CC BY
135
V V
Сравнительным анализ результатов каротиднои эндартерэктомии и каротидного стентирования у пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов сонных артерий. Обзор литературы
Т.С. Сандодзе*, Д.С. Куртасов
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва, Россия
По данным ВОЗ, ишемический инсульт занимает третье место среди причин смертности населения в развитых странах. На сегодняшний день имеется три метода предотвращения и лечения ишемическо-го инсульта: медикаментозный, хирургический и эндоваскулярный. Поэтому очень важное значение имеют исследования, направленные на сравнение результатов применения этих методов у разных категорий пациентов. Рандомизированные исследования показали сопоставимые результаты каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и каротидного стентирования (КС) у симптомных больных, в то время как у асимптомных больных агрессивный подход к реваскуляризации сонных артерий не показал преимущества перед консервативной терапией. Вопрос о выборе тактики лечения у этих пациентов должен решаться после тщательной оценки состояния каждого больного. Несмотря на то, что сегодня имеется немало рандомизированных исследований, сравнивающих методы лечения ишемического инсульта, эти исследования не лишены недостатков и не всегда отвечают на все вопросы. Поэтому рандомизированные исследования продолжаются, новые результаты будут получены в 2019 и 2020 гг. и, возможно, они дадут окончательные ответы на еще остающиеся вопросы о тактике лечения ишемического инсульта у симптомных и асимптомных пациентов.
Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование.
Comparative Analysis of Carotid Endarterectomy and Carotid Stenting in Patients with Extracranial Carotid Artery Atherosclerosis. Literature review
T.S. Sandodze*, D.S. Kurtasov
Moscow City Centre of Interventional Cardioangiology, Moscow, Russia
According to WHO, ischemic stroke is the third most common cause of mortality in industrial world. To date, there are three methods for th prevention and the treatment of ischemic stroke, namely, pharmacological, surgical and endovascular techniques. For this reason, the studies aimed at the comparison of these methods outcomes in various categories of patients are extremely significant. Randomized trials have shown comparables results of carotid endarterectomy (CEE) and carotid stenting (CS) in symptomatic patients, while in asymptomatic patients, the aggressive approach to the revascularization of the carotid arteries has no advantages in comparison with conservative therapy. The choice of the treatment tactics in these patients should be based on a meticulous evaluation of each case. Numerous randomized trials comparing the methods of treatment of the ischemic stroke conducted to this day are not without biases and do not always answer all the questions. New results of the ongoing randomized trials expected in 2019 and 2020 will probably provide answers to the remaining questions concerning the tactics of treatment of the ischemic stroke in symptomatic and asymptomatic patients.
Keywords: ischemic stroke, carotid endarterectomy, carotid stenting.
Ишемический инсульт остается социально значимым заболеванием, являясь первой по частоте причиной длительной нетрудоспособности и третьей по частоте причиной смертности у взрослого населения. Летальность при ишемическом инсульте составляет от 10 до 30%. Пациенты, пережившие инсульт, длительно остаются в группе высокого риска повторных неблагоприятных неврологических и сердечно-сосудистых ишемических событий (1).
В России ежегодно регистрируется около 400 000 случаев острого нарушения мозгового кровообращения, 80% из которых составляет ишемический инсульт (2). В 2014 г. в Российской Федерации ишемический инсульт наблюдался у 262 178 пациентов, что составило 220,7 случая на 100 000 взрослого населения страны (3).
Основной причиной развития ишемиче-ского инсульта у больных в возрасте от 45 до 70 лет является атеросклеротическое поражение магистральных сосудов, кровоснаб-жающих головной мозг, в первую очередь внутренних сонных артерий (1). Пациенты, перенесшие хотя бы один эпизод транзи-торной ишемической атаки (ТИА) и/или инсульта в анамнезе в ближайшие 6 мес при наличии сужений сонных артерий, считаются симптомными, а при отсутствии таковых - асимптомными (4, 5).
Вмешательства у симптомных пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов сонных артерий
Каротидная эндартерэктомия
Первая операция каротидной эндарте-рэктомии (КЭЭ) при сужении просвета сон-
ной артерии была выполнена М. йе Вакеу в 1953 г., однако понадобилось почти 50 лет чтобы доказать ее эффективность и клиническую пользу в профилактике ишемическо-го инсульта. В 1991 г. были опубликованы результаты двух крупных рандомизированных исследований по сравнительной оценке консервативного (медикаментозного) и хирургического лечения симптомных больных со стенозами сонных артерий более 70%. В результате северо-американского исследования ЫАБСЕТ выяснилось, что при консервативном лечении нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в течение двух лет возникает у 26% больных, в то время как после КЭЭ инсульт развивался лишь у 7% (4). Данные европейского исследования ЕСБТ показали схожие результаты и подтвердили преимущество хирургического лечения у этой категории больных (5). Исследователи также изучили факторы риска при операции КЭЭ, которые представлены в таблице.
В ряде исследований авторы отмечали важное значение как можно раннего выполнения хирургического вмешательства (КЭЭ) после появления первых симптомов заболевания. Это необходимо для предупреждения повторных ишемических атак (6-8). Так, в проспективном многоцентровом регистровом исследовании 607 симптомных пациентов с 50-99% сужением сонных артерий изучили риск развития повторного ип-силатерального (одностороннего) инсульта или окклюзии артерий сетчатки. В первый день после начала заболевания он составил 2,7%, в течение первых 3 сут - 5,3%, спустя 2 нед возрос до 11,5% и через 90 дней достиг 18,8%. Независимым фактором риска
Факторы риска при выполнении каротидной эндартерэктомии
Клинические показатели высокого риска Анатомические факторы высокого риска
Возраст старше 75 лет Хирургически недоступные поражения
Сердечная недостаточность Ш/1У функционального класса (по классификации ЫУИА) Локализация стенозирующего поражения сонной артерии: на уровне II шейного позвонка С,, и выше под ключицей
Нестабильная стенокардия
Ишемическая болезнь сердца с гемодинамически значимыми стенозами в 2 коронарных сосудах Спайки в области шеи у пациентов после лучевой терапии по поводу опухоли
Недавно перенесенный инфаркт миокарда (<30 дней) Невозможность запрокидывания головы
Предстоящая хирургическая операция на открытом сердце (<30 дней) Окклюзия контралатеральной сонной артерии
Фракция выброса ЛЖ < 30% Парез надгортанника
Тяжелые заболевания легких (ХОБЛ) Трахеотомия
Острая почечная недостаточность Предшествующая ипсилатеральная эндартерэктомия сонной артерии или операция на шее
повторного возникновения симптомов являлся возраст пациентов: чем старше пациент, тем выше риск развития осложнений (9).
В объединенном анализе нескольких крупных рандомизированных исследований, посвященных КЭЭ, было выявлено, что важное значение для эффективности результатов КЭЭ имеет оптимально выбранный подход для выполнения этой процедуры, то есть степень сужения сонной артерии. Операцию надо выполнять только в тех случаях, когда степень сужения сонной артерии становится гемодинамически значимой. Так, например, выполнение КЭЭ у пациентов с сужением просвета сонной артерии <30% в течение 5 лет наблюдения не только не приносит значимого улучшения клинического состояния больных, но даже дает худшие результаты, нежели медикаментозная терапия (n = 1746, абсолютный рост риска 2,2%, р = 0,05). Значимых различий между данными группами не отмечалось у пациентов со стенозами 50-69% (n = 1549, абсолютное снижение риска 4,6%, р = 0,06). Высокую клиническую эффективность КЭЭ продемонстрировала у пациентов с сужениями >70% (n = 1095, абсолютное снижение риска 16,0%, р = 0,001). В группе больных с полной окклюзией сонных артерий хирургическое вмешательство не продемонстрировало преимущество перед медикаментозной терапией (10).
Стентирование сонной артерии
С развитием эндоваскулярной хирургии появились первые попытки транслюминаль-ной баллонной ангиопластики сонных артерий, однако эта процедура долгие годы не получала широкого распространения и не признавалась эффективной из-за потенциального риска эмболий в артерии головного мозга и как следствие развития инсульта, а также других ее осложнений. Однако после того как K. Mathias в 1989 г. выполнил первую имплантацию стента, взяв за основу методику коронарного стентирования, количество эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях стало неуклонно расти (11). На первых этапах стентирование сонных артерий применялось в большинстве случаев как альтернатива КЭЭ у пациентов высокого хирургического риска, однако после проведения таких исследований, как CAVATAS (12), SAPPHIRE (13, 14), ARCHER (15), SPACE (16) и т.д., а также внедрения в практику устройств защиты от эмболии, стало понятно, что непосредственные результаты стентирования
сонных артерий сопоставимы, а порой и лучше результатов эндартерэктомии.
Сравнительный анализ результатов
КЭЭ и стентирования сонных артерий
На сегодняшний день имеются данные 6 основных крупных рандомизированных исследований (>300 пациентов) по сравнительному анализу результатов КЭЭ и стентирования сонных артерий. В исследования CAVATAS (12), EVA-3S (17), ICSS (18) и SPACE (16) включались только "симптомные" пациенты. Исследования SAPPHIRE (13, 14) и CREST (19) включали как "симптомных", так и "асимптомных" больных высокого и умеренного хирургического риска соответственно.
В исследование CAVATAS было включено 504 "симптомных" пациента. В исследовании сравнивались результаты лечения двух групп больных: после хирургического и эн-доваскулярного лечения. Данное исследование проводилось еще до того времени, когда в клиническую практику были внедрены устройства защиты от эмболии, а большинству пациентов выполнялась лишь баллонная ангиопластика. Между двумя изученными группами не наблюдалось статис тически значимых различий по частоте развития композитной точки (смерть и/или инсульт) в течение первых 30 дней наблюдения (9,9% и 10% соответственно) (12). Несмотря на высокую частоту рестено-за в группе эндоваскулярного лечения, частота ипсилатерального инсульта в дальнейшем была сопоставима между группами (в течение 8 лет наблюдения) (20).
В рандомизированное исследование SPACE было включено 1200 "симптомных" пациентов с поражением сонных артерий (21). Использование устройств защиты от эмболии было не обязательно и оставалось на усмотрение эндоваскулярных хирургов. В результате они были использованы лишь в 27% случаев. Исследование было прекращено досрочно в связи с медленным набором пациентов и недостаточным финансированием. Первичной конечной точкой являлся летальный исход или развитие ипсилатерального инсульта в течение первых 30 дней с момента вмешательства. По частоте названных осложнений группы не отличались достоверно между собой на протяжении двух лет. Однако, учитывая, что исследование не было доведено до конца, авторами было высказано лишь предпо-
ложение о возможности сопостовимости результатов КЭЭ и стентирования сонных артерий. Однако ввиду недостаточной репрезентации набранных групп пациентов выводы прозвучали таким образом, что стентирова-ние сонных артерий не продемонстрировало сопоставимых результатов с КЭЭ в отдаленном периоде. Результаты были признаны недостоверными (р = 0,62) (22, 23).
В рандомизированное исследование ЕУА-3Б было включено 527 "симптомных" пациентов со стенозами сонных артерий >60%. Первичной конечной точкой являлись инсульт или летальный исход в течение первых 30 дней с момента вмешательства. В исследовании принимали участие 30 различных центров Франции. Однако в 2006 г исследование было прекращено в связи с высоким риском развития инсульта или смерти в течение 30 дней у пациентов после КС 9,6%, в то время как после КЭА частота данных осложнений составила 3,9% (24). В отдаленном периоде частота развития композитной точки в обеих группах была сопоставима, однако результаты КЭЭ через 7 лет наблюдения (в среднем) были по-прежнему предпочтительнее ввиду высокой частоты неблагоприятных событий в группе КС (25, 26).
В рандомизированное исследование ЮББ вошло 1710 "симптомных" пациентов. В 72% случаев при процедуре стентирова-ния сонных артерий были использованы защитные устройства от эмболии головного мозга. Первичной конечной точкой являлось развитие летального или инвалидизирую-щего инсульта в течение первых 3 лет с момента вмешательства. Оценка частоты развития композитной точки (инсульт, смерть, периоперационный ИМ) в течение первых
120 дней с момента вмешательства продемонстрировала преимущество КЭЭ (8,5% - КС; 5,2% - КЭЭ; ОР 1,69%; 95% ДИ 1,162,45; р = 0,004) (18). Однако в срок наблюдения 4,2 года результаты в обеих группах были сопоставимы и не было выявлено статистически достоверной разницы (27).
В рандомизированное исследование SAPPHIRE были включены как симптомные, так и асимптомные пациенты высокого хирургического риска (13). Все эндоваскуляр-ные вмешательства выполнялись с использованием одинаковых стентов и устройств защиты от эмболии. Первичной конечной точкой служило достижение композитной точки: смерть, инсульт, острый ИМ в течение первых 30 дней с момента вмешательства. В среднеотдаленные сроки (до 1 года) изучали такие показатели, как смерть или развитие ипсилатерального инсульта головного мозга. Среди 334 пациентов названные выше осложнения в группе со стентиро-ванием сонных артерий наблюдали в 12,2%, а в группе КЭЭ - в 20,1% (p = 0,053). Различие между группами было обусловлено большей частотой ИМ в группе со стенти-рованием сонных артерий (2,4% - КС; 6,1% - КЭЭ; р = 0,10). Повреждение черепных нервов в группе КЭЭ отмечалось в 5,3% случаев, в то время как в группе стентирова-ния данного вида осложнений выявлено не было. В отдаленные сроки (до 3 лет) исследователи не обнаружили достоверных различий как по части больших (1,3% - КС; 3,3% - КЭЭ; 95% ДИ от -7,0 до 3,4; р = 0,45), так и по части малых (6,1% - КС; 3,0% -КЭЭ; 95% ДИ от -1,1 до 7,1; р = 0,26) осложнений между изучаемыми группами (14) (см. рисунок).
30 дней
2,9
1,4
I
2,4
0,6
Конечная точка
4 года 1 год
20,1 ¡12,2
4,5 5'2
ID
10 лет 3 года
26,9 I 24,6
10,8
7,9
I
CREST* SAPPHIRE* CREST* SAPPHIRE* CREST*
p = 0,38 p = 0,09 p = 0,38 p = 0,05 p = 0,51
* смерть, инсульт или инфаркт миокарда в течение 30 дней плюс частота ипсилатерального инсульта в отдаленном периоде
SAPPHIRE*
р = 0,71
| КЭЭ
□ кс
Частота развития инсульта или инфаркта миокарда в разные сроки наблюдения в исследованиях
CREST и SAPPHIRE
Наиболее крупным мультицентровым рандомизированным исследованием является CREST, в которое вошло 2 502 пациента. Изучали такие осложнения, как инсульт головного мозга, ИМ или летальный исход в течение первых 4 лет с момента вмешательства. В исследовании были строгие критерии отбора больных для включения в группу рандомизации. В связи с этим дизайн исследования изменился, и было принято решение включить также "асимптомных" больных (19). Частота возникновения вышеуказанных осложнений в группе стентирования и эндартерэктомии составила 7,2 и 6,8% соответственно (ОР 1,11; 95% ДИ 0,81-1,51; р = 0,51). Частота периоперационных событий (смерть, инсульт, ИМ) значимо не различалась и составила 5,2 и 4,5% в группах КС и КЭЭ соответственно (р = 0,38). В группе КС отмечалась значительно большая частота периоперационного инсульта (ОР 1,79; 95% ДИ 1,14-2,82; р = 0,01), но значительно меньшая частота ИМ (1,1% - КС; 2,3% -КЭЭ; 95% ДИ 0,26-0,94; р = 0,03) по сравнению с группой КЭЭ. Частота больших инсультов в периоперационном периоде была невелика и сопоставима в обеих группах (0,9% - КС; 0,6% - КЭЭ; р = 0,52). Паралич черепных нервов наблюдался в 0,3% случаев в группе КС и в 4,7% случаев в группе КЭЭ (ОР 0,07; 95% ДИ 0,02 - 0,18; р = 0,0001). Частота ипсилатерального инсульта в отдаленном периоде была сопоставима (ОР 0,94; 95% ДИ 0,50 - 1,76; р = 0,85). Опубликованные в 2016 г. отдаленные результаты более чем 10-летнего наблюдения пациентов в данном исследовании продемонстрировали отсутствие различий между КЭЭ и КС при анализе "симптомных" и "асимптомных" пациентов (28) (см. рисунок). Сопоставимые результаты были продемонстрированы также в целом ряде других недавно опубликованных наблюдений (29).
Вмешательства у асимптомных пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов сонных артерий
Улучшение перфузии головного мозга после КС наблюдается у всех "асимптомных" пациентов с сужениями >70% (по данным МРТ) (30). Однако в соответствии с последними данными у ~90% пациентов возможно обойтись лишь оптимально подобранной медикаментозной терапией (31). Реваскуля-ризация у таких пациентов рекомендована
только в тех случаях, когда ожидаемый риск инсульта выше, нежели самого вмешательства. Показанием к выполнению реваскуля-ризации у этой категории больных является выявление у них микроэмболии (по данным транскраниальной допплерографии) и снижение церебрального резерва (32, 33).
Однако следует помнить, что независимо от того, выполняется или нет пациентам вмешательство в бассейне сонной артерии, им необходима оптимальная медикаментозная терапия. Это в особенности касается пациентов, которые имели эпизод ТИА в анамнезе, но не переносили ишемических событий в бассейне пораженной сонной артерии и соответственно считаются асим-птомными (34). Необходимость и длительность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) при выполнении как КЭЭ, так и КС четко не определены. Подробный анализ отдаленных результатов многоцентрового рандомизированного исследования АОБТ-2, который еще не завершен, позволит изучить целесообразность и необходимость использования ДАТ у асимптомных пациентов (35). АСБТ-2 - это международное рандомизированное многоцентровое исследование, в которое будут включены 3600 асимптомных пациентов с КС и КЭА. Исследование планируется завершить в 2019 г
Каротидная эндартерэктомия
В литературе имеется ряд рандомизированных исследований по сравнению результатов КЭЭ и медикаментозного лечения у асимптомных пациентов (36-39). По данным исследования АОАБ риск развития ипсилатерального инсульта в течение 30 мес с момента вмешательства у пациентов с сужениями > 60% составил 5,1% в группе КЭЭ и медикаментозного лечения, в то время как в группе консервативной медикаментозной терапии - 11% (36). В рандомизированное исследование АСБТ-1 всего было включено 3 120 асимптомных пациентов, которые затем были разделены на 2 группы: КЭЭ и медикаментозного лечения или консервативной медикаментозной терапии (37). Исследование показало, что в течение 5 лет частота инсульта в этих группах составила 6,4 и 11,8% соответственно (абсолютное снижение риска 5,4%; р = 0,0001); частота летального или инвалидизирующего инсульта - 3,5 и 6,1% (абсолютное снижение риска 2,6%; р = 0,004); летального инсульта -2,1 и 4,2% (абсолютное снижение риска
2,1%; р = 0,006). Риск развития неблагоприятных периоперационных событий и инсульта через 5 лет составил 6,9 и 10,9%, спустя 10 лет - 13,4 и 17,9% соответственно (38). Медикаментозная терапия в обеих исследуемых группах достоверно не отличалась (большая часть пациентов получала анти-тромботическую и антигипертензивную терапию).
В большинстве исследований КЭЭ продемонстрировала преимущество перед консервативной терапией независимо от того, принимали или нет пациенты медикаменты. В некоторых исследованиях преимущество КЭЭ было более очевидно у пациентов мужского пола, однако доля пациентов женского пола, включенных в эти исследования, была невелика, поэтому трудно делать по этому вопросу какие-либо далеко идущие выводы.
Исходя из результатов исследования ACST-1 можно сделать вывод о том, что КЭЭ эффективна у асимптомных пациентов с сужениями >60%, преимущественно у мужчин в возрасте от 40 до 75 лет, при условии, что продолжительность жизни у них превышает 5 лет, а операционная летальность не превышает 3% (38, 39). Однако следует отметить, что абсолютное преимущество КЭЭ в снижении риска инсульта у данной категории больных не прослеживается (1-2% в год), к тому же исследование проводилось до широкого внедрения в клиническую практику статинов. Таким образом, можно считать, что до настоящего времени преимущество КЭЭ перед консервативным лечением в данной группе пациентов не доказано и требует дополнительных исследований.
Каротидное стентирование
Анализ данных 8 регистров с включением в общей сложности более 20 000 пациентов высокого хирургического риска, большинство из которых были асимптомными, продемонстрировал приемлемые показатели летальности и частоты инсульта, что позволяет рекомендовать выполнение КС даже у пациентов высокого хирургического риска (40).
Сравнительный анализ
результатов КЭЭ и КС
В исследованиях SAPPHIRE, CREST, ACT-1 проводилось сравнение КЭЭ и КС. В исследования были включены как симптомные,
так и асимптомные пациенты (13, 14, 19, 41, 42). Окончательные результаты двух крупных рандомизированных исследований CREST и ACT-1 были опубликованы в 2016 г.
В исследовании ACT-1 были рандомизи-рованы 1453 пациента в возрасте до 79 лет, которые имели бессимптомные, гемодина-мически значимые стенозы сонных артерий. В результате рандомизации пациентам выполнялось либо КС, либо КЭЭ. Пациенты наблюдались в течение 5 лет. Первичными конечными точками были смерть, инсульт или ИМ в течение первых 30 дней после вмешательства или ипсилатеральный инсульт в течение года. Сравнительный анализ групп с КС и КЭЭ показал отсутствие достоверной разницы по первичной конечной точке в обеих группах. Суммарные показатели летальности и частоты инсульта мозга в течение первых 30 дней были сопоставимы в обеих группа (2,9% в группе стентирования и 1,9% после КЭЭ). За 5-летний срок наблюдений отсутствие ипсилатерального инсульта после стентирования было у 97,8% больных, а после КЭЭ - 97,3% (p = 0,51), общая выживаемость составила 87,1 и 89,4% соответственно (p = 0,21). Итак, исследование ACT-1 показало отсутствие статистически достоверной разницы по результатом стентирования и КЭЭ у асимптомных больных без высокого хирургического риска с выраженным стенозом сонных артерий (41).
Вторым крупным рандомизированным исследованием, в котором были проанализированы 10-летние результаты стентирования и КЭЭ у 2502 асимптомных больных, является исследование CREST (42). Первичными конечными точками исследования были: инсульт, ИМ или смерть непосредственно после процедуры или ипсилате-ральный инсульт в течение 4 лет.Достоверной разницы по первичным конечным точкам между группой КС и КЭА получено не было -7,2% против 6,8% соответственно. Результаты КС были незначительно лучше у пациентов моложе 70 лет, тогда как у больных старше 70 лет незначительно лучше были результаты после КЭА. Частота ИМ в группах КС и КЭА составила 1,1% против 2,3% соответственно. Так же как и в исследовании ACT-1, в исследовании CREST не было получено достоверной раз ницы по важным клиническим показателям у асимптомных больных в группе стентирования и КЭЭ.
Заключение
Реваскуляризация бассейна сонных артерий с целью предупреждения церебральных ишемических осложнений является на сегодняшний день высокоэффективным методом лечения пациентов с атеросклеро-тическим поражением экстракраниальных отделов сонных артерий. Однако выбирая между медикаментозной терапией и инва-зивным вмешательством, необходимо тщательно отбирать пациентов, особенно в отсутствие симптомов (43).
Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о сопоставимых результатах КЭЭ и КС у симптомных пациентов (44). В то же время агрессивный подход к реваскуляризации сонных артерий не продемонстрировал явных преимуществ по сравнению с современной консервативной терапией у асимптомных пациентов. Частота инсульта у асимптомных пациентов при консервативном медикаментозном лечении значительно снизилась в течение последних 20 лет (45) и на сегодняшний день не превышает 1% ежегодно (31, 46), что сопоставимо с результатами КЭЭ и КС в исследованиях CREST и ACT-1. Для решения вопроса о тактике лечения у таких пациентов необходимо тщательное клинико-инструментальное и лабораторное исследование,в том числе и для определения как нестабильности бляшки (47), так и прочих показаний к реваскуляризации сонных артерий (31, 48). Большинство клиницистов склоняются к тому мнению, что вмешательства следует выполнять лишь в центрах с большим объемом вмешательств, при участии опытных специалистов (41, 42). По данным последних рандомизированных исследований КС и КЭЭ одинаково эффективны и безопасны для асимптомных пациентов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Следует особо отметить, что оба этих вмешательства имеют свои как положительные, так и негативные стороны. Так, например, КЭЭ сопровождается повышенным риском ИМ, в то время как КС сопряжено с повышенным риском малых инсультов мозга в периоперационном периоде. Выполнение коронарографии и при необходимости коронарного стентирования перед выполнением вмешательств на сонных артериях оправданно и позволяет снизить риск развития перио-перационного инфаркта, особенно при выполнении КЭЭ (49). Широкое применение
устройств защиты от эмболии привело к снижению частоты неблагоприятных периопера-ционных событий при выполнении КС.
Однако большинство этих исследований не лишены недостатков: некоторые исследования были слишком растянуты во времени, не во всех исследованиях была стандартизована медикаментозная терапия, не у всех больных использовались устройства для защиты от эмболии, в группу КС включались пациенты после ранее выполненной КЭЭ. Также в подавляющем большинстве исследований не оценивались улучшение когнитивного статуса пациентов (50-52) и частота таких осложнений, как эмболия артерии сетчатки (53).
С учетом всех обстоятельств можно допустить, что полученные на основании перечисленных исследований действующие рекомендации и согласительные документы на сегодняшний день теряют свою актуальность и требуют обновления и переосмысления (54). Проведение новых исследований с улучшенным дизайном позволит оптимизировать: показания к процедурам КЭЭ и КС; непосредственно техническую их часть; терапию в послеоперационном периоде. К наиболее перспективным в данном отношении исследованиям относятся БРАСЕ-2, CREST-2, АСБТ-2, которые по завершению, может быть, более четко ответят на оставшиеся до сегодняшнего дня вопросы. В исследование CREST-2 планируется включить 2480 пациентов и завершить его в 2020 г.
Тем не менее по-прежнему актуальными остаются рекомендации по выполнению ре-васкуляризации в бассейне сонных артерий опытными сердечно-сосудистыми хирургами и специалистами по рентгенэндовас-кулярным диагностике и лечению (55).
В результате проведенного анализа литературы можно сделать выводы, что решение о выполнении того или иного вмешательства должно приниматься консилиумом в составе сердечно-сосудистого хирурга, специалиста по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения и невролога. Оно должно быть основано на анатомических особенностях поражения, тяжести сопутствующей патологии, состоянии других артериальных бассейнов, степени риска выполнения того или иного вмешательства. Важное значение при решении вопроса имеет оценка неврологического статуса.
Ischemic stroke remains a socially significant disease being the first common cause of long-term disability and the third common cause of mortality in adults. The mortality rate related to ischemic stroke ranges from 10% to 30%. Patients who survived a stroke remain at a high risk of repeated adverse neurological and cardiovascular ischemic events for a long time (1).
In Russia, approximately 400,000 new cerebrovascular accidents are annually observed and ischemic stroke accounts for 80% (2). In 2014, in the Russian Federation, ischemic stroke was diagnosed in 262,178 patients which accounted for 220.7 cases per 100,000 of adult population (3).
The main cause of ischemic stroke in patients aged from 45 to 70 y.o. is atherosclerosis of the major vessels supplying the brain, primarily, of the internal carotid arteries (ICAs) (1). Patients with a history of at least one transient ischemic attack (TIA) and/or stroke over the past 6 months are considered to be symptomatic if they have carotid stenosis, and if no stenosis is detected they are considered asymptomatic ones (4, 5).
Interventions in symptomatic patients with extracranial carotid artery atherosclerosis
Carotid endarterectomy
The first carotid endarterectomy (CEA) for carotid stenosis was performed by M. De Bakey in 1953; however, it took almost 50 years to prove its efficacy and clinical benefit in prevention of ischemic stroke. In 1991, the results from two large randomized comparative trials evaluating conservative (medical) and surgical treatment of symptomatic patients with carotid
stenoses (>70%) were published. The North American trial NASCET revealed that after conservative treatment ischemic cerebrovascular accident develops in 26% of patients within 2 years while after carotid endarterectomy the stroke develops in only 7% of patients (4). The results of European study ECST were similar and confirmed the superiority of surgical treatment in this population (5). The investigators have also examined the risk factors related to CEA. They are presented in Table .
In several studies the authors noted that surgical intervention (CEA) should be performed as soon as possible after the onset of first symptoms. It is necessary to prevent recurrent ischemic attacks (6-8). Thus, the risk of recurrent ipsilateral (unilateral) stroke or retinal artery occlusion was evaluated in a prospective multicenter registry involving 607 symptomatic patients with carotid stenoses >50-99%. On Day 1, Day 3, at Week 2, and by Day 90, the incidence constituted 2.7%, 5.3%, 11.5%, and 18.8%, respectively. The patient's age was an independent risk factor for the symptoms recurrence, i.e. the older patient has higher risk of complications (9).
The pooled analysis of several large randomized trials on carotid endarterectomy revealed that optimally chosen approach for this procedure (i.e., degree of carotid stenosis) plays an important role for effective carotid endarterectomy. The surgery should be performed only if carotid artery stenosis becomes hemodynamically significant. Thus, for example, CEA in patients with carotid artery stenosis less than 30% provides no significant clinical improvement, but also has worse results as compared to medical therapy according to the 5-year follow-up (n = 1746, absolute risk reduction = 2.2%, p = 0.05). In patients with
Risk factors related to carotid endarterectomy
Clinical high risk parameters Anatomical high risk factors
Age over 75 years old Surgically inaccessible lesions
Heart failure, FC III/IV (NYHA) Localization of carotid artery stenosis: at the level of the second cervical vertebra (C2) and above below the clavicle
Unstable angina
Coronary heart disease with hemodynamically significant stenoses in 2 coronary vessels Adhesions of the neck in patients after radiotherapy for malignancy
Recent myocardial infarction (<30 days) Impossibility of a head lag
Upcoming open-heart surgery (<30 days) Occluded contralateral carotid artery
LV ejection fraction <30% Epiglottis palsy
Severe lung disorders (COPD) Tracheotomy
Acute renal failure Previous ipsilateral carotid endarterectomy or neck surgery
50-69% stenoses there were no significant differences between these groups (n = 1549, absolute risk reduction = 4.6%, р=0.06). CEA demonstrated high clinical efficacy in patients with stenoses more than 70% (n = 1095, absolute risk reduction = 16.0%, р = 0.001). The surgery has demonstrated no superiority over medical therapy in patients with completely occluded carotid arteries (10).
Carotid stenting
Development of endovascular surgery contributed to the first attempts of transluminal balloon angioplasty of carotid arteries; however, this intervention was not widely used and was not recognized as effective due to potential risk of arterial embolism in the brain and as a result, development of stroke and other complications. However, when in 1989 K. Mathias performed the first stenting based on the coronary stenting technique, the number of endovascu-lar carotid interventions began to increase consistently (11). During the first stages, carotid stenting was primarily used as an alternative option to CEA in patients at high surgical risk, but when such studies as CAVATAS (12), SAPPHIRE (13, 14), ARCHER (15), SPACE (16), etc. were conducted and embolic protection devices were introduced into clinical practice, it became clear that the immediate results of carotid stenting were non-inferior and sometimes superior over endarterectomy.
Comparative analysis of carotid
endarterectomy and carotid stenting
To date, there are six pivotal large randomized comparative trials (>300 patients) evaluating CEA and carotid stenting. The CAVATAS (12), EVA-3S (17), ICSS (18), and SPACE (16) studies involved only "symptomatic" patients. SAPPHIRE (13, 14) and CREST (19) studies included both "symptomatic" and "asymptomatic" patients at high and moderate surgical risk, respectively.
CAVATAS trial included 504 "symptomatic" patients. The study compared the treatment results obtained from two patient arms: after surgical treatment and after endovascular treatment. This study was conducted prior to the times when embolic protection devices were introduced into the clinical practice, and the majority of patients underwent balloon angioplasty only. There were no statistically significant differences in the incidence of composite endpoint (death and/or stroke) between two study arms (9.9% and 10%, respectively) within
the first 30 days of the follow-up (12). Although the restenosis rate in the endovascular arm was high, the incidence of ipsilateral stroke was further comparable between the arms (within 8-year follow-up) (20).
The randomized study SPACE involved 1200 "symptomatic" patients with carotid stenoses (21). The use of embolic protection devices was not obligatory and was based on endovascular surgeon's opinion. As a result, these devices were used only in 27% of cases. The study was terminated prematurely due to low enrolment rate and inadequate funding. The primary endpoint was a lethal outcome or ipsilateral stroke within the first 30 days after the intervention. The arms did not differ significantly in the incidence of the abovementioned complications for two years. However, considering that the study was not completed, the authors made only an assumption that the results of CEA and carotid stenting may be comparable. However, as the arms with enrolled patients were not adequately representative, the conclusions were formulated as follows: the long-term results of CEA and carotid stenting were not comparable. The results were insignificant (p = 0.62) (22, 23).
The randomized trial EVA-3S included 527 symptomatic patients with carotid stenosis >60%. The primary endpoint was stroke or lethal outcome within the first 30 days after the intervention. Thirty French sites took part in this study. However, in 2006 the study was discontinued due to a high risk of stroke or death within 30 days in patients after CS (9.6%), while the incidence of these complications after CEA constituted 3.9% (24). The long-term incidence of composite endpoint in both arms was comparable, however, after 7-year follow-up (on average) the CEA results were still superior due to the high incidence of adverse events in the CS arm (25, 26).
The randomized trial ICSS included 1710 symptomatic patients. Embolic protection devices from brain embolism were used in 72% of cases during the carotid stenting procedure. The primary endpoint was fatal or disabling stroke within the first 3 years after the intervention. The incidence of the composite endpoint (stroke, death, and perioperative MI) within the first 120 days after the intervention demonstrated a superiority of CEA (8.5% - CS; 5.2% -CEA; RR 1.69%; 95% CI 1.16-2.45; p = 0.004) (18). However, during the 4.2-year follow-up the results in both arms were comparable and no statistically significant difference was observed (27).
Day 30
2,9
1,4
I
2,4
0,6
CREST* SAPPHIRE*
p = 0,38 p = 0,09
End point
Year 4 Year 1 20,1
Il2,2
4,5 5'2
CREST* SAPPHIRE*
p = 0,38 p = 0,05
Year 10
Year3
26,9 I 24,6
10,8
7,9
I
CREST* SAPPHIRE*
p = 0,51 p = 0,71
I CEA
□ cs
* 30-days death, stroke or myocardial infarction rate plus the rate of late ipsylateral stroke The rate of stroke and myocardial infarction at various time periods in CREST anf SAPPHIRE trials
The randomized trial SAPPHIRE involved both symptomatic and asymptomatic patients at high surgical risk (13). All endovascular interventions were performed using identical stents and embolic protection devices. The primary composite endpoint was death, stroke, and acute myocardial infarction within the first 30 days after the intervention. Such parameters as death or ipsilateral stroke were analyzed in the mid- or long-term periods (up to 1 year). Among 334 patients, the abovementioned complications were observed in 12.2% in the carotid stenting arm and in 20.1% in the CEA arm (p = 0.053). The difference between arms was caused by higher incidence of MI in the carotid stenting arm (2.4% - CS; 6.1% - CEA; p = 0.10). Injured cranial nerves were observed in 5.3% of cases in the CEA arm, while none of such complications was detected in the stenting arm. The investigators did not detect significant differences in both major (1.3% - CS; 3.3% - CEA; 95% CI - 7.0-3.4; p = 0.45) and minor (6.1% - CS; 3.0% - CEA; 95% CI - 1.17.1; p = 0.26) complications between the study arms in the long-term period (up to 3 years) (14) (Figure).
The largest multicentre randomized study CREST included 2,502 patients. Such complications as stroke, myocardial infarction or death were evaluated within the first 4 years after the intervention. The study had strict selection criteria for the patients to be randomized. Therefore, the study design was changed and decision was made to include asymptomatic patients as well (19). The incidence of the abovementioned complications in the stenting arm and endarterectomy arm constituted 7.2% and 6.8%, respectively (HR 1.11; 95% CI 0.81-
1.51; p = 0.51). The incidence of perioperative events (death, stroke, MI) in CS and CEA arms did not significantly differ and constituted 5.2% and 4.5%, respectively (p = 0,38). The significantly higher incidence of perioperative stroke (HR 1.79; 95% CI 1.14-2.82; p = 0.01) and significantly lower incidence of MI (1.1% - CS, 2.3% - CEA; 95% CI 0.26-0.94; p = 0.03) were observed in the CS arm as compared to the CEA arm. The incidence of perioperative major strokes was low and comparable between two arms (0.9% - CS; 0.6% - CEA; p = 0.52). Cranial nerve palsy was observed in 0.3% and 4.7% of cases in the CS arm and CEA arm, respectively (HR 0.07; 95% CI 0.02-0.18; p = 0.0001). The long-term incidence of ipsilateral stroke was comparable (HR 0.94; 95% CI 0.50-1.76; p = 0.85). The long-term results obtained during more than 10-year follow-up and published in 2016 demonstrated no differences between the CEA and CS when analysing symptomatic and asymptomatic patients (28) (Figure). The comparable results were also demonstrated in a number of recently published studies (29).
Interventions in asymptomatic patients with extracranial carotid artery atherosclerosis
Improved brain perfusion after carotid stenting is observed in all asymptomatic patients with stenosis of more than 70% (according to MRI) (30). However, in accordance with the recent data, optimal medical therapy alone is enough in approximately 90% of the patients (31). Revascularization in these patients is only recommended in cases where the expected risk of stroke overweighs the risk related to intervention itself. The indication for revascularization in
this population is diagnosed microembolism (according to transcranial Doppler US data and due to reduced cerebral reserve) (32, 33).
However, it should be remembered that regardless of whether the patients undergoca-rotid intervention or not, they need optimal medical therapy. Especially, it concerns the patients who had a history of TIA but no isch-emic events developed in the territory supplied by the affected carotid artery, and, accordingly, they are considered to be asymptomatic (34). The necessity and duration of dual antiplatelet therapy (DAT) in CEA and CS are not clearly determined. A detailed analysis of the long-term results obtained from the multicenter randomized study ACST-2, which is not yet completed, will allow us to evaluate the advisability and necessity of DAT in asymptomatic patients (35). ACST-2 is an international, randomized, multicenter study which would include 3600 asymptomatic patients with CS and CEA. The study is expected to be completed in 2019.
Carotid endarterectomy
There are several randomized trials comparing CEA and medical treatment in asymptomatic patients (36-39). According to ACAS data, the risk of ipsilateral stroke within 30 months after the intervention in patients with stenosis of more than 60% constituted 5.1% in the CEA + medical therapy arm and 1 1% in the group of conservative medical therapy (36). Totally, 3,120 asymptomatic patients were included in randomized study ACST-1 and then assigned into two arms: CEA + medical treatment or conservative medical therapy (37). The study demonstrated that in these arms the incidence of stroke constituted 6.4% and 11.8%, respectively (absolute risk reduction of 5.4%; p = 0.0001) within 5 years; the incidence of fatal or disabling stroke was 3.5% and 6.1%, respectively (absolute risk reduction = 2.6%; p = 0.004); and the incidence of fatal stroke was 2.1% and 4.2% (absolute risk reduction = 2.1%; p = 0.006). The risk of adverse perioperative events and stroke in 5 years was 6.9% and 10.9%, respectively. In 10 years it constituted 13.4% and 17.9% respectively (38). In both study arms medical therapy was similar (the majority of patients received anti-thrombotic and antihypertensive agents).
In most studies, CEA demonstrated superiority over conservative therapy regardless of whether the patients received medications or not. In some studies the superiority of CEA was more evident in male patients; however,
the proportion of female patients included in these studies was low; therefore, it is very difficult to make any further conclusions on this issue.
Based on ACST-1 study results, it can be concluded that CEA is effective in asymptomatic patients with stenosis of more than 60%, predominantly in men aged from 40 to 75 y.o., if their life expectancy exceeds 5 years and procedural mortality rate does not exceed 3% (38, 39). However, it should be noted that the absolute advantage of CEA in reducing the risk of stroke in these patients is not observed (1-2% per year); moreover, the study was conducted prior to wide implementation of statins into the clinical practice. Therefore, in this population the superiority of CEA over conservative treatment is not proved to date and further studies are required.
Carotid stenting
Analysis of data from eight registers totally involving more than 20,000 patients at high surgical risk, most of whom were asymptomatic, demonstrated acceptable mortality rate and the incidence of stroke which allows us to recommend the CS even in patients at high surgical risk (40).
Comparative analysis of carotid
endarterectomy and carotid stenting
The SAPPHIRE, CREST, and ACT-1 trials compared CEA and CS. Both symptomatic and asymptomatic patients were included in the trials (13, 14, 19, 41, 42). The final results of two large randomized trials CREST and ACT-1 were published in 2016.
1453 patients aged up to 79 y.o. who had asymptomatic, hemodynamically significant carotid stenoses were randomized in ACT-1 trial. The patients were randomized for either carotid stenting or carotid endarterectomy. The patients were followed up for 5 years. The primary endpoints included death, stroke or myocardial infarction within the first 30 days after the intervention or ipsilateral stroke within one year. The comparative analysis revealed no significant difference in the primary endpoint between CS and CEA arms. The cumulative mortality rate and the incidence of stroke were comparable in both arms (2.9% in the stenting arm and 1.9% in the CEA arm). During the 5-year follow-up, the proportions of ipsilateral stroke-free patients after the stenting and CEA constituted 97.8% and 97.3%, respectively (p = 0.51); the overall survival rate was 87.1%
and 89.4%, respectively (p = 0.21). Thus, ACT-1 trial demonstrated no statistically significant difference between stenting and CEA in asymptomatic patients without high surgical risk with severe carotid stenoses (41).
CREST was the second largest randomized study analyzing 10-year results of stenting and CEA in 2,502 asymptomatic patients (42). The primary endpoints were as follows: stroke, myocardial infarction or death developed immediately after the procedure or ipsilateral stroke within 4 years. There was no significant difference in primary endpoints between CS and CEA arms (7.2% versus 6.8%, respectively). The CS outcomes were insignificantly better in patients younger than 70 y.o., whereas CEA outcomes were insignificantly better in patients older than 70 y.o. The incidence of myocardial infarction in CS and CEA arms was 1.1% and 2.3%, respectively. Similarly to ACT-1 trial, CREST study demonstrated no significant differences in primary clinical parameters between stenting arm and CEA arm in asymptomatic patients.
Conclusion
To date, carotid revascularization for prevention of cerebral ischemic complications is a highly-effective method for the management of patients with atherosclerotic lesions of extracranial carotid arteries. However, the choice between pharmacological therapy and invasive intervention should be based on a meticulous selection of patients, especially in the absence of symptoms (43).
The results of randomized trials demonstrate the comparable results of CEA and CS in symptomatic patients (44). At the same time, aggressive approach to carotid revascularization did not show clear benefits as compared to modern conservative therapy in asymptomatic patients. The incidence of stroke in asymptomatic patients treated conservatively has decreased significantly over the last 20 years (45) and to date does not exceed 1% per year (31, 46) which is consistent with CEA and CS results from CREST and ACT1 trials. In order to select treatment strategy in these patients, thorough clinical, instrumental and laboratory examination is required both to determine plaque instability (47) and other indications for carotid revascularization (31, 48). The majority of clinicians suppose that interventions should be performed only at large sites where great number of interventions is performed by experienced professionals (41, 42). The recent ran-
domized trials demonstrated that CS and CEA are equally effective and safe in asymptomatic patients in both immediate and long-term postoperative period.
It should be especially noted that these interventions have both advantages and disadvantages. For example, in the perioperative period CEA is accompanied by increased risk of MI, meanwhile, CS is related to increased risk of minor strokes. Coronary angiography and, if necessary, coronary stenting prior to carotid intervention is justified and allows us to reduce the risk of perioperative infarction, especially, when CEA is performed (49). The widely used embolic protection devices reduced incidence of adverse perioperative events related to CS.
However, most of these studies have disadvantages: some studies were too extended over time, standardized medical therapy was not available in all studies, embolic protection devices were not used in all patients, the patients who previously underwent CEA were included in the CS arm. Moreover, the vast majority of studies have not assessed the cognitive improvement (50-52) and incidence of such complications as retinal artery embolism (53).
Given the above circumstances, it can be assumed that current guidelines and consensus documents developed based on the results of these studies become irrelevant and should be updated and revised (54). New studies with updated design will allow us to optimize indications for CEA and CS procedures; directly technical issues; postoperative therapy. The most promising trials in this aspect are SPACE-2, CREST-2, ACST-2. After completion, these trials may give more clear answers to the questions unresolved to date. It is planned to enrol 2,480 patients in the CREST-2 trial and to complete it by 2020.
Nevertheless, the recommendations for carotid revascularization performed by experienced cardiovascular surgeons and specialists in endovascular diagnostics and treatment remain topical (55).
As a result of conducted literature analysis, it can be concluded that the decision on a specific intervention should be made by a council consisting of cardiovascular surgeon, specialist in endovascular diagnostics and treatment, and neurologist. It should be based on anatomical characteristics of the lesion, severity of co-morbidities, status of other arterial territories, and risk of any specific intervention. The assessment of neurological status is also important.
Список литературы [References]
1. Grau A.J., Weimar C., Buggle F. et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke. 2001, 32 (11), 25592566.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л. Эпидемиология инсульта в России. Cons. Medicum. 2003, 5-7. [Gusev E.I., Skvortsova V.I. Stakhovskaya L. Epidemiology of the stroke in Russia. Cons. Medicum. pp. 5-7. 2003. (In Russian)]
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации в 2014 году. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАН. 2015.
[Bokeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular diseases in the Russian Federation in 2014. Moscow. Bakoulev CCVS RAS. 2015. (In Russian)]
4. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med. 1998, 339 (20), 1415-1425.
5. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet (London). 1998, 351 (9113), 1379-1387.
6. Rothwell P.M., Giles M.F., Chandratheva A. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet (London), 2007, 370 (9596), 1432-1442.
7. Luengo-Fernandez R., Gray A.M., Rothwell P.M. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. Neurol. 2009, 8 (3), 235-243.
8. Naylor A.R. The importance of initiating "best medical therapy" and intervening as soon as possible in patients with symptomatic carotid artery disease: time for a radical rethink of practice. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2009, 50 (6), 773-782.
9. Johansson E., Cuadrado-Godia E., Hayden D. et al. Recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis awaiting revascularization: A pooled analysis. Neurology. 2016, 86 (6), 498-504.
10. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A. et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of end-arterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet (London). 2003, 361 (9352), 107-116.
11. Mathias K., Jäger H., Hennigs S., Gissler H.M. Endoluminal treatment of internal carotid artery stenosis. Wld J. Surg. 2001, 25 (3), 328-334; discussion 334-336.
12. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet (London). 2001, 357 (9270), 1729-1737.
13. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2004, 351 (15), 1493-1501.
14. Gurm H.S., Yadav J.S., Fayad P. et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2008, 358 (15), 1572-1579.
15. Gray W.A., Hopkins L.N., Yadav S. et al. Protected carotid stenting in high-surgical-risk patients: the ARCHeR results. J. Vasc. Surg. 2006, 44 (2), 258-268.
16. Fiehler J., Jansen O., Berger J. et al. Differences in complication rates among the centres in the SPACE study. Neuroradiology. 2008, 50 (12), 1049-1053.
17. Mas J.-L., Chatellier G., Beyssen B. et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 2006, 355 (16), 1660-1671.
18. Ederle J., Dobson J., Featherstone R.L. et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet (London). 2010, 375 (9719), 985-997.
19. Brott T.G., Hobson R.W., Howard G. et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N. Engl. J. Med. 2010, 363 (1), 11-23.
20. Ederle J., Bonati L.H., Dobson J. et al. Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet. Neurol. 2009, 8 (10), 898-907.
21. Ringleb P.A., Allenberg J., Brückmann H. et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet (London). 2006, 368 (9543), 1239-1247.
22. Eckstein H.-H., Ringleb P., Allenberg J.-R. et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarter-ectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet. Neurol. 2008, 7 (10), 893-902.
23. Demirel S., Attigah N., Bruijnen H. et al. Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarterec-tomy in symptomatic carotid artery stenosis: observations from the Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy (SPACE-1) trial. Stroke. 2012, 43 (7), 1865-1871.
24. Mas J.L., Chatellier G., Beyssen B. Carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection: clinical alert from the Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial. Stroke. 2004, 35 (1), e18-e20.
25. Mas J.-L., Trinquart L., Leys D. et al. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet. Neurol. 2008, 7 (10), 885-892.
26. Mas J.-L., Arquizan C., Calvet D. et al. Long-term follow-up study of endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis trial. Stroke. 2014, 45 (9), 2750-2756.
27. Bonati L.H., Dobson J., Featherstone R.L. et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet (London). 2015, 385 (9967), 529-538.
28. Brott T.G., Howard G., Roubin G.S. et al. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N. Engl. J. Med. 2016, 374 (11), 1021-1031.
29. Imahori T., Hosoda K., Fujita A. et al. Long-Term Outcomes of Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting for Carotid Artery Stenosis: Real-World Status in Japan. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2016, 25 (2), 360-367.
30. Matowidzka-Serwinska M., Zabicka M., Witkowski A. et al. Brain perfusion evaluated by perfusion-weighted magnetic resonance imaging before and after stenting internal carotid artery stenosis in asymptomatic and symptomatic patients. Neurol. Neurochir. Pol. 2015, 49 (6), 412-420.
31. Spence J.D. Management of Patients with an Asymptomatic Carotid Stenosis-Medical Management, Endovascular Treatment, or Carotid Endarterectomy? Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2016, 16 (1), 3.
32. Spence J.D., Coates V., Li H. et al. Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch. Neurol. 2010, 67 (2), 180-186.
33. Paraskevas K.I., Spence J.D., Veith F.J., Nicolaides A.N. Identifying which patients with asymptomatic carotid stenosis could benefit from intervention. Stroke, 2014, 45 (12), 3720-3724.
34. Spence J.D. Management of asymptomatic carotid stenosis. Neurol. Clin. 2015, 33 (2), 443-457.
35. Huibers A., Halliday A., Bulbulia R. et al. Antiplatelet Therapy in Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in the Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2016, 51 (3), 336-342.
36. Walker M.D. Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. J. Am. Med. Assoc. 1995, 273 (18), 1421.
37. Halliday A., Mansfield A., Marro J. et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterec-tomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet (London). 2004, 363 (9420), 1491-1502.
38. Halliday A., Harrison M., Hayter E. et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet (London). 376 (9746), 1074-1084.
39. Hobson R.W., Weiss D.G., Fields W.S., et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N. Engl. J. Med. 1993, 328 (4), 221-227.
40. Roffi M., Mukherjee D., Clair D.G. Carotid artery stenting vs. endarterectomy. Eur. Heart J. 2009, 30 (22), 2693-2704.
41. Rosenfield K., Matsumura J.S., Chaturvedi S. et al. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. N. Engl. J. Med. 2016, 372, 1011-1020.
42. Brott T.G., Howard G., Roubin G.S. et al. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N. Engl. J. Med. 2016, 374, 1021-1031.
43. Sato K., Fujiyoshi K., Hoshi K. et al. Low Stroke Rate of Carotid Stenosis Under the Guideline-Oriented Medical Treatment Compared With Surgical Treatment. Int. Heart J. 2016, 57 (1), 80-86.
44. Morris S., Patel N. V, Dobson J. et al. Cost-utility analysis of stenting versus endarterectomy in the International Carotid Stenting Study. Int. J. Stroke. 2016, 11(4), 446453.
45. Naylor A.R. Why is the management of asymptomatic carotid disease so controversial? Surgeon. Elsevier. 2015, 13 (1), 34-43.
46. Divya K.P., Sandeep N., Sarma S., Sylaja P.N. Risk of Stroke and Cardiac Events in Medically Treated Asymptomatic Carotid Stenosis. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2015, 24 (9), 2149-2153.
47. Schiro A., Wilkinson F.L., Weston R. et al. Elevated levels of endothelial-derived microparticles, and serum CXCL9 and SCGF-ß are associated with unstable asymptomatic carotid plaques. Sci. Rep. 2015, 5, 16658.
48. Schenone A.L., Cohen A., Shishehbor M.H. Asymptomatic carotid artery disease: A personalized approach to management. Cleve. Clin. J. Med. 2015, 82 (12), 855-863.
49. Boulanger M., Touzé E. Periprocedural risk of myocardial infarction after carotid endarterectomy and carotid angio-plasty and stenting. Arch. Cardiovasc. Dis. 2015, 109, 159-162.
50. Wapp M., Everts R., Burren Y. et al. Cognitive improvement in patients with carotid stenosis is independent of treatment type. Swiss Med. Wkly. 2015, 145, w14226.
51. Shi G.-M., Jiang T., Zhang H. et al. Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting Lead to Improved Cognitive Performance in Patients with Severe Carotid Artery Stenosis. Curr. Neurovasc. Res. 2016, 13 (1), 45-49.
52. Kim J.J., Schwartz S., Wen J. et al. Comparison of Neuro-cognitive Outcomes after Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting. Am. Surg. 2105, 81 (10), 10101014.
53. Giannoukas A.D., Kotoula M., Spanos K., Tsironi E. Opthalmic outcomes should be included in future randomized control trials comparing carotid artery stenting vs. carotid endarterectomy in asymptomatic carotid disease. Int. Angiol. 2015, 34 (6), 503-505.
54. Sun J., Hatsukami T.S. Plaque Imaging to Decide on Optimal Treatment: Medical Versus Carotid Endarterectomy Versus Carotid Artery Stenting. Neuroimaging Clin. N. Am. 2106, 26 (1), 165-173.
55. Aronow H.D., Collins T.J., Gray W.A. et al. SCAI/SVM expert consensus statement on Carotid Stenting: Training and credentialing for Carotid Stenting. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2016, 87 (2), 188-199.
