверно уменьшить операционную травму, облегчить течение послеоперационного периода, снизить сроки госпитализации и ускорить восстановление пациентов, при этом более отдаленные результаты сравнимы с таковыми при открытой хирургии [5]. В последнее время значительное внимание уделяется значению сагиттального баланса позвоночника в развитии как негативных последствий оперативных вмешательств, так и в патогене ДДЗП в целом [6]. Взаимосвязь коррекции сагиттального профиля и исходов лечения при спондилодезе 1-2 сегментов изучена недостаточно, равно как и возможности коррекции сагиттального профиля при малоинвазивном спонди-лодезе. Цель исследования - сравнительный анализ результатов открытого и минимально-инвазивного трансфораминального поясничного спондилодеза, определение влияния позвоночно-тазовых параметров на исходы вмешательств.
Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 117 пациентов, оперированных в 2012-2016 годах по поводу ДДЗП поясничного отдела. 64 пациентам был выполнен открытый трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF), 53 пациентам - минимально инвазивный спондилодез (misTLIF).
Показанием к операции во всех случаях был дегенеративный стеноз позвоночного канала, в том числе с дегенеративным спондилолистезом. Критерии включения - вмешательства на 1-2 уровнях, наличие данных предоперационного лучевого обследования. Критерии исключения - спондилолизный спондило-листез, наличие значимой сколиотической деформации поясничного отдела (угол Кобба> 30°, апикальная ротация> II степени, латеролистез> 6 мм). Вмешательства проводились по общепринятым техникам, декомпрессия выполнялась с одной или двух сторон, при misTLIF - при помощи тубулярной ретракторной системы доступом только с одной стороны, во всех случаях для спондилодеза использовались кейджи из полиэфирэфиркетона (PEEK) в сочетании с аутоко-стью или ее заменителями, транспедикулярная фиксация при misTLIF выполнялась транскутанным методом.
Оценка исходов вмешательств выполнялась при контрольном осмотре и обследовании через 2 года и более с момента операции или ранее при развитии негативных последствий в виде рецидива болевого синдрома и появления показаний к повторному вмешательству. Использовались цифровая шкала боли (NRS-11) и Освестровский опросник (ODI). Положительный результат признавался при снижении NRS-11
на 50% и более и/или ODI на 30% и более от исходных значений с сохранением эффекта не менее 2-х лет и отсутствии факта выполнения повторных вмешательств (исключая ревизии по поводу осложнений). К негативным результатам относилось сохранение или появление болевого синдрома, а также выявление негативных рентгенологических изменений при послеоперационном лучевом обследовании в виде псевдоартроза и/или прогрессирования дегенерации смежного уровня. Псевдоартроз признавался при отсутствии признаков формирования костного блока по данным компьютерной томографии с наличием нестабильности фиксирующей системы в виде остеоли-за вокруг винтов и/или нарушения целостности компонентов. Прогрессирование дегенерации смежного уровня признавалось по данным магнитно-резонансной томографии при возникнове-нии/прогрессировании дегенеративного стеноза позвоночного канала и/или межпозвонкового диска и/или межпозвонковых суставов классификация на 2 и более степени в течении 2-х лет с момента операции.
Для каждого пациента по данным пред- и послеоперационной рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника в положении стоя с обязательным захватом головок бедренных костей в боковой проекции производилось измерение и расчет позвоночно-тазовых показателей: PI (pelvic tilt, тазовый угол), PT (pelvic tilt, угол наклона таза), SS (sacral slope, наклон крестца) и LL (lumbar lordosis, поясничный лордоз), вычисление разности PI-LL и отношения лордоза в сегментах Liv-Si к общему лордозу LL(liv-si)/LL. Дополнительно измерялся угол между замыка-тельными пластинами тел позвонков в оперируемом сегменте до и после вмешательства, рассчитывался угол сегментарной коррекции лордоза.
Проверка соответствия эмпирических законов распределения исследуемых показателей показала достоверное отличие большинства из них от теоретического закона нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка (р <0,05). В соответствии с этим для статистического описания показателей использовались медиана и межквартильный интервал (Ме [25%; 75%]), а для проверки статистических гипотез -непараметрические методы анализа. Оценка значимости различий количественных и качественных показателей между группами проводилась, соответственно, по критериям U Манна-Уитни и Пирсона, при малом количестве ожидаемых значений в таблице сопряженности использовался точный тест Фишера. Оценка значимости различий количественных и качественных показателей до и после лечения внутри групп - по T критерию Уилкоксона и тесту Мак-Немара. Для выявления предикторов исхода прово-
дился бинарный логистический регрессионный анализ.
Результаты. Сравнительные клинические и рентгенологические характеристики исследуемых групп представлены в таблице 1. Отмечалась относительная однородность по большинству признаков, в
группе ТЫР число двухуровневых вмешательств было достоверно выше, также отмечались достоверные различия медиан показателей Р1-^ и LL(LIv-sг/LL, что свидетельствовало об исходно больших нарушениях сагиттального профиля в группе ТЫР.
Таблица 1
Клинические и рентгенологические характеристики исследуемых групп до оперативного лечения
Признак TLIF misTLIF p*
(n=64) (n=53)
Возраст, лет 68 [62,75; 74] 64 [60; 69] 0,856
Женский пол, % 41 (64,1%) 34 (64,2%) 0,811
Двухуровневые вмешательства 25 (39,1%) 9 (16%) 0,006
PI, градусы 56 [53; 66] 58 [49; 64] 0,82
PT, градусы 13,6 [9,15; 16,95] 12 [9,6;16,6] 0,332
SS, градусы 44,6 [39; 49,35] 44,6 [38,6; 50] 0,775
LL, градусы 54,75 [50,7; 59,1] 57,25 [51,6; 61] 0,106
PI-LL, градусы 3,5 [0,38; 5,63] 0,5 [-3; 5] 0,025
LL(LIV-SI)/LL 0,4 [0,275; 0,6] 0,5 [0,5; 0,7] 0,001
* - уровень значимости различий между группами
Медиана срока, прошедшего с момента оперативного вмешательства до проведения контрольного обследования составила 46 (34; 52) месяцев в группе ТЫР и 42 (33; 49) месяцев - в группе misTLIF. В результате оперативного лечения произошло достоверное снижение медиан исследуемых показателей МЯ8-11 и ODI в обеих группах, однако межгрупповые раз-
Изменения медиан исследуемых показ
личия были недостоверны, данные представлены в таблице 2. Исходя из заданных критериев, положительные клинические исходы вмешательств достигнуты в 47 (73,4%) случаях в группе ТЫР и в 42 (79,2%) случаев - в группе misTLIF, различия также недостоверны, р=0,464.
Таблица 2
;лей NRS-11 и Ой! после вмешательств
Показатель Группа Сроки наблюдения p*
До лечения После лечения
NRS-11 TLIF 7 [6; 8] 3 [2; 4] <0,001
misTLIF 7 [6,25; 8] 3 [2; 4] <0,001
p** 0,257 0,15
ODI TLIF 49,5 [36; 56,5] 28,5 [16,75; 47,75] <0,001
misTLIF 40,5 [33,25; 49] 33 [14,75; 48] <0,001
p** 0,303 0,35
* - уровень значимости различий внутри группы до и после лечения; ** - уровень значимости различий между группами
Негативные рентгенологические исходы в виде псевдоартроза выявлены у 3 (4,7%) пациентов в группе ТЫР и 5 (9,4%) - в группе misTLIF, различия недостоверны, р=0,466. Синдром смежного уровня выявлен в 5 (7,8%) случаев в группе ТЫР и в 4 (7,5%) - в группе misTLIF, различия недостоверны р=0,651, в подавляющем большинстве случаев в обеих группах был представлен дегенеративными изменениями фасеток вышележащего уровнем с формированием стеноза позвоночного канала. Повторные оперативные
вмешательства выполнены в целом у 15 пациентов из обеих групп, из них 9 - выполнены в течении первых двух лет с момента операции.
При дальнейшем статистическом анализе методом бинарной логистической регрессии проводилась проверка значимости измеренных и рассчитанных позво-ночно-тазовых параметров на выявленные негативные исходы выполненных вмешательств, данные представлены в таблице 3. Показатели Р!-^ и LL(LIv-sг/LL определены достоверно значимыми факторами риска
развития негативных исходов оперативных вмеша- | тельств в обеих группах.
Таблица 3
Оценка значимости исследуемых факторов риска по данным бинарного логистического
регрессионного анализа
Признак TLIF misTLIF
ОШ (95% ДИ)* p** ОШ (95% ДИ) p
PI 0,97 (0,91-1,03) 0,345 0,99 (0,94-1,04) 0,804
PT 1,05 (0,95-1,16) 0,323 1,03 (0,93-1,15) 0,542
SS 0,98 (0,91-1,06) 0,594 1,03 (0,95-1,11) 0,404
LL 1,04 (0,95-1,14) 0,431 1,06 (0,96-1,17) 0,25
PI-LL 0,83 (0,54-0,91) 0,048 0,78 (0,67-0,85) 0,013
LL(liv-si)/LL 2,4 (1,9-3,03) 0,016 2,9 (1,89-3,38) 0,04
* - отношение шансов (95 % доверительный интервал); ** - уровень значимости
После построения соответствующих регрессионных моделей и расчетов для различных значений PILL LL(liV-Si)/LL выявлены пороговые значения показателей, при котором вероятность негативного исхода лечения превышает 50%, которые составили 11 градусов и 0,54, соответственно.
Медиана сегментарной сагиттальной коррекции лордоза составила 9,5 (6,25; 8) градусов в группе TLIF, и 5 (4; 7) градусов - в группе misTLIF, различия достоверны, p <0,001.
Обсуждение результатов. Преимущества минимально инвазивной хирургии в виде укорочения восстановительного периода после операции за счет уменьшения операционной травмы продемонстрированы в многочисленных исследованиях [5], однако исследования не превышают 2-3 классов доказательности. Клинические исходы достоверно не различаются, равно как и частота осложнений и повторных вмешательств, в проведенном исследовании клинические исходы также не отличались при катамнезе около 4-х лет. Основными негативными последствиями спинальной хирургии, исключая непосредственные осложнения операции, является недостаточное уменьшение болевого синдрома после операции, особенно это касается боли в спине. Специфическими негативными исходами стабилизирующих вмешательств являются псевдоартроз и ускоренная дегенерация смежного уровня, также клинически проявляющиеся хроническим аксиальным болевым. Использование специальных технологий позволяет добиться костного блока более, чем в 90% случаев [6], однако качество спондилодеза не всегда коррелирует с клиническими результатами [2, 7, 8]. В настоящем исследовании частота развития псевдоартроза не превышала 10% в обеих группах. Патология смежного уровня является более актуальной проблемой, требующей повторных хирургических вмешательств в 10-20% случаев по данным разных исследований [9]. Основной причиной смежной дегенерации длительное время считалось перераспределение нагрузки за счет прекращения движения в оперированном сегменте
[10], что послужило предпосылкой развития систем динамической стабилизации, однако клинические результаты их применения не отличались от ригидных систем, не исключая частоту развития поражения смежного уровня [11]. Гораздо более значимые данные получены при изучении влияния параметров сагиттального баланса [12], исходя из современных данных [13, 14] величина поясничного лордоза детерминирована у каждого индивидуума величиной тазового угла - Р1, при этом 2/3 от величины общего лордоза должны приходиться на сегменты LIV-LV и LV-SI. При изменении сагиттального профиля позвоночника в результате кифозирующего дегенеративного процесса возникает ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержания баланса туловища. Одним из таких механизмов является сегментарный гиперлордоз смежных сегментов, что и может приводить к их перегрузке и прогрессированию дегенерации с сопутствующим болевым синдромом. Более выраженные процессы происходят после стабилизирующего вмешательства, если оно не восстанавливает или даже ухудшает сагиттальный профиль поясничного отдела позвоночника, полностью прекращая движение в оперированном сегменте. В проведенном нами исследовании показатели, характеризующие дефицит как общего лордоза (разность Р1-^), так и сегментарного (отношение LL(LIv-sг/LL), показали свою достоверную значимость в качестве факторов риска негативных исходов поясничного спондилоде-за, с пороговыми значениями в 11 градусов и 0,54, соответственно.
Для восстановления сегментарного лордоза существует ряд условий [15], включая правильную укладку пациента, полноценный релиз за счет резекции задних структур, использование межтелового кейджа, установленного во фронтальной плоскости в передней половине диска, компрессионный маневр. Выполнить эти условия при минимально-инвазивной хирургии на наш взгляд гораздо сложнее - требуется двусторонний доступ со значительным повреждением мышц для доступа к межостистой связке, междужковому про-
межутку и фасеткам, в результате чего изменяется время операции, кровопотеря и травматичность - основные преимущества misTLIF. Тубулярная ретрак-торная система затрудняет позиционирование кейджа, а особенности конструкции некоторых перкутанных систем для установки винтов не всегда позволяют выполнить полноценную компрессию в условиях гиперлордоза за счет коллизии инструментов. В силу этих причин, в нашем исследовании средний угол сегментарной коррекции при misTLIF был достоверно меньше, чем при открытом ТЫР. Отсутствие ожидаемой разницы в исходах, по-видимому, было связано с исходно меньшими нарушениями сагиттального профиля в этой группе.
Заключение. По результатам проведенного исследования, достоверных различий в исходах откры-
того и минимально-инвазивного спондилодеза не выявлено. Негативные результаты вмешательств, в том числе развитие сегмента смежного уровня, были достоверно связаны со степенью коррекции поясничного лордоза, при этом минимально-инвазивная хирургии обладает меньшим потенциалом для этой коррекции. При планировании спондилодеза необходимо измерение позвоночно-тазовых параметров, в случае наличия дефицита поясничного лордоза и необходимости его коррекции следует делать выбор в пользу открытых оперативных вмешательств.
Конфликт интересов: не заявлен.
Источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.
